OBSERVATION IV

Fürbringer : in Berliner Klin. Woch. 1888. (Résumée.)

Un homme âgé de 58 ans, valet de chambre, entre à l’hopital, se plaignant d'oppression, de palpitations et de toux. Dans ses antécédants, on relève à l’âge de 20 ans une attaque de rhumatisme géncralisé qui récidiva 10 ans plus tard. Il ne ressentit rien après la première atteinte ni après la seconde, et sa maladie actuelle ne s’est accusée que depuis environ un an. Depuis quelques semaines, de violentes exacerbations se produisent, le plus léger travail cause de la dyspnée, des palpitations accompagnées d’un sentiment d’évanouissement. a

Etat actuel. — Cyanose du visage et des mains, léger œdème des pieds. Dyspnée objective.

A l’auscultation du poumon on constate une bronchite diffuse intense avec expectoration muco-purulente abondante.

Le cœur bat dans le premier espace intercostal, un peu en dehors de la ligne mamillaire, l'impulsion est peu forte,

A la pointe, souffle systolique court, sans propagation. Au niveau des autres orifices, les bruits sont purs. l'éclat du deuxième ton pulmonaire est particulièrement distinct. Le pouls est petit, mou fréquent, régulier.

Urines peu abondantes, concentrées, albumine en quantité.

Le 13 octobre. — On entenJ à la partie supérieure du sternum, particulièrement au niveau du deuxième espace intercostal, un souffle systolique, faible, murmurant, se propageant en haut dans les gros vaisseaux du cou, ceten bas, vers la gauche, sans se distinguer nettement du souffle mitral. Le deuxième ton aortique est clair et très distinct du souffle aortique.

20 octobre. — On constate de la dilatation ct de l'hypertrophie du ventricule gauche, qui augmentent très rapidement,

1 novembre. — Le choc du cœur, fort, intense et étalé, se produit dans les cinquième et sixième espaces intercostaux. La matité cardiaque atteint en bas la septième côte ct dépasse de 2 à 3 cm. le bord droit du sternum, Pas de frémissement, Au niveau de lous les orifices, souffle systolique, clair, s’entendant au loin, dans les artères du cou. A la pointe, ce souffle paraît avoir un timbre différent, un peu plus grave. Le premier ton tricuspidien est également perceptible, le deuxième ton ventriculaire est faible; le deuxième ton pulmonaire accentué, le deuxième ton aortique se continue sans transition avec le souffle. Nulle part de souffle diastolique.

Pouls radial large, de fréquence normale, régulier, plus tendu par suite d’ondulations plus hautes, sans aucun signe de pulsus tardus. Le visage est cyanosé mais l’œlème a totalement disparu. Le malade qui revient de la campagne peut accomplir de légers travaux sans trop de fatigue, les palpitations et la dyspnée sont moindres.

On porte le diagnostic d’Insuffisance mitrale et de sténose aortique, malgré les caractères bien spéciaux du pouls.

Dans le courant de novembre; l’oppression, les palpitations, la toux, reparaissent accompagnées d’expectoration abondante, d’anorexie, d’amaigrissement et de perte des forces. Le 8 octobre, le malade peut à peine se tenir debout, les membres inférieurs sont œdématiés.

La matité cardiaque est considérablement accrue, elle atteint la huitième côte. Les contractions sont fréquentes et un peu irrégulières. On ne constate pas de souffle diastolique, le deuxième bruit aortique est faible, mais distinct, suivi aussitôt du souffle systolique dans les carotides. Pas de double soufle crural.

Le pouls est assez fréquent, intermittent, un peu irrégulier, mais ses caractères sont inverses de ce qu’ils étaient au début, l’onde est basse, la tension faible.

Beaucoup d’albumine dans les urines.

17 décembre. — Le malade est dans le délire, complètement aphone. Respiration de Cheyne Stokes, pouls filiforme très fréquent, œdème pulmonaire, le souffle systolique persiste, on entend un souffle diastolique pulmonaire. Pas de pouls veineux.

Le malade meurt le 19 décembre.

