DE SES SOURCES, DE SES INCERTITUDES ET DE SES ERREURS

INTRODUCTION-

Avant d’aborder la question à la fois importante et ardue qui m’est échue par le sort, il me paraît indispensable de présenter quelques réflexions sur le sens attaché au mot, maladies chirurgicales. La distinction semble, au premier abord , facile à établir entre elles et les affections qui sont du ressort de la pathologie interne; mais, pour peu qu’on y réfléchisse , on ne tardera pas à s’apercevoir que , soit que l’on ait égard aux causes des maladies , soit qu’on les envisage sous le point de vue de leur siège , de leur nature et du traitement qu’elles réclament, il est absolument impossible de tracer une limite distincte entre la pathologie externe et l’interne.

2 INTRODUCTION

Les causes ne peuvent servir de base à la distinction entre les deux classes de maladies -, car, s’il est vrai que les lésions produites par les violences extérieures sont plus spécialement commises aux soins du chirurgien, celui-ci a presque aussi fréquemment à remédier à des désordres survenus sous l’influence d’une bâUSe intèrne ou d’tin état particulier de la constitution.

On ne peut pas dire non plus que les maladies chirurgicales diifèrent par leur siège des maladies médicales; la variole, la rougeole, la scarlatine, etc. sont confiées aux soins du médecin et certaines affections des viscères cachés dans les cavités splanchniques réclament des opérations chirurgicales.

Il y a moins de chances, encore, déposer les hases d’une distinction exacte entre la pathologie externe et t’îfitëWïé, éfi ayant égard seulement à la naluiré des iiiàtfndiêrs. L’anévrisrite esi une affection interrie*, s’il oebupé l’aorte ; il Constitue un e maladie chirurgicale, s’il s’ësi développé sûr le trajet d’une àrtèïë des mcfïihrës. Le cancer dû tèsficdle, èèltïi dé la mamelle èt de l’œil à Ont décrits dans lès téailéà dé chirurgie ; celui de l'estomac, du CcrvCati è't dü fô*iè‘, dans les ouvrages de pathologie interfiè.

Enfin lë trditëment opposé aû£ deux clâSSes de maladies île peut servir à les distinguer nettement lèS unes des autres, puisque certaines àffèCtioM chirurgicales sont guéries par des remèdes internes, èt quelques maladies internes par dès moyens chirür gicaux.

INTKODüCTIOiX* 3

là conclusion logique de ces réflexiorio serait qu’il n’y à pas lieü à disserter sur le diagnostic des maladies chirurgicales : les considérations qui se rattachent à celles-ci pouvant également s’appliquer aux maladies internes. Mais, s’il est vrai qu’on ne peut par le raisonnement arriver à poser une ligne de démarcation tranchée entre la pathologie extèrhe et l’interne , du moins voyons-nous, en pratique èt par urie sorte de convention tacite, les médecins et les chirurgiens se partager entre èux les maladies. Les traités de chirurgie ùe renferment rien sur la phthisie puffnondîré, l’apoplexie * l'asthme, la ddthinentérîte, et ceux de médecine se taisent sur les fractures, lès lüfâfibns , les hernies, les plaies, etc... On peut doué à la rigueur , et prenant les choses telles qu’elles sont, c’est à-dire, telles que la pratique et les traités de pathologie les ont établies , dire qu’il y a un groupe de maladies qui, malgré leurs affinités avec les maladies internes , ont cependant un ensemble de caractères qui permettent de les soumettre à des considérations générales. Telle a dû être la pensée du jury, lorsqu’il a proposé pour sujet de thèse une dissertation sur le diagnostic des maladies chirurgicales.

Les maladies de ce nom seront donc en général : 1° celles qui résultent de l’action d’une violence extérieure; plaies, fractures, luxations, etc.; 2° celles qui occupent la surface du tronc ou les membres; 3° celles qui sont curables par l’application de la main nue ou armée d’instrumens. Nous savons

INTRODUCTION

bien que cette classification laisse en dehors plusieurs maladies chirurgicales, et que plus d’une affection dite médicale y pourrait trouver place; mais, nous le répétons , il n’y a pas de caractère distinctif fondamental entre les unes et les autres.

Si, dans les moyens de diagnostic que nous ferons connaître à l’occasion des maladies chirurgicales, on s’étonnait d’en trouver un bon nombre applicables aussi aux maladies internes, nous rappellerions que l’homme n’a pas plusieurs manières de s’instruire en ce qui concerne les corps et leurs différens états; quel que soit l’objet de son étude, il est forcé d’appliquer ses sens pour recueillir les phénomènes et son entendement pour en trouver les conditions , les lois, les analogies et les différences.

Le diagnostic est cette partie de la pathologie qui a pour objet la distinction des maladies. Distinguer une maladie, c’est la reconnaître toutes les fois qu’elle existe , quelle que soit son obscurité ; c’est constater aussi qu’elle n’existe pas, toutes les fois que d’autres maladies se présentent avec des symptômes qui ressemblent aux siens.

