Les nausées et les vomissements sont rares

3. Le malade n’évite ni la lumière, ni les bruits, étant apathique, et la surdité est plus fréquente.

4. L’inégalité des pupilles, le strabisme et les contractures, ou paralysies partielles sont bien plus fréquentes dans la méningite que dans le typhus.

5. Le regard est hostile dans la méningite, hébété et insouciant dans le typhus.

6. Le pouls est ordinairement dur dans la méningite, mou et compressible dans le typhus.

Dans certains cas cependant, la céphalalgie, les vomissements, le regard hostile et le strabisme existent dans le typhus, et le diagnostic peut être très-difficile.

Pneumonie compliquée de symptômes cérébraux. — La pneumonie au début peut ressembier à la méningite aiguë. Le frisson initial, le point de côté, la toux quinteuse et la dyspnée feront penser ordinairement à la première maladie, mais chez les buveurs le délire alcoolique se montre parfois, détournant l’attention de l’observateur vers le cerveau. Le malade peut être calme, mais ordinairement il est emporté et furieux, troublé par des hallucinations de la vue et de l’ouïe, privé de sommeil et tourmenté par des visions étranges. Les membres et les lèvres sont agités de tremblement nerveux. Du délire peut survenir chez ceux qui ne boivent pas, peut-être à cause de la violence de 1 af-

fection, puisqu’il se montre surtout dans la pneumonie double, et chez les vieillards plus souvent que chez les autres. Chez eux il est le plus souvent nocturne et tranquille. L’auscultation et la percussion de la poitrine démontreront le vrai caractère de la maladie, ainsi que l’absence de la photophobie, des contractures et des paralysies locales de la méningite ; l’hémiplégie qui se montre parfois chez les vieillards est plutôt produite par une thrombose marastique, ou par la nécrobiose, résultant de la faiblesse de l’action du cœur (1) et de l’altération des artères.

Le rhumatisme articulaire aigu compliqué de symptômes cérébraux. — Le « rhumatisme cérébral » peut présenter des symptômes qui ont tant de ressemblance à la méningite, que l’on a appelé cette complication la « méningite rhumatismale. » (Requin.)

« L’investigation » « nécroscopique » cependant « la plus minutieuse est le plus souvent inhabile à découvrir les altérations de l’encéphale et de ses membranes qui correspondent sans doute aux troubles fonctionnels qui se montrent. » (Bail) (2).

M. Trousseau reconnaît six formes de rhumatisme cérébral :

1° L’apoplectique, 2° la délirante, 3° la méningitique, 4° l’hydrocéphalique, 5° la convulsive, 6° la choréique, admettant cependant que rien ne justifie cette division que le besoin de la description (3).

Grisolle (4) décrit les formes suivantes : 1° La méningitique, 2° l’apoplectique, 3° la délirante, parlant ensuite de

(1) Jaccoud. Traité de path. int., t. I, p. 1032.

(2) Thèse de Paris, p. 77.

(3) Clinique médicale, t. II, p. 779.

(4) Path. int., t. II, p. 1000.

la folie rhumatismale sur laquelle Mesnet (1) avait fixé l’attention.

M. le professeur Bail (2) pense qu’il suffit de distinguer trois formes. Ainsi après avoir parlé des symptômes prodromiques qui peuvent se montrer, c’est-à-dire un « sentiment d’inquiétude, de crainte, et de terreur, » et la disparition des phénomènes articulaires, il décrit les formes méningitique et apoplectique, parlant aussi de l’aliénation pientale qui s’associe parfois au rhumatisme articulaire.

1° Forme méningitique. — La forme la plus fréquente de rhumatisme cérébral est caractérisée par du délire calme ou furieux, qui éclate brusquement et qui est accompagné d’un pouls rapide et de sueurs profuses.

Le professeur Bail comprend les formes convulsive et choréique de Trousseau dans cette catégorie. Le délire aboutit rapidement à la stupeur. Le professeur Trousseau (3) rappelle que les symptômes neressemblent quepeu à la méningite puisque les phénomènes d’invasion, les vomissements, une céphalalgie « quelquefois horrible,» etla constipation ne s’observent jamais dans la prétendue forme méningitique de « rhumatisme cérébral, » tandis que le délire « remarquable par sa soudaineté et son aboutissement rapide à la stupeur est caractéristique.

2° La folie rhumatismale. — Une véritable aliénation mentale qui se montre plus souvent dans le rhumatisme articulaire subaigu ne doit pas se confondre avec la méningite aiguë.

3° La forme apoplectique est caractérisée par l’apparition rapide d’un coma profond se terminant rapidement par la mort. Ainsi avec ou sans prodromes, tels que la cé-

(1) Archives générales de médecine, 1855, cité par Grisolle.

(2) Id., p. 70.

(3) Ibid., p. 785.

Si

phalalgie, les vertiges, ou le délire, les malades s’affaissent et meurent subitement, ou encore au bout de quelques heures, ou ils peuvent succomber plus tôt pendant un accès convulsif épileptiforme.

La première forme seulement doit se confondre avec la méningite aiguë, les deux autres n’ayant que peu de ressemblance à cette maladie. Nous avons déjà dit que les autopsies ne révèlent ordinairement rien d’anormal dans le cerveau ou les méninges.

Parfois cependant des altérations peuvent se montrer, ainsi le professeur Ballmontre quel’onpeuttrouver des exdats inflammatoires dans les méninges, ou bien une congestion de la pie-mère ou une véritable hydrocéphalie ventriculaire (1), mais le plus ordinairement la cause anatomique des symptômes qui se présentent est inconnue.

Les causes prédisposantes des manifestations cérébrales sont aussi inconnues. La métastase, une prédisposition héréditaire aux maladies cérébrales (Trousseau) (2), l’hyperpyrexie, l’excitation constante du cerveau par les boissons alcooliques, la faiblesse constitutionnelle, la cachexie, les maladies cardiaques ou pulmonaires, un refroidissement, le sulfate de quinine, ont été tour à tour invoqués comme causes excitantes de cette complication. L’observation suivante est celle d’une femme atteinte de rhumatisme articulaire aigu chez laquelle cette complication paraissait produite par l’administration du salicylate de soude.

(1) Ibid. p. 77.

(2) Ibid., p. 793.

Observation VIII.

Rhumatisme articulaire aigu traité par le salicylate de soude.

Délire.

S. P., âgée de 17 ans, est entrée le 15 mai 1879 dans le service de M. le Dr Pye SmitliàGuy’s Hospital, Londres. Servante.

La malade commença à se trouver indisposée le 3 mai. Elle avait de la céphalalgie, de l’anorexie, et un sentiment de courbature, et le 6 mai elle observa que ses pieds, ses genoux étaient rouges et gonflés; le lendemain, l’épaule droite devenait douloureuse. Elle se présenta à l’hôpital, se plaignant de douleur dans ces mêmes articulations qui étaient d'une coloration rouge, les genoux et les pieds présentant de la tuméfaction.

En auscultant les poumons on entend des râles muqueux à la base. Percussion normale.

Cœur. — Un bruit de souffle s’entend à la pointe du cœur au premier temps.

Le foie et le rate ne présentent rien d’anormal.

Urine. Pesanteur spécifique 1020, ne contenant ni d’albumine, ni de sucre. P. 120; Resp. 32; T. 39,4.

20 mai. On lui a administré des médicaments alcalins (du citrate de potasse), mais aucune amélioration ne se présenta, et on a ordonné aujourd’hui du salicylate de soude à la dose de 1 gr. 3, toutes les deux heures. T. 37,8; soir T. 38,2.

Quand la malade eut [iris ce médicament trois fois, elle eut des nausées et des vomissements, elle était agitée, et ne voulut plus rester au lit. Il survint du délire loquace et bruyant.

Le 21. L’urine contenait beaucoup d’albumine. P. 110; T. 37,4. Le délire est moins intense ce matin. Les vomissements ne se répètent pas. Ses idées sont parfois incohérentes. Elle ne connaît personne. Les pupilles sont dilatées. Pendant l’après-midi le délire est encore bruyant. Les articulations affectées ne sont ni rouges ni gonflées. On cesse de donner le salicylate de soude le soir. f. 37°.

Le 22. Le délire continue. Les pupilles sont dilatées et ne se conractent pas â la lumière.

L’urine n’est plus albumineuse. Pas de vomissements. Elle croit que quelqu’un se cache sous son lit. Pas de céphalalgie. P. matin 100 ; soir, 100. T. malin, 30,8 ; soir, 30,7. R. matin 24; soir, 22.

Ce soir elle va mieux, reconnaissant les personnes qui l’entourent.

Le 23. Elle a bien dormi ; le délire n’existe plus. P. 90; T. 36,9. Depuis ce moment amélioration et disparition du délire.

Alcoolisme aigu ou chronique. — Le délire de la méningite, surtout de la méningite aiguë, mais parfois de la méningite tuberculeuse, peut être furieux et bruyant, ressemblant à l’exaltation cérébrale de l’ivresse. Ce délire peut exister au début de la maladie accompagné d’agitation et de fièvre. Il y a des nausées, des vomissements, une démarche plus ou moins chancelante, et l’excitation est suivie de somnolence et de coma.

Dans l’ivresse, les commémoratifs et l’odeur alcoolique exhalée par le malade suffiront ordinairement pour démontrer le caractère de l’affection, et quoique le délire bruyant se montre accompagné de vomissements et de symptômes fébriles, ces symptômes sont éphémères, ne durant que quelques heures au plus, et étant bientôt suivis d’accablement et de somnolence dont la durée est à peine plus longue.

Les sueurs abondantes et l’absence de céphalalgie, de contractures ou de paralysies partielles serviront à distinguer cette maladie de la méningite.

L’alcoolisme chronique, après avoir débuté par de la tristesse et de l’inquiétude, présente du délire qui cependant n’est pas précédé de céphalalgie. Cette absence de céphalalgie, l’insomnie, le tremblement de la lèvre inférieure et des membres, peut-être le frémissement universel de M. Trousseau (1), la peur continuelle, les hallucinations de la vue et l’absence de contractures ou de paralysies partielles suffiront pour éclaircir le diagnostic.

(1) Clinique médicale à l’Hôtel-Dieu Paris, t. II, p. 362.

Urémie. — L’urémie (oèpov, urine, afy.à sang) peut déterminer des symptômes très ressemblants à ceux de la méningite aiguë. L’urémie produite par un obstacle mécanique qui entrave l’excrétion urinaire s’observe surtout dans les affections chirurgicales ; elle peut encore résulter d’une affection rénale. L’urémie produit des accidents cérébro-spinaux pouvant faire penser à une affection cérébrale ou méningée. La perte de connaissance, les convulsions générales épileptiformes qui se répètent, la somnolence, le coma, et rarement des contractures ou du délire, semblent bien annoncer une maladie du cerveau. Le diagnostic se fera :

1° Par les circonstances dans lesquelles la maladie se montre, c’est-à-dire l’existence de la néphrite, de la suppression totale ou partielle de l’urine, et de l’albuminurie.

2° Par l’absence de fièvre.

3° Par l’absence de paralysie motrice ; dans l’urémie il n’y a jamais de paralysies limitées.

M. Jaccoud (1) a expliquéque quandl’urémie est produite par résorption se rattachant à une maladie des uretères, de la vessie (surtout la cystite), ou de l’urèthre entravant l’excrétion urinaire, l’état typhoïde se montre ; la langue et les dents deviennent fuligineuses, l’urine et l’air expiré contiennent de l’ammoniaque. Le caractère ammoniacal de l’urine et de l’air expiré, dans ce cas, s’ajoutera aux moyens diagnostiques. Si la maladie rénale se complique de pneumonie, de péricardite, de pleurésie ou d’autre lésion inflammatoire, etc., il y aura de la fièvre.

L’observation suivante est un exemple des difficultés qui peuvent se présenter dans le diagnostic de cette affection.

(1) S. Jaccoud, Traité de path, int., t. II, p. 442.

Observation IX.

Néphrite interstitielle. Mort par urémie à forme méningitique.

Autopsie.

R. E., âgé de 14 ans, est entré le 20 décembre 1878 dans le service de M. le D1' Wilks à Guy’s Hospital, Londres.

Pas de maladie héréditaire dans lafamille, ni syphilis, ni phthisie, ni rhumatisme.

Pendant son enfance il a eu la rougeole, et il y a deux ans la scarlatine. En dehors de ces maladies il a joui d’une bonne santé jusqu’à l’année dernière.

Sa famille a remarqué que pendant quelques mois il ne s’est pas bien porté, sans accuser de symptômes bien caractérisés. Il y a trois mois il s’est plaint de l’estomac, de douleur dans la région épigastrique. Cette douleur n’a duré que quelques jours, mais six semaines plus tard elle est revenue plus intense. Il avait en même temps de la céphalalgie, cette douleur ne l’ayant quitté qu’il y a neuf jours quand le mal de tète a été remplacé par des nausées et des vomissements continus.

44 décembre. Il survenait encore de la céphalalgie, et les vomissements sont devenus incessants, le malade gémissant à cause de la douleur. Ces symptômes ont continué le lendemain et depuis le 17 décembre il a resté au lit.

Le 19. 11 a eu du tremblement des mains, de l’écume sur les lèvres et du grincement des dents. Des accès présentant ces symptômes revenaient plusieurs fois pendant la nuit, et pendant leur durée il était sans connaissance. Le lendemain il était insensible, vomissant souvent, gémissant de temps en temps, et la respiration était parfois suspirieuse. Cet état a continué jusqu’à son entrée à l’hôpital. La constipation a existé depuis le commencement de la maladie. Il n’y avait ni écoulement par l’oreille, ni autre indication d’otite. Pas de coup ou de blessure.

A son entrée à l’hôpital, le garçon était pâle et amaigri. Sans connaissance, il gémissait souvent et il semblait anesthésique au palper. Les pupilles étaient dilatées et insensibles à la lumière. La langue était propre. Mâchonnement dentaire fréquent. La respiration était lente et entrecoupée d’intervalles pendant lesquels le

malade ne respirait pas, cet intervalle étant suivi {de respiration rapide et souvent ronflante.

Poumons. — Auscultation et percussion normales.

Cœur. — Il y avait une voussure de la région précordiale, et cette région donnait à la percussion un [son mat dont l’étendue était augmentée ; la pointe du cœur déviée à gauche soulevait le 6° espace intercostal. L’impulsion du cœur était augmentée. Le premier bruit du cœur était prolongé au-dessus de la pointe, le deuxième bruit étant clair et distinct.

L’abdomen était rétracté. Foie et rate normaux. P. 130 irrégulier. T. 37,4-. Resp. 8-12. Traitement, du lait, du cognac.

12 h. 30 P. M. Tète renversée. lise tient à genoux surle lit et cache sa tète dans l’oreiller qu’il tient dans ses mains.

2 h. 30 P. M. Il vient d’avoir un accès comateux accompagné de mouvements convulsifs des bras, du corps et de la face, et suivi de respiration ronflante. P. 160. T. 37. 6.

Le 21. Plusieurs accès convulsifs pendant la nuit, du nystagmus. P. 130, T. 37,2, Resp. 16.

Le 22. Pendant la nuit il a eu plusieurs accès convulsifs, et ce matin un accès pendant lequel les mouvements se présentaient sur tout du côté droit. Pas de paralysie motrice. La sensibilité est émoussée. Au moyen de l’ophthalmoscope, on voyait seulement que les vaisseaux de la papille étaient plus petits. Pendant la journée les accès convulsifs eurent lieu plusieurs fois se présentant surtout du côté gauche. De l’œdème sur la région lombaire.

Le 23. Encore des accès convulsifs pendant la nuit. Il semble moins insensible ce matin et approche la tète quand on lui parle. Les muscles cervicaux postérieurs sont rigidement contractés. Incontinence d’urine. P. 108. T. 37, Resp. 24.

Le 24. Après être devenu plus comateux il succomba ce matin.

Autopsie. Le cerveau et les méninges paraissent sains. Quelquesunes des artères sont athéromateuses, surtout l’artère basilaire et les artères vertébrales.

Poumons. Un peu de congestion aux deux bases.

Cœur. Le ventricule gauche est très-hypertrophié, et ses libres musculaires paraissent pâles et graisseuses.

Le ventricule droit est sain.

Les reins sont contractés et granuleux à leur surface, présentant manifestement les caractères de la néphrite interstitielle.

Organes digestifs. L’intestia grêle paraît congestionné à la partie inférieure.

Le foie, la rate paraissent sains.

La méningite à marche aiguë ne se montre que très-rarement chez les vieillards. Durand-Fardel dit à ce sujet (1) : « Nous avons réuni à grand’peine onze observations de méningite aiguë chez les vieillards;... c’est une maladie peu connue dans la vieillesse et qui ne paraît pas emprunter à un âge avancé de caractères très-particuliers. » On a reconnu cependant que le début est plus insidieux, les symptômes réactionnels moins accusés, et que plusieurs jours peuvent se passer sans que la maladie soit reconnue, même par ceux qui sont versés dans les maladies des vieillards (2). Le pouls, les organes digestifs ne paraissent pas affectés au début, et les symptômes se bornent au système nerveux,

Î n’étant que peu marqués. On observe de la céphalalgie, qui peut être absente, ou un changement de caractère, et le malade devenant maussade ; la perte de la mémoire, la lenteur de l’intelligence s’observent accompagnées de prostration et de tremblement musculaire. Au bout de un ou deux jours des symptômes fébriles se montrent, la température s’élève et elle paraît augmentée au cuir chevelu. De la somnolence et parfois du délire s’observent, et la langue devient sèche et brunâtre. Enfin, la somnolence se change en coma et le malade succombe.

M. Jaccoud (3) a observé que, chez les vieillards, la méningite se confondrait surtout avec la fièvre typhoïde dont nous avons déjà parlé. Les symptômes qui démontrent

(1) Maladie des vieillards, p. 61.

(2) Aitken, Outlines of the science and practice of medicine, p. 529.

(3) Ibid., p. 174.

une maladie de l’encéphale sont peu caractéristiques, et cette méprise est facile à comprendre. La chaleur augmentée du cuir chevelu, l’injection et la rougeur des conjonctives seront peut-être les seuls symptômes qui démontrent l’inflammation des méninges, et puisque la maladie est très-rare le praticien pensera plutôt à l’existence d’une autre maladie.