MÉNINGITE TUBERCULEUSE
Avant de passer à l’étude du diagnostic différentiel de cette maladie, nous allons rappeler les symptômes que l’on a regardés comme caractéristiques de la méningite tuberculeuse.
I • Période prodomique. — Les symptômes les plus caractériscjues de cette période qui semblent produits par la
tuberculose générale plutôt que par la maladie cérébrale sont l’amaigrissement (Rilliet et Barthez) (1), le changement de caractère, et, s’ils existent, la céphalalgie, les vomissements qui ne sont pas précédés de nausées, et indépendants de l’alimentation, et la constipation. Le pouls pendant cette période est sans altération, ou il peut être accéléré ou ralenti (Rilliet et Barthez) (2), selon que la tuberculisation générale ou la maladie cérébrale prédominent. M. Archambault (3) a trouvé que la température de cette période est constamment élevée, surtout à sa fin, quoiqu’elle ne « dépasse jamais beaucoup 39° » (3). M. Jaccoud observe que l’amaigrissement pendant cette période est apyrétique (4). L’opinion de Rilliet et Barthez paraît plus raisonnable que l’accélération du pouls dépend
de ce que le tuberculose générale l’emporte sûr la maladie cérébrale, plutôt que de la présence de cette dernière affection.
IL Première période: — Les symptômes que l’on doit considérer sont les suivants :
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1° La céphalalgie presque toujours frontale, le symptôme constant du début, est importante par rapport au diagnostic, non-seulement à cause de son intensité, mais aussi à cause de sa durée. Ainsi dans les maladies qui s’accompagnent de délire (fièvre typhoïde, typhus, etc.), la céphalalgie cesse ordinairement avant le commencement du délire tandis que dans la méningite elle persiste (5).
2° Troubles digestifs. La langue humide, blanchâtre ou
(1) Ibid., t. III, p. 476.
(2) Ibid., p. 490.
(3) Dict. encyclop. des sciences médicales, art. Méninges, p. 597.
(4) Ibid., p. 223.
(5) Murchison. Treatise on continued fevers, p. 224.
jaunâtre au centre, très-rarement recouverte d’un enduit épais, l’absence de soif, même parfois une aversion pour les boissons à cause peut-être des nausées qu’ils excitent.
Les vomissements, qui souvent ne sont pas provoqués parles aliments, se faisant par simple régurgitation, qui paraissent ordinairement le deuxième ou troisième jour, et ne durent que deux ou trois jours. Sur leur valeur, « tous les auteurs, depuis Robert Whytt, sont unanimes comme signe indicateur de la méningite » (Rilliet et Barthez) (1).
La constipation opiniâtre qui souvent coexiste ajoute à sa valeur diagnostique.
3° Fièvre (a): Pouls. Green, et Rilliet et Barthez (2) disent qu’au début de la méningite le pouls est plus souvent ralenti ou normal qu'accéléré, le pouls accéléré étant produit plutôt par la tuberculisation générale qui coexiste. Même dans ce cas il est très -rare qu’il ne se ralentisse pas du quatrième au septième jour. (Rilliet et Barthez.)
M. Jaccoud (31 dit que la fièvre est souvent bien caractérisée pendant cette période, et qu’elle présente des exacerbations pendant le soir ; que le pouls est irrégulier, présentant des phases d’accroissement et d’atténuation. Ainsi sa
I fréquence est au-dessus de la normale, et « il bat pendant une heure ou deux 100, 120, 140 fois à la minute, puis il retombe subitement à 100 ou même à 80 ; de plus il n’est, jamais bien rhythmé l’intervalle qui sépare les pulsations n’étant pas toujours égal. » M. Archambault (4) dit que le pouls s’élève depuis le début jusqu’à la fin de la première période,
(1) Ibid., p. 497.
(2) Ibid., p. 490.
(3) Ibid,, p. 224.
(4) Ibid., p. 598.
(b) Température. Rilliet et Barthez (1) observent que* la chaleur » débute en général avec l’accélération du pouls à laquelle elle correspond.
Roger, au contraire (2), était frappé de l’inconstance des résultats thermométriques, ne pouvant pas expliquer cette absence de régularité.
