CHAPITRE PREMIER

DES LÉSIONS OCULAIRES DANS LA MËNlNGiTE AIGUË OU CHRONIQUE ET DANS LA MÉNINGITE RHUMATISMALE.

Dans la méningite aiguë ou chronique, les fonctions visuelles sont toujours plus ou moins gravement altérées, ce qui dépend des désordres dont la sensibilité, le mouvement et la circulation de l'œil peuvent être le siège. On y rencontre Thyperesthésie oculaire, la diplopie, rhémiopie, Tamblyopie et Tamaurose. Mais je

&6 DIAGNOSTIC DBS MALADIES DU SYSTÈME NBRVEUX.

U6 m'occuperai que de ces deux derniers troubles foDCtionnels, en raison des lésions profondes de l'œil auxquels ils se rattachent.

Placé dans un hôpital consacré aux maladies de Tenfance, j'ai eu Toocasion d'y voir un irès-grand nombre de méningites, de façon à les étudier avec tout le soin nécessaire, pour arriver au résultat que je me proposais d'atteindre. J'ai voulu savoir de quelle lésion dépendait l'amaurose si commune en pareille circonstance, et, tout en les étudiant avec Tophthalmoscope, je priai tantôt MM. Desmarres père et flls, tantôt MM. Galezowski et Liebreich, de venir me guider dans ces recherches. Un premier aperçu de mon travail a été publié, en 1862, par la Gazette des hôpitaux, et depuis lors, je n'ai cessé de poursuivre cette étude pour mieux connaître tout ce qui est relatif au mode de production et d'évolution des désordres que je venais de signaler. Ce que je professais alors a porté ses fruits, car plusieurs médecins ont pu conflrmer par leurs observations l'exactitude des faits que j'ai avancés, résultat Qoqsidérablei qui est eu quelque sorte la garantie de l'utilité scientifique de ce travail.

Quelle que soit la cause des troubles de la circulation oculaire daus la méningite, et j*y reviendrai plus loin, il est certain que dans presque tous les cas de phlegmasie aiguë des méninges et du cerveau, la circulation du fond de l'œil est modifiée tôt ou tard, et que cette modification, si l'on apprend à la recoiw

OraTHALMOSGOPlB DANg LA MÉNINGITE, 47

naître^ est trës^utiie au diagnostic, quelquefois si difflcile de la maladie.

§ i. ^ Be» Allénitl«Mi ûm r«B« 41e l'œil dmn» îm niéBUislIe,

étmmé^ * l»«|ibllMilBi««€«i^.

Dans la méningite aiguë, le fond de l'œil participe toujours plus ou moins à l'inflammation du cerveau et des méninges: car, sous Tinfluence du voisinage, il présente des lésions analogues à celles de la rétinochoroïdite, mais qui en diffèrent parce qu'elles sont le résultat d'une congestion passive et mécanique. Ces lésions sont très-variées ; ce sont :

1* La congestion périphérique, générale ou par^ tielle^ de la papille du nerf optique, avec plaques congestives de la rétine et de la choroïde : cmgestUm péripapillaire.

2<» L'infiltration séreuse péripapillaire, ou œdèm& papillaire»

S** La dilatation des veines rétiniennes autour de la papille : phlébectasie rétinienne,

fc* La flexuosité et la varicosité des veines réti* niennes.

5* La thrombose des veines rétiniennes.

6* Les hémorrhagies de la rétine par suite de la rupture des vaisseaux veineux.

7* L'anévrysme faux primitif des veines de la rétine,

8* i^es déformations de la papille.

l\S DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

9* Les exsudations blanchâtres de la rétine. lO"* La décoloration cboroïdienne.

11* L'atrophie du nerf optique.

Ces altérations sont très-variables. Elles ne s'observent pas également à toutes les périodes de la maladie, ni au même moment, et plusieurs d'entre elles peuvent se trouver réunies au fond du même œil, ou, sur le même sujet, dans ses deux yeux. Tout cela dépend de Tancienneté de la méningite, de son intensité et du degré d*hypérémie des méninges, du cerveau et des sinus de la dure-mère. Elles existent chez presque tous les malades, et je n'en ai pas vu mourir un seul chez lequel elles ne se soient produites. S'il y a des exemples dans lesquels je ne les aie pas observées, deux fois sur 59 malades, c'est que la maladie n'était pas encore assez avancée, et une fois, j'ai pu voir une méningite bien évidente, encore sans altération du fond de l'œil, qui, le lendemain, offrit ces altérations très*parfaitenient caractérisées. Ainsi, lorsqu'on examinant Tœil d'une méningite à l'ophthalmoscope, on ue trouve aucune altération des vaisseaux de la papille, il ne s'ensuit pas que la lésion ne se produira pas un peu plus tard, et, pour nier leur existence, il faudrait avoir examiné les yeux jusqu'à la 6n de la maladie.

Depuis le commencement de iSOS^ j'ai observé, à l'hôpital ou dans la ville, 80 cas de méningite aiguë, tuberculeuse ou rhumatismale, et de méningite chro-

nique, et s'il ne m'a pas toujours été possible d'en prendre la note et d'écrire les résultats de l'examen opbthalmoscopique, j'ai pu recueillir l'observation de 59 malades, dont le tableau se trouve ci- joint. Comme on le verra, il n'y en a eu que deux chez lesquels l'examen ait été sans résultat, l'un qui a guéri» sa maladie étant restée l^ère et d'un diagnostic douteux, tandis que l'autre n'a été examiné que quatre jours avant la mort, et rien ne prouve que les lésions ne se soient produites un peu plus tard. Quoi qu'il en soit, voici le tableau contenant le numéro des observations, et, en dix colonnes particulières, le relevé des lésions de circulation et de nutrition observées du fond de l'œil à l'aide de l'ophtbalmoscope.

Numéros

des

obserratious.

■si

ri

eu

Flexuosités ** et varices.

ta

Thrombose •^ rétinienne.

Déformation * de papille.

Atrophie ** de papille.

Méoia

gite douteusi

B. Riei

1 â la papille ni à la rétine* Guérison.

Enfant guéri de la méningite et mort

plus tard de tuberculose.

Areporler.

BODCHUT.

50 DUGHOSnc ms mauuhis on stsièhb nskteux.

OPUnULHOSCOPIE DAMS LA MÉNINGITE.

Nnaéras

des

obMnr«tioiit.

Rêpofî . • ••

MÉNINGITE ehronkpat.

Total.. . .

En étudiant ce tableau ^ on voit qu'il est nécessaire de Vanalyser dans ses plus petits détails pour apprécier le d^é de fréquence des altérations observées dans l'œil des sujets atteints de méningite, et pour faire connaître chacune de ces altérations en particulier.

4* CoDgesikm péripapillaire.

Cette altération a été notée cinquante-sept fois. Elle est caractérisée par une bypérémie tellement considérable des bords de la papille^ qu'elle les masque presque complètement et qu'ils deviennent indistincts et voilés par mie teinte rouge très-foncée en couleur. On

52 DUGNOSTIC DBS HALàDIES DO SYSTÈME NBRVEUX.

n'en voit plus les contours, ordinairement si nets, et tranchant par leur coloration blanche sur le fond de l'œil, n n'y a plus que le centre de la papille 'qui conserve la teinte blanche rosée de l'état normal. La congestion péripapittaire n'est pas toujours générale, occupant toute ta périphérie de la papille. Chez quelques malades, elle est partielle et ne s'observe que sur un de ses côtés.

Dans un cas même (voy. fig. 13), elle n'existait qoe sur le côté externe de la papille droite, et elle était si prononcée, que l'on avait la plus grande peine à distiuguer la papille, qui semblait réduite à une tache ovalaire limitée en dehors par la ligne onduleuse verticale des vaisseaux de l'œil.

A la congestion péripapillaire se rapportent les plaques congestives de la rétine observées chez quelques malades, et dont nous n'avons pas Tait une étude

2" CEdème péripa|Hllaire.

Cette altération a été notée viagt-six fois, mais je dois dire qu'elle a dû m'échapper plus d'une fois au début de mes recherches, car maintenant que je suis plus expérimenté, je la rencontre b'®i P'"* **"*'

OPHTHALMOSCOPIE DANS LA MÉNIlfGITB. 53

de la papille, au-dessus de la congestion péripapillaire, et elle est générale ou partielle, c'est-à-dire localisée à une moitié ou à un quart des contours de la papillaire. Ces caractères seraient insuffisants pour la distinguer, si nous n'en avions pas un autre beaucoup plus important sous ce rapport, nous voulons parler de la dilatation des veines rétiniennes, ou phlébectasie rétinienne en dehors de la papille. En effet, dans ces cas, les veines de la rétine sont énormes jusqu'au bord de la papille, infiltré de sérosité ou atteint d'œdème, et, arrivées sur la papille, ces vaisseaux semblent se rétrécir et sont infiniment plus petits, comme si un obstacle empêchait le sang veineux de revenir dans le nerf optique et de là dans le sinus caverneux. C'est ToBdème péripapillaire qui fait obstacle à la circulation veineuse du fond de l'œil, et le sang des veines rétiniennes, qui revient dans la papille, éprouvant de la peine à cheminer, distend le vaisseau sur la rétine à partir du bord papillaire, tandis que, sur la papille elle-même, ce vaisseau est d'un calibre beaucoup plus petit. Cette disposition est très-importante à noter, car elle révèle l'existence

d'un obstacle au retour du sang dans les sinus du ceneau.

3* Dilatation des veines de la rétine, ou phlébectasie

rétinienne.

Cette lésion est la plus fréquente après la congés-

5ft DIAGNOSTIC DBS MALADIES DU STSTÂMB ICBaVEUX.

tion péripapillaire , je l'ai observée quarante -neuf fois. Elle est caractérisée par une dilatation égale des veines de la rétine, qui sont beaucoup plus grosses qu'elles ne devraient Tétre, ce qui tient à leur distension par du sang liquide. Il est évident que dans ces cas, la circulation se trouve ralentie dans leur intérieur et qu'il y a là une hémostase évidente qui est le commencement des flexuosités, des varicosités ou des thromboses phlébo- rétiniennes dont je vais parler. (Voy. fig. 8, 4, 7, 8.)

4^ Plextiosités et varices phlébo-rétiniennes.

Cette altération a été constatée trente et une fois. On observe quelquefois les flexuosités des veines de la rétine ailleurs que dans la méningite, et même chez quelques personnes jouissant d'une bonne santé, mais il y a un dt^ré de flexuosité si considérable qu'il n'appartient qu'à la maladie dont nous parlons (voy. fig. 7 et 12). Une altération plus importante est l'état variqueux des veines de la rétine. Ces varices ou ces varicosités se reconnaissent aux dilatations noueuses très-rapprochées des veines de la rétine, dont les bords paraissent irrégulièrement frangés au lieu d'être lisses comme dans l'état normal (voy. fig. 12). Il faut encore reconnaître dans cette disposition l'eflet d'un obstacle au retour du sang veineux de l'œil dans le cerveau, et il se produit dans ces petites veines quelque

OPHTHAUfOSGOPIE DANS LA MÉNINGITE. 55

chose d'analogue à ce qu'on observe dans les veines des membres inférieurs, qui deviennent variqueuses chez les femmes enceintes dont le ventre est rempli par Tutérus dilaté, ou chez celles qui ont un kyste ovarique comprimant les veines du bassin et empêchant le retour du sang par la veine iliaque.

5® Thrombose phlébo-rétinienne.

Cette altération a été observée vingt et une fois. Elle est caractérisée par la présence de petits caillots solitaires ou multiples, isolés çà et là dans les veines de la rétine, de façon à interrompre plus ou moins complètement la circulation. Ces caillots résultent probablement de la stase trop prolongée du sang, et il se passe alors un phénomène analogue à ceux qu'on observe dans les grosses varices, où le sang ne circule qu'avec difSculté. Ils sont placés dans la continuité ou à l'angle d'un embranchement vasculaire, et on les dislingue à la coloration plus foncée du vaisseau dans lequel se trouvent des places noirâtres séparées par des parties plus claires.

6<> et V Hémorrhagie de la rétine. — Rupture des veines et anévrysme faux primitif des veines de la rétine.

Les hémorrhagies rétiniennes sont assez communes dans la méningite, puisqu'elles ont été observées dix fois tandis que Tanévrysme faux primitif ne s'y rencontre que d'une façon exceptionnelle. Nous n'en

56 DUGNOSnC DESMAL4DIBS DU STSTÈME NERTEDX.

avons qu'un seul exemple. Toutes ces lésions sont évidemment le résultat d'un obstacle au retour du sang dans le cerveau.

Les hémorrhagies de la rétine se présentent sous forme de petits épanchements sanguins roiliaires, sur le trajet d'un vaisseau ou sur la rétine elle-même et dans la choroïde. Ce sont des taches semblables à celles qu'on observe quelquefois dans la maladie de Bright, et il est probable que c'est à ces hémorrhagies dont la matière colorante s'est résorbée, qu'il faut attribuer certaines plaques blanches de la choroïde observées dans la méningite chronique.

Vanévysme faux primitif des veines de la rétine n'a été découvert que par hasard en quelque sorte, sur l'œil d'un enfant qui avait succombé à la méningite et que nous disséquions au microscope avec le professeur Ch. Robin. Il est bien évident que cette lésion est impossible à reconnaître pendant la vie avec un ophthalmoscope. Dans ce cas, l'enfant avait présenté une hémorrhagie du fond de l'œil sur le trajet d'un vaisseau. Nous recherchions sur le cadavre le si^eet l'origine de Tépanchement sanguin^ et c'est dans celte étude, exclusivement faite par Robin, que nous avons pu voir le sang placé sous la tunique celluleuse du vaisseau, après en avoir déchiré les tuniques interne et moyenne. (Voy. obs. 2.)

OPflTHALMOSCOPIB DANS LA MÉNINGITE. 57

8® Déformation de la papille.

Les déformations de la papille sont rares dans la méningite aiguë, car je ne les ai observées que deux fois (yoy. obs. 7 et &5). Elles sont le résultat de la compression du nerf optique à l'intérieur du crâne, prte du chiasma sans doute, ou dans l'espace interpédonculaire, ou enfin dans le sinus caverneux, par du sang ou par Tinfiltration gélatiniforme séro-purulente de la méningite basilaire. C'est un point sur lequel il est difficile de pouvoir encore se prononcer.

• 9^ Exsudations blanchâtres de la rétine.

Je n'ai encore rencontré que trois fois ces exsudations blanchâtres de la rétine : une fois dans la méningite aiguë chez une enfant qui a été emmenée de rbôpital par ses parents et dont nous n'avons pu faire l'autopsie; une fois chez une petite fille qui se mourait de méningite tuberculeuse, après avoir eu, un mois auparavant, une convulsion suivie d'hémiplégie pendant trois jours; et une autre fois, dans la méningite chronique, chez une enfant de Thôpital qui a encore été retirée des salles avant la mort. C'étaient des plaques blanchâtres assez larges (voy. fîg. &8) ou des granulations semblables à celles de la maladie de Bright (voy. obs. 57). Quelle était leur nature?

58 DUGIfOSnC D8S MAIADUS DO STSTÈME ITERVEUX.

Ëtaient-ce des exsudatious albumino-graisseuses, comme dans l'albuminurie, ou des plaques fîbrioeuses? Je n'en sais rien. N'ayant pas Tail d'autopsie et n'ayant pu les étudier de près, je ne dirai rien de leur nature pour ue pas avancer d'hypothèse que pourrait condamner un examen ultérieur.

10* Décdontion de la cborolde.

Cette altération n'est mentionnée qu'une fois sur le tableau oIj sont relevées mes observations sur la méningite, et ce doit être une erreur, car je l'ai observée bien des Tois. Au reste, cela n'a pas d'importance, car la décoloration de la choroïde n'est pas un symptôme de méningite, c'est un phénomène ultime de la maladie indiquant une mort prochaine ; je ne l'ai observée que dans les dernières heures de la maladie, et sur des animaux au moment même de la mort. Ce pkéttomène pourrait être ajouté à la liste des signes immédiats et certains de la mort^ à cdlé de ceux que j'ai fait connaître dans mon livre sur ce sujet. J'y reviendrai plus loin dans un chapitre spécial consacré aux lésions qui se produisent au fond de l'ceîl pendant l'agonie.

1I> Atrophie de la papille.

agite

OraTHALMOSCOPIE DANS LA MÉfONOITB. 59

ningite aiguë passée à Tétat chronique, ou lorsque après sa guérison la maladie ne laisse après elle que de Tamaurose. J'ai vu plusieurs cas de ce genre. Des enfants étaient amaurofiques et offraient une atrophie de la papille datant de quelques mois ou de quelques années à la suite d'une maladie aiguë caractérisée par des vomissements, de la constipation, de la fièvre et un état convulsif ou vaporeux plus ou moins prolongé. Qu'était cette maladie antérieure, sinon une méningite aiguë?

takcranleiitfe, étaëlées »|irèfl l« merl, ma moyeo de l« leniie 9t ûu uàlermë^ùpe,

n était important de rechercher dans Tœil des enfants qui succombent à la méningite tuberculeuse sous quelle forme persistaient les altérations observées pendant la vie au moyen de Tophthalmoscope. C'est ce que j'ai fait autant de fois que je l'ai pu, malgré les difficultés de l'entreprise, car beaucoup de mes malades ont été observés en ville, là où il n'y a pas possibilité de faire Tautopsie des yeux, et quelques-uns de ceux que j'ai vus dans l'hôpital ont été enlevés par leurs parents avant la mort, ou s'ils ont succombé dans les salles, ils n'ont pu être examinés par suite d'une opposition à l'autopsie. Nonobstant, j'ai examiné à la loupe et au microscope avec l'assistance de mon savant ami le professeur Gh. Robin, les yeux d'un certain nombre d'enfants morts de méningite aiguë, en comparant

les yeux de ces malades à d'autres yeux pris sur des sujets n'ayant pas eu d'aflPection cérébrale. Cette comparaison est de la plus haute importance si Ton veut se faire une idée exacte des choses.

Dans cette recherche, on voit que certaines altérations du fond de Tœil constatées pendant la vie, diminuent ou disparaissent après la mort. Ce sont l'hypérémie papillaire, l'œdème des contours de la papille et une partie de la dilatation des vaisseaux. Cela n'a rien de surprenant, si Ton se rappelle ce que j'ai dit plus haut de la décoloration de la rétine et de la disparition de rhypérémie choroïdienne ou papillaire observée pendant les dernières heures de la vie des malades. Il est bien évident que si l'hypérémie du fond de l'œil diminue avant la mort, elle ne pourra être constatée par Tautopsie. Au reste, il y a encore une autre raison qui fait comprendre cette disparition des hypérémies de la choroïde, c'est ce ({ui se passe dans le cadavre de ceux qui succombent avec un érysipèle ou avec une congestion viscérale ; or, on sait que dans ces circonstances la teinte érysipélateuse et la congestion active des tissus ne se retrouvent pas après la mort. Â cet égard, la choroïde ne fait pas exception à la rj^le générale, et, toute altération formée par un afflux sanguin diminue ou disparaît avec Texercice de la vie.

Après avoir ainsi fait la part de la décomposition et du repos de l'action vitale sur les lésions du fond de l'œil chez les sujets affectés de méningite, disons que

ces iésioDs ne disparaissent pas si complètement après la mort qu'on ne puisse encore les voir d'une façon très-satisfaisante. Ainsi, on retrouve à Tautopsie les flexuositès et les varicosités, amoindries il est vrai, des veines rétiniennes, les thromboses de ces veines, les hémorrhagies de la choroïde, les altérations des bâtonnets de la rétine, et c'est par l'autopsie enfin que M. Ch. Robin a pu disséquer cet anévrysme faux primitif dont j'ai parlé précédemment.