Louis n’a, que je sache, rien écrit de spécial sur le diagnostic ; mais le jugement qu’a porté le célèbre secrétaire de l’Académie de chirurgie sur l’importance de cette partie de la nosologie, a reçu la sanction de tous les praticiens. On a copié partout les premières phrases du mémoire sur les tumeurs fongueuses de la dure mère ; cette considération devrait peutêtre m'empêcher de les reproduire ; mais ce serait, en quelque sorte , une omission dans ce travail.

« La science du diagnostic tient le premier rang « entre toutes les parties de l’art et en est la plus « utile et la plus difficile. Le discernement du carac- « tère propre de chaque genre de maladie et de ses « différentes espèces est la source des indications

# curatives. Sans un diagnostic exact et précis la « théorie est toujours en défaut, et la pratique sou- « vent infidèle, * (Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, t. 5 page première, in-4°.)

Ce jugement pourrait, s’appliquer à plus juste titre, peut-être, aux maladies chirurgicales qu’au plus grand nombre de celles qui sont du domaine de la pathologie interne. Il est à remarquer en effet que, dans plusieurs maladies de nature inflammatoire et qui ont leur siège dans les orgqpes que renferment jes cavités splanchniques, le traitement offre peu de différences, quel que soit l’organe enflammé. Des émissions sanguines, générales, locales, des applications émollientes, des ^>pisst?iii5 aqueilS£S, le repos, la diète, forment la hase du traitement du plus grand nombre des inflammations aiguës des organes ^itué s dans les cavifés du tfonc. A supposer donc que le ipédecin n’ait pas précisé avec exactitude le siège 4’une phlegmasie inférieure, le malade n’en recevra pas moins des soins approprié^ à son état, si l’indication générale U étp Saisie. Efans les cas douteux de pathologie interne, lorsque le praticien est réduit à la médecine expectante, le malade abandonné aux seuls efforts de la nature , guérit souvent tout aussi promptement qu e si des médicamens énergiques lui eussent été administrés.

Tl n’en est pas de même des affections chirurgicales, parce qu’un bon nombre de celles-ci réclament , pour êfrc guéries , l’emploi d£ la main nue eu armée d’instrumens; parce que, si on les confond

dans les MALADIES CHIRURGICALES. 7 avec une autre lésion, on peut faire une opération qui tue ; parce que, si, venant à les méconnaître , on néglige de les combattre, elles peuvent faire de tels progrès que bientôt les fonctions de la partie affectée, peut-être même la vie du malade, soient gravement compromises.

On m’objectera peut-être qu’il n’est pas indifférent , dans les maladies internes, de confondre la phlegmasie d’un organe parenchymateux avec l’inflammation d’une séreuse, soit : mais je ne puis croire que le médecin, qui traite une pneumonie pour une pleurésie, commette une faute aussi grave que le chirurgien qui plonge un bistouri dans un anévrisme simulant un abcès; qui pousse une injection de vin chaud dans une hydrocèle congénitale ; qui taille un patient dont la vessie ne renferme pas de calcul ; qui ampute un membre pour une carie qui n’existe pas ; qui pose une ligature sur un utérus renversé, dans la croyance qu’il va débarrasser la malade d’un polype ; qui méconnaît une hernie étranglée ; qui prend une pustule maligne pour up furoncle ou un anthrax, etc.

On objectera encore que certaines erreurs de diagnostic , en médecine, sont aussi sûrement, aussj prochainement mortelles que les méprises les plqs funestes commises par les chirurgiens ; que celui , par exemple, qui méconnaît une fièvre intermittente pernicieuse compromet aussi inévitablement la vi$ du malade que s’il lui ouvrait ua anévrisme. J’admettrai volontiers la justesse de cette remarque ;

DU DIAGNOSTIC mais, je maintiens que les eirconstances où les erreurs du praticien peuvent entraîner de si funestes conséquences se présentent moins souvent en médecine qu’en chirurgie.

Ce n’est pas seulement aux malades que les erreurs de diagnostic peuvent être nuisibles ; elles compromettent aussi la réputation du chirurgien, et l’on ne peut nier que, sous ce rapport, il ne soit plus que le médecin exposé à porter la peine de ses bévues. Qu’un homme conserve une luxation non réduite de l’humérus , il sera un témoignage vivant de l’impéritie du chirurgien.

