DU COMMÉMORATIF, COMME SOURCE DU DIAGNOSTIC CHIRURGICAL

Le commémoratif comprend la Coflhaissance de ibutes les circonstances Antérieures au moment où l’oit éxdmine ÏC malade. L’exposé en est ordinairCtùëht fourni par le inaladè ou par des personnes étrangères 5 il est oral ou par écrit. Daiis queîquéà cas , le chirurgien puise dans sa mémoire le souvenir des circonstances anamnestiques des maladies. Le degré de confiance à accorder au commémoratif cl les lumières qu’il fournit varient comme l’intelligénee des personnes qui lé donnent, leur éducation, leurs préjugés, leur moralité, leur instruction, leurs connaissances en médecine. Au commémoratif on peut rapporter la connaissance des causes de la maladie, de son mode de développement, de ta marche qu’elle a suivie depuis son invasion jusqu’au moment où on l’observe pour la première fois , du traitement qui a été employé et de l’influence qu’il a exercée sur son Cours, et enfin de quelques circonstances accessoires. Des données que fournit au diagnosticla connaissance des circonstances qui précèdent n’offrent pas toutes la même valeur, ainsi que nous allons le montrer, en entrant dans le détail de chacune d’elles.

§ I. Des causes , comme signes commémoratifs.

Les causes prédisposantes des maladies sont surtout utiles à connaître pour le diagnostic des affections internes , et ne fournissent guère que des probabilités au diagnostic des maladies chirurgicales. Il est cependant quelques cas où la considération de l’âge, du sexe, du tempérament du malade, de ses parens, du lieu qu’il habite, de sa nourriture , de sa profession , de ses habitudes, de ses maladies antérieures peut fournir des données utiles pour le diagnostic : quelques exemples confirmeront cette assertion.

Une personne d’un tempérament éminemment lymphatique porte depuis un certain nombre de mois, sur le côté du cou , des tumeurs arrondies , roulant sous la peau , etc. ; la constitution du sujet autorise à penser que ce sont des tubercules. Une autre se plaint de souffrir de douleurs aiguës dans la région des lombes , plusieurs membres de la même famille ont été tourmentés par des affections calculeuses; il est probable qu’une néphrite calculeuse est ici la cause des aceidens. Le globe de l’œil et ses annexes sont volumineux, déformés, traversés par des douleurs lancinantes, etc., le malade n’a pas atteint l’âge adulte ; on devra supposer l’existence d’un cancer encéplialoïde, ayant débuté par les milieux de l’œil; tandis que des symptômes ana-

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logues, chez une personne avancée en âge, annoncent le cancer squirrheux qui débute par les paupières. Une tumeur gangréneuse occupe la surface de la joue ; noire et dure au centre, ellç est environnée d’une auréole d’un brun livide qui s’étend , en perdant de son intensité, vers les parties voisines : est-ce une pustule maligne ? est-ce un anthrax? La personne vous apprend qu’elle exerce la profession de boucher, qu’elle a , il y a quelques jours , abattu et dépouillé des animaux surmenés et qui offraient les symptômes d’une inflammation charbonneuse , qu’elle a porté à son visage ses mains souillées par le sang de l’animal 5 ce commémoratif vous met sur la vo’ie, et vous apprend que vous avez affaire à une pustule maligne.

Relativement aux causes occasionelles , en réfléchissant à la liaison intime qui existe entre la cause et l’effet > on conçoit facilement comment la connaissance approfondie de l’une doit éclairer la détermination de l’autre. Aussi l’étude des causes des maladies est-elle une des sources les plus fécondes du diagnostic. Elle le serait encore bien davantage , si le mode d’action de la cause, et sa relation directe avec l’effet produit n’était pas souvent enveloppé d’épaisses ténèbres. Cependant la chirurgie a, sur ce point, moins de choses à regretter que la médecine.

11 est des causes dont la relation avec la lésion de certaines parties d’un organe est telle, que le chirurgien peut, en connaissant l’une, diagnostiquer

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hardiment l’existence de l’autre ; soit, par exemple, une tumeur douloureuse du scrotum survenue pendant le cours d’une uréthritej il y a tout lieu de penser , indépendamment des autres éclaircissemens fournis par le toucher, que le mal consiste en une orchite blennorrhagique.