Aulopsie. — Le cœur est fortement dilaté et hypertrophié. Quelques caillots dans les deux oreillettes, Epaississement léger et diffus de la valvule tricuspide, Les deux valves mitrales et surtout la grande, sont fortement épaissies, villeuses, inégales, rétractées. Les piliers sont

Done.

raccourcis et soudés. L’orifice aortique laisse à peine passer le médius. les valvules sigmoïdes gauche et postérieure sont fortement épaissies, raides et soudées aux autres. Leur surface est inégale, en partie ulcérée, la valvule droite est à peu près intacte, athérome modéré de Paorte.

OBSERVATION V de R. Saundby « Edimburgh Med. Journ. 1887 » :

M. R..…., 20 ans, entre à l’hôpital le 9 février 1895 avec une hydropisie généralisée. Il avait eu dix attaques de rhumatisme, et l’hydropisie était venue graduellement six mois avant son entrée. À l’examen la pointe du cœur bat dans le sixième espace, au niveau de la ligne axillaire antérieure. Le premicr bruit à la pointe est obcur, pas de souffle distinct, le deuxième bruit haut et clair. Au foyer tricuspidien un souffle remplace le premier bruit ; deuxième bruit pulmonaire accentué. Le pouls est petit, dépressible, régulier.

Urines.— 30 à 40 onces par jour légèrement albumineuses.

Jamais on n’entendit d'autres souffles, et le diagnostic porté était : Insuffisance tricuspide et mitrale avec dilatatation du cœur, dégénération du myocarde, péricarde adhérent, congestion pulmonaire, hépatique, splénique, etc.

Mort le 13 février après cinq jours de séjour.

Aulopsie. — Le cœur (720 gr.) très hypertrophié présente une symphise péricardique par adhérences anciennes. L’aorte est souple et élastique, les valves épaissies et insuffisantes; valvule mitrale très rétrécie et indurée, admettant seulement l’extrémité de l’index. Le cœur droit est plein de caillots, l’orifice tricuspidien dilaté, mais les valvules sont saines.

OBSERVATION VI R. Saundby, « Edimb. Med. Journ. », 1887.

T. S.., 40 ans, entre à l'hôpital se plaignant d’un œdème des membres inférieurs et d’oppression. Son affection remonte à un mois seulement. Pas de rhumatismes, quelques douleurs vagues, erratiques,

. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace. Pas de souffle. Le deuxième ton aortique est net mais non accentué.

Les uriucs sont rares, hématiques, 20 à 30 onces par jour. Densité 1025, très peu d’albumine. Le dépôt contient des cylindres -hyalins, épithéliaux, granuleux et hématiques.

Diagnostic : Mal de Bright.

Le malade meurt de syncope cardiaque le 7 avril, 10 jours après son entrée.

Autopsie. — Reins gros, mous; capsule légèrement adhérente. Cœur (510 gr.) Cavités droites pleines de caillots sanguins, la valvule tricuspide admet quatre doigts. Les valvules aortiques ne sont pas tout à fait suffisantes et sont adhérentes, Cpaissies, fermes et partiellement calcifiées.

L’orifice mitral admet trois doigts, les valves sont jaunes, Cpaissies, raccourcies, la paroi ventriculaire montre un certain degré d’atrophie brune de ses fibres musculaires.

OBSERVATION VII (Ecyden)

Il s’agit d'une jeune fille de 19 ans, qui, à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, présenta tous les symptômes d’une insuffisance aor— tique, mais avec absence coùstante du souffle diastolique.

A l’autopsie on constata une hypertrophi2 ct une dilatation du ven-

tricule droit, une insuffisance mitrale ct une insuffisance aortique très nette à l'épreuve de l’eau.

Tous ces cas bien observés nous montrent qu’il peut exister de graves lésions des valvules aortiques, ne se traduisant pendant la vie par aucun souffle diastolique à la base. Par suite, il est logique de ne pas conclure de l'absence de ce bruit de souffle à l’absence d’une lésion valvulaire. | Nous devons toutefois signaler, avant de passer à la 2° catégorie de faits, que certains auteurs, entre autres

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Lilten n’admetlent pas, que dans des cas d'insuffisance aortique organique, on constate une absence permanente du souffle diastolique ; à leur avis, ce dernier ne peut manquer que lransitoirement.

2° Insuffisance aortique avec absence transitoire du souffle el insuffisance cadavérique.