Wunderlich (3) dit que la température peut se maintenir un peu au-dessus de la normale, ou qu’elle peut monter aux degrés fébriles de la fièvre typhoïde. M. Archambault (4) a démontré que la température est toujours plus élevée que la moyenne, quoiqu’elle <c ne dépasse pas beaucoup 39°, et qu’elle n’est pas sujette à des oscillations aussi considérables que celles présentées par le pouls en 24 heures. » Il trouva que la marche de la température suivait celle du pouls, mais qu’elle était plus fixe et que ces oscillations étaient moins brusques et moins amples. M. Jaccoud (5) confirme les résultats de M. Archambault, disant cependant que les conclusions d’un observateur si judicieux que Roger ne doivent pas être passées sous silence.
Respiration. La respiration n’est pas changée, ne présentant pas les altérations qni s’observent dans la période d’oscillation.
Les autres symptômes plus ou moins caractéristiques qui s’observent pendant cette période sont les suivants :
Un regard d’étonnement, d’indifférence ou d'hostilité.
Les cris hydrencéphaliques signalés par Whytt, et sur lesquelsCoindet et Trousseau ont insisté, ces cris d’angoi se sont plaintifs, ressemblant « à la clameur d’un indi—
(1) Ibid., p. 493.
(2) Mal. de l’enfance, 1872, t. I, p. 320.
(3) De la température dans les maladies, p. 399.
(4) Ibid., p. 597.
(5) Ibid., p. 147.
vidu surpris par un grand danger.» (Trousseau) (1).
La tache cérébrale ou méningitiquc sur laquelle Trousseau (2) a encore insisté, les alternatives de pâleur et de coloration, et la teinte rouge qui se provoque facilement. Des secousses musculaires dans les membres, du strabisme, des contractures et de ladiplopie, la contraction despupilles, l’oscillation convulsive des pupilles (Odier) (3), l’hyperesthésie de la peau, le grincement des dents, le mâchonnement, des accès de somnolence peuvent encore s’observer, ainsi que la photophobie, la sensibilité aux bruits, et la diminution de l’urine.
III. Deuxième période. — Période d’oscillation, de rémission.
Les symptômes caractéristiques de la maladie qui se montrent pendant cette période sont les suivants :
1° La céphalalgie semble persister quand ij est possible
Ide s’assurer de son existence.
2° Troubles digestifs. Les vomissements cessent ordinairement, mais la constipation persiste. La rétraction du ventre, qui selon Gœlis est un des caractères les plus précieux pour distinger le typhus de cette maladie, s’observe
S de deux à cinq jours avant la mort, cessant quelquefois un ou deux jours avant que le malade succombe.
3 0 Fièvre. — Pouls. Du quatrième au septième jour de la maladie, le pouls ordinairement se ralentit, tombant à 60, 50, 40 par minute. Il devient inégal dans le volume et irrégulier dans le nombre de battements ; des pulsations fortes et amples étant remplacées pard’autres qui soiitpetites et faibles. Le pouls peut vibrer comme une corde de basse, et ses pulsations semblent ordinairement s’exécuter
(1) Clin, médicale, t. II, p. 296.
(2) Ibid., p. 288.
(3) Mémoire sur l’hydrocéphale interne, cité par Rilliet et Barthez Lubbock. o
avec promptitude (Dance), étant séparées par des intervalles nets et tranchés. M. Archambault (1) observe «qu’il n’est pas de maladie où les variations et les caractères du pouls aient plus d’importance qu’ici », et M. le professeur Sée (2) a tout dernièrement insisté sur la valeur de ce ralentissement comme moyen diagnostique, surtout en distinguant la méningite vraie de la fausse méningite des maladies fébriles. Le tracé sphygmographique montrant un pouls sans dicrotisme et présentant des dentelures dans la ligne de descente, à son origine (Siredey) est encore à noter.
Température. Rilliet et Barthez (3) disent que la chaleur pendant cette période offre les plus grandes différences, qu’elle est tantôt vive et que tantôt elle s’abaisse. M. Roger parle aussi de l’inconstance des observations thermométriques, mais il observe « que la diminution considérable de la chaleur intermédiaire à deux périodes d’augmentation est chez les enfants le signe pathognomonique de la phlegmasie des méninges » (4). M. Archambault démontre que la température suit la marche du pouls, mais que les oscillations sont moins considérables. Ainsi elle descend à la moyenne physiologique pendant cette période. Il observe encore que s’il existe de la tuberculisation générale, la température souvent ne s’abaisse pas, quoique le pouls se ralentisse et que cette dissociation met «sur la voie de quelque travail inflammatoire surajouté à la tuberculose » (5).
Respiration. La respiration se ralentit, devenant irrégulière, entrecoupée par de soupirs tristes et profonds, et
(1) Ibid., p. 596.
(2) Union médicale, 31 mai 1879.
(3) Ibid., p. 493.
(4) Ibid., p. 326.
(5) Ibid., p. 599.
présentant plus tard des suspensions momentanées se prolongeant pendant quelques secondes.
IY. Troisième péiiode. — Les symptômes les plus importants de cette période sont les suivants :
Fièvre. Pouls. Pendant cette période le pouls s’élève à une hauteur qui excède celle de la première période, c’està-dire à 140, 160, 180 devenant petit et régulier. Les deux ou trois jours qui précédent la mort, les pulsations deviennent de plus en plus nombreuses, et l’accélération est continue.
Température. Rilliet et Barthez (1), et Roger (2) disent que la chaleur augmente d’ordinaire pendant cette période. M. Archambault dit que la température s’élève brusquement, atteignant une élévation supérieure de beaucoup à celle du début et de toute la première période (40° à 40°, 5). Elle peut cependant s’abaisser pendant cette période. MM. Despines et Picot (3) confirment ces résultats thermométriques.
Respiration. La respiration peut être irrégulière et lente jusqu’à la mort (Jaccoud) (4). Souvent cependant elle s’accélère mais pas au même degré que les pulsations du cœur (Rilliet et Barthez) (5).
Les autres symptômes à observer sont les suivants :
Le délire, qui existe surtout de 9 à 10 heures du soir, et à 3 ou 4heui’es du matin (Jaccoud) (6), étant remplacé par la somnolence pendant le jour, la somnolence, les convulsions locales ou générales, les contractures, la céphalalgie, le clignotement des paupières, la fixité du regard, l’anesthésie peuvent encore s’observer.
(1) Ibid., p. 493.
(2) Ibid., p. 326.
(3) Mal. de l’enfance, p. 196.
I (O Ibid., p. 249.
(5) Ibid., t. III, p. 495.
(6) Ibid., p. 239.
Des paralysies fugitives ou permanentes se montrent, les paralysies permanentes paraissant résulter, soit des foyers de ramollissement, soit de l'apoplexie capillaire, soit de tubercules cérébraux au niveau des ganglions cérébraux (Rendu) (1), ou peut-être d’une altération inflammatoire ou nécrobiotique des centres moteurs corticaux (Jaccoud) (2). Leur tendance à rester localisée, leur peu d’intensité et leur fugacité, et le fait qu’elles succèdent souvent à des convulsions unilatérales semblent démontrer parfois cette origine. L’apparence de méditation pendant laquelle des mouvements automatiques se font (l’action de gratter continuellement sur les draps, de remuer les doigts, de tourner la tête alternativement à droite et à gauche, etc.), la sensibilité émoussée ou perdue, le mâchonnement et les grincements des dents, les cris cérébraux, l’incontinence d’urine ne sont pas sans valeur diagnostique. M. Dre}*fus (3) ne regarde pas le grincement des dents et le mâchonnement qui se présentent dans cette période comme étant de la même importance que ceux qui s’observent dans la période prodomique tandis que la langue est propre et humide, et qu’il regarde comme spéciaux à la méningite tuberculeuse basilaire. Les cris plaintifs, prolongés de la deuxième et troisième périodes, sont cependant regardés par cet auteur comme plus caractéristiques de la maladie que les cris violents entendus à son début. Les doigts sont souvent pliés dans la paume de la main, recouvrant le pouce qui est également fléchi. Rufz (4) a regardé ce symptôme comme très-caractéristique de la méningite tuberculeuse (Archambault. — Obs. III),
Phénomènes oculaires. — On observe de la photophobie,
(1) Recherches cliniques et anatomiques sur les paralysies liées à la méningite tuberculeuse.
(2) Ibid., p. 237.
(3) Thèse de Paris, 1879, p. 73.
(4) Ibid., p. 608.
du resserrement pupillaire suivi de dilatation, de l’inégalité des pupilles, du ptosis, du strabisme, et de la paralysie des muscles oculo-moteurs. Il reste à parler des phénomènes ophthalmoscopiques, auxquels quelques auteurs attarhent une importance capitale.