D’autres fois, non-seulement le chirurgien pourra, de la connaissance de la cause, conclure au siège de la lésion, mais il pourra diagnostiquer d’une manière presque mathématique les lésions anatomiques précises. Ainsi, dans une fracture du péroné, si elle est le résultat d’une torsion brusque du pied en dehors , le chirurgien pourra presque toujours affirmer, avec Dupuytren, l’existence d’une fracture oblique en haut et en dehors, et un arrachement de la malléole interne, ou une déchirure des ligamens latéraux internes ; lésions que des explorations minutieuses n’auraient souvent pu constater.

Si, dans quelques circonstances, la connaissance des causes peut éclairer le diagnostic au point de permettre au chirurgien de faire, pour ainsi dire, l’anatomie de la lésion, on concevra facilement qu’elle puisse faire distinguer une maladie d’une autre, c’est-à-dire en déterminer la nature. Combien de fois, en effet, la circonstance d’un coup violent n’a-t-elle pas conduit à reconnaître pour un épanchement de sang, une tumeur que l’on aurait pu confondre avec un abcès. Qu’un homme présente au moignon de l’épaule une douleur vive, accompagnée de tuméfaction , de déformation du membre , pou-

vant faire croire à une fracture du col de l’fiumérus ou à une luxation, la circonstance de la chute, de la manière dont la cause 4 agi, pourra souvent aider le diagnostic. Si l’individa est tombé sur le coude quand Je bras était écarté du corps, ou s’il a reçu un C-Qup de bâton sur la partie supérieure du bras, certainement les mêmes lésions n’ont pas dû être produites.

§ II. De la marche de la maladie , comme signe commémoratif.

En voyant combien de fois le chirurgien suspend son jugement, attendant pour établir le diagnostic, que l’observation journalière d’une affection pathologique lui en ait mieux appris la nature, ou comprend quel intérêt on doit attacher au récit des accidens éprouvés par le malade, depuis l’invasion des premiers symptômes qui ont fixé son attention , jusqu’au moment présent. Quelques exemples suffiront pour faire sentir toute l’importance de ces signes anamnestiques. Un individu se présente, ayant dans l’aine une tumeur molle, fluctuante, sans changement de couleur à la peau ; vous apprenez en même temps que des douleurs ont existé, sourdes et continues pendant plusieurs mois, dans un point de la région dorsale ou lombaire, que, quelque temps après leur disparition, la tumeur inguinale a commencé à paraître, que dès l’abord elle était molle, fluctuante, indolente; en voilà assez pour établir le

ao SOURCES DU DIAGNOSTIC,

diagnostic d’une carie de la colonne vertébrale. Un homme est actuellement sans connaissance à la suite d’une plaie de tête, vous apprenez des personnes voisines que, peu de temps après la blessure, le malade a repris connaissance, qu’il a pu marcher, parler, etc., que quelques heures après il est retombé dans l’assoupissement, qu’un des côtés du corps est devenu paralysé ; vous penserez alors que très-probablement les accidens actuels sont dus à la compression du cerveau par un épanchement de sang, et que les premiers étaient occasionnés par la commotion cérébrale. Il est même des cas où. la connaissance des symptômes antérieurs a plus d’importance que tous les symptômes actuels de la maladie ; ainsi, une tumeur anévrismale dans laquelle les battemens artériels ont cessé, peut être confondue avec toute autre espèce de tumeur dure , si l’on néglige d’interroger sur les phénomènes qu’elle a autrefois présentés. On trouvera dans la quatrième partie de ce travail une observation intéressante d’une méprise de ce genre.

§ III. Du traitement , comme signe commémoratij.

Dans le paragraphe précédent, nous avons supposé la maladie abandonnée à elle-même, et parcourant sa marche ordinaire ; mais la connaissance des modifications qu’elle éprouve , sous l’influence de telle ou telle méthode curative, conduit encore , dans certains cas, à en reconnaître la nature : il

suffît même quelquefois d’apprendre quel traitement a été fait pour être mis sur la voie du diagnostic. Un malade a une tumeur dans le scrotum ; elle offre delà mollesse, mais point de transparence : en apprenant que plusieurs ponctions ont été faites , à intervalles assez éloignés, qu’après chacune d’elles, le scrotum reprenait à peu près son volume ordinaire , on est porté à conclure que la tumeur est une hydrocèle qui, par une cause quelconque, a perdu sa transparence.