Cette 2° catégorie de faits est en effet, sinon plus importante, du moins beaucoup plus nombreuse que la première, el il n’est pas de clinicien qui n’en ait rencontré plusieurs.

Duroziez l’a signalée dans son traité des maladies du cœur : « Un jour nous constatons le souffle qui disparait le lendemain, pour apparaitre ensuite ; quelques-uns diront que c’est l'insuffisance qui apparait et disparait, nous disons que c’est le souffle. » Cette mobilité du signe considéré comme le plus caractéristique de l’insuffisance rend le diagnostic de lésion valvulaire bien plus délicat, car on pense immédiatement à des souffles diastoliques anorganiques, dont la mobilité est précisément un des caractères.

Dans quels cas, observe-t-on celte disparition intermittente du souffle de l'insuffisance aortique ?

Nous devons tout d’abord mettre le clinicien en garde contre certaines particularités qui peuvent faire émettre un diagnostic erroné. Nous avions déjà vu, qu’à un examen superficiel, un souffle de faible intensité peut passer inaperçu ; dans quelques cas, on serait obligé, d’après M. Boy-Teissier, de recourir à l’auscultation rétrosternale. Un changement de position peut, comme on le sait depuis longtemps, faire apparaître des souffles

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passés inaperçus. La position classique d’Azoulay, ou position relevée, journellement employée en clinique, rend de grands services, particulièrement dans les cas de double lésion aortique où elle produit « l’atténuation du souffle systolique et le renforcement du souffle diastolique. » Enfin, certains souffles ne sont manifestes que dans la position verticale (Tripier et Device) ou après que le malade a exécuté quelques mouvements.

L'existence d’autres lésions valvulaires, particulièrement d’un rétrécissement aortique, peut faire disparaire le souffle, momentanément ou d’une facon permanente.

Dans des cas de lésions valvulaires isolées, le souffle peut disparaître dans les phases aigues, ce qui serait dù pour Rosenstein à une défaillance de la paroi musculaire, le courant sanguin n'étant plus assez fort, puisque son intensité est la raison même de l'intensité du souffle. Des lésions extra-cardiaques peuvent faire disparaitre le souffle, le couvrir, c’est ainsi que Gairdner (1) en signale un cas typique. Le souffle diastolique fut constaté pendant quatre jours, puis disparut par suite de l’apparition d’une péricardite. A l’aulopsie, la lésionaortique persistait. Dans des cas de lésions extrêmes, d'insuffisance énorme, le souffle diastolique peut aussi disparaître. Klein et Timofejew ont signalé son absence à la suite d'hémorragies graves, abaissant la pression intra-aorlique. Enfin Schwalbe l’a vu disparaitre toutes les fois qu’il y a une forte tachyeardie ; il serait peut-être plus

(1) Gairdner, British. méd. Journal, 1874. Vol. I, p. 334.

SF re vrai de dire alors avec Boyd, que le souffle ne peut plus

être constaté, par suite de la rapidité même des contractions cardiaques.

Ces cas d'absence temporaire du souffle diastolique au cours d’une insuffisance aortique bien confirmée, sont trop nombreux pour que nous en publiions des exemples, nous ne voulons mettre en relief qu'un point particulier.

Quelques auteurs, entre autres Drasche, Boyd, on particulièrement insisté sur le fait suivant, la disparition d’un soufflediastolique, accompagnée ordinairement d’une diminution de l'intensité des signes périphériques au cours d’une insuffisance aortique, pour en induire la guérison de la lésion. Certes, nous ne voulons pas nier la guérison assez fréquente des lésions valvulaires, mème dans la proportion de 15 pour 100 que signale Boyd, et depuis longtemps déjà Stokes avait dit que les souffles peuvent disparaitre et qu’il ne fallait pas se hâler de porter un pronostic. Ces lésions n’entrainent pas en effet, des troubles fonctionnels définitifs et absolument incurables. Il peut arriver que leurs déformations soient corrigées par l'extensibilité des tissus, que, grâce à une sorte d’accommodation spéciale, l’occlusion des orifices, passagèrement compromise, finisse par s'effectuer d’une facon régulière, et ce processus favorable serait particulièrement fréquent à l’orifice aortique.

Drasche ( « Wiener med. journal », 1883), en rapporte une observation que nous résumons.