La connexion entre la circulation cérébrale et rétinienne et le fait que les maladies du cerveau étaient souvent accompagnées de changements dans les vaisseaux de la rétine et de la papille, qui pouvaient être reconnus aumoyen de l’ophthalmoscope, ont été depuis longtemps observés par Von Græfe, et d’autres observateurs, mais ce n’est que depuis peu que l’on'a parlé des changements observés pendant la méningite. En France, M. Bouchut, et en Angleterre, M. Clifford Allbutt, ont surtout étudié ces changements, tandis que les tubercules de la choroïde furent spécialement étudiés par M. Cohnheim.
Les altérations observées dans la rétine sont considérées comme étant d’une importance capitale par rapport au diagnostic de la méningite par MM. Bouchut et Allbutt, et M. Allbutt avance que l’ophthalmoscope viendra peutêtre à jouer, dans la méningite tuberculeuse, le même rôle que le stéthoscope joue dans la pneumonietuberculeuse.
Selon cet auteur, deux formes d’altérations peuvent s’observer dans la rétine.
1° Ischémie papillaire. — Papille engorgée, étranglée (Stauungs papille).
Cet état qui le plus souvent s’observé dans la méningite, l’hydrocéphalie et les tumeurs cérébrales, est produit selon lui parla compression du sinus caverneux avec lequel les veines ophthalmiques sont en communication.
Ainsi les exsudations plastiques qui se forment dans la méningite basilaire peuvent produire cette compression, qui amène une congestion passive des veines ophthalmi-
ques, et le tronc nervo-vasculaire est étranglé par l’anneau de la sclérotique, de sorte que les veines de la papille sont surchargées de sang. Il résulte de là que le sérum du sang exsude de ses vaisseaux, et que les phénomènes de la papille étranglée se produisent.
La vision peut n’être pas diminuée ; dans d’autres casdes changements secondaires inflammatoires ou atrophiques peuvent avoir lieu et obcurcir la vision.
2° Névrite optique. — En second lieu, l’inflammation du nerf optique, ou névrite optique, peut se montrer dans la méningite, produite non par la compression du sinus caverneux, mais par l’extension de l’inflammation des membranes le long du nerf jusqu’à la papille (névrite descendante).
Elle peut être précédée par l’ischémie, ou coexister avec elle.
Les phénomènes observés dans l’ischémie papillaire ou dans la névrite, sont les suivants :
ISCHÉMIE PAPILLAIRE.
1. La papille est gonflée et fait saillie dans l’humeur vitrée, et cette saillie peut se voir au moyen de l’ophthalmoscope par l’examen direct comme lorsqu’on examine l’œil hypermétropique ; s’élevant brusquement d’un côté, elle s’incline graduellement de l'autre jusqu’au niveau de la rétine. La papille est transparente tant que les hémorrhagies ne la rendent pas obscure.
2. La couleur de la papille est peu changée, et la rétine dans le voisinage de la pu f i Ile est gonflée et œdémateuse. Les effusions sanguines peuvent se voir sur la papille ou autour d’elle.
NÉVRITE OPTIQUE.
1. La papille est un peu gonflée, mais à un moindre degré que dans l’ischémie, et le bord abrupt perçu dans cette condition ne se voit pas.
Elle n’est pas transparente, mais opaque.
2. La couleur de la papille est grise, et les mêmes hémorrhagies peuvent se voir ainsi que dans l'ischémie papillaire.
3 Les veines rétiniennes sont très-développées, et leur nombre parait augmenté. De couleur sombre, et souvent tortueuses, elles ne se rompent pas. En passant sur la rétine, des portions des vaisseaux sont peut être moins claires, mais ne sont pas entièrement cachées comme dans la névrite. Les artères sont peu ou pas changées.
4. La papille a un aspect mousseux à cause des petites veinules et des capillaires qui se distinguent plus facilement. Les vaisseaux se courbent en passant sur le contour de la papille.
5. La vision n'est que rarement obscurcie, de sorte que l’ischémie peut passer inaperçue.
3. Les veines rétiniennes sont élargies, et peuvent être de couleur sombre, et tortueuses comme dans l’ischémie. Les artères sont petites. Les vaisseaux ep plongeant dans les exsudats inflammatoires sont en partie cachés par cet exsudât comme par un nuage.
4. Le contour de la papille est irrégulier et confus à cause de l’extension de l’inflammation à la rétine, qui, dans le voisinage de la papille est infiltrée d’exsudats inflammatoires. La courbure des vaisseaux qui s’observe dans l’ischémie ne se voit pas.
