CHAPITRE PREMIER

DU DIAGNOSTIC DE LA MENINGITE FRANCHE DANS LA PREMIÈRE ET DANS LA SECONDE ENFANCE.

Lorsque les symptômes delà méningite franche, qui est la variété la plus fréquente chez les jeunes enfants (Rilliet et Barthez, (1) Guersant, Laveran (2), sont bien nets dès le début, le diagnostic ne présente pas de grandes difficultés. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et souvent ces cas sont fort embarrassants pour le clinicien. En effet, les symptômes ne présentent pastoujoursles mêmes caractères ; d’un autre côté la symptomatologie de la maladie se rapproche quelquefois de celle d’autres affections, et si nous ajoutons à tout cela la difficulté de l’examen chez les jeunes enfants, on comprendra combien de méprises peuventètre éprouvées dans le diagnostic de la méningite aux premiers âges de la vie.

Aussi nous passerons en revue les symptômes qui se se présentent, en insistant sur la valeur diagnostique qui leur appartient.

La fièvre se présente avec un caractère presque invariable. Elle est intense (Bednar, Rilliet et Barthez) dès le début, le pouls battant de 132 à 160 fois par minute (3), chose importante, car dans presque toutes les maladies fébriles son intensité est progressive.

(1) Rilliet et Barthez, t. I, p. 127. M. Bouchut cependant pense que môme dans la première enfance la méningite tuberculeuse est plus fréquente. Mal. des nouveau-nés, p. 183.

(2) Dict. encyclopéd. des sciences médicales, 2e série, 1873. Art. Méninges, p. 635.

(3) D’Espine et Picot. Maladies de l’enfance, p. 187.

Les convulsions sont ordinairement générales, plus rarement partielles; elles se répètent fréquemment, et sont intenses et de longue durée. Pendant l’intervalle qui sépare les accès convulsifs, il y a de l’assoupissement, et plus tard du coma, et en même temps du strabisme, du trismus, de la raideur des muscles cervicaux postérieurs, de l’hémiplégie, de la contraction des pupilles, peuvent être observés. Le regard est fixe. La fontanelle est saillante, et le siège de pulsations énergiques, tandis que les vomissements et la constipation manquent souvent. Les convulsions sont le symptôme le plus frappant, le plus caractéristique de cette maladie, et puisqu’elles se produisent avec la plus grande facilité chez les enfants, nous dirons quelques mots des différentes causes qui les produisent, et de leurs caractères distinctifs. On peut diviser les causes des convulsions en cinq variétés ; elles peuvent avoir lieu :

1° Quand une maladie cérébrale, un exanthème ou une maladie aiguë se déclarent.

2° Quand il existe déjà une maladie du cerveau ou de ses membranes.

3° Quand il y a une condition de mauvaise santé, soit du rachitisme, soit de la diarrhée, soit une tout autre cause affaiblissante. 1

4° Quand une cause temporaire telle qu’une alimentation trop abondante, de la diarrhée, des vers intestinaux existe.

5° Quand la cause est inconnue ; dans ces cas on appelle les convulsions essentielles, éclamptiques.

1° Quand une maladie aiguë ou un exanthème débute par des convulsions, surtout dans le cas de scarlatine maligne, le diagnostic peut être difficile, même impossible. (Voyez le cas cité par M. Bouchut dans le Nouv. Dict. de méd. et de chirur., tome XXII, p. 180.)

Dans les autres lièvres éruptives, la pneumonie, l’amygdalite, l’érysipèle, etc., cette difficulté peut aussi se présenter.

M. Bouchut fait la remarque que les mômes symptômes peuvent se montrer dans ces pseudo-méningites et dans la méningite vraie, et qu’il n’y a que la marche de la madie qui pourra éclairer le diagnostic. Une maladie cérébrale, une tumeur compliquée de congestion, ou des tubercules cérébraux, peuvent produire les mêmes convulsions et peuvent être ainsi méconnus au début. La marche de la la maladie servira encore à faire le diagnostic.

2° La deuxième variété sera reconnue par le fait que la maladie est plus chronique, et que la céphalalgie, les vomissements et les symptômes paralytiques se présentent ordinairement pendant des semaines ou des mois avant les convulsions.

3°4° Quand les convulsions sont produites par le rachitisme, une alimentation grossière, de la diarrhée, etc., il n’y a ni fièvre, ni assoupissement, ni désordre nerveux pendant les intervalles des accès, et la constatation de la cause qui les a produits expliquera les symptômes.

5° Sur les convulsions essentielles, on peut faire les mêmes observations par rapport aux intervalles des accès.

Ainsi le début d’une maladie aiguë, surtout de la scarlatine maligne, ou de la pneumonie (dont nous parlerons bientôt), peut surtout être confondue avec cette forme de méningite, et souvent la marche de la maladie donnera à elle seule le moyen d’établir le vrai caractère de l’alfection qui se présente. (Bouchut.)

Phénomènes oculaires. — La méningite franche, en produisant la compression de la veine ophthalmique, peut

amener dans les vaisseaux de l’orbite et des paupières une stase sanguine qui donne aux téguments une coloration livide, produit de l’oedème, de l’exophtha Unie et simule le phlegmon de l’orbite. Un cas de ce genre a été observé par M. le Dr Camuset dans le service de M. Archambault, à l’hôpital des Enfants. Les phénomènes oculaires se montrèrent successivement aux deux yeux, le petit malade étant déjà dans le coma, et l’autopsie fit reconnaître une méningite suppurée, généralisée, sans trace de tubercules (1).

Rilliet et Barthez (2) font reposer le diagnostic de la méningite franche sur les symptômes suivants :

1° La répétition fréquente de convulsions générales.

2* L’assoupissement pendant l’intervalle des accès et parfois la contraction des pupilles ou l’hémiplégie.

3° L’accélération de la respiration sans lésion pulmonaire»

4 L’absence de phlegmasie viscérale ou de fièvre éruptive.

Nous avons vu cependant que la grande difficulté du diagnostic est de reconnaître cette absence de phlegmasie viscérale et de fièvre éruptive, et qu’elle peut être insurmontable.

Hémorrhagies méningées. — On peut observer deux variétés d’hémorrhagies méningées chez les jeunes enfants, 1 hémorrhagie sus-arachnoïdienne et la pachyméningite.

L’hémorrhagie sus-arachnoïdienne n’existe guère que chez les nouveau-nés, étant une cause fréquente d'apoplexie au moment de la naissance, l’enfant étant mort-né

(1) Camuset. Communication écrite.

(2) Ibid., p. 117.

ou mourant peu de temps après. La prostration, la somnolence, la respiration imparfaite s’observent d’abord, et ces symptômes sont bientôt suivis de convulsions, du coma, et de la mort.

On a décrit aussi deshémorrhagies méningées sus-arachnoïdiennes chez les jeunes enfants de 1 à 3 ans, mais en lisant l’histoire de la maladie et ses caractères anatomiques on trouve qu’il s’agit plutôt de la pachyméningite (1), dont nous allons parler maintenant.

La pachyméningite, ou inflammation chronique et hémorrhagique de la dure-mère, n’est pas rare dans les trois premières années de la vie, produisant des symptômes presque identiques à ceux de la méningite franche.

Les mêmes convulsions répétées au début, la même fièvre intense, la même absence de vomissements et de constipation, et l’assoupissement entre les accès convulsifs s’observent dans les deux cas. Il y a cependant un symptôme qui sert à distinguer ces deux maladies, c’est la contracture permanente des pieds et des mains que M. Legendre (2) a signalée comme étant caractéristique de la pachyméningite.

Pneumonie lobaire franche des nouveau-nés. — Cette maladie chez les enfants à la mamelle peut débuter par des symptômes qui se confondent avec ceux de la méningite aiguë. Des convulsions répétées et accompagnées d’un accès fébrile se présentent dans les deux maladies, et si ce fait est oublié la maladie pulmonaire peut être méconnue. Les moyens diagnostiques seront considérées avec plus de

(1) Legendre. Maladies de l’enfance. Mémoire sur les hémorrhagies dans la cavité de l’arachnoïde, p. 118 et 120. Dict. encyclop. des sciences médicales. Art. Méninges.

(2) Ibid., p. 113.

détail quand nous parlerons du diagnostic delà méningite tuberculeuse, mais on peut observer que chez les enfants à la mamelle, la toux, la fréquence de la respiration, les signes stéthoscopiques font ordinairement reconnaître le vrai caractère de la maladie. M. Bouchut (1) a observé « une convulsion subite suivie de fièvre et de gêne dans la respiration est un signe de pneumonie lobaire. »

Fièvre intermittente. — La fièvre intermittente pourrait être confondue dans le jeune âge avec la méningite. Le stade de froid souvent n’existe pas (Griesinger) (2), et l’accès débute par de l’agitation, delà fièvre qui dans les formes graves sont accompagnées de convulsions, de dilatation des pupilles, et parfois on observe de la somnolence. La nature de la fièvre sera établie par la présence de fièvre intermittente dans le pays, ou par le fait que le malade a déjà eu cette maladie, par l’état apyrétique quia lieu après, par la tuméfaction de la rate, et par l’action de la quinine. L’absence de photophobie, des contractures et de paralysies locales (Jaccoud) (3) serviront encore à distinguer cette maladie de la méningite. M. Archambault (4) a observé la ressemblance de la fièvre dans la méningite tuberculeuse avec celle de la fièvre intermittente, disant que le tjrpe fébrile peut être « tellement rapproché de celui de la périodique qu’on a donné le sulfate de quinine avec quelque chance de succès. »

Encéphalite suppurée. — L’encéphalite suppurée s’observe parfois chez l’enfant même du premier âge (5). Quoique la cause puisse être inappréciable, l’abcès du cerveau

(1) Bouchut. Maladies des nouveau-nés, p. 344.

(2) Maladies infectieuses, Griesinger, 1877, p. 7.

(3) Ibid., p. 181.

(4) Dict. encyclop. des sciences médicales, art. méninges, p. 546.

(5) D'Espines et Picot. Mal, de l’enfance, p. 210.

est produit dans la plupart des cas soit par une otite, soit par une lésion traumatique. Trois périodes s’observent chez l’enfant comme chez l’adulte : une période qui semble résulter de la congestion cérébrale, pendant laquelle l’abcès se forme ; une période de rémission pendant laquelle les symptômes sont latents, et une période terminale, caractérisée par de symptômes cérébraux et qui aboutit à la mort. Ainsi dans la première période la fièvre, la céphalalgie, les vertiges, les nausées, les vomissements, et parfois du délire, de la contracture ou des convulsions peuvent se montrer. La période de rémission lui succède, pendant laquelle la santé peut paraître parfaite ; dans d’autres cas la paralysie ou la contracture persiste, ou il survient de la céphalalgie intermittente.

Après cette rémission, qui ne manque que rarement chez les enfants, la troisième période s’observe. Cette période, terminale, qui semble dépendre d’une méningite ou d’une encéphalite qui complique l’affection, est caractérisée par la fièvre, la céphalalgie qui se montrent encore, les vomissements, le délire, et des convulsions suivies du coma et de la mort.

Le diagnostic peut se faire parles commémoratifs, une otite ou une lésion traumatique ayant existé avant l'apparition des symptômes, par la marche de la maladie et surtout par la période de rémission qui démontre que les symptômes ne sont pas produits par une méningite seule. Quand les deux premières périodes manquent, ce qui peut arriver, la maladie débute par les accès convulsifs, la fièvre, etc., de la troisième période, produits par une méningite ou encéphalite terminale ; alors le diagnostic d’un abcès sera impossible.

Les observations suivantes sont des exemples d’encépha-

lite suppurée chez deux enfants âgés de 3 ans, et de 2 ans 3 mois.

Observation I.

Otite. Abcès du cervelet. Mort. Autopsie.

J. G., âgé de 3 ans 4 mois, dans le service de M. le Dr Taylor à l’hôpital Evelina, Londres. Entrée à l’hôpital le 3 mai 1879.

L’enfant était apporté à l’hôpital par sa mère souffrant de paralysie faciale du côté gauche, et présentant un écoulement purulent par l’oreille du même côté.

Ses parents sont vivants et jouissent d’une bonne santé. Son frère aîné est mort à l’àge de 5 mois, de convulsions; il lui reste encore un frère et trois sœurs qui jouissent d’une bonne santé.

L’enfant s’est bien porté pendant les deux premières années de la vie. A l’àgc de 2 ans il a eu la scarlatine, qui était suivie de la coqueluche, et l’année suivante delà rougeole. Après cette dernière maladie sa mère observait l’écoulement purulent de l’oreille gauche. Dans le mois d’avril de cette année, la paralysie faciale se déclara du côté gauche.

Quand il a été admis à l’hôpital, la paralysie faciale persistait de ce côté, l’enfant ne pouvait plus fermer l’œil, la lèvre était abaissée et les muscles étaient entièrement immobiles. La tête était renversée en arrière et l’oreille gauche était le siège d’un écoulementpurulent. La pupille gauche était contractée, la pupille droite étant dilatée. Rien d’anormal n’était entendu ni au poumon, ni au cœur.

L’enfant était somnolent, des mouvements agités ayant lieu pendant son sommeil, et il poussait des cris et des gémissements assez fréquemment. Tl n’y avait pas de fièvre.

Le 4 mai. Dans la môme condition , la somnolence, les gémissements continuant comme hier. L’écoulement se fait toujours par l’oreille gauche, et la rétraction des muscles du cou, la paralysie faciale existent toujours.

Traitement. — Du mercure (5 ccntigram.) avec de la craie préparée (10 centigram.) trois fois par jour.

Le S mai. La cornée du côté gauche commence à s’ulcérer. 11 n’y a pas d’autre changement excepté que l’enfant est devenu plus somnolent, et que les mouvements agités sont moins marqués. L’écou-

lemcnt par l’oreille continue. La somnolence se convertissait en coma pendant l’après-midi. P. 148. T. 38. Resp. 20.

Le 6. L’enfant mourut à G heures du matin.

Autopsie.— De la méningite basilaire. Il yavait un exsudât fibrineux dans l’intérieur de l’espace interpédonculaire. Il yavait aussi un abcès du cervelet qui remplissait le lobe gauche de cet organe, et qui était entouré d’une membrane limitante. Du pus sortait par le conduit auditif interne, de sorte qu’il est probable que l’inflammation s’étendait au cervelet par contiguïté, et de là au quatrième ventricule et au côté gauche de la protubérance annulaire et au tronc du nerl facial. Le nerf trijumeau était détruit du côté gauche.

Les autres organes paraissaient sains.

Observation II.

Abcès du cerveau. Méningite. Méningite rachidienne. Mort.

Autopsie.

R. D., âgée de 2 ans 3 mois, est entrée le" mai 1879, dans le service de M. le Dr Taylor, à Guy’s Hospital, Londres.

Elle a des parents qui jouissent d’une bonne santé de môme que ses frères et sœurs. Elle n’a eu aucune maladie jusqu’au IG avril, époque à laquelle elle était subitement prise de vomissements après avoir fait un repas.

Le soir du même jour elle devenait irritable et maussade et la tète se renversait en arrière, et l’enfant ne put pas dormir de la nuit. Pendant une semaine, elle a présenté les memes symptômes qui sont devenus plus intenses.

Elle s’est améliorée sous l’influence du traitement, mais il survenait de la céphalalgie, et l’irritabilité ne cessa pas d’exister. Pendant la semaine dernière la même irritabilité s’est observée, et parfois l’intelligence a semblé atteinte. Il existait de la coustipation. Les vomissements ne se sont répétés qu’hier.

La mère nous dit avoir remarqué un amaigrissement marqué et rapide, et des poussées de rougeur, mais pas de paralysie ou de strabisme.

Quand elle fut apportée à l’hôpital, son visage était rouge, et eile paraissait très-amaigrie, la peau étant plus ou moins glissée ; l’abdomen n’était pas rétracté.

Il y avait une toux sèche et fréquente, mais l’auscultation et la percussion n’indiquaient rien d’anormal dans la poitrine. L’enfant était irritable, criant maussadement quand on la touchait. Il n’y avait ni du strabisme, ni de l’inégalité des pupilles. Au moyen de l’ophthalmoscope on ne trouvait l’ien d’anormal au fond de l’œil. La tète était renversée en arrière.

La tache cérébrale n’était pas bien marquée, ne se présentant que longtemps après la compression, et la rougeur n’était pas trèsaccentuée. La langue était recouverte d’un enduit blanchâtre, et l’enfant était somnolent, mais elle comprend plus ou moins ce que l’on lui dit, et pousse des cris plaintifs parfois, surtout quand on la touche. T. 37. P. 140 régulier. Resp. 30. Soir, T. 37,4.

Traitement. De l’iodure de potassium.

L’enfant restait trois semaines à l’hôpital pendant lesquels elle ne présentait que peu de changements. La tète était toujours renversée en arrière, le pouls variait de 120 et 140 par minute, la respiration de 12 à 24, n’étant irréguliers ni l’un ni l’autre, la température de 36,6 à 37,6, les pupilles se contractaient à l’approche de la lumière ; la tache cérébrale était parfois plus marquée. La constipation persistait, étant vaincue parfois au moyen de l’huile de ricin. De petites pustules se formaient sur la peau, une derrière la cuisse droite, une sur l’avant-bras du même côté, et l’autre sur la peau de la joue, et disparaissaient en laissant des croûtes.

29 mai. La tête est plus renversée et la contracture parait affecter les muscles dorso-lombaires. La malade est plus somnolente, et la tache cérébrale plus marquée. Pas de vomissements. La constipation persiste.

Le 30. Pas de changement. Très-somnolent. P. 140. Resp. 30. T. 37,1.

Le 31. Elle refuse toute nourriture. Le pouls est très-faible, presque imperceptible. L’auscultation et la percussion ne montrent rieu d’anormal dans la poitrine.

L’abdomen est rétracté. Tache cérébrale bien marquée. P. 140. T. 38,1. Resp. 70.

Elle succomba tranquillement le soir.

Autopsie. — Le crâne étant ouvert, il s’est échappé plusieurs cuillerées de sérosité limpide contenant quelques gouttes de pus. La convexité du cerveau paraissait saine. Dans le lobe occipital du côté gauche, il y avait un abcès d’un diamètre d’environ 6 centim.

Dans le cervelet du même côté il y avait un kyste à peu près de la même grandeur. La base du cerveau paraissait saine à sa partie antérieure, de même que les scissures de Sylvius ; mais la face inférieure du cervelet et de la moelle allongée était recouverte d’un exsudât fibrineux. Les ventricules latéraux étaient distendus dans la corne postérieure par de la sérosité mélangée de pus jaunâtre. La voûte à trois piliers et le septum lucidum étaient ramollis. On ne voyait nulle part de granulations. Moelle épinière. Des exsudats fibrineux se trouvaient sous les méninges dans les régions dorsale et lombaire. Les méninges de la région cervicale et la moelle épinière paraissaient saines quoique la couleur de la substance grise semblât un peu foncée. Pas de tubercules dans les méninges ou dans la moelle.

Les poumons, le cœur, les ganglions bronchiques, la rate, les reins et le foie paraissaient sains.

Avant de parler de la méningite tuberculeuse, nous dirons quelques mots de la deuxième variété de méningite franche qui se montre chez les enfants, c’est-à-dire, la forme phrénétique ou comateuse qui survient de 5 à 15 ans.

La maladie est ordinairement aiguë comme la variété convulsive, ressemblant plus ou moins à la forme irrégulière de la méningite tuberculeuse qui survient surtout chez les individus qui sont déjà atteints de la tuberculose. Elle présente comme caractères distinctifs, que :

1° (1) Les constitutions les plus robustes sont plus particulièrement exposées à la méningite franche, l’insolation étant selon Guersant une cause fréquente de la maladie.

2° Il n’y a ni de tuberculose dans la famille, ni d’antécédents scrofuleux chez le malade.

3o II n’y a pas de période prodromique, la maladie débutant subitement par une céphalalgie intense accompagnée

(1) Rilliet et Barthez. Mal. des enfants, vol. I, p. 128.

de fièvre, de vomissements, de constipation, et le premier, le deuxième, ou au plus tard le troisième jour l’intelligence est affectée.

Le grincement des dents, les contractures, les mouvements convulsifs et les autres symptômes nerveux qui se présentent dans la première période de la méningite tubercuieuse peuvent s’observer, et si la mort n’arrive pas pendant cette période de la maladie, elle peut présenter la même marche, et les mêmes irrégularités que cette affection.

La difficulté sera donc de distinguer la forme comateuse de la méningite franche de la variété tuberculeuse, ce qui pourra se faire dans la plupart des cas au moyen des indications que nous avons signalées au commencement de ce paragraphe.

Les autres maladies avec lesquelles laforme phrénétique de la méningite franche peut se confondre, seront étudiées en faisant le diagnostic différentiel de la forme tuberculeuse.