§ I Y. De quelques circonstances accessoires, comme signes commémoratifs.

Nous entendons parler ici de certaines particularités qui, sans être inhérentes à la maladie, peuvent cependant aider à en établir le diagnostic; ainsi, la connaissance de la région du corps qui a été blessée, ou sur laquelle la chute a eu lieu, le sens dans lequel le membre a été renversé, aideront à reconnaître une luxation de l’humérus , une fracture de l’extrémité inférieure du radius et du péroné, etc. Il sera également utile de s’informer de la forme, du volume du corps vnlnérant, de sa consistance, de sa tempé rature ; s’il y a plaie, on demandera à quelle profondeur l’instru ment est entré, si sa direction était perpendiculaire ou ohliqiîe, par rapport à la partie blessée.

Parfois l’examen des vêtemens ne devra pas être négligé. Un malade a fait une chute; il éprouve une très-vive douleur à l’épaule, qui est le siège d’une

déformation évidente ; les vêtemens sont tachés à l’épaule, il est probable qu’il y a une fracture de l’humérus ou de l’omoplate; ils sont tachés au côté interne du coude, il est presque certain qu’il existe une luxation. Un autre individu a reçu un coup ds feu, et la halle a fait.une plaie avec.une seule ouverture d’entrée, ôn soupçonne que la halle est restée dans l’épàiSseür des tissus ; mais l’inspection de la Chemise montre qu’elle n’est pas percée : on conçoit dès-lors qu’elle a été poussée au devant de la balle , comme un doigt de gant, dans les chairs, et qu’en tirant les vêtemens, le blessé ou les personnes qui l’ont secouru ont ramené à l’extérieur le corps étranger qui, en effet, est rencontré au milieu des vêtemens ou par terre.

En se livrant aux recherches dont nous vêlions de parler, le chirurgien doit apporter le plus grand soin à po»er des questions qui soient bien comprises des personnes auxquelles il s’adresse, et qui laissent la réponse l’œuvre entière du malade. Si la demandé est faite de telle sorte que l’individu interrogé puisse répondre par monosyllabes , par une affirmation ou par une négation * OU s’expose à obtenir (Jes tenseignemens inexacts et à faire dire ait malade toute autre chose que ce qu’il croit dire. Mais ces préceptes , qui s’appliquent également à l’inter rogatoire que l’on fait subir ait malade pour Connaître l’état dans lequel il se trouve, appartiennent autant à la pathologie interne qu’à l’externe,

DU COMMÉMORATIF, et sont exposés dans les traités de pathologie générale. Il est quelques réflexions qui sont plus spécialement applicables à la chirurgie, et qu’il convient de placer ici. Les malades se trompent souvent dans les renseignemcns qu’ils fournissent, et, faute d’être prévenus , ils pourraient entraîner les chirurgiens dans l’erreur. Par exemple, lorsqu’un homme, en marchant, éprouve un renversement brusque du pied, par suite duquel le bord interne s’élève et l’externe s’abaisse, et qu’il en résulte une entorse en dehors ou une fracture du péroné, si vous lui demandez dans quel sens le pied s’est renversé, vous recevrez peut-être la réponse que le renversement a eu lieu en dehors. Lorsqu’un Individu tombe sur le coude et qu’il se luxe le bras , si Vous l’interrogez pour savoir sur quelle partie du corps il est tombé, il vous répondra le plus souvent que c’est sur l’épaule. Une personne tombe sur la main, elle se fracture le radius à un pouce au-dessus de son extrémité infèxieure : vous lui demandez sur quelle partie du corps la chute a eu lieu; elle vous répondra peut-être que c’est sur l’avant-bras. En un mot, et pour généraliser ces observations , presque toutes les fois qu’un individu a, dans un effort violent, une chute, une blessure quelconque, perçu une douleur vive dans une partie du corps, il est porté à croire que c’est cette partie qui a été directement blessée, quia reçu le coup, qui a supporté le poids du corps, ou vers laquelle le renversement a eu lieu. Il ne faut pas oublier qu’il n’y a qu’un petit nombre de per-

sonnes , douées d’un grand sang-froid, qui conservent en toute occasion assez de présence d’esprit pour se rendre compte de leur blessure et en analyser exactement toutes les circonstances.