S’il est d’une utilité plus prochaine, le diagnostic des maladies chirurgicales est en général et par compensation plus facile à établir que celui des maladies internes. Loin de moi la prétention de proclamer l’infaillibilité du diagnostic chirurgical ! Le chapitre de ses erreurs occupera une grande place dans cette thèse, et l’on y pourrait puiser les moyens de me réfuter. Loin de moi aussi la pensée qu’il n’y ait que conjectures ou probabilités dans le diagnostic des affections internes I Je sais que les médecins de nos jours ont compris l’avantage inappréciable qui résulte de la recherche des signes physiques des maladies : la percussion et l’auscultation leur ont permis de constater, plus positivement qu’ils n’avaient pu le faire à l’aide des troubles fonctionnels, les cbangemens survenus dans la densité, la perméabilité de certains organes intérieurs,, l’épanchement de liquides ou la présence de fluides

DANS LES MALADIES CHIRURGICALES. 9 élastiques. Mais ce mode d’investigation appliqué en médecine trouve dans la disposition anatomique des organes des obstacles qu’il est facile de deviner, tandis que, ces obstacles n’existant point au même degré dans la plupart des maladies chirurgicales, l’exploration directe devient la source la plus sûre et la plus féconde des connaissances que le praticien puisse acquérir sur la nature des maladies qui sont l’objet de la pathologie externe.

Cette facilité de l’observation directe, cette habitude de toucher le mal, de le voir, de le circonscrire, rend plus usuelles au chirurgien et plus nécessaires aussi les notions qu’il a puisées dans l’étude minutieuse de la structure des diverses régions du corps, des rapports de leurs parties composantes. Souvent, la lésion matérielle qui constitue la maladie se trouve modifiée dans son apparence extérieure par l’arrangement anatomique des parties dans la région qu’elle occupe. C’est de nos jours que l’on a compris toutes les applications dont l’anatomie topographique ou des régions était susceptible : déjà ébauchée dans les leçons orales de Béclard , elle a pris dans les ouvrages d’un des juges de ce concours, M. le professeur Velpeau, et d’un de mes compétiteurs, M. Blandin, les caractères d’une véritable science.

L’indispensable nécessité de l’anatomie se fait sentir dans la plupart des affections chirurgicales, lorsque l’on veut en déterminer la nature et le siège. Dans le diagnostic différentiel d’une fracture et

d’une luxation, combien ne sera-t-il pas utile de se représenter parfaitement les contours de l’articulation, les rapports des éminences osseuses entre elles, la forme des surfaces articulaires ? la force, la position des ligamens, des muscles voisins, etc.? Comment établir le diagnostic d’une plaie, si l’on ignore quels muscles, quels nerfs, quels vaisseaux, quelles aponévroses, quelles bourses muqueuses, quelles articulations, quels organes splanchniques se rencontrent dans la partie blessée? N’est-ce pas aux connaissances précises d’angtomie que pops cuvons de savoir pourquoi les ecchymoses , les collectons purulentes ef sanguines s’étendent dans un sens, plutôt que daqs un autre? pourquoi certaines tumeurs , les hernies par exemple, se présentent dans quelques parties du corps presque toujours les mêmes et y affectent un trajet, une direction, déterminés ? pourquoi certaines fonctions sont perverties, quand les organes voisios sont malades? Ce sont les connaissances anatomiques qui font soupçonner tout d’abord qu’un corps étranger d’un certain volume, qui a pénétré par la bouche et qui détermine des accès de suffocation, est dans les voies pharyngo-œsophagiennes et non dans les voies aériennes; c’est par elles que le chirurgien devine quelle est la partie des voies urinaires qui a éprouvé une rupture, à la vue de la région cutanée sur laquelle s’ouyrent les fistules urinaires,etc.

La physiologip prête aussi son secours an diagnostic des maladies chirurgicales. Mais ici, nous

DANS LES MALADIES CHIRURGICALES. 11 (levons avouer que cette science offre plus de ressources aux médecins qu’aux chirurgiens. Il est des cas cependant où la connaissance des fonctions éclaire sur la nature de la lésion ; c’est la physiologie qui, dans un cas d’héjnorrRagiç, pous apprend si le vaisseau blessé pst jiqe artère oq une veipe ; la ipfthiljté oq l'immobilité de l’iris, chez qpe personne atteinte de cataracte, qpus qjde à reconnaître s’il y a ou non complicatjqf| d’aipfturose, etc.

Enfin, p’est par le eqpcoqrs des nqtioqs anatomiques et pfiysiq|ogiqnes que plusieurs affections peuvent être diagnostiquées avec plus oq moins de certitude : l'hémiplégie faciale, à la suite d’une plaie de tête, sans qu’appune pptre partie du corps soit paralysée, pondait; à soupçonner une. fracture du rocher^ avpe déchirure de la portion dure de la septième paire dp nerfs* La paralysie dçs membres inférieurs pt de la vessie eqgage |e pbirurgien à diriger sps f e P!terpl}es du cqtè de } a moelle épinière, ou dp lq queup de cheval.

Avoir établi d’unp manière exacte la n a tqre et le siège d’upc maladie, ce n’est pas encore avoir complètement posé le diagnostic, en tant qu’il doit Servir de base à la thérapeutique. Si le mal est de eeqx que l’on puisse enlever par une opération chirurgicale, il faut s’efforcer de reconnaître les limites exactes de l’altération, les parties qui lui confinent oq qu’elle intéresse. Faute d’avoir mûrement envisagé cette face du diagnostic , on a vu trop souvent des chirurgiens commencer des opérations