Toutes ces altérations ont été vues non-seulement des personnes présentes aux nécropsies, mais encore des médecins qui ont assisté à mes cliniques de l'hô* pital des Enfants malades, et des membres de la Société de biologie, le jour où j'y portai deux exemples d'bémorrhagie rétinienne produite par la méningite tuberculeuse.

Ile roDU 4mmM îm méntaislte.

Bien qu'on ait voulu considérer l'œil comme une expansion du nerf optique et des membranes du cerveau, il ne faudrait pas s'imaginer que les altérations de l'organe visuel, observées dans la méningite, soient de la même nature que celles du cerveau et qu'elles soient la conséquence de l'inflammation cérébrale ou méningée. Ce serait une erreur, car elles sont, au contraire, le résultat d'un obstacle mécanique gênant

la circulation oculaire et empèchaut le retour du sang veineux de Tœil dans le sinus caverneux et dans les sinus de la dure-mère. Hypérémie, oedème, flexuosités veineuses, varices , bémorrhagies choroïdiennés, etc., toutes ces lésions se développent d'une façon en quelque sorte passive, mais une fois produites elles deviennent causes à leur tour et peuvent, si le malade guérit, produire dans la rétine et dans le nerf optique des altérations persistantes de nature à engendrer l'amaurose.

Comment se produisent-elles ? La réponse à celte question n'est pas diJBBcile. C'est comme si Ton demandait à un médecin la cause des varices delà jambe dans la grossesse, — des bémorrboïdes dans la constipation ou dans les tumeurs du foie, — de la cyanose et de l'bydropisie dans les maladies du cœur. Dans ces cas, cbacun répondrait : C'est Tobstacle à la circulation des veines fémorales, c'est l'empôcbement de la circulation porte, ou enfin c'est la difficulté du passage du sang à travers les orifices du cœur. Eb bien, dans la méningite» les veines et les capillaires de la rétine ou de la cboroïde ne se gonflent, ne se tortillent, ne deviennent variqueuses, ne se décbirent pour faire des hémorrbagies, n'engendrent d'œdème, que parce qu'il y a un obstacle au retour du sang veineux de rœil dans le sinus caverneux. Ceux qui connaissent la méningite et les lésions qu'elle entraîne savent en effet que le cerveau est congestioDné, que la piennère

est ie siège d'une hypérémie et d'un œdème ou d'une infiltration séro-purulente considérable ; que les vei* nés méningées sont distendues de sang fluide ou coagulé; que les sinus enfin sont plus ou moins remplis de sang mêlé de caillots libres ou adhérents ; et enfin qu'il y a quelquefois, comme nous Tavons observé^ une véritable phlébite des sinus de la dure-mère avec oblitérations de ces conduits (voy. obs. 19). Or, dans ces cas, le sang de l'œil ne peut rentrer au cerveau que par le sinus caverneux dont Técoulemenl est em* barrasse par la plénitude des autres sinus de la duremère, et cet embarras fait TeSet d'une ligature ou d'un obstacle donnant lieu à la réplétion et à la rupture de tous les affluents, ce qui explique très- bien pourquoi le fond de l'œil se gorge de sang et s'infiltre de sérosité ; pourquoi il y a des hémorrhagies cho* roïdiennes, et pourquoi, enfin, la méningite s'accompagne d'amblyopie et d'amaurose. Â cette démonstration déjà péremptoire, j'en ajouterai une dernière, c'est que les lésions oculaires sont en rapport avec la gène de la circulation cérébrale, et que, dans les cas où il y a peu de chose au fond de l'œil, Tautopsie ne montre qu'un faible obstacle dans les veines méningées ou dans les sinus, et qu*au contraire, avec de graves lésions du fond de l'œil, on trouve toujours des altérations très marquées dans les vaisseaux vei^ DOUX des méninges. Il y a plus, j ai dit que les lésions observées au fond de l'œil étaient variables et souvent

6/i DIAGNOSTIC DBS MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

plus marquées d'un côté que de l'autre, ce qui est très-vrai ; eb bien, cela s'explique tout naturellement par la présence d'altérations cérébrales plus fortes d'un côté que de l'autre. Toutes les fois que j'ai trouvé les lésions oculaires plus marquées d'un côté que de l'autre, c'est que, dans l'hémisphère cérébral correspondant, la méningite était plus forte et l'obstacle au retour du sang veineux plus caractérisé (obs. 53). De cette façon, non -seulement l'étude du fond de Tœil révèle l'existence d'une méningite, mais elle peut encore permettre de dire quel est le côté du cerveau qui est plus particulièrement affecté.

dau l« ■nénlBsIte*

Un tableau synoptique, semblable à celui que j'ai placé page &7, peut bien indiquer la fréquence relative d'un phénomène sur un autre phénomène; mais il n'apprend rien sur la manière dont se manifestent les choses dont on parle. C'est à l'observation cUnique de prendre la parole; et en effet, il y a une telle variation dans la rapidité du développement des lésions oculaires de la méningite, dans leur multiplicité et dans leur association, dans leur étendue, dans leur siège sur l'un des yeux ou sur les deux globes oculaires à la fois, qu'il faut résumer les résultats de la clinique à cet égard. D'après ce que j'ai vu sur les cinquante- neuf malades atteints de méningite, men-

OPHTHALMOSCOPIE DANS LA MI-NINGITE. 05

tionnés à la page kl, el sur bien d'autres enfants, il m'a semblé que dans la première période il y avait toujours dilatation des veines de la rétine, congestion péripapillaire et souvent infiltration séreuse ou œdème des contours de la papille ; que, dans la seconde période, à ces lésions venaient s'ajouter la flexuosité des vaisseaux veineux, leurs varicosilés, les hémostases, et qu'à une époque plus avancée s'observaient enfin les thromboses, les plaques congestives de la choroïde et les ruptures vasculaires donnant lieu à des hémorrhagies.

Maintenant il y a une chose à dire, c'est que ces lésions n'apparaissent pas toujours aussi vite chez un sujet que chez l'autre, parce que n'étant pas l'effet de la méningite, elles sont, comme je l'îii démontré dans le paragraphe précédent, la conséquence de l'obstacle à la circulation veineuse de l'œil. Elles apparaissent plus ou moins rapidement, selon le degré de l'obstacle à la circulation des sinus occasionné par la méningite, et cela explique pourquoi il m'est une fois arrivé de diagnostiquer une méningite dont les yeux ne présentaient aucune lésion, tandis que, le lendemain, s'observèrent les lésions les plus caractéristiques Il n'en est pas toujours ainsi; au contraire le fait est très-exceptionnel, et il est beaucoup plus commun de trouver les lésions oculaires primitives de la méningite, à une époque où les autres symptômes sont encore douteux, et où, par conséquent, leur exis-

Roi:ciiiiT. 5

tence est extrêmement utile au diagnostic. Cela est si vrai, que, dans quelques cas, il sufSt d'un examen opbtbalmoscopique fait par une pei*sonne expérimentée, pour a£Brmer, avant l'apparition des symptômes vraiment caractéristiques, qu'un malade est affecté de méningite. En tout cas, que ces phénomènes oculaires précèdent ou suivent les autres symptômes de la méningite, ils viennent se réunir aux autres, ce sont des signes de plus qu'il faut ajouter à ceux que 1 on connaît, et le temps ou l'expérience se chargeront d'en indiquer la véritable importance. Pour moi, qui ne cherche pas à exagérer le mérite de ces recherches, je crois avoir scrupuleusement rempli la tâche que je m'étais proposée en faisant connaître avec tous les détails nécessaires le résultat de mes observations, et en disant à mes confrères : Voyez et jugez, ce qui est vrai trouve toujours crédit dans la science.

Voici maintenant les observations que j'ai recueillies, rangées par numéro d'ordre , telles qu'elles sont classées dans le tableau synoptique, et, en les lisant, on verra leur origine d'hôpital ou leur provenance de la ville, avec les noms des honorables confrères qui ont bien voulu me donner l'occasion de les faire. Je terminerai par quelques conclusions indispensables pour résumer les principaux faits contenus dans ce chapitre.

OPHTHàLMOSGOPlE DANS LA MÉmNGITB. 67

Ombetatioii I. — Méningite tnbercoleoae. — Mort. — Ophthal* moscopie. -^ Congeslion péripapillaire. — Dilatation et flezuc^ site des vaisseaux. — Plaques congestives de la rétine et de la choroTde.

Rosard (Marie -Antoinette), âgée de trois ans et demi, entrée le 22 avril 1862 au n"" 5 de la salle Sainte-Marguerite, à Tbôpital Sainte-Eugénie.

Cette enfant, née de parents bien portants, n'a jamais été malade, et est souffrante depuis huit jours. Depuis lors, elle a eu des vomissements, de la constipation ^ de la fièvre et des douleurs de tète très- vives ; le sommeil est agité et traversé par des frayeurs nocturnes.

Éuu actuel. — L'enfant est grasse, rosée, a belle apparence, elle se plaint de douleurs de tète très-vives et elle y porte constamment la main. %\le pousse des cris aigus, non hydrencépbaliques. — Langue blanche, villeuse, pas de vomissements, constipation; ventre déprimé, flasque; assez bon sommeil cette nuit ; pas de soif, ni d'appétit ; il n'y a ni convulsions ni paralysie. Il semble qu'il y ait un peu d'oscillation des yeux et un commencement de strabisme et d'affaiblissement de la vision.

Peau modérément chaude; de temps à autre, l'enfant a de légers soupirs.

Pas de boufTées rouges du visage; le pouls est lent et intermittent. Rien dans la poitrine.

Quatre sangsues aux apophyses masioîdes.

24 avril. — Les sangsues ont coulé une heure ; Tenfant est restée un peu absorbée avec quelques respirations suspirieuses, quelques bouffées de chaleurs, sans nouveaux mouvements convulsifs. L'enfant parait avoir moins de douleur à la tète; pas de vomissements, ni de garderobes.

Le pouls, très-inégal et très-intermittent, est à 96. Bromure de potassium 1*^,50, à prendre d'heure en heure.

25 avril. — Même état. Pas de vomissements ni de garderobes. On continue la potion avec le bromure de potassium.

26 avril. — L'enfant n'a pas vomi et a été à la garderobe une fois depuis son entrée. Pas de convulsion, un peu de strabisme convergent et d'affaiblissement visuel, car l'enfant ne cligne pas lorsqu'on passe la main devant ses yeux ; douleurs de tète toujours très-fortes; le pouls est moins intermittent, 80.

Voulant connaître la cause de l'affaiblissement visuel, j'examinai les yeux de l'enfant à l'ophthalmoscope; mais, sachant combien il faut avoir Texpérience de cet instrument pour s'en servir avec avantage, je priai M. Desmarres de venir a l'hôpital, dans mon service, pour examiner les yeux de l'enfant. Ces organes présentaient une hypertrophie considérable de la papille optique avec congestion vers la circonférence; dilatation énorme et flexuosité des vaisseaux papil*

laires, et quelques plaques congestives de la choroïde et de la rétine.

27 avril. — L'enfant a passé la journée d'hier dans le même état, et ce matin elle vient d'être prise d'une forte convulsion avec perte de connaissance, suivie de résolution complète des membres. Le ventre est également en résolution, déprimé, flasque, et la paroi, prise dans la main, donne la sensation d'un vêtement ouaté; le pouls est inégal, irrégulier, 108; de temps à autre il y a des soupirs, quelques cris, mais pas de grincements de dents. Pas de vomissements ni de garderobes.

Potion avec 3 grammes de bromure de potassium.

28 avril. — Hier, dans la journée, a eu lieu une convulsion aussi forte que celle du matin, avec perte de connaissance. Il y a eu quelques cris, quelques soupirs, pas de grincements de dents. Ce matin Tenfant est un peu abattue, elle a toute sa connaissance avec du strabisme, sans paralysie ; le pouls extrêmement petit, 20 ; pas de vomissements, constipation.

& grammes de bromure de potassium ; bouillon^ lait.

Le soir, il y eut un abattement considérable, avec résolution musculaire de tout le corps et un râle trachéal qui s'entendait à distance.

L'enfant succombe le 29 avril, à quatre heures du matin.

Autopsie (30 avril). — Crâne. — Les sinus de la dure-mère et les veines qui du cerveau se portent au

70 DUGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTEME IfBEYEUX.

sinos longitudinal supérieur sont gorgés de sang noir liquide mélangés de caillots libres.

Il y a épaississement et aspect opalin des méninges cérébrales sur la ligne médiane, en avant et en arrière du cbiasma des nerfs optiques; à la partie interne des scissures de Sylvius, les méninges cérébrales sont un peu épaissies, mais ne présentent pas de granulations miliaires. On rencontre à la partie terminale de ces mêmes scissures, des deux côtés, de Tépaississement, de la vascularisation des méninges, et quelques granulations aussi fines qu'une tète d^épingle, blanches, demi-transparentes, résistantes; partout ailleurs, les méninges ont Taspect normal et soot dépourvues de granulations.

La substance cérébrale n'est nullement ramollie ; il existe un peu de piqueté à la coupe, et le corps calleux et la voûte à trois piliers sont résistants. Les ventricules latéraux ne contiennent pas de sérosité, et n'ont subi aucune dilatation. Il y a fort peu de sérosité infiltrée dans les mailles de la pie-mère à Textérieur du cerveau. Rien du côté de la protubérance, du bulbe et de la moelle.

Thoraœ. — Les ganjçlions bronchiques sont hypertrophiés et ont subi la dégénérescence tuberculeuse. La matière tuberculeuse s'y voit à l'état jaune cru ou bien elle est déjà en voie de ramollissement. Un des ganglions situés en avant de la trachée présente le volume d'un CBuf de pigeon et renferme de Ut matière

OPHTUALMOSœPIE DANS LA MÉNINGITB. 71

tuberculeuse à l'état caséeux. Dans le lobe supérieur du poumon droit, on trouve de nombreuses granulations miliaires, et vers la partie extérieure du lobe, à sa surface, une masse de matière tuberculeuse, grosse comme un œuf de pigeon, à Tétat jaune cru. On aperçoit aussi à la surface du poumon quelques points discrets de pneumonie lobulaire. Pas de tubercules dans les deux autres lobes. A gauche, on voit un ou deux tubercules miliaires à la surface du poumon, immédiatement au-dessus de la plèvre. Le reste du poumon est à l'état normal, excepté son bord antérieur, où il reste de l'emphysème vésiculaire par plaques assez étendues.

Le cœur est sain et ses cavités sont vides.

Abdomen. — ^Foie de volume et d'aspect normaux. Une seule granulation tuberculeuse, du volume d'une tète d'épingle, à la face convexe. Rate normale. Rien dans les reins et dans la muqueuse intestinale.

Yeuœ. — Les yeux ont été portés chez M. le professeur Ch. Robin. Il a examiné Tœil droit et il a constaté de la dilatation des veines du fond de l'œil, sans aucune espèce de coagulation sanguine. Les plaques bypérémiées constatées par M. Desmarres, pendant la vie, à l'aide de l'ophthalmoscope, n'ont pas été retrouvées. La pupille avait le volume et l'aspect normaux. Les éléments de la rétine, examinés au microscope, n'avaient subi aucune altération.

L'œil gauche n'a pas été examiné.

72 DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVtUX.

Ois. II. — Méningite tuberculeuse. — Examen ophlhalmoscopique. — Congestion rétinienne. — Épanchement de sang. — Mort. — Autopsie. — Examen des yeux par M. Ch. Robin.

Dulartre (Marie), âgée de cinq ans, entrée le 27 mai 1862 à l'hôpital Sainte-Eugénie.

Cette enfant, dont le père est mort d'une attaque d'apoplexie, en six heures, dont la mère est bien portante, a eu des gourmes pendant longtemps, elle est habituellement délicate, et, depuis six mois, elle est sujette à des vomissements succédant aux repas.

Aux mois de décembre et de janvier derniers, elle a rendu une grande quantité de lombrics, dont elle a été débarrassée par du semen-contra.

Le 20 avril, elle a la rougeole, dont elle a été guérie en huit jours, et elle est restée bien portante pendant quelques jours; mais, le 16 mai, il est survenu des vomissements glaireux après le repas.

Le 18, on l'a purgée avec de Tbuile de ricin, et elle a eu une garderobe naturelle très-noire ; il y avait en même temps de la fièvre, de l'assoupissement.

Le 20 mai, Tenfant a vomi deux fois, le 21 une fois, et, en même temps, une garderobe après trois jours de constipation.

Du 21 au 2&, pas de garderobes.

Le 25, l'enfant a pris de Tipécacuanha qui l'a beaucoup fait vomir, sans provoquer d'évacuations alvines.

Le 26, on a administré du semen-contra qui aussitôt a été revomi; puis cinq paquets de calomel, dont l'ingestion a été chaque fois suivie de vomissements.

Dans la nuit du 26 au 27, un lavement a été suivi de garderobe, et le 27, à la salle de consultation, il y a eu deux ou trois vomissements.

ÉhU actuel. — Enfant pâle, maigre, le visage exprime la torpeur et l'abattement. Il y a du strabisme convergent avec dilatation de la pupille gauche. L'enfant se plaint de vives douleurs de tête et répond avec peine. La vision paraît un peu trouble, ce qui m'engage à employer l'ophthalmoscope et à faire examiner l'enfant par M. Desmarres fils. De temps à autre, il y a des bouffées de chaleur et une coloration rouge passagère au visage. Pas de convulsion ni de paralysie; la sensibilité est intacte. Respiration lente, irrégulière et suspirieuse. Le ventre est aplati en cuvette avec flaccidité des parois.

L'enfant tousse un peu, et il y a au sommet droit, en arrière, des râles sibilants et ronflants; la peau est à peine chaude ; le pouls, inégal, intermittent, est à 92. Depuis l'entrée, pas de vomissements ni de garderobes.

Examen ophthalmoscopique. — Nous constatons une

congestion rétinienne très-marquée, noyant les bords

de la, papille qui sont voilés ; les vaisseaux veineux

sont plus volumineux, plus apparents qu'à l'état nor-

niHl^ ils sont flexueux et gorgés de sang.

7& DIAGNOSTIC DES MALÂDiKS DU STSTÈME ffERYEUX.

A gauche, il existe deux suffusioos sanguines sur le trajet des vaisseaux, toutes deux au-dessous de la papille, l'une confinant à la papille et empiétant sur elle, la seconde un peu plus bas; dans la première région on voit encore des zones étroites allongées où la congestion est très-prononcée, mais sans épanchement.

A droite, pas d'épanchement sanguin.

3 grammes (Tiodure de potassium dans une potion de 200 grammes. — application sur la tête préalablement rasée de compresses d'eau froide.

' t29 mai. — L'enfant n'a pas eu de convulsions. Ce matin, elle est beaucoup plus abattue ; c'est à grand*peine qu'on en peut tirer une réponse ; elle souffre toujours beaucoup de la tête; de temps en temps, soupirs, alternatives de pâleur et de rougeur. Depuis hier, il s'est manifesté une hyperesthésie cutanée assez vive qui fait pousser des cris à l'enfant quand on serre légèrement les membres inférieurs. Elle voit à peine les objets. — Même état de l'œil à Tophibalmoscope.

Pouls irrégulier, 9'i. — Ménui traitement.

30 mai. — L'enfant n'a pas de convulsions, mais elle est sans connaissance, et ne répond plus aux questions. De temps à autre, soupirs profonds et plaintifs. Grincements de dents. Pouls, 120. Pas de vomissements ni de garderobes depuis que Tenfant est à rhôpitaL

Même traitement.

31 mai. — Pouls, 132. Même état pour le reste.

Même traitement.

l*"' juin. — L'enfant a de nombreux transports, des grincements de dents, de la rougeur du visage et de rbémiplégie à gauche, sans contracture et sans con-« vulsions. Pas de vomissements ni de garderobes. — Pouls petit, 116.

Continuation du même traitement.

L'enfant succombe dans la nuit du l''' au 2 juin; sans avoir présenté de convulsions.

Autopsie (3 juin). — Les sinus de la dure-mère et les veines qui s'y rendent sont gorgés de sang noir coagulé par places, les veines qui rampent à la surface de l'encéphale, dans l'épaisseur de la pie-mère, sont très-flexueuses et remplies de sang noir liquide. Sur le trajet de ces vaisseaux, des deux côtés de la face externe des hémisphères, il est facile de constater la présence d'une petite quantité de pus jaunâtre parfaitement reconnaissable.

Les mailles de la pie-mère sont infiltrées de sérosité. A la base, sur la ligne médiane, les méninges situées en avant et en arrière du chiasma des nerfs optiques sont épaissies, grisâtres, infiltrées de pus. La même altération se voit en arrière, au niveau de la valvule de Vieussens et au voisinage de la face supérieure du cervelet. Dans les scissures de Sylvius, et à la face externe des hémisphères, on aperçoit quelques granulations miliaires blanches, résistantes, du volume d'une

petite tète d*épingle ; on en peut compter une. dizaine environ. La pie-mère adhère, dans certains points, à la substance corticale.

La substance cérébrale est ramollie, surtout dans les parties centrales. Les ventricules latéraux sont un peu dilatés et renferment ftO grammes à peu près de sérosité citrine.

Poilrine. — Le cœur est sain, le poumon gauche ne présente d'autres lésions que de la congestion dans ses parties déclives et un peu d'emphysème sur son bord antérieur; à droite, il existe des granulations grises dans la plèvre, au niveau du bord postérieur du poumon ; on trouve de plus deux ou trois granulations, du volume d'un pois, dans le lobe inférieur droit.

Rien de particulier dans les organes abdominaux, à part une forte congestion hépatique et rénale.

Après la mort, les yeux ont été enlevés et examinés par M» Gh. Robin, qui constate les lésions signalées pendant la vie.

Ont. III. — Méningite tuberculeuse observée en ville avec le docteur Verjus (4 3 juin 4861).

Un garçon âgé de neuf ans, guéri d'une fièvre typhoïde il y a deux mois, fut pris il y a quelques jours de malaises avec tristesse, de vomissements avec fièvre, et il a dû être purgé. — Aujourd'hui il est sans connaissance, insensible u la piqûre d'une épingle ^ il ne

voit et n'entend rien, et il a une contracture générale des membres.

Ses pupilles sont plutôt étroites que larges; à rophthalmoscope on voit une forte congestion de la rétine et de la papille optique, qui a presque disparu. Il y a une notable dilatation des vaisseaux de la papille, ce qui est plus apparent à gauche qu^à droite.

L'enfant est mort quelques jours après, au milieu du coma et des convulsions.

Obs. IV. — Méningite luberculeose soignée en ville avec le docleur Pillon (9 juin 4 862J.

Un garçon âgé de deux ans, malade depuis quelques jours, ayant eu de la fièvre, des malaises, des vomissements, de la constipation, était arrivé à cette deuxième période de la méningite, où le pouls se ralentit et ofiFre quelques irrégularités, où il y a des respirations suspirieuses et où le ventre est déprimé comme une assiette. C'est alors que le docteur Pillon me fit demander de m'adjoindre à lui.

En arrivant, nous vîmes Tenfant qui venait d'être pris de convulsions, avec rougeur et sueur du visage, écume à la bouche. — Les yeux examinés à l'ophthalmoscope présentaient une injection livide de la rétine, avec plaques congestives et avec dilatation énorme des vaisseaux. La papille était à peine apparente, si ce

78 DIAGNOSTIC DBS MALADIES DU STSliMB NERVEUX.

D*est au centre. Cette lésion était plus visible à gauche qu'à droite.

Des sangsues aux apophyses mastoïdes, àucabmelei une potion à Viodure de potassium furent la médication

adoptée.

Le lendemain, résolution presque complète des membres avec hémiplégie entière du côté droit, c'està-dire dans le côté du corps opposé à l'hémisphère du cerveau le plus malade, à en juger d'après l'état congestif de l'œil gauche. Plus de convulsions, un peu de contracture à droite; pas de strabisme, perte complète de connaissance, même état du ventre et des respirations suspirieuses, pouls très-fréquent; même état de la rétine à l'ophthalmoscope.

Vésicatoires aux jambes.

Le jour d'après, l'enfant reprend un peu connaissance et parle sans suite, car il est encore sans connaissance. Il entend, mais ne voit pas clair.

A rophthalmoscope on voit à l'œil gauche une congestion énorme de la papille, qui est peu apparente; les vaisseaux sont très-dilatés, comme variqueux, et au centre de la papille il y a un épancheroent sanguin.

Rien de pareil à droite, où la rougeur est moindre; pas d'épanchement rétinien.

Le jour d'après, je revis encore l'enfant avec mon confrère le docteur Pillon. L'enfant avait repris connaissance et répondait, quoique imparfaitement; il

OPnTHALMOSCOPIE DANS LA MÉNINGITE. 79

suivait les objets qu'on lui plaçait devant les yeux, donc il avait recouvré la vue. Il n'avait plus ni convulsions, ni contracture, ni paralysie du niouvement ou de la sensibilité. L'amélioration était manifeste.

Je le vis encore le jour suivant, l'état était le même, puis il y eut une rechute, et la mort en fut la conséquence.

Om. V. — Méningite tuberculeuse. — Ophthalmoscopie par M. Desmarres père. — Phlébectasie rétinienne. — Congestion péripapillaire.

A l'hôpital Sainte-Eugénie, une fille, Marie Pijo, quai des Ormes, ùO, âgée de huit ans, confiée aux soins de M. Barthez, salle Sainte-Mathilde, n° 19, est entrée le 6 juin 1862, et morte le 10 juin pour une méningite à la deuxième période, dite de ralentissement du pouls, avant l'apparition des phénomènes paralytiques et convulsifs.

Je la vis et constatai une coloration rouge, livide de la rétine, avec dilatation considérable des vaisseaux qui étaient plus nombreux que de couutme. La papille avait presque disparu sous la congestion sanguine, et au centre paraissaient les vaisseaux dilatés. Le soir même, M. Desmarres père eut l'obligeance de venir, à ma prière, pour conslater le fait et pour dessiner luimême au crayon la disposition des vaisseaux dans le fond de Toeil.

Obs. VI. — Méningite tuberculeuse. — Ophlhalmoscopie. — Congestion de la rétine. — Dilatation des vaisseaux de la papille.

Une fille G..., âgée de deux ans, rue Saint- Nicolas, 15, me fut présentée par ses parents dans un violent état convulsif; elle était malade depuis un mois. Prise d'abord de broncho-pneumonie, elle s'était rétablie au bout de quinze jours, puis immédiatement elle avait de nouveau présenté des malaises, delà lièvre, des vomissements, de la constipation, de la contracture, puis enGn des convulsions.

Quand je la vis, elle était sans connaissance, avec de la contracture des mains et des pieds, parfois des convulsions, la respiration inégale, intermittente et suspirieuse, des grincements de dents, du strabisme interne de l'œil droit et externe de l'œil gauche, le venlre en bateau, et le pouls d'une excessive fréquence.

L'œil droit, avec strabisme interne, présente une dilatation naturelle de la pupille. Avec Tophthaloioscope, j'y vois une coloration rouge foncé de la rétine, une papille peu distincte, congestionnée sur les bords, des vaisseaux nombreux et fort dilatés, variqueux. Je n'y trouve pas d'épanchement sanguin.

Ob8. VII. — Méniogile tuberculeuse dans le cours d'une coxalgie, chez M. Marjolin (juin 4 862). — Congestion péripapillaire. — Plaques congestives de la rétine. — Hémorrhagie rétinienne. — Déformation de la papille.

A l'hôpital Sainte-Eugénie, un garçon nommé Pier-

OPHTUALMOSCOPIK DVNS \A MI'.MN(;iTE. 81

ret, salle Saint-Napcjléon, u" 4, tlgé de six ans, atteint de coxalgie, fut pris de vomissements avec constipation, respiration suspirieuse, quelques grincements de dents, coma profond, sans paralysie ni mouvements convulsifs.

L'œil présente une congestion vive de la rétine et des plaques de congestion sur différents points. Les vaisseaux veineux sont flexueux et variqueux avec stase sanguine. A gauche, la papille est noyée par l'état rongestif; elle est irrégulière, déformée, proéminente et mamelonnée en dedans ; lésion constatée par le docteur Baumler (d'Estangen), qui assistait à Texamen,et il y a ça et là quelques épanchements rétiniens.

Invité par moi a venir voir l'enfant, M. A. Desmarres l'examina le 27 juin 18G2, au septième jour de la maladie, et put constater les altérations que je viens de décrire. — Une chromolithographie en a été faite; mais, par suite de circonstances indépendantes de ma volonté, ce dessin n'a pu figurer dans ma collection.

L'enfant est mort quelques jours après.

Obs. VIII. — Méningite. — Ophlhalmoscopie. — IHIatalion

des vaisseaux de la rétine.

A l'hôpital Sainte-Eugénie, Félicie Duquesne, âgée de quatorze ans, entrée le 9 juin 1862, fut couchée n° 4 de la salle Sainte-Malhilde, chez M. Barthez. Elle avait une méningite avec vomissements, consti-

r.oi <:nrT.

pation, ventre en bateau, respiration suspirieuae, sans grincements de dents, pouls irrégulier, et elle était à la période de coma et de paralysie générale. Mon collègue eut Tobligeance de m 'autoriser à examiner les yeux de cette enfant à Tophlbalmoscope, et je constatai les lésions suivantes. La papille est peu apparente, noyée dans la congestion, et les vaisseaux de la rétine sont dilatés, flexueux, avec circulation très-erapêcbée ; pas d'épancbements sur la rétine.

L'enfant mourut et Tautopsie ne put être faite.

Obs. IX. — Poussée méningitique. — Maladie douteuse simulant la méningite. — Ophthalmoscopie. — Résultat négatif.

Adèle Chinet, âgée de quatorze ans, entrée le 19 juin 1862, au n* li de la salle Sainte-Mathilde, service de M. Barthez, pour des vomissements, de la constipation et de la fièvre, fut un instant soupçonnée de méningite. Il y a en effet des enfants qui ont des méningites avortées, et j'ai vu plus d'un cas de ce genre. Dans cette circonstance, l'opbtbalmoscope permit de constater le plus parfait état de la papille et de la rétine.

Obs. X. — Scrofule ganglionnaire. — Méningite tuberculeuse. Examen ophthalmoscopique. — Mort.

Mellotte, âgée de onze ans, entrée le 31 mai 1862 a rbôpital Sainte-Eugénie.

OFHTBAUiOaCOPIE DANS LA MÉlflNOlTE. 82

Cette enfant, euti'ée pour un engorgement scrofuleux du ganglion anté-auriculaire, a eu au bout de quatre-vingt-dix-neuf jours un abcès de cette région, d où l'on a retiré un tubercule gros comme une noisette. Elle était pres({ue guérie de son abcès lorsqu'elle a été prise de fièvre avec vomissements, constipation, photophobie très-marquée et un peu d'hyperesthésie des membres; elle est ainsi restée du 23 au 30 juin, conservant sa connaissance^ vomissant tout ce qu'elle prenait, avec des irrégularités du pouls, la dépression du ventre, la respiration intermittente, suspirieuse et des grincements de dents. Â cette époque, elle a commencé à avoir du coma sans paralysie, et ses yeux, examinés à rophthalmoscope, ont présenté les lésions suivantes : L'œil droit présente une forte congestion péri papilla ire, avec œdème de la rétine en haut, sur le bord de la papille, produisant une pblébectasie rétinienne. En dedans de la papille, il y a quelques épanchements sanguins de la rétine, et en bas, sur laveine inférieure, des taches séparées par des espaces plus clairs indiquant une stase veineuse, c'està-dire un arrêt du sang.

L'œil gauche présente une congestion péripapillaire très-intense, avec arrêt du sang dans la veine inférieure de la rétine ; il offre^ en outre, une plaque congestive suivant le trajet de cette veine, et, sur le côté, de petites veinules extrêmement flexueuses. — ' M. Desmarres avait eu l'obligeance de me faire ces

8& DIAGlfOSTlC DES MALADIES D13 SYSTÈME NERVEUX.

dessins; mais, par suite de circonstances indépendantes de ma volonté, je n'ai pu les placer dans ma collection.

Le 1" juillet, elle a eu des convulsions et un coma complet, qui ont duré jusqu^au 3 juillet, époque de la mort.

Autopsie (û juillet). — Les circonvolutions du cerveau sont aplaties, et la pie-mère est le siège d'une congestion très-marquée, surtout à gauche, à la face externe ; dans toute cette partie et dans la scissure de Sylvius existent des myriades de petites granulations blanches, comme des tètes d'épingle, sans matière tuberculeuse; les granulations sont surtout prononcées sur le trajet des vaisseaux. La pie-mère adhère ii la substance corticale, légèrement ramollie, elle est, à la partie supérieure de l'encéphale , çà et là, le siège d*infiltrations purulentes. Dans la scissure de Sylvius. cette infiltration est telle, qu'il en résulte une masse gélatiniforme, jaune, verdàtre, d'un centimètre d'épaisseur, se prolongeant jusqu'à la base du cerveau, près du chiasma, et comprimant le nerf optique de ce côté : du côté droit, la scissure de Sylvius ne présente rien de semblable. Les ventricules latéraux sont trèsdilatés, remplis de liquide limpide, leur paroi ainsi que la voûte a trois piliers et le corps calleux sont ramollis.

Nulle part, il n'y a de tubercules dans la substance cérébrale.

Les sious de la dure-mère dans le côté gauche sont obstrués et oblitérés par des caillots de sang; les uns noirâtres avec des parties blanches, résistantes, décolorées comme dans le sinus longitudinal supérieur; les autres adhérents, durs, jaunâtres, complètement décolorés, obstruant complètement le canal comme dans le sinus latéral gauche; les autres formés de caillots, du volume du petit doigt, dans le sinus droit.

Les poumons sont remplis de granulations tuberculeuses, grises, demi-transparentes, quelques-unes en voie de transformation et offrant au centre un point de tubercule jaunâtre. Çà et là existent quelques tubercules bruns, commençant à se ramollir au centre.

Le médiastin postérieur est rempli de ganglions tuberculeux énormes, entourant la racine des bronches. Des adhérences de la plèvre gauche retiennent le poumon à la face interne des côtes.

Obs. XI. — Méningite avortée. — Ophlhalmoscopie. — Flexuosité des veines de la rétine. — Œdème papillaire.

Un garçon, Boulfroy, âgé de trois ans, entra le 30 juin 1862, au n"* 19 de la salle Saint-Benjamin, à Sainte-Eugénie, chez M. Barlhez. 11 était malade depuis quatre jours et avait des vomissements, de la constipation et le pouls intermittent ; pas de soupirs, de dépression du ventre, ni de grincements de dents.

86 DUGNOSnC DES MALADIES DU STSTÂME IfERYEUX.

A ropbtbalaioscope, le '6 juillet, congestion de la rétine, papille distincte, flexuosité et dilatation des veines en dehors de la- papille, et sur la papille les veines sont très-étroites; oedème péripapillaire.

On ne croyait pas alors que ce fût une méningite, et Ton hésitait, attendant pour se prononcer d'autres accidents qui ne vinrent pas. L'enfant s'affaiblit, maigrit et mourut le 12 juillet. Pour H. Barthez, c'était une tuberculose générale.

Autopsie (13 juillet). — Il y avait des tubercules dans les poumons, mais il y avait aussi une méningite granuleuse chronique qui avait produit l'épaississement blanchâtre de la pie-mère à la base du cerveau et dans la scissure de Sylvius, avec quelques granulations dans l'intervalle des hémisphères. H y avait enfin une distension énorme de toutes les veines méningées superficielles et des sinus de Tencéphale.

Dans ce cas, il y avait eu commencement de méningite ; le mal, dont le diagnostic était resté douteux et n'avait été fait qu'à l'aide de Tophlbalmoscope, s'était arrêté, et quelques jours plus tard, l'enfant étant mort d'une tuberculose pulmonaire, on trouva les preuves anatomiques de l'existence antérieure d'une phlegmasie tuberculeuse des méninges. Il y avait toutes les lésions d'une méningite chronique.

Ob8. XII. — Méningite toberculeuse chez une adulte. — Ophlhalmoscopie. — Infiltration séreuse de la papille à son côté externe. — Dilatation et flexuosité excessive des veines de la rétine.

Ligerd, âgée de trente -trois ans, entrée le 25 juin i862 à la salle Saint-Antoine de l'Hôtel- Dieu, chez Empis.

Cette femme a été vue le 3 juillet à rophthalraoscope, et M. Desmarres fils, que j'avais prié de venir avec moi constatait une infiltration du bord externe de la papille à droite, avec dilatation et flexuosité des veines de la rétine. Il n'y avait rien dans Tœil gauche. Elle était malade depuis six semaines, avait une violente douleurj de tête, des vomissements, de la constipation, la respiration gênée, suspirieuse, et le pouls un peu intermittent, mais elle avait toute sa connaissance et causait avec nous, assise sur son lit. Mon collègue Empis soupçonnait une méningite plutôt qu'il ne l'affirmait.

Cette femme était morte quelques jours après, à la suite de coma et de convulsions, qui avaient donné au diagnostic toute la certitude désirable; Tautopsie a permis de constater une méningite avec un grand nombre de granulations tuberculeuses des méninges.

Dans ce cas encore Tophthalmoscope a permis de reconnaître la méningite à une époque où elle était douteuse, et avant l'apparition des phénomènes caractéristiques de la maladie.

Obs. XIII. — Méningite tuberculeuse. — Ophlhalmoscopte cinq jours avant la mon, il n'y avait encore qu'une légère altération du fond de l'œil.

Un garçon nommé Père, âgé de quatre uns,- entré le 28 juin 1862 pour une méningite, chez M. Bergeron, salle Saint-Joseph, n^ 13, à Thôpital Sainte-Eugénie.

(]et enfant, malade depuis cinq jours, avait eu des vomissements avec mal de tête et de la constipation. 11 était dans un état de somnolence prononcé, son pouls était intermittent. 11 fut examiné à Tophthalmoscope le 4 juillet, et Ton ne trouva rien, qu'une congestion périphérique de la papille, sans flexuosité des vaisseaux. Il n'y en avait pas assez pour qu'on puisse se prononcer.

Aucun autre examen ne fut fait, et l'enfant mourut quelques jours après. Il avait une méningite granuleuse.

Obs. XIV. — Méningite tuberculeuse emmenée avant la mort. — Ophlbalmoscopic. — Thrombose et flexuosilédos veines graisseu^^es rétiniennes. — Taches blanches sur la réline.

Leroy (Maria-Georgina), âgée de trois ans, entrée le 28 juin 1862. Cette enfant, dont le père et la mère sont de faible santé, tousse beaucoup depuis quatre mois et a fréquemment de la diarrhée. Depuis le4 juin, elle a la fièvre, surtout le matin; elle est sans appétit, sans vomissements, sans diarrhée, la langue est blanche, villeuse, hun)ide; elle vient de

vomir et n'a pas de diarrhée, quoiqu'elle y soit sujette.

Après trois jours d'un état à peu près semblable, l'enfant tombe dans l'assoupissement, son pouls devient irrégulier, elle pousse des soupirs, elle a le ventre déprimé en bateau, et un peu de strabisme avec aflfaiblissement de la vision.

Çuatre sangsues derrière les oreilles,

3 juillet. — Les sangsues ont coulé une heure, et le matin Tenfant est toujours assoupie, poussant des soupirs, ayant des grincements de dents, du strabisme et le pouls intermittent irrégulier, 8ft. Les membres sont dans la résolution avec un commencement de paralysie à^droite, mais sans état convulsif. Hier, il y a eu une convulsion de courte durée.

lodure de potassium^ 2 grammes.

h juillet. — L'enfant a eu des convulsions toute la nuit avec des grincements de dents et des soupirs; ce matin, le pouls est régulier, très-fréquent, i/iû.

Conmie la vue était affaiblie, je voulus voir s'il n'y avait pas quelques lésions au fond de l'œil, et M. Desmarres Bis, que j'avais prié de venir examiner avec moi cette enfant, constata, ainsi que plusieurs personnes présentes à la visite, qu il existait à gauche une congestion excessive de la papille, des plaques rouges de congestion sur le fond de la rétine, où se trouvaient quatre taches blanches d'anémie, dont la nature resta incertaine; une grande flexuosité des veines avec deux stases sanguines apparentes; à droite, il

n'y avait pas de taches d'aDémie, la papille était trèsconfuse et les veines étaient dilatées, flexueuses sur la rétine, minces sur la papille.

Une chromolithographie de cette altération a été faite ; mais, par suite de circonstances indépendantes de ma volonté, elle n'a pu trouver place dans la collection que j'ai placée à la fin de ce volume.

L*enfant fut emmenée par ses parents quelques heures après cet examen, et elle a sucombé dans la journée.

Om. XV, — Méningite granuleuse. — Ophtbalmoscopie. — — Plaques congestives de la rétine. — Dilatation et flexuosilés phlébo-rétîoienneB.

Âlbertine Roger, âgée de huit ans et demi, entrée le 1" juillet 1862, à la salle Sainte-Marguerite de rhôpital Sainte-Eugénie.

Père et mère bien portants, huit enfants, tous vivants, mais ayant eu des gourmes et des glandes cervicales ; — celle-ci a une énorme quantité de ganglions autour du cou.

11 y a deux mois, l'enfant a gardé le lit pour de la fièvre, et le 20 juin ont paru quatre ou cinq vomisse* ments par jour. Pendant tout ce temps, il y eut de la constipation, et alors un purgatif a été donné; elle est restée sans appétit , avec de la fièvre, du délire ; puis il y eut un saignement de nez, et enfin, du 30 juin au 1" juillet, il a paru un peu de strabisme.

Èiai actuel. — Agitation et plaintes continuelles, cris aigus, assez fréquents, hyperesthésie générale de la peau, strabisme convergent, vision troublée, Touïe affaiblie, pas de vouiissements, pas de garderobes, ventre déprimé, fréquents soupirs, pas de grincements de dents, pas de rougeurs intermittentes du visage, un peu de somnolence, Tintelligence paraît affaiblie et les réponses n'arrivaient que longtemps après la demande.

Peau modérément chaude, pouls 10&.

E» raison de l'affaiblissement de la vision, j'examinai les yeux, et Topbtbalmoscope me permit, ainsi qu'à plusieurs personnes présentes à ma visita, de constater une excessive congestion de la rétine avec des plaques de congestion dun rouge plus intense et une dilatation de la veine rétinienne, avec flexuosilé trèsmarquée.

' Faire raser la tête, huit sangsues entre les deux lignes occipitales^ deuœ potions avec 3 grammes chacune (tiodure de potassium; bouillon froid.

â juillet. — Les sangsues ont assez coulé, et Tiodure de potassium a été pris, pas de vomissements ni de garderobes, peu d'urine; Tenfant continue à se plaindre, à pousser des soupirs, à grincer des dents; elle est sans connaissance, mais sans paralysie ni convulsions, pouk régulier, 120.

h grammes d'iodure de potassium dans un julep.

Aujourd'hui, depuis l'application des seize sangsues,

la rétine est toute décolorée, et avec rophthalinoscope on y trouve une anémie complète de la choroïde, avec dilatation et flexuosité persistantes des veines.

4 juillet. — L'enfant succombe dans la nuit, à trois heures du matin.

Autopsie (5 juillet). — L'arachnoïde ne présente rien de particulier à la superficie du cerveau, mais à la base, dans T hexagone cérébral et dans la scissure de Sylvius, elle est épaissie et unie à la pie-mère, infiltrée de pus. La pie- mère, elle, très- fortement congestionnée, présente çàel là à la superficie du cerveau dans les circonvolutions, de l'infiltration jaunâtre, demitransparente, gélatiniforme. Dans les scissures de Syivius, elle est infiltrée de pus, et Ton voit cà et là quelques granulations blanchâtres miUaires extrêmement ténues à la partie supérieure du cervelet, elle est également infiltrée'de pus.

Dans certains points, celte membrane adhère à la substance corticale du cerveau, qui est ramollie; toute la substance cérébrale a perdu sa consistance, les ventricules latéraux sont énormément dilatés, remplis de liquide, et leur paroi tombée en deliquium ; la couche optique et le corps strié sont également ramollis, nulle part il n'y a de tubercules à l'état de crudité.

Les sinus sont gorgés de sang, mais sans obstruction, par des caillots. Les poumcns sont remplis de graimlalions grises, demi-transparentes, les ganglions bronchiques remplis de tubercules noirs; des produits

OPHTHALMOSCOPIE DANS I A MÉNINGITK. 9lî

semblables existent également dans le péritoine et à la surface du foie.

Les yeux, examinés par M. Ch. Robin, offrent un gonflement énorme de la papille, avec dépression au centre, et cette partie est rouge, par suite d'un dépôt de sang dans la veine rétinienne; la rétine, ellemême, est couverte de vaisseaux très-larges en dehors de la papille, sans obstruction ; nulle part il n'y a de caillot dans les veines, ni de rupture avec épanchenient.

Obi. XVI. — Méningite tuberculeuse. — Congestion de la papille et flexuoailés des veines de la rétine dans Tœil gauche.

Le 13 juillet 1862, je fus appelé pour voir en consultation avec le major du bataillon des pompiers de la ville do Paris, l'enfant d'un sergent, caserne rue du Vieux- Colombier.

Cet enfant élait malade depuis vingt et un jours et avait eu des vomissements, de la constipation, des cris aigus, des soupirs, mais sans grincements de dents. Il avait un peu de strabisme divergent et une liémiplégiiî incomplète à droite, avec de faibles mouvements convulsifs.

Dans l'œil gauche correspondant à rhémisphère cérébral, opposé à la paralysie, la papille est fort congestionnée, les bords difficiles ;i voir, et la veine de la rOtine dilatée, extrêmement flexueusc en dehors de

9li DIAGNOSTIC DBS MALADIES DU STSTÈME NERVEUX.

la papille, pas de stase sanguine, ni d'hémorrbagie de la rétine.

Dans Toeil droit, il n'y a qu'une forte congestion de la papille.

Ob9. XVII. — Poussée méningitique. — Gaérison. — Ophthal* moscopie. — Congestion de la papille avec dilatation des veines.

Bralley (Caroline), fille unique, âgée de huit ans el demi, entrée, le li juillet 1862, à la salle Sainte* Marguerite de l'hôpital Sainte-Eugénie. Ses père et mère sont bien portants. Elle a eu des gourmes, des glandes, des convulsions étant petite, mais pas d'autres maladies d'enfance. Le 26 juin, mal à la tète, envies de vomir, mais pas de vomissements; constipation el fièvre ; le 27 juin, pas d'appétit, pas de vomissements ; persistance de la fièvre; le 28 juin, la mère Ta obligée à manger, elle a vomi ses aliments (un seul vomissement) et a eu une selle très-dure. La mère est venue le 3 à la consultation; on a ordonné un vomitif, qui a déterminé des vomissements répétés; pas de garderobes depuis le 2 juillet. Douleurs de tète, pas de saignements de nez. L'enfant a dormi la nuit du k au 5 juillet, sans agitation, sans délire.

État actuel. — Un peu de fièvre et de céphalalgie, bon sommeil sans agitation, ni délire; plus de vomisments; constipation; pas de somnolence, de grincements de dents ni de soupirs. Ventre souple et indo-

lent. Rien dans la poitrine. Les yeux examinés à l'ophthalaioscope, présentent une forte congestion de la papille avec dilatation des vaisseaux.

Depuis l'entrée jusqu'au 10 juillet, l'état est resté le même, avec une céphalalgie intermittente, de la fièvre, pas d'appétit, plus de vomissements, de la constipation, et, peu à peu, la céphalalgie a complètement disparu ; les garderobes sont devenues naturelles, TenfaDt a repris de Tappétit et paraît bien rétablie ; elle sort le 17 juillet.

Bien que cette observation n'ait rien de concluant, il me semble diflBcile d'y voir autre chose qu'un commencement de méningite s'étant arrêtée sans aller jusqu'à la période couvulsive et paralytique. — L'examen à rophthalmoscope est d'ailleurs venu à propos pour corroborer ce diagnostic.

Ob8. XVIII. — Poussée méningitiqoe. — Guérison. — Ophthalmoscopie. — Congestion péripapillaire avec dilatation des yeines de la rétine.

Picard (Marie), âgée de dix ans et demi, entré^e au n"" 25 de la salle Sainte -Marguerite, à l'hôpital de Sainte-Eugénie, le û juillet 1862.

Son père est mort d'un cancer de l'estomac ; sa mère, bien portante, a eu deux enfants, dont une est morte de la petite vérole. Celle-ci a eu des gourmes, des glandes ; pas de convulsions, la rougeole à deux ans,

% niMiNosTic T)i:s M\i.Anii:s nr svstèmk nrrvkix.

la fièvre typhoïde à quatre, et elle a loujours eu des dartres à la peau.

I^ 1" et le 2 juillet, l'enfant s'est plaint de mal à la tèle et au cœur; elle a vomi plusieurs fois ; le S, il en a été de même. Elle n'a pas vomi depuis, mais elle a mal à la tête, peu d'appétit, bon sommeil, et de la constipation.

Étal actuel. — Le 5 juillet, quand nous la voyons, l'enfant a une forte céphalalgie frontale avec fièvre, de l'inappétence, pas de vomissements depuis hier, de la constipation; le sommeil est bon, sans agitation ni délire, tous les sens accuniplissenl leurs fonctions, le pouls est fréiiuenl, mais régulier; et l'ophthalmoscope on voit une forte congestion autour de la papille et une dilatation des vaisseaux sans flexuosilé, ni ecchymoses, ni hémorrhagie. L'enfanl a été mise au bain avec des affusions froides sur la tête; au bout de quelques jours, la fièvre a disparu ainsi que la douleur de tête; les vomissements ne se sont pas reproduits, le cours des excréments s'est régularisé, et l'enfant est sortie guérie le 13 juillet.

Ici encore nous avons eu affaire à un commencement de méningite non suivie d'effets convulsifs. — Sans vouloir affirmer l'existence de la phlegmasie des méninges, il y a tout lieu de croire à son existence, et l'examen ophthalmoscopique m'a fait incliner vers celte opinion.

Obs. XIX. — Méningite. — Hémorrfaagie méningée. — Hémorrfaagie cérébrale. — Convolsions. — Phlébite des sinus de la dure<mère. — Entérite chronique. — Otorrhée. — Ophlhalmoscopie. — Fleiuosités des vaisseaux de la rétine.

Fosset (Victorine;, âgée de deux ans, entrée au n"" 2 de la salle Sainte-Marguerite, à Tbôpital Sainte- Eugénie, le 8 juillet 1862.

Cette enfant, qui maigrissait depuis quelques mois a été amenée à l'hôpital, où elle a pris la rougeole et la diarrhée. Elle en est sortie depuis vingt-cinq jours, mais, son état étant aggravé, elle y revient dans l'état suivant : Ij9ingue blanche, villeuse; lèvres excoriées, saignantes ; pas de vomissements ; diarrhée abondante, jaunâtre; ventre un peu ballonné sans tumeur appréciable, avec gonflement énorme du foie. La face est amaigrie, la peau refroidie, le pouls petit, 120.

Toux assez fréquente; matité dans le côté droit de la poitrine, surtout en avant, où il y a des i*âle3muqueux extrêmement abondants. Coryza continuel avec écoulement séro- sanguinolent par les narines. Les deux oreilles coulent, Tune rend du pus, l'autre du sérum

ensanglanté.

Depuis bien Tenfant a des mouvements convulsifs

dans tout le côté droit du corps, sans strabisme. Ils

sont caractérisés par des contractions fréquentes du

muscle buccinaleur, par des convulsions des doigts et

BOIlf.HUT. 7

98 DU61I08T1C DBS MALABIBS DU STSTÈME IfKRYEUX.

des contractions exagérées des muscles du côlé de la poitrine et du ventre.

10 juillet. — Même état. Les oreilles coulent abondamment, et te côté droit, à demi paralysé, est le siège de continuels mouvements convulsifs qui existent également dans le visage. A ropbthalmoscope, je constate dans l'œil gauche un congestion assez grande des bords de la papille, avec flexuosité extrêmement marquée des veines de la rétine. A droite, il n'y a que de la congestion sans flexuosité des vaisseaux. Ces résultats sont couQrmés par Texamen que M. Desmarres a eu Tobligeance de faire en venant visiter cette malade.

L'enfant reste dans le même état jusqu'au 1i juillet, et alors elle succombe dans la soirée.

ArropsiB. — Les ventricules latéraux renferment une énorme quantité de sérosité, qui s'écoule dès qu'on enlève rencépbale. La pie-mère est infiltrée de sérosité, un peu trouble sur Tbémisphère gauche. Les veines méningées et les petites veines superficielles, du côté gaucbe, sont oblitérées par des caillots très-résistants, noirâtres sur certains points, décolorés sur d'autres, et entièrement adhérents aux parois veineuses* Ces caillots se prolongent jusque dans le aibus longitudinal supérieur, qui est également rempli de caillots de même nature, très-adbérents, et sur 4|uelques points tout à fait décolorés ; d'autres sinus ^ttt également obstrués par des caillots moins noi»,

opirrHAti*dscot>iE dans la taÉifiNcitE. 99

plus moiïs et de date plus récente. Sur rhémisjphèrë droit, les veines sont également distendues, mais ici par du sang liquide.

L'altération des veines de i'hértiisphère gauche à produit une lésion de la substaticë cérébrale sur déUi points où Toblitéralion était la plus marquée : d'une part, à l'extrémité antérieure, et de Tautré, à la Tace externe. Là, existe une suffusiob sanguine de la piëmère formant hétnorrhagie méningée, et aU-dessous de la pie-mère la substance corticale ramollie, rougeâtre, est le siège d'un piqueté rouge très-confluent; immédiatement au-dessous, la substance grise renferme un foyer hémorrhagique, du volume d'une noisette, contenant un caillot tout, à fait mou ; plus audessous encore, la substance blanche est jaunâtre, on a un grand nombre de petits foyers sanguins formant une infiltration sanguine, désignée sous le nom d'a/w)pleœie capillaire,

A l'extrémité antérieure du cerveau, sur la partie déjà modifiée, il n'y a qu'apoplexie méningée, ramollissement de la couche corticale, mais sans foyer âpoi3lectique.

En enlevant la dure-mère pour examiner le bord du crâne et le rocher, on voit, i\ gauche, les petites veines, sortant de ces os pour aller dans les sinus, oblitérées par des caillots; il n'y a pas de pus dans la duremère, ni de carie osseuse intra-crànienne. L'os parait verdâtre, comme s'il renfermait du pus au-dessus de

la lame compacte, ; il en renfermait en réalité, car une section faite avec la scie montre une infiltration purulente de tout le rocher; à droite, il n'y a pas de phlébite des veines, surtout du rocher; l'os est moins verdàtre, et scié dans sa longueur^ on voit qu'il est paiement infiltré de pus.

Nulle part il n'y a de tubercules ni de granulations méningées. Les poumons sont le siège d'une congestion lobulaire très-prononcée, surtout à la partie postérieure ; en aucune partie de leur tissu ils ne renferment de tubercules, et il n'y eu a point non plus dans les ganglions bronchiques.

Le foie est gros, décoloré, avec des plaques graisseuses, et dans l'intérieur, il y a un peu d'hypertrophie des plaques et des follicules isolés.

Om. XX. — Méningite granuleuse. — Infiltration séreuse de la papille. •— Dilatation et flexuosité des veines.

Un garçon, âgé de dix ans, que je vis le 25 juillet 1862, rue des Dames, aux BatignoUes, avec les docteurs Martinelli et Pornat, était malade depuis quinze jours. Au début, il avait eu un vomissement qu'on avait pris pour une indigestion, de la constipation et de la fièvre.

Aujourd'hui, il a du strabisme et crie de temps à autre; il grince des dents et fait des soupirs; le ventre est ballonné, et il a une hémipl^ie à gauche avec

déviation de la bouche à droite. Son pouls est régulier et très-fréquent.

Dans Tœil gauche, congestion de la papille qui est noyée dans une couche rougeâtre de vaisseaux hypérémiés; ses vaisseaux sont dilatés, et à droite, même état de la papille, dilatation et Qexuosité des vaisseaux, plaques de congestion de la choroïde sans hémorrhagie.

Cm. XXI. — MéiÛDgile granuleuse. — Ophthalmoscopie. — Cx>n'> geeiion. — Dilatation. — Flezuosité des vaisseaux — Hémorrha^ gie de la rétine.

Un garçon, nommé Charpentier, âgé de quatre ans et couché au n"" 13 de la salle SaintJoseph, service de M. Bergeron, fut amené le 18 juillet 1862 pour un état fébrile, datant de cinq jours, avec vomissements et constipation. Je Texaminai à Tophthalmoscope et constatai dans Toeil gauche une forte congestion de la papille, avec dilatation extrême des vaisseaux.

Les vomissements continuèrent, la constipation persista, puis survint la rétraction du ventre, la respiration suspirieuse et un peu de paralysie dans le côté gauche. M. Alphonse Desmarres examina les yeux le 21 juillet ; il n*y avait rien à droite ; à gauche au contraire, la papille était peu apparente, noyée par la congestion, surtout à son bord interne> En haut, di-

102 DIAGI(OiiTIG PES MALADIES py SYSTÈME NERVEUX.

latatiop des vaisseaux ; en bas, fleiuQsité de la veine jusqu'à sa bifurcation, et une plaque de congestion hémorrliagique excessive sur la fétjne.

Le 23 juillet, la Qexuosité des vaisseaux par en bas a disparu ; elle e)(iste dans les vaisseaux au-dessus de la papille et sur le trajet d'un de ce's vaisseaux, il y a une hémorrhagie peu considérable. Tout le fond de l'œil est extrêmement congestionné. Toujours rien à ToBil droit.

L'enfant reste dans le coma avec une paralysie incomplète, du strabisme sans convulsions, le pouls fréquent et régulier. Il dit quelques mots sans avoir sa raison et semble très-affaissé.

Le 25, n)ême état ; décoloration considérable des chproïde^ et la dilatation des vaisseaux est moins apparente qu'hier. L'enfant meurt dans la journée.

L'autopsie a permis de constater la méningite avec upe forte hydrocéphalie aiguë, quelques granulations grisps dans la scissure de Sylvius.

Lps sinus sont gorges de sang, et è^ gauche renfer* ment quelques caillots.

^'o^il gauphe p(fre upe congestion des veines de la réline, qui es\ très^apparen^e et qui est surtout marquée au centre ()u nerf optique. Sur un point, il y a une tc^chf/ b^rporrhagiqiie grq^se comme un grain de sfipopule. f^icn de semblable dans l'œil droit.

OPHTH ALMOSGOPIE QANS LA MÉNINGITE. i03

Obb. XXII. — Méningite grai^uleuse. — OphtbalfnQSCopie. — Infî)tration séreuse de la papille. — Dilatation des veines de la rétine. — Mort.

Un garçon, nommé Longavenne, âgé de six ans, entré le 25 juillet 1862, est malade depuis huit jours, et est placé au n"* 12 de la salle Saint-Joseph, service de M. Bergeron.

11 a des vomissements, de la constipation, pousse des soupirs, sans grincement de dents et sans cris hydrencépbaliques. Il a un peu de délire, du strabisme et un commencement d'hémiplégie à gauche; le pouls est fréquent et très- irrégulier.

L'œil droit présente une congestion très- marquée de la papille, dont les bords sont noyés par Thypérémie, et il y a une dilatation excessive des vaisseaux en dehors de la papille. Pas de flexuosités ni d'hémorrhagie. Dans l'œil gauche, la lésion est beaucoup moins caractérisée.

L'enfant est mort le 26, c'est-à-dire le lendemain du jour de cet examen, et il avait une méningite tuberculeuse.

Obs. XXni. — Méningite tuberculeoM. — Mort. —

Opbthalmoecopie.

Ço(]|uillon, âgé dç neuf ^ns, entré le 2Q juillet 1863, au p"" & de la salle Saint-Bepjamin, dans le se^vicç (ie

tO& DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

M. Barthez, est malade depuis huit mois d'entérite chronique, avec diarrhée excessive, mais il y a quatre joursi la diarrhée s'est arrêtée, il a eu uu vomissement et a été frappé peu après de paralysie, avec contracture convulsive el strabisme.

Au moment de Feutrée, on constate du strabisme divergent, avec alternatives de contraction et de dilatation de la pupille, une hémiplégie incomplète à gauche, de la contracture à droite, une perte de connaissance et de la sensibilité, enfin une Fréquence excessive du pouls.

Les deux papilles sont voilées par Thypérémie, et les deux choroïdes sont presque aussi décolorées que chez un albinos; il n'y a rien d'appréciable dans les vaisseaux.

Cet enfant est mort le 28 juillet, seize heures après cet examen ophthalmoscopique. Il n'avait qu'une congestion péripapillaire, et les choroïdes étaient décolorées sans qu'il y ait eu d'émission sanguine, el comme cela s'observe aux approches de la mort.

En effet, chez beaucoup de malades, comme je le dirai plus loin (voyez le chapitre De l'agonie), à l'instant de la mort, les artères de la rétine disparaissent, les veines rétiniennes se désemplissent, deviennent peu apparentes, et la choroïde se décolore et pâlit d'une façon très -notable. Cette décoloration, qui a lieu au moment de la mort, se montre quelquefois pendant les dernières heures de la vie, et il m'a sem-

blé que, chez certains malades, d'après ce seul caractère, on pouvait porter le pronostic d'une mort prochaine.

Obs. XXIV. — Méningite granuleuse. — Dilatation et flexuoeité

des vaisseaux.

Albert B..., âgé de cinq ans, 100, rue du Faubourg- Saint-Antoine, appartient à une famille où il y a plusieurs oncles tuberculeux, et il a perdu une sœur de méningite il y a quelques années. Cet enfant a eu des gourmes, des glandes, et comme il était très-faible, je l'ai envoyé à la campagne, à Montreuil-sur-Mer. Il tombe malade; on le croit affecté de fièvre muqueuse et on le traite en conséquence; mais, comme au dixième jour, il n'allait pas mieux, on le ramène à Paris.

Ce jour-là, vomissements, constipation, grincements de dents, quelques soupirs, ventre ballonné, un peu de strabisme et 60 pulsations régulières.

Le lendemain, le strabisme est plus caractérisé, et à l'ophthalmoscope je trouve une congestion excessive de la rétine et de la papille, dont les bords sont noyés dans la congestion; dilatation excessive des vaisseaux en dehors de la papille, à droite. Le phénomène est moins apparent du côté gauche.

Potion avec iodure de poktsswm 2 grammes ^ vésicaloire sur le crâne.

Les jours suivants, Fenfaut tombe daus le coma> avec peu de paralysie, et il n'y a que de faibles mouvements convulsifs; — mêmes grincements de dents, respiration suspirieuse et rétraction du ventre. Le pouls reste ralenti. Dans l'œil droit, avec la dilatation, je constate laflexuosité des vaisseaux, mais je n'y trouve point d'iiémorrhagie.

Au dixième jour, le coma persiste, les rougeurs du visage apparaissent, il n'y a plus de grincements de dents ni de soupirs, et le pouls acquiert une trèsgrande fréquence, 160.

Je fais alors demander M. Barthez pour une consultation dans laquelle il confirma le diagnostic de méningite tuberculeuse porté par moi, et nous décidâmes le traitement à suivre. Tous nos efforts furent inutiles, et Tenfant succomba le 7 août 1862.

Obs. XXV. — Méningite tuberculeuse. — Ophlhalmoscopie. — État voilé des papilles. — Dilatation et flexuosité des veines rétiniennes. — Décoloration du fond de Fœil le jour de la mort.

Levron Jvilie, âgée de deui^ ans, entrée le 16 août 1862 au n* 6 de la salle Sainte-Marguerite, à rhôpital Sainte-Eugénie. Son père est inconnu, et la mère, continuellement souffrante (pbtbisique), a eu trois enfants. Julie a eu des convulsions à neuf mois; à Tâge de dix-huit mois, elle est tombée du deuxième étage sur le sol ; depuis cette époque , elle

OPHTHiLMpSCOPIE DANS LA MÉNINGITE. 107

a toujours été souflfrantu et a eu des gpurmes et de^ glandes au cou.

Le 3 août, l'enfant est devenue somnolente, et son é|at est re^lé Ip ipênie jusqu'au 12 ao^t; elle seyait une garderobe naturelle tous lesjpur^; — le 12, op lui a administré de Thuile d^ morue; qu'plle a vomi, et qui lui a donné de la dif^rrhée ; — depuis lors, elle a toujours vomi jusqu'au jour de l'entrée £^ rhôpjtftl, et elle a toujours de la diarrhée (deu^ ou trois selles liquidps par jour) ; — une légère ponvulsjop du côté droit a eu lieu le 15 î^oût. Le 16 ^u mfttin, elle avfiit du strabisme et de la résolutiqii musculaire du bras droit, sans perte de connaissance. Dans la nuit du 16 au 17, las yeux ont été agités par des mouvements convulsifs. p^at actuel. — 17 août. — Pnfant p^le et maigre; la face exprime l'abattement ; — par moment on remarque un peu de strabisme. — La tête est fortement renversée eq arrière, il y a rigidité de Tépipe, et pour asseoir Tenfant dans son lit, on la déplace tout d'une pièce; — il semble qu'il reste un peu de faiblesse musculaire à droite, aujourd'hui, dans la journée, elle a eu de légers mouvements convulsifs dans les yeux et daps le côté droit du corps. La sensibilité est conservée et peut-être môme un peu exagérée. — Langue rouge sur les bords, blanche sur la partie médiane, gencive gonflée avec un liséré blanchâtre sur le bord libre; pas de vomissements; ventre avec paroi flasque, donnant ^ la main la sensation dp pâtp de

farine; deux garderobes liquides, pouls extrêmement fréquent, 190, onduleux; respiration expiratrice suspirieuse, râles ronflants des deux côtés, beaucoup plus nombreux à droite; on les entend sous la clavicule droite et non sous la clavicule gauche.

Dans Tœil examiné à Tophlbalmoscope on voit, à gauche, la rétine très-congestionnée, la papille confuse, peu apparente sur les bords, les vaisseaux dilatés, avec quelques flexuosités et un épanchement à Tangle de la division d'une des veines; — à droite, congestion moins grande, papille confuse, vaisseaux dilatés sans flexuosités ni hémorrbagie.

18 août. — L'enfant a eu les yeux grands ouverts presque toute la nuit; elle a eu quelques mouvements convulsifs dans le côté droit du corps. La face est pâle, égarée ; la petite malade est littéralement baignée de sueur ; la tète reste renversée en arrière : les yeux sont ouverts, fixes ; le ventre est flasque, et les anses intestinales se dessinent à travers la paroi. — Pouls à peine perceptible, extrêmement fréquent, impossible à compter; respiration suspirieuse.

Décès, le 1 8 août à six heures du soir.

Autopsie (20 août). — 11 s'écoule à l'ouverture du crâne une assez grande quantité de sérosité un peu louche. Le sinus longitudinal supérieur renferme un caillot non adhérent aux parois, noirâtre dans une partie de son étendue, dense et fibrineuso en arrière. Le sinus latéral gauche çst rempli par un caillot qui

offre les mêmes caractères ; il en est de même des sinus pétreux du côté gauche; — à droite, les sinus sont gorgés de sang, mais ne renferment pas de caillots. Les veines de la pie-mère sont, presque toutes oblitérées par des caillots mous et noirâtres; on trouve sur leur trajet des traînées jaunâtres purulentes, et de plus, sur la partie latérale de Thémisphère droit une dizaine de granulations luberculeuses grises, résistantes, du volume d'une tête d'épingle. Les scissures de Sylvius sont le siège d'une infiltration purulente, sans granulations, ou constate de même de rinfillration purulente à la base, au niveau, en avant, et en arrière du chiasma des nerfs optiques, ainsi qu a la face supérieure du cervelet. La substance cérébrale est ferme, résistante, avec un piqueté assez abondant dans le centre ovale de Vieussens. Les ventricules latéraux sont naturellement dilatés et remplis de sérosité opaline, dont on peut estimer la quantité à 60 grammes environ.

Le poumon droit présente à son sommet et à sa partie antérieure des tubercules assez volumineux, en voie de ramollissement et quelques cavernules; dans le reste de son étendue il est rempli d'une innombrable quantité de granulations miliaires, tuberculeuses, demi-transparentes, du volume de grains de semoule ; — le poumon gauche présente dans toute son étendue les mômes granulations, mais en nombre moins grand ; il en existe dans le feuillet pariétal de la plèvre

110 DUGNOSTIC DKS MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

droite ; les ganglions bronchiques sont hypertrophiés, tuberculeux.

Rien à noter du côté des organes abdominaux, si ce n'est des granulations tuberculeuses dans l'épaisseur de la tunique péritonéale de la rate et quelques plaques de décoloration dans le foie.

L'examen ophthalmoscopique, répété le jour même de la mort, a révélé, outre Télat voilé des papilles, outre la flexuosité des veines rétiniennes, des places blanches, décolorées, sur le fond de Tœil. Ajoutons qu'à l'autopsie on a constaté sur l'œil gauche que les veines rétiniennes étaient manifestement dilatées, flexueuses, et que la choroïde au pourtour du point d'entrée du nerf optique avait perdu une grande partie de son pigment, ce qui explique l'aspect blanchâtre observé pendant la vie avec l'ophthalmoscope.

Ob8. XXVI. - Méningite granuleuse consécutive à là boqueluche et à la rougeole. — Mort. — Ophthalmoscopie.

Clément (Marie-Louise), âgée de cinq ans, entrée le 3 juin 1862 k l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Sainte- Marguerite, n" 9.

Cette enfant, d'une bonne santé habituelle, a eu la scarlatine à quatre ans. Le 15 février dernier, elle a été prise de quintes de coqueluche, et c'est pour celte affection qu'elle est entrée à l'hôpital. Les quintes, au nombre variable de quatre à cinq par jour^ au mo-

OPHTHALMOSCOPte DA.NS LA MÉNINGITE. 11 f

ment de son entrée sont assez intenses et sont suivies assez fréquemment d'épistatis. Le 26 juin, une ophthalmie assez intense s'est déclarée chez elle, en même temps que ses toies respiratoires deviennent le siège du catarrhe. Le lendemain, 27 juin, une éruption de rougeole s'est montrée sur la face et sur le tronc; cette éruption a été peu forte.

La coqueluche a persisté, ainsi que Tophthalmie, et cette dernière, qui a amené des granulations de la conjonctive, a nécessité des cautérisations fréquentes, avec le sdlfate de cuivre. C'est pendant la convalescence de sa coqueluche, et vers le 26 août que sont survenus chez elle des vomissements qui ont duré jusqu'à l'apparition des convulsions, c'est-à-dire quatre jours avant la terminaison de la maladie.

Ces vomissements se répètent jusqu'à trois et quatre fois par jour, et l'ingestion des aliments les provoque. Les matières rendues sont à la fois et les aliments et quelques matières bilieuses. Â la diarrhée habituelle de l'enfant pendant sa coqueluche succède la constipation.

L'enfant a encore bon appétit et ne présente aucun signe important.

Le 28 août, elle est prise d'une douleur de tête continue, qu'elle manifeste par des cris incessants, peu intenses, qui ressemblent plutôt à une plainte continuelle qu'à de vrais cris aigus. Elle a, en même temps, alternatives de rougeur et de pâleur du visage. Le pouls

devient plus fréqueDt, petit, irrégulier. L'enfant est triste, ne répond qu'avec peine aux questions qu'on lui adresse, et si on la touche, elle fait preuve d'une irritabilité excessive. Les vomissements et la constipation persistent.

Cet état se prolonge jusqu'au premier septembre. A cette époque, l'appétit se perd complètement, l'enfant est abattue, elle pousse des cris continuels ; elle est pâle, son ventre est déprimé en forme de barque, et à la palpation , il donne la singulière sensation de la pâte ; la respiration est accélérée, et de temps en temps inégale et suspirieuse; pouls petite très-fréquent. Les jours suivants il existe un peu de diminution de la motilité, mais pas de paralysie.

Le 7 août, vers trois heures, l'enfant a été prise de convulsions de tous les membres, mais plus intenses dans la moitié droite du corps; les yeux sont roulants dans l'orbite. Depuis cette première attaque convulsive, qui a eu lieu à trois heures, les membres sont restés contractures ; les doigts sont fléchis, le pouce dans le creux de la paume de la main ; l'œil droit est immobile, largement ouvert, la cornée droite se flétrit.

Le 8 septembre. — Ânesthésie complète ; pas de paralysie ; symptômes de contracture plus prononcés à droite. Il existe un mâchonnement et parfois quelques grincements de dents. L'enfant est plongée dans le coma. Pouls filiforme imperceptible.

L'ophthalmoscope montre dans rœil gauche une

congestion par plaques sur la rétine, et la papille est noyée sur les bords par Thypérémie. Les vaisseaux de ce côté sont très-dilatés et flexueux ; pas d'épanchement sanguin. — Dans l'œil droit, il y a de la congestion, mais elle est infiniment moins prononcée.

Le 9 septembre. — A la contracture des membres s'ajoute du trismus alternant avec le mâchonnement. Les muscles du cou et du tronc se contracturent à leur tour; la tète est roidesur le cou, et le tronc est un peu fléchi en arc, de façon à reposer sur la tête et le sacrum. L'enfant est dans le coma et aucune excitation ne peut l'en retirer. Pouls insensible.

Le soir, Tenfant succomba au milieu d'une attaque convulsive.

Autopsie (11 septembre). — Encéphale. — Les sinus de la dure-mère sont gorgés d'un sang noir, mais liquide; pas d'épanchement dans la cavité de l'arachnoïde, qui est sèche et sans granulations.

Le feuillet viscéral de cette membrane est fortement soulevé à la base, par de la sérosité déposée dans Tespace sous-arachnoïdien antérieur, en arrière du chiasma. Cette sérosité, qui s'écoule quand on enlève le cerveau, provient évidemment d'épanchements séreux ventriculaires.

La pie -mère est le siège d'une injection trèsintense, tant à la surface que dans la profondeur des circonvolutions; à la surface, les veines très-nombreuses, flexueuses, sont gorgées partout de sang

uoucnuT. S

lift DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

liquide, noir; en un point seulement, à la surface de rhémisphère gauche, on trouve dans la cavité d'une veine, un caillot plus dur. Cette injection est si intense, qu'on peut suivre jusque dans le cerveau les rameaux déliés des plus petits vaisseaux. Du reste, elle est beaucoup plus prononcée sur toute l'étendue de rhémisphère gauche que sur le droit, c'est-à-dire dans le côté correspondant à Tœil malade. Dans la scissure de Sylvius, on trouve quelques granulations tuberculeuses, qui se montrent encore dans la profondeur des circonvolutions et sur la toile choroïdienne. Là, il n'y a pas de pus; ce liquide ne se rencontre qu'au pourtour de Tisthme, où il forme comme un liséré jaunâtre. — Pas de tubercules, on en rencontre un seul, dans le dédoublement des deux feuillets de la toile choroïdienne, au devant de la glande pinéale.

Le cerveau est par places adhérent à la pie-nuM'e; il est tnVinjecté, et à la coupe on y voit un piqueté rouge confluent ; sa substance est partout très-ramolUe, Les ventricules sont remplis de sérosité.

Autopsie des yeux. — L œil gauche offre une grande vascularité des veines, qui sont plus larges et plus nombreuses ; mais dans toutes, le sang extra vast^ circule, et aucune d'elles ne contient de caillots. Dans Tœil droit, les vaisseaux sont moins nombreux.

Poumons. — Au sommet des poumons et sur la plèvre on rencontre seulement cjuelques granulations tuberculeuses. Ed arrière et en bas, il y a une con-

gestion intense. Les ganglions bronchiques éprouvent un commencement de dégénérescence tuberculeuse. Le foie^ la rate, les ganglions mésentériques ne présentent rien de particulier.

Obs. XX Vil. — Méningite. — Congestion de la papille. — Dilatation

des vaisseaux. — Mort.

Le 20 septembre 1862, je vis en consultation avec mon honorable confrère, le docteur Loiseau (de Belleville), un garçon de quatre ans> atteint depuis vingt-quatre heures de somnolence, avec soubresauts des muscles de la face, pholophobie, un peu de strabisme, dépression du ventre, quelques soupirs, céphalalgie frontale et 120 pulsations régulières. Il était malade depuis cinq jours, avec de la lièvre, pas de vomissements, de la constipation, et il ne toussait pas. Il n'avait rien aux poumons.

Forte congestion des papilles qui sont voilées, et dilatation excessive des vaisseaux, sans hémorrhagie ni flexuosités.

Mort au bout de quelques jours.

Om. XXVIII. — Poussée méningitique. — Congeslion de la papille. — Dilatation et flexuosilé des vaisseaux à gauche. — Guérison.

Une fille âgée de onze ans, dont le père est mort de la poitrine, est prise de vomissements, de fièvre et de constipation depuis quatre jours. Elle entre à Sainte-

Eugénie, salle Sainte-Marguerite, n** 8, le 22 septembre 1862 : Fièvre, langue blanche, mâchonnements, soupirs, constipation; elle voit peu, entend bien, n'a pas d'hyperesthésie, ni de paralysie ou de convulsions ; elle ne crie pas et a toute son intelligence. Pouls régulier, 120.

Dans Tœil gauche, congestion de la papille, dilatalion et flexuosité des vaisseaux irès-apparenle, plus marquée à gauche.

Deux sangsues sont mises derrière les oreilles.

Le lendemain, Tenfant est mieux et parait avoirsur tout le corps une éruption de 10 pustules d'acné; — pas de vomissements, toujours de la constipation, plus de soupirs, pouls irrégulier, 120; encore de la congestion sur la papille, mais elle est moindre; — le jour d'après, les pustules n'ont pas augmenté, quelques-unes sont sèches; pas de vomissements, une selle très-échauffée, pas de soupirs ni de phénomènes cérébraux ; la vue est revenue à Tétat normal, et le pouls fréquent est régulier.

La congestion de l'œil gauche a diminué, mais elle existe encore à un faible degré.

L'enfant a guéri au bout de quelques jours, et, à moins d'attribuer les phénomènes cérébraux présentée par elle à l'éruption de quelques pusiules d'acné, je crois qu'elle a eu un commencement de méningite.

Obs. XXIX. — - Pneumonie douteuse. — Méningite. — Mort.

Dans la clientèle de notre confrère le docteur Charpentier, et avec lui, je vis en septembre 1862, un enfant de six mois, malade depuis quelques jours. Cet enfant avait un soupçon de pneumonie au sommet gauche en arrière et en même temps dès phénomènes cérébraux graves, tels que soupirs, grincements de dents et strabisme, avec fréquence et irrégularité du pouls. Quand je le vis, nous étions incertains de l'état du cerveau, et nous prévînmes la famille de ce qui pouvait arriver de ce côté. Les papilles étaient de chaque côté noyées à la circonférence par une hypérémie considérable, et il y avait une grande dilatation des vaisseaux de la rétine.

Le lendemain vinrent des convulsions qui Brent

périr l'enfant, et comme c'était en ville, il n'y eut pas d'autopsie.

Obs. XXX. — Méningite. — Guérison.

Frédéric (Félix), fils du mécanicien de l'hôpital Sainte-Eugénie, âgé de dix mois, ayant six dents, a été pris de fièvre, d'irrégularité du pouls, de vomissements, de constipation avec somnolence ; au bout de huit jours, il avait des soupirs, des cris, puis du strabisme, et enfin des convulsions générales qui ont duré trois jours.

Pendant cette période j'ai essayé devoir le fond de l'œil à rophthalmoscope, et malgré les difficultés inhérentes au jeune âge de Tenfant, j'ai constaté une congestion excessive de la choroïde, avec congestion papillaire et dilatation des vaisseaux de la rétine.

Une sangsue derrière chaque oreille; julep et iodure de potassium.

Au bout de ces trois jours, la fièvre a diminué, les convulsions de moins en moins fortes ont cessé.

L'enfant a repris la connaissance; au quinzième jour il était entièrement guéri, sans paralysie ni aucun accident consécutif.

Obs. XXXI. — Méningite. — Ophthalmoscopie. — Thrombose

des veines de la rétine.

Mademoiselle D. . . , âgée de dix-neuf mois, dix dents, dans la clientèle du docteur Sellier, était malade depuis cinq jours ; pas de vomissements, constipation, fièvre, somnolence, cris, respiration inégale, intermittente, suspirieuse, bouffées de rougeur au visage, strabisme, enfin, convulsions, qui sont aujourd'hui suivies de résolution, de coma et d'une grande accélération du pouls.

De l'atropine mise dans les yeux me permet do voir dans Tœil gauche une congestion péripapillaire, très-intense, qui rend presque invisibles les bords de la papille ; de plus, il y a dilatation des vaisseaux, et

en bas, l'un de ces vaisseaux est rempli de sang noir, qui semble former un caillot.

Mort au bout de quelques jours.

Obs. XXXll. — Méningite, suite d'otite interne. — Mort. —

Ophtbalmoscopie.

Le 23 et le 2G janvier 1862, je vis en consultation, avec les docteurs Bréard et Johanneau, une jeune fille âgée de onze ans, mademoiselle P..., atteinte d'otorrhée depuis longtemps, et qui après quelques jours de fièvre, de vomissements, de constipation, d'irrégularité du pouls, de soupirs, était dans le coma, sans convulsions, avec dépression du ventre, résolution générale des membres, et peut-être paralysie du mouvement, sans anesthésie.

Les yeux examinés à rophthalmoscope présentent une congestion périphérique très-forte de la papille, avec congestion très-vive de la rétine et une excessive dilatation des vaisseaux; pas de flexuosités ni d'hémorrhagies.

Mort au bout de quelques jours.

Ob». XXXIIÏ. — Tubercules pulmonaires. — Méningite tuberculeuse. — Congcslion péripapillaire. — Infiltration séreuse et dilatation des veines de la rétine. — Mort. — Autopsie.

Lecbopier (Augustine), âgée de trois ans, entrée le 31 octobre 1862.

Père et mère bienportauls; trois enfants. Celle-ci a eu des gourmes et des glandes, pas de convulsions; la rougeole en avril 1862; depuis [cette époque, l'enfant a de la diarrhée, elle tousse, sans quintes. Dans la journée du 30 octobre, elle a vomi deux fois spontanément ; Tappélit et le sommeil sont conservés.

État actuel. — 31 octobre. — Langue naturelle, bon appétit, pas de diarrhée.

Le foie [est volumineux et déborde les fausses côtes de deux travers de doigt; la rate paraît un peu hypertrophiée; la percussion du thorax n'ofTre rien de paiiiculier ; à Tauscultation on entend à la base postérieure des deux poumons, mais surtout à droite, des râles muqueux; au sommet droit, en avant et en arrière, il y a quelques craquements. Toux peu fréquente; pouls, 120.

4 novembre. — L'enfant qui avait vomi le 2 novembre, offre aujourd'hui un pouls irrégulier, intermittent, 116. Elle se plaint toujours d'une céphalalgie frontale vive.

Elle n'a pas eu de garderobes depuis deux jours, rintelligence est très-nette. La nuit dernière, elle a eu quelques mouvements convulsifs. Aussi on diagnostique une tuberculose générale, avec commencement de méningite tuberculeuse.

Julep, iodure de potassium, 1*',50.

5 novembre. — La connaissance est parfaite, céphalalgie très-vive ; pas de convulsions ni de strabisme;

plusieurs vomissements, pas de garderobes, la respiration est inégale; de temps à autre il y a des soupirs, mais pas de bouffées de chaleur ni de rougeur au visage. Un peu de toux grasse sans expectoration, et l'on entend de chaque côté de la poitrine, surtout à droite, du râle muqueux.

Le pouls est irrégulier, H 8.

JtUep à Viodure de potassium. Haser la tête pour la badigeonner avec la teinture d'iode.

6 novembre. — Même état général ; le pouls est très-ralenti, irrégulier, 60.

Soupirs fréquents, pas de vomissements ni de garderobes.

La céphalalgie continue, et Tintelligence est nette.

6 novembre. — L'enfant examiné à Tophthalmoscope présente à l'œil gauche une congestion très-vive de la papille, dont les bords inûltrés sont peu distincts, et avec dilatation des veines de la rétine . A droite, congestion de la rétine et de la papille, sans dilatation des vaisseaux. Pas d'hémorrhagie rétinienne.

Même traitement.

7 novembre. — L'enfant est dans un état de somnolence, interrompu de temps à autre par deâ cris; le pouls reste irrégulier, à 64 ; quelques soupirs.

Pas de vomissements ni do garderobes ; il n'y a ni convulsions, ni strabisme, ni paralysie.

Même trailement.

12 novembre. — Pouls. 140, petit, irrégulier.

Le ventre est flasque; avant-hier il y a eu une selle moulée.

L'enfant, qui est endormie, répond moins nettement aux questions qu'on lui pose.

Toux fréquente, grasse; craquements humides et matilé dans les fosses sus et sous-épineuses.

Mimejulep.

On suspend la teinture d'iode, qui a causé de Tempaiement du tissu cellulaire du crâne et même un peu de suppuration superficielle sur quelques points.

15 novembre. — Même état. L'œdème du cuir chevelu a disparu. Le pouls est petit et fréquent, 160.

I^ connaissance n'a jamais été complètement abolie, et il n'y a ni paralysie ni convulsions.

L'enfant succombe à midi.

Autopsie (16 novembre, vingt-quatre heures après la mort).

Crâne. — Les sinus do la dure-mère et les veines de la pionnière contiennent du sang noir, entièrement fluide.

11 existe à la base du cerveau un épaississement des méninges, avec infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-arachnoïdien . A gauche, la sérosité soulève Tarachnoïde, qui tapisse la lèvre postérieure de la scissure de Sylvius et forme une phlyctène parfaitement limitée, de la grosseur d'une petite noix ; les circonvolutions cérébrales sont déprimées à ce niveau.

OPHTUALMOSGOPIB DANS LA BIÉNiNGITE. 138

A droite, le fond de la scissure de Sylvius offre de nombreuses granulations grises, demi-transparentes ; la substance cérébrale est ferme , non injectée ; les ventricules latéraux sont dilatés et remplis de sérosité opaline.

Thorax, — Les ganglions bronchiques sont hypertrophiés et couverts de matière tuberculeuse ramollie. Au sommet du poumon droit, on voit une masse tuberculeuse en voie de ramollissement, du volume d'un œuf de pigeon.

Le foie est hypertrophié et décoloré.

La rate est volumineuse et offre à sa t^urface des granulations grises. Les autres organes sont sains.

0b8. XXXÏV. — MéniDgile tuberouldUMe, — Mort. -* Opblbalmoscopie. — Dilatation et flesiiosité des veines de la rétine. — Infiltration séreuse péripapillaire. — Hémorrhagie de la rétine.

Louisa Lodéau, âgée de trois ans, entrée le ft juillet 1863, au n'' 21 de la salle Sainte-Catherine, morte le 6 juillet 1863.

Cette fille, sur laquelle on n'a aucun renseignement, est dans un état de somnolence presque complet, mais elle n'a pas perdu connaissance. Les yeux offrent un peu de strabisme convergent; la face est incomplètement paralysée à droite, mais le côté droit du corps n'a pas de paralysie ; le ventre est aplati , creux comme une assiette, et la peau en est flasque et ridée; respiration inégale, intermittente, suspirieuse;

pas de grincements de dents; pouls irrégulier, inégal, intermittent; de temps à autre, quelques convulsions dans le côté droit de la face.

Le premier jour, j'examine les yeux; les papilles sont très-dilatées, la gauche plus que la droite. Dans Tœil droit il n'y a rien de particulier; dans Toeil gauche, au contraire, dilatation et flexuosités des veines à la partie supérieure de la papille, image renversée, stases sanguines à l'angle de chaque flexuosité; congestion générale de la rétine, par plaques, mais sans épanchement sanguin ; la papille est voilée et ses bords peu distincts, cachés par une inBltration séreuse, ayant l'aspect d'une toile d'araignée couverte de rosée.

Deux sangsues derrière les oreilles.

Le lendemain, même état général ; il y a eu dans la nuit quelques convulsions dans le côté gauche de la face et dans le côté droit du corps.

M. Desmarres fils, que j'avais invité à venir à l'hôpital pour examiner cette malade et pour contrôler mes observations, examine les yeux et constate que les lésions sont les mêmes au fond de l'œil gauche. Dans l'œil droit, qui n'avait rien hier, il y a aujourd'hui des altérations considérables; ainsi, la papille est voilée par de l'œdème, les veines sont en très-grand nombre et dilatées surtout en bas (image renversée) ; à côté de la plus grosse existe un petit épanchement sanguin de la rétine.

L'enfant succombe une heure après cet examen.

NÉCROPSiii: (quarante-huit heures après la mort). — L'hémisphère cérébral gauche présente une injection plus marquée que l'hémisphère droit, et les veines superficielles beaucoup plus apparentes, sont remplies de sang liquide. La pie-mère est adhérente aux circonvolutions cérébrales , dont la substance est un peu ramollie; à la face externe, dans une étendue de & centimètres, il y a une portion plus injectée et coirverte de granulations miliaires grises : près de là existe une petite granulation jaune de tubercule cru, la seule qu'on ait trouvée dans cette nécropsie. Sur les vaisseaux de la scissure de Sylvius, on peut voir de chaque côté une légère infiltration purulente, sans granulatious ; à la base, dans Tespace interpédonculuire, l'arachnoïde et la pie-mère épaissies sont infiltrées d'une grande quantité de matière gélatiniforme, verdâtreet purulente.

A rintérieur du cerveau, la substance est un peu ramollie, sans injection et sans tubercules; les ventricules latéraux sont dilatés, remplis de sérosité limpide, et leurs parois, ainsi que la voûte à trois piliers, sont ramollies en déliquium caséeux.

Les sinus remplis de sang ne renferment pas de thrombose; mais dans le sinus caverneux, à gauche, c'est-à-dire dans le côté du cerveau correspondant à Pœil où se trouvent les lésions de la papille, à Taffluenl de la veine ophthalmique, il y a un caillot

décoloré qui entre dans cette veine, qu'on retire en le brisant, et qui avait environ 3 centimètres de largeur.

Chose extraordinaire, les poumons ne renferment aucun tubercule, et il en existe seulement à l'état de crudité sur deux ganglions bronchiques.

Quelques adhérences existent dans la plèvre, mais on n'y voit pas de granulations tuberculeuses.

Dans Tabdomen, point d'adhérences, point de granulations et nulle lésions de Tintestin. *

Ob8. XXXV. — Méningite. — Ophlhalmoscopie. — Congestion péripapillaire. — Dilatation et thrombose des veines rétiniennes. — Hydrophlhalie.

Reine Magot, âgée de deux ans et demi, entrée le 28 juillet 18G3, au n° 21) de la salle Sainte-Catherine, à l'hôpital des Enfants, est malade depuis quinze jours; elle a été prise de vomissements qui ont duré huit jours, avec constipation opiniâtre, somnolence, et on l'amène à Thôpital.

Elle est endormie, presque sans connaissance, et tire encore la langue ou donne la main ; elle a des soupirs; le ventre est un peu aplati, elle pousse des cris, mais sans grincements de dénis, — un peu de strabisme convergent, et la pupille gauche est plus dilatée que la droite. Pouls fréquent, inégal, sans intermittence, 120. L'œil droit sous le doigt semble èlre un peu plus gros que l'œil gauche.

OPHTUALtfOSœPIE DANS LA MÉNINGITE. 127

Congestion très-grande de la rétine droite, hypérémie des bords de la papille, dilatation des veines, thrombose de quelques-unes d'entre elles, — congestion moins grande de la rétine gauche, papille très-nette, dilatation des veines rétiniennes.

y4pplicaHon de teinture d'iode sur le crâne, iodure de potassium, \ gramme.

30 juillet. — Même état. — Même traitement.

M juillet. — Assoupissement, cris, soupirs; pas de grincements de dents, pas de vomissements ni de selles; pouls très-fréquent, irrégulier, 120.

Les veux sont dans le même état relatif, mais la congestion est plus marquée qu'hier; elle est toujours plus forte à droite qu'à gauche.

Même traitement^ iodure de potassium, 2 grammes.

V août. — Même état général d'assoupissement, de soupirs; résolution complète, moins de cris, pas de convulsioos. Pouls, 120, inégal, sans intermittence.

Môme état des deux yeux à Tophthalmoscope.

Même traitement.

2 août. — Mômes symptômes; pouls irrégulier, 120; même état des yeux.

Même traitement.

3 août. — L'état semble s'aggraver; un peu d'hémiplégie incomplète à gauche, c'est-à-dire du côté opposé à l'œil le plus malade ; prolapsus de la paupière supérieure gauche; soupirs fréquents, pas de convulsions; pouls petit, 160; même état des yeux.

Même traitement.

4 août. — Mort.

AuTOPSiB. — Les veines méningées superficielles sont fort distendues par du sang noir, quelques-unes sont remplies de caillots, et sur Thémisphère droit la congestion est beaucoup plus marquée que sur l'hémisphère gauche. Les sinus sont remplis de sang, mais sans caillots bien formés.

La pie-mère est adhérente aux circonvolutions cérébrales, qui sont ramollies à la surface; elle est infiltrée de sérosité un peu trouble, à la surface de l'hémisphère droit et gauche ; mais c'est dans la scissure do Sylvius que cette lésion est apparente. Là, des deux côtés, l'infiltration séro-purulente est très considérable ainsi, qu*à la base du cerveau, dans l'hexagoDC cérébral.

Dans les scissures de Sylvius existent de très-nombreuses granulations miliaires, demi-transparentes, excessivement ténues, qu'on ne voit bien qu'à contrejour; aucune ne parait formée de tubercule cru, et il n'y a pas de tubercules dans la substance cérébrale.

Des tubercules crus, jaunes et durs existent dans les poumons, dans les ganglions bronchiques; — il en existe également dans les ganglions mésentériques.

Les autres viscères sont sains.

Ots. XXXVI. — lléoingite. — ûphtbalmoscopie. — Congestion péripapillaire. — Dilatation et flexuosité des veines de la rétine.

Viclorine Billet, âgée de quatre ans, entrée le 31 août 1863 à Tbôpital des Enfants malades, au n"" 28, à la salle Sàiute-Catherine, malade depuis dix-huit jours par la dysenterie, fut prise subitement de vomissements et de constipation. A son entrée, elle était dans un état d'hébétude, avec hémiplégie incomplète du côté gauche, et la sensibilité est conservée.

L'enfant a quelques soupirs, pas de cris, ni de grincements de dents; on constate avec ropbthalmoscope dans l'œil gauche une hypérémie péripapillaire avec dilatation et flexuosité des vaisseaux veineux de la rétine.

I^ situation est restée la même pendant vingt-quatre heures, et ce matin, 2 septembre, à six heures, il y a eu quelques convulsions de courte durée.

L*enfant succomba dans la journée et l'autopsie a été interdite par opposition des parents.

Obs, XXXVll. — Méningite. — Ophtbalmoscopie. — Congestion péripapillaire. — Dilatation phlébo-rétinienne. — Hémostase de quelques veines, à droite plus qu*à gauche.

Lucie Thierry, âgée de trois ans et demi, entrée au n"" 30 de la salle Sainte-Catherine, malade depuis un an par une diarrhée presque continuelle avec intumescence du ventre, fut prise intercurremment de

BOUCIUT» d

constipation et de vomissements avec fièvre. Au moment de son entrée, elle avait de rabattement, quelques soupirs, des grincements de dents; du strabisme convergent, sans convulsions, ni paralysie; — le pouls, à 104, était inégal, irrégulier et intermittent.

L'enfant rendait par les garderobes des matières moulées. De la teinture d'iode fut appliquée sur le cuir chevelu, et 1 gramme d'iodure de potassium fut administré à l'intérieur.

Les jours suivants, les mêmes phénomènes continuèrent, en s'aggravant, et un commencement d'hémiplégie se montra dans le côté droit. A rophthalmoscojMî on constate: — à droite, une congestion péripapillaire, qui couvre les bords de la papille, une dilatation des veines de la rétine à la partie supérieure (image renversée) une dilatation à la partie inférieure et sur le côté interne; uu vaisseau peu apparent sur la papille, très-large au contraire sur le fond rétinien sur une des veines inférieures, et, au centre de la papille existe une thrombose rétinienne. — Dans l'œil gauche, existent des altérations semblables moins avancées; nulle part il n'y a d'hémorrhagie. Le pouls est encore intermittent, mais commence à prendre de la fréquence.

Mort le 4 septembre 1863.

Autopsie. — Les sinus de la dure-mère sont goi^ésde sang et la circulation des veines méningées moyennes est très-embarrassée. — Elles sont volumineuses, dilatées, surtout adroite, et renferment quelques caillots.—

OPHTHALMOSCOPIE DANS LA Mh'NIXGITE. lot

La lésion existe aussi à gauche, mais elle est moins prononcée. La pie-mère est fortement congestionnée et l'arachnoïde, à la base du cerveau, dans l'espace, interpédonculaire et dans la scissure de Sylvius, est épaissie, opaline, gélatiniforme par suite de l'infiltration purulente. Dans la scissure de Sylvius, Taltération est moins forte, et il y a, cà et là, quelques granulations miliaires le long des vaisseaux. Nulle part il n'y a de tubercules ni de granulations grises.

La substance cérébrale est fortement congestionnée, un peu ramollie. La quantité de sérosité ventriculaire est peu considérable.

Ces. XXXVni. — Méningite tuberculeuse. — Ophlhalmoscopie. — Infiltration séreuse péripapillaire. — Varicosité des veines de la rétine.

Alberline Vilain, entrée le 3 septembre à l'hôpital des Enfants malades, pour une méningite tuberculeuse dont elle mourut le 13 du même mois. Une infirmière me l'apporta dans ma chambre obscure, et je l'examinai un matin, la veille de sa mort, au milieu des convulsions et dans un état de perte absolue de la connaissance.

A rophlhalmoseope, l'œil gauche offrait une papille infiltrée de sérosité à sa circonférence, et une varicosité très-prononcée des veines de la rétine. Je n'y trouvai pas d'hémorrhagies rétiniennes.

iS8 DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

Ob8. }lXXIXf — Méningite aigaë tuberculeuse. — Hydropbtbalmie. • — Dilatation des veines de la rétine.

J^ 19 septembre 1863, je fus appelé pour voir un petit garçon, âgé de trente mois, nommé Doit, malade et triste depuis un mois, constipé et vomissant depuis huit jours, ayant au moment de ma visite un peu de somnolence, la respiration suspirieuse, le ventre aplati sous la peau duquel se dessinent les anses intestinales, et le pouls, intermittent. H avait une méningite tuberculeuse, et était soigné par le docteur Chevalier.

Je constatai chez lui une hydrophthalmie prononcée

de Tœil gauche.

Le 21 septembre, je revis une seconde fois l'enfant avec son médecin; il avait eu des convulsions dans le côté droit du corps, qui, en ce moment, avait de la contracture. — L'intelligence avait disparu, le coma était complet, et le pouls, encore inégal, irrégulier, avait pris une fréquence considérable. La respiration était inégale, intermittente, suspirieuse ; il y avait des grincements de dents, et, par instant, des bouffées de chaleur et de rougeur couvraient le visage. A Tophthalmoscope, je constatai des dilatations considérables dans les vaisseaux de la rétine et de la papille, mais sans infiltration péripapillaire. L'altération était moins prononcée à droite.

Mort au t)out de quelques jours.

OPHTHALMOSCOPIE DANS LA MÉrONOITE. 13S

Ob5. XL. — Méningite. — Congestion péripapillaire. — Dilatation et ûeiuosité des vaisseaux, plus marquée à gauche qu'à droite.

Schwalgué, âgé de vingt-trois mois, dix-neuf dents, malade depuis sept mois, a été pris il y a quinze jours de vomissements et de constipation pour lesquels le docteur Pillon père lui a donné des soins, rue du Hasard-Richelieu, n* 1.

Le 19 octobre 1863, je fus appelé avec mon confrère pour voir Tenfant. — Il était sans connaissance, avec hémiplégie droite, la paupière de ce côté presque fermée, avec déviation du globe oculaire en bas; — l'œil gauche était dirigé en haut, — pas d'hydrophthalmie. — Les pupilles étaient également dilatées et la vision était abolie. — La commissure de la bouche était déviée à gauche. — 11 y avait avec quelques cris hydrencéphaliques, — la respiration était inégale, intermittente, suspirieuse et le pouls petit, égal, trèsfréquent, 140.

A gauche, la papille blanche au centre est rouge sur les bords qui sont indistincts, les veines sont très-dilatées, au double de leur volume et quelques-unes sont très flexueuses; pas d'hémorrhagie rétinienne.

A droite, même élat de la papille, mais les vaisseaux sont moins dilatés ; il n'y en a pas de flexueux.

13/l diagnostic des maladies du système nerveux.

Obb. XLI. — Méningite granuleuse. — Congestion péripapillaire. — Dilatation des veines de la rétine. — Stase du sang sur les veines de la papille gauche.

Moreau, âgé de quatre ans, malade depuis douze jours, ayant eu des vomissements, de la conslipalion, des grincements de dents et des soupirs. Il était soigné à Plaisance par le docteur Maublanc. M. Gubler le vit en consultation. Je le vis à mon tour les 2/i et 27 novembre 1863.

Le 27 novembre, Tenfant était dans le coma, entièrement insensible, sans strabisme, sans convulsions ni paralysie ; il avait les deux pupilles très-dilatées, et son ventre, aplati, laissait voir les circonvolutions intestinales sous la paroi abdominale.

Je l'examinai à rophthalmoscope sans qu'il s'en doutât, tant l'insensibilité était grande.

Œil gauche. — Congestion péripapillaire ; — dilatation excessive des veines de la rétine ; — hypostase et flexuosité très-prononcée de ces veines sur la papille.

Œil droit. — Dilatation des veines de la rétine; congestion rétinienne; pas d'hémorrhagie rétinienne.

Obs. XLII. — Méningite granuleuse. — Opbthalmoscopie. — Dilatation des veines rétiniennes, — Hémorrhagies de la rétine.

Une fille de vingt mois, ayant vingt-deux dents, chez laquelle je fus appelé ou consultation avec le docteur

Lepetit, était malade depuis douze jours. C'était le 10 décembre 1863.

Elle avait des vomissements, de la constipation, des cris, des grincements de dents, des soupirs, et, au moment de la consultation, elle était pâle, presque sans connaissance, le pouls petit et très-fréquent; elle avait du strabisme et des convulsions avec paralysie incomplète à droite.

Œil gauche. — Papille voilée à la circonférence par la congestion ; les vaisseaux veineux sont trèsdilatés, flexueux, et, çà et là, il y a des hémorrhagies de la rétine. — En haut, j'ai cru trouver une exsudation blanche albumineuse.

Œil droit. — Congestion péripapillaire, dilatation des veines sans flexuosités ni hémorrhagie rétinienne.

Om. XLIII. — Méniogite tuberculeuse. — Congestion péripapillaire gauche. — Dilatation et flexuosités des veines. — Stase sanguine d une veine. — Pas d*hémorrhagie.

Au mois de mai 1864, j'ai vu deux fois, en consultation avec le docteur Gindre, Marie Rousset, âgée de sept ans, malade depuis huit jours et à la fin de la deuxième période d'une méningite tuberculeuse ; — il n'y avait ni convulsions ni paralysie, mais seulement un peu de coma.

Les deux yeux examinés à l'ophlbalmoscope me présentèrent une congestion Irès-vivc de la choroïde, une

lâO DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

dilatatiou considérable des veines de la rétine, surtout sur la papille, une flexuosité prononcée de ces vaisseaux etenQn une congestion papillaire périphéri()ue cachant les bords de la papille et laissant une dilatation plus grande des veines en dehors de la papille.

Je fus appelé une seconde fois cinq jours après. L'enfant était dans le coma, avec du strabisme divergeant et une hémiplégie à droite. L'œil gauche offrait une congestion périphérique de la papille assez forte pour en cacher les bords et laissant le centre blanc et brillant. Les veines, trës<tortueuses sur la papille, un peu dilatées, sont plus larges en dehors de la papille, et, en bas (image renversée), elles sont un peu dilatées.

— L'une d'elles renferme une stase sanguine, pas d'hémori^hagie de la rétine.

L'œil droit présente les mêmes altérations, sans la stase sanguine des veines rétiniennes, et à cela près d'une congestion moindre.

Les troubles de la circulation oculaire, plus considérables à gauche qu'à droite, sont tout à fait en rapport avec les lésions du mouvement dans le côté droit du corps qui est paralysé.

Ob8. XLIV. — Méoingile taberculeuse. — InGltralioD péripapiilaire.

— Flexuosités rétiDiennes.

Mademoiselle C.é, âgée de quatre ans, fille d'un employé de la prison de Saint-Lazare, et y demeurant.

— Cette enfant, malade depuis douze jours, avait vomi,

était constipée^ poussait des cris^ des soupirs, avait le pouls intermittent^ du strabisme et un commence^ ment de paralysie à droite.

Pas d'hydrophlhalmie; — l'œil droit présente une forte hypérémie rétinienne, la dilatation et la flexuosité des veines de la rétine, une augmentation du nombre des vaisseaux, une infiltration péripapillaire et des vaisseaux venant se perdre sur la papille elle-même.

Même altération mais moins marquée dans Fœil gauche. Mort au bout de quelques jours^

Om. XLV. — Méningite tuberculeuse. — Congestion périftopillaîrt. — InOltration séreuse. -^ VaricosiléB rétinienneé.

Mademoiselle Lescure, âgée de treize ans^ entrée le 1& septembre 186& à l'hôpital des Enfants malades. Je ne la vis que le â8 septembre. Elle était sans connaissance, avec une hémiplégie incomplète à droite et sans convulsions.

La pupille droite est dilatée sans force contractile^ tandis que la gauche est moins large et se contracte sous l'influence de la lumière.

Dans Tœil droit, la papille est irrégulière^ frangée à son bord interne ; toute la moitié externe est à peine visible, parce qu'elle est couverte par la congestion sanguine et par l'infiltration séreuse péripapillaire. — Les veines rétiniennes sont très-dilatées^ variqueuses en bas jusqu'à une certaine longueur, puis tout à coup elles

deviennent très-minces. En haut, elles sont moins dilatées et très-nombreuses, surtout vers le côté interne de la rétine où existe un réseau capillaire normal trèsriche.

Dans Tœil droit, les lésions sont semblables, mais un peu moins prononcées et la papille est plus claire, plus nette, et avec une congestion périphérique moindre.

L'enfant a été emmenée par ses parents et elle est morte au milieu de sa famille.

Ob8. XLVI. — Méningite. — Convulsions terminales de vingtquatre henres chez on enfant du vingt-six mois atteint de rachitisme et d*enlérite chronique. — Mort. — Infiltration séreuse de la pie-mère. — Opbthalmoscopie. — Congestion péripapillaire. — Œdème de la papille.

En 1863, un petit garçon rachitique fut apporté par ses parents à Thôpital des Enfants malades; il était affecté d'une diarrhée très-abondante depuis quinze jours. Il fut tout à coup pris de convulsions qui durèrent vingt-quatre heures et pendant lesquelles il mourut.

Il n'y avait pas d'hydrophthalmie. Je l'examinai un peu avant sa mort avec Tophlbalmoscope. Le fond de l'œil présentait une injection vasculaire très-considérable, plus prononcée à gauche qu'à droite; mais il n'y avait pas de flexuosités vasculaires ni de varices rétiniennes, ni d'hémorrhagie.

A gauche, les vaisseaux veineux de la papille étaient plus dilatés qu'à droite et uniformément distendus par le sang ; ils étaient un plus larges en dehors de la papille qu'à sa surface et les bords papillaires senj* blaient un peu voilés par de l'œdème.

A droite existaient les mêmes lésions, mais elles nous parurent beaucoup moins marquées.

Autopsie. ~ Le fond de l'œil ne présente aucune altération appréciable. Dans le cerveau, il y a une replétion considérable des sinus de la dure-mère et de toutes les veines de la pie-mère par du sang liquide donnant au système vasculaire l'apparence d'une injection bleue bien réussie. Il n'y a pas d'hydrocéphalie ventriculaire, mais il y a un œdème énorme de la piemère qui soulève l'arachnoïde d'un centimètre, et qui est opaline, rosée, demi-transparente, par suite de l'infiltration séreuse. Pas de tubercules cérébraux. L'intérieur des sinus de la dure-mère n'a malheureusement pas été examiné.

L'intestin présente les caractères de l'entérite avec une psorentérie très-évidente.

Obs. XLVII. — Méningite rhomalismale, ou rhumatisme cérébral. — Ophthalmoscopie. — Double hydrothorax. — Guérison.

M. H , âgé de cinquante-deux ans, après avoir

passé eu famille la soirée du 12 juin 186/i, en plein air, sous les arbres humides et très-légèrement vêtu, fut pris le lendemain d'angine, d'insomnie, de fièvre,

IbO DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME IfERVEUX.

de céphalalgie et de douleurs rhumatismales dans toutes les jointures. Les douleurs n'étaient accouipdgnées que d'un faible gonflement ; mais le malade ne pouvait marcher, s'asseoir sur son séant ni fermer les doigts.

Au bout de deux jours, l'angine disparut, et la poudre de Dower, des bains de vapeur, avec sudation consécutive, enlevèrent les douleurs. Malgré cette amélioration, la fièvre augmenta; au cinquième jour, rinsomnie fut remplacée par de la somnolence et un peu de délire ; la mémoire devint infidèle, le malade ne reconnut plus ses amis et se trompait de personnes ; il eut de fréquentes hallucinalions et de nombreuses illusions sensoriales; il se croyait loin de chez lui, voulait se lever pour s'y rendre, mais son délire n'alla jamais jusqu'à la violence ou à la fureur* Alors le pouls varia de 116 à 90 en restant régulier. Il n'y eut pas de vomissements, ni de troubles digestifs» La plèvre et le péricarde restèrent en bon état.

Au dixième jour, les phénomènes cérébraux durant depuis trois jours, M« Grisolle vit le malade et constata les phénomènes que je viens d'indiquer, le pouls était encore à i 16.

Nous prescrivîmes une purgation dejalapei des sinapUmes sur les jointures pour y rappeler le rhumatisme. Cela fit peu d'effet.

L'examen ophthalmoscopique des yeux me montra une hypérangie rétinienne avec dilatation des vaisseaux

OPUTBALMOSGOPIE DANS LA MÉNINGITE. 1/i.t

au double de leur volume et avec congestiou péripapillaire sur un seul point en haut et en dedans (image l'enversée) ; pas de flexuosités phlébo-rétiniques ni d'hémorrhagies de la rétine.

Je Qs alors appliquer la ventouse Junod sur les jambesj de façon à y produire des ecchymoses et de grandes hémorrhagies capillaires. A chaque application il y avait comme une menace de lipothymie avec sueur au visage et diminution de la fréquence du pouls.

Quelques heures après, le délire cessa presque com^ plétement. Il resta de Thébétude et de l'apathie, il y eut encore quelques paroles incohérentes, mais le malade put connaître ce qui l'entourait et répondre jusle ; — le pouls tomba à 76. — L'examen des yeux à Tophthalmoscope, fait une seconde fois par M. Galezowski, donna les résultats suivants :

Les veines centrales engorgées dans la partie supérieure et externe (image renversée), on voit une légère infiltration séreuse qui, du reste, est trèslimitée. Dans l'endroit où se trouve Tinfiltration, les veines capillaires sont fortement dilatées et forment comuie de petites varicei. (Voy. à la fin du volume lafig.ll.)

Tous les vaisseaux capillaires sont dilatés et présentent un double volume. L'œil gauche est moins atteint que l'œil droit. Les artères ne sont pas trèsvolumineuses.

4Aâ DIAGNOSTIC DES MALADIES Dt SYSTÈME NERVEUX.

Le leodemaio, le pouls était remonté à 96 et la lucidité était moins entière. Il y avait un peu de somnolence. Même état des yeui examinés à l'ophtbalmoscope.

Nouvelle administration de jalap et application de ventouses Junod sur les jambes encore douloureuses des applications précédentes, et bien qu'elles soient couvertes d'ecchymoses capillaires confluentes.

Une notable amélioration suivit encore l'application de ces ventouses, Tintelligence revint tout à fait et à part un peu d'apathie son état était excellent. Pouls à 80.

Alors vinrent de nouveaux accidents au onzième jour de la maladie. Le malade se mit à tousser, et deux hydrothorax se manifestèrent l'un plus fort à droite qu'à gauche. La tête est débarrassée.

Six ventouses scarifiées, deux vésicatoires volants.

Peu à peu les accidents thoraciques disparurent et le malade a pu recouvrer la santé.

Ob8. XLVIII. — Méniogile chronique.— Tumeur du cerveau (tubercule probable). — Rétinile d'apparence albuminurique — Pas d'albuminurie.

Le 8 septembre 1863 est entrée dans la salle Sainte- Catherine, n" /j, k l'hôpital de.s Enfants malades, la nommée Durieux (Alexandrine), âgée de sept ans, qui est morte le 23 décembre suivant. Cotte enfant, dont la mère est morte de la poitrine, est habituelle-

OPimiALMOSCOPIE DANS LA MÉNINGITE. IfiS

ment valétudinaire; elle a eu des gourmes, des bronchites et de la diarrhée fréquentes, la rougeole il y a treize mois, et elle est malade depuis trois mois.

A cette époque, elle a eu des vomissements quotidiens le matin, uniquement formés d^eaux glaireuses; en même temps, elle avait des maux de lête très-forts à la région frontale. Six semaines après, le mouvement s'est affaibli dans le côté gauche du corps : un peu plus tard, la vision s'est également troublée. L'enfant, du reste, a continué de manger et n'a jamais pris le lit. Entre tous ces phénomènes, il n'y a que les vomissements qui aient montré de la ténacité, ainsi que la céphalalgie, qui n'a jamais cessé un seul jour.

Êia% actuel, — Uenfant est un peu amaigrie, marche difficilement, a une hémiplégie gauche incomplète : elle traîne la jambe gauche, ne peut pas saisir sûrement les objets avec la main de ce côté et présente un peu de déviation dans le côté droit du visage. La sensibilité est conservée, Touïe intacte et la vision seule est profondément altérée. L'œil gauche présente une légère hydrophlhalmio : les pupilles sont largement dilatées et le fond de l'œil présente les altérations de la rétinite albuminurique (voy. la fig. 18 placée à la fin du volume). L'enfant a bon appétit, vomit assez souvent : elle est habituellement constipée et n'a pas de fièvre.

Le 12 septembre, elle a vomi deux ou trois fois des matières glaireuses et des alimenls : — constipation

ilik DU6N0ST1C DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

depuis trois jours, — bouffées de chaleur inlermiltentes; respiration de temps en temps suspirieuse, — cris aigus pendant la nuit; — pouls inégal, irrégulier, intermittent, 80. La céphalalgie persiste à un haut degré, l'hémiplégie augmente et la paralysie est plus marquée dans le bras gauche, qui ne remue plus, que dans le membre inférieur, incomplètement mobile. La paralysie est également plus marquée dans le côté gauche de la face qu'il y a trois jours : la sensibilité a presque disparu dans le côté gauche du corps ; la vision est incomplète à droite, nulle à gauche, et de ce côté, l'œil présente encore une hydrophthalmie prononcée.

Le 2& septembre, l'enfant avait vomi ces jours-ci. Ce matin, le vomissement s'est reproduit, le pouls est manifestement cérébral, irrégulier et non fébrile.

Le 25 septembre, le matin, le pouls est redevenu un peu plus régulier et a perdu le caractère cérébral qu'il avait hier.

Le 4 octobre, l'enfant commence à avoir des cris hydrencéphaliques et des contractures, surtout du côté gauche : il y en a aussi de l'autre côté, mais elles sont moindres. Les vomissements ont lieu de deux jours l'un.

Le 15 octobre, les cris qui avaient un peu cessé, ont repris plus fort que jamais.

Prescription : calomel^ 0«',05, fracta dosi.

\je 29 octobre, idem. Le soir, les cris continuent

toujours : la perte de connaissance est complète ; la petite malade n'a pas pu parler à son père.

Le 21 décembre, injection très-vive de la face, de la conjonctive (la cinquième paire est très-probablement comprimée). Les extrémités supérieures sont très- violacées.

Opisthotonos cervical, strabisme supérieur externe, asphyxie lente, congestion de plus en plus marquée de la face.

Mort le 23 octobre 1863, à dix heures du matin.

Opposition à l'autopsie de la part des parents.

Obs. XLIX. — Méningite. — Congestion péripapillaire. — Infiltration séreuse de la papille. — Dilatation des veines réti* niennes. — Mort. — Opposition à l'aotopsie.

Lamas (Gaston), âgé de six ans, entré le 23 mars 1865. Cet enfant, assez fort et bien développé , trèsgras, a son père et sa mère bien portants. Il n'a ni frères ni sœurs ; il a eu beaucoup de gourmes, mais pas de glandes ; il n'a pas de diarrhée ni de bronchite habituelle.

11 est malade depuis six jours, et vomit constamment. Les selles sont naturelles. Depuis deux jours, il pousse des cris, a des grincements de dents, des soupirs et des colorations passagères, intermittentes, du visage.

Étal actuel. — L* enfant est un peu abattu, se plaint de la lôte, dit avoir soif et faim ; il y a un peu de stra-

BODCHUT. 10

làO DUGNOSTIC DFS MALAIHES DU SVSTtMB NKRVI.LX.

bisme convergent et Ift pupille gauche esl beaucoup plus dilatée que la droite.

11 dit ne pas bien voir clair, mais il reconnatt les objets qu'on lui montre, sans diplopie.

Respiration paisible, un peu intennitteote et suspirieuse.

Langue blancbe, couverte d'un enduit épais; pas de vomissements ni diarrbée. Peau modérément chaude, pouls à lOA avec quelques intermittences.

 rophthalmoscope, il y a des deux côtés une congestion assez prononcée de la choroïde, une hypérémie veineuse avec dilatation des veines de la rétine et une infiltration séreuse générale voilant la papille de façon à la rendre peu distincte.

Vne sangsue derrière chaque oreille.

25 mars. — Hier, les sangsues ont beaucoup coulé ; l'enfant a crié, a eu des grincemenls de dents, quelques soupirs; de temps à autre, des colorations du visage plus marquées; pas de vomissements ni de garderobes.

11 a toujours mal à la tête. 11 conserve le strabisme, et n'a ni coi blement irré

Mort le 2

Om. L. — H4

papille

Bouquet

OPHTHALHOSCOPIE DANS LA MÉNWGlïE. 147

11 mars 1865. Cet enrant est entré à l'hôpital pour une diarrhée, qui a continué pendant huit jours; il était triste, abattu et mangeait peu ; puis il s'est mis à vomir, et la diarrhée s'est arrêtée. Il a vomi pendant deux jours ses aliments et il est resté dans le môme état d'abattement C'était le 33 mars.

Ce jour-là, l'enfant était abattu, le pouls un peu intermiUenl; il poussait des gémissements plaintifs avec quelque grincements de dents ; il avait quelques soupirs; mais ces phénomènes de méningite étaient peu évidents, et je n'eusse pas osé me prononcer, sans les résultats suivants de l'examen ophthalmoscopique.

\ l'ophtbalmoscope, l'œil droit présente une forte congestion de la rétine, etune infiltration péripapillaire qui masque tes contours de la papille : les veines sont trés-flexueusM et quelques-unes dilatées, remplies de caillots noirs. La veine supérieure surtout avait un diamètre beaucoup plus considérable que les autres. — Dans l'œil gauche, l'infiltration péripapillaire est moindre, et les contours de la papille plus nets. Dans la veine supérieure de la rétine, il y a un caillot au centre de la papille, et au-dessus un autre, séparé du premier par un espace rétréci un peu coloré.

Le 3à mars, même état général et de l'œil.

erdu connaist, grince des e pouls petit,

t^lS DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

inégral, inlennitleiit, OG, et il y a des convulsions cloniquos des quatre membres.

Morl au bout de quelques jours.

Adtopsie. — Le cerveau offre dans la pie-mëre un peu d'infiltration séreuse et à peine de congestion sanguine. Cette lésion est un peu plus marquée à la base du cerveau, dansl'bexagonecérébraUet il yaun épaississement blanchâtre puriforme, assez marqué, se prolongeant dans la scissure de Sylvius. Çà et là^ dans la pie-mère et le long des vaisseaux, existent de petites granulations miliaires dures, opalines, demi-transparentes; mais elles sont peu nombreuses, et il n'y a nulle part de matière tuberculeuse jaune à Yéial de emdité. La substance cérébrale est saine, sans ramollissement, et il n'y a pas d'hydrocéphalie venliiculaire.

Dans les sinus, il y a beaucoup de sai^ ; quelquesuns renferment des caillots fibrineux décolorés, et dans le sinus caverneux droit, le feutrage est rempli de sang coagulé et décoloré.

Dans l'œil droit, on retrouve les altérations constatées pendant la vie, c'est-à-dire de la dilatation des veilles de la rétine, remplies de sang ainsi que les flei mé

OFlJTUALHOSCOPlb OANS LA MÉNINGITE. 1 a9

Om. LI . — Tubercules du cervelet à gaucbe. — Convulsbos rolaloires k droite. — Héaiogite. — Œdème péripapillaire. — Pblébectasie rétiDieDM. — Thrombose des veines. — Mort.

Cet enfant, privé de sa mère, et conBé aux soins d'une voisine charitable, est ameué dans mou service, à l'hôpital des Enrants, sans qu'on sache depuis quand il est malade, ni comment il est tombé malade. On sait quedepuis trois jours il adesconvulsions.et voilà tout A son entrée, il est dans la somnolence, il mâchonne et fait des soupirs, il a le poulsintermittenl, irrégulier, et de temps en temps ades convulsions qui lui font tourner la tète et le corps du côté gauche, comme s'il voulait se rouler sur lui-même. Ces convulsions rolatoires sont très-prononcées et ne durent pas très-longtemps. A l'ophthalmoscope, malfçré une taie de la cornée qui empêche de bien voir le fond de l'œil, je constate il gauche de l'œdème péripapillaire avec congestion périphérique de la papille, de la phlébectasie rétinienne supérieure et inférieure, et, en haut, des thromboses bien marquées sur plusieurs poinisdu trajet des veines. Adroite, il n'y a que de l'œdème et de la phlébectasie rétinienne avec slase sanguine des vaisseaux. L'enfant meurt, et à l'autopsie on constate : une méfdrocéphalie aiguë très-consi- 1 à un ramoUis-semenl pulpeux 5 — un aplatissement des cirpoussées de dedans en dehors

150 DUGNOSTli: DKS MA

par répaucheinent venir énorme , des veines méc cérébraux par du sang droit, mais il n'y a pas d droit du cervelet, en a volume d'une noisette, comme une lentille.

Dans l'œil gauche, on laire, la phlébectasie réi mes dans les veines pro semblant à de petites h^ il n'y a que TcBdème et 1

Les poumons sont fai leuses ainsi que les gang

Om. lu. — Entérite. — M Ophtbalmoscopie. — Infiltr papille. — Phlébectasie réti

Leudet (Charles) , âgé âA Février 4865, né de] mais été malade ; il est t mois. Plus tard, il s'est d dans le cAté.

Il y a un mois qu'il i il a r^Milé tout un étage si tuHion. Quatre jours api dt^ voiuissementSy et ïm

k aan entrée^ TeoGuit

OPUTBALHOSCOPIK DANS LA HÉNlNGlTb. 151

(les cris contioueU, n'avait ni grincements de deots ni -soupirs. Il a vomi, puis, au bout do six jours, a eu quelques convulsions Taibles, occupant les deux côtés du corps, sans strabisme, ni photopbobie, ni perte de connaissaoce. Le pouls est toujours resté petit, régulier, presque insensible el très-fréquent.

Dans l'ceit gaucbo, la papille présente vers la partie inlérieure uxteroe une inlillnttioii séreuse étendue, el

PfalébecUsie réllniinne. Innitralioii séreuis péripipiUaire. HdnwrTliipe Je la rétine dans un eus de niéningile luherculcuie.

(Voy. auisi les fig. 7 et 10, à la On du volume.)

isses veines llexueusea remplies de cailtemps qu'à côté w trouvent d'autres plus paUies et iteroiéabltM.

DansToeil droit, il y a une congestion et une infiltration séreuse péri papillaire qui masque tous les contours de la papille» et les vaisseaux veineux, extrêmement dilatés en haut et en bas, sont remplis de caillots qui gênent la circulation ; à côté se trouvent d'autres veines, plus petites et perméables. Â la partie supérieure existe une bémorrhagie grosse comme un grain de blé, dont le dessin se trouve à la page 151.

Autopsie. — Le cerveau semble aplati et les veines méningées sont distendues par du sang noir« coagulé sur quelques points. — L'arachnoïde est poisseuse, sèche, en quelques point adhérente à Tarachnoïdede la dure-mère.

On voit çà et là, à la surface des hémisphères, de petites granulations miliaires blanchâtres ; mais elles sont peu nombreuses. Au niveau des circonvolutions, le long des vaisseaux, on voit sur quelques points un peu d'infiltration purulente.

Dans la scissure de Sylvius et dans l'espace interpédonculaire, cette infiltration est t)eaucoup plus prononcée. Là, Tépaississement est considérable, et Torme une toile opaline assez résistante.

Les ventricules latéraux sont assez dilatés, mais leurs parois ne sont pas ramollies, fl n*y a rien de particulier dans la substance cérébrale : c'est dans le cervelet que se trouvent les lésions.

Dans rhémisphère droit du cervelet, à la partie externe, sous la pie-mère, existe un tultercule cru, jaune

verdâlre, dur, du volume d'une petite noisette allongée, qui déprime la substance cérébelleuse grise, en la refoulant sans y adhérer. Autour de ce tubercule, la substance nerveuse no parait point malade.

Du même côté, et un peu plus loin, existent encore quelques granulations tuberculeuses, agglomérées dans la pie-njère, formant une plaque jaunâtre très-minco occupant la superficie de l'organe. L'intérieur du cervelet n'offre rien de particulier.

Les sinus sont gorgés de sang noir coagulé sur quelques points, et dans le tissu caverneux droit existe un coagulum fibrineux d'un rouge violacé grisâtre, assez résistant. On trouve un coagulum beaucoup moins prononcé dans le tissu caverneux gauche.

L'œil droit ayant été ouvert, on retrouve la thrombose pblébo-rétinienne et l'hémorrhagie do la rétine constatée pendant la vie. La pièce a été présentée à la Société de biologie et montrée à un grand nombre de médecins assistant à ma clinique.

Les poumons sont remplis de granulations tuberculeuses, renfermées dans une vésicule pulmonaire dilatée, formant ainsi un emphysème vésiculaire tuberculeux (l).Tout le poumon est ainsi criblé d'une masse de petites vacuoles, grosses comme un grain de chènevis, ayant chacune sa granulation grise demi- transparente.

Çà et là quelques tubercules crus et ramollis.

(4) Voy. TraUé des maladies du nouveau'^é, des enfants à la mamelle et de la seconde enfance^ par E. Bouchât, i* édition.

Ibll DU6N0ST1C DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

Oa en trouve également dans le périioiue et dans les ganglions mésentériques.

Obs. lui. — Méningite. — Abcès du cerveau. — Carie du rocher. — Ophtbalmoscopie. — Infiltration séreuse pèripapillaire. — Dilatation et thrombose des veines de la rétine. — Mort,

Cbomont (Alphonse), âgé de onze ans et demi, entré, le 27 janvier 1865, au n*" 32 de la salle Saint- Jean, à l'hôpital des Enfants malades. Cet enfant, qui a depuis six mois une otorrhée chronique droite, et sur les antécédents morbides et sur la famille duquel on n'a pas de renseignements, est malade depuis huit jours.

Il a été pris de fièvre, de malaises et de vomissements pendant deux jours, avec forte céphalalgie, sans cpistaxis. Il a eu de la constipation, phénomène qui dure encore aujourd'hui, huitième jour, mais il a continué à manger un peu. En buvant, ses boissons lui reviennent depuis cinq jours parToreille droite.

Éuu actuel. — Enfant brun, d'apparence assez fort^, sans ophthalmie et sans engorgement gan^ionnaire.

Il se plaint de céphalalgie frontale, sans trouble de vision, ni surdité.

Pas de soif ; langue villeuse ; ventre souple, indolant, sans obstruction stercorale.

L'enfant ne tou«$e pas; ii a toute 3a cou i)Ai«$apce

OPBTHAUfOSCOPIE UANS LA MÉNINGITE. 155

et toute Bon intelligeoce, il parait très-tranquille et lient seulement les yeux souvent fermés.

Le pouls est inégal, un peu intermittent, 80.

Dans l'œil droit, la papille est petite, el offre ud peu de congestion péripapillaire, une augmentation du □ombre de ses vaisseaux (hypérangie), et à la partie

Phlibeduia rétinicnna liaoi un cai de ménmiila lutMTCilawe. i. PipilU du Bvl opbqiH niUt pv l'adima. B, B. B. B. VeinM d« 1* rétine dijiitv >n dehun d* la papilh M

HtâOTiet ■■ nituu de La parti* isBlIne 4l afroailé. C,C. AilirsMntnde dsliréUna.

inférieure on voit une thrombose plilébo-rétinieDoe qui s'arrête à sa circonférence.

A la partie supérieure, la veine s'élève au-dessus de la papille, avec un calibre ordinaire, puis se divise et jette sur la droite un rameau dilaté par une thrombose.

 gauche, il y a une congestion externe de la papille, dont le bord est tout confus, et il y a une bypérangie veineuse considérable, sans thrombose.

28 janvier. — Deux sangsues aux apophyses maskides.

29 janvier. — Réapplication de deuœ sangsues , et lavement purgatif.

30 janvier. — L*enfant se trouve mieux ; il a moins mal à la tête, mais reste souvent les yeux fermés sans dormir.

Le lavement purgatif a produit deux abondantes évacuations ; pas de vomissement. Uenfant ne demande pas à manger, et même pas à boire. Il n*a ni grincement de dents, ni soupirs, ni coloration rouge intermittente du visage. Le pouls devient un peu plus fréquent, inégal, sans intermittence, 112. Le fond des yeux est dans le même état.

1 gramme iodure de potassium .

3 février. — L'enfant a toujours mal à la tête, ne vomit pas, et va à la garderobe ; son oreille droite jette toujours, et de temps à autre les boisons reviennent par le conduit auditif externe.

Même état du fond de l'œil.

Injection d'acide phénique dans l'oreille et potion avec 1 gramme d' iodure de potassium.

10 février. — Les accidents ont continué sous la môme forme; seulement.après un ou deux jours de rétention de l'écoulement d'oreille et de douleurs plus vives, l'enfant a tout d'un coup rendu par la bouche une

certaine quantité de pus, et quand il faisait des mouvements de mastication, du pus sortait par le conduit auditif externe.

On constate en même temps un prolapsus de la paupière supérieure droite, sans déviation de la face, sans strabisme et sans inégalité des papilles.

L'enfant peut fermer l'œil, mais ne peut l'ouvrir entièrement; et sur aucun point de la face il n'y a d'insensibilité.

Pas de vomissements; l'enfant va un peu à la garderobe, et demande à manger.

Le fond de l'œil est dans le même état. Fièvre modérée, sans intermittence ni irrégularité du pouls.

Même prescription.

16 février.— L'écoulement d'oreille continue,et l'enfant paratt assez accablé, avec de la Bèvre; pouls 112.

11 vient de vomir, et a été à la garderobe. Depuis hier, au prolapsus de la paupière indiquée^ s'est jointe une paralysie faciale, caractérisée par la difBculté de fermer l'œil gauche, la flaccidité de la joue et la déviation des traits à droite, dont les muscles sont seuls contractiles.

Avec cela, un peu d'affaiblissement musculaire dans tout le côté gauche, et peut-être aussi une diminution de la sensibilité tactile.

Le fond de l'œil est dans le même état que les jours précédents.

Depuis hier l'enfant est tombé dans le coma avec

158 DIAGNOSTIC DKS MALADIES DU SYSTÈIIE NERVEUX.

sueurs profuses considérables et coloration rouge violacé, intermittente du visage.

L'hémiplégie a augmenté, et, cette nuit, a été remplacée par des convulsions générales avec perte absolue de connaissance et de sensibilité. Elles sont accompagnées de contracture des poignets et de mouvements des membres du côté droit, car le côté gauche reste immobile.

Le pouls très-petit, sans intermittence, 128.

Le fond de Tœil offre les mêmes lésions, mais beaucoup plus prononcées.

Autopsie (24 heures après la mort). — Cerveau. — 11 paratl augmenté de volume surtout dans l'hémisphère droit; la pie-mère est congestionnée; les veines ménin géestrès-distendues par du sang» quelques-unes remplies de petits caillots noirâtres, entièrement décolorés sur quelques points. En écartant la scissure interbémisphérique, on voit Thémisphère droit faisant saillie et comprimant la partie correspondante de rhémisphère gauche. A la partie moyenne et externe, le cerveau fait une saillie considérable. Sa substance estd'un blanc verdâtre, et, en ce point, il offre une fluctuation manifeste. Là se trouve un abcès du volume d'un oeuf, rempli de pus sale, granuleux, infect, remplissant toute celte partie inférieure du lobe moyen, jusqu'à la scissure de Sylvius.

Le pus baigne la substance cérébrale elle-même, verdàtre et ramollie , et en avançant du côté da cen-

tre, tes parois du foyer sont inGUrées de pus et il y en a même jusque dans le corps strié, qui est ramolli.

En avant de ce foyer, dans le lobe antérieur, près de la scissure de Sylvius, se trouve un second petit foyer, rempli de pus de même nature, entouré d'un ramollissement jaunâtre de la substance cérébrale au centre duquel se trouve un piqueté rouge d'apoplexie capillaire.

n n'y a dans le cerveau aucun corps étranger, et dans les méninges aucune granulation tuberculeuse. On ne voit pas de pus dans la pie-mère, au niveau des circonvolutions cérébrales ; il y a seulement de Tépaississement blanchâtre à la base du cerveau, au niveau de l'espace interpédonculaire.

Il n'y a rien dans l'arachnoïde^ qui est seulement poisseuse.

Une fois le cerveau enlevé, la dure-mère parait saine dans toute son étendue, et au niveau du rocher droit on ne voit aucune tache qui indique la maladie (»8euse subjacente, et cette membrane n'est perforée sur aucun point de son étendue.

Le sinus longitudinal supérieur renferme, d'un bout àPautre, un caillot blanc jaunâtre, opaque, résistant, formé de fibrine décolorée, adhérant sur un côté du sinus et permettant la circulation veineuse ; ce caillot s'étend jusqu'au pressoir d'Hérophile, qui est obstrué jusque dans le sinus latéral droit.

fin enlevant la dure-mère, on constate l'altération

i60 DUGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERTEUÏ.

de la pointe du rocher et du corpsdu spbéuoïde» etFon voit le sinus caverneux entièrement distendu par un caillot résistant, rougeâtre, rosé, résistant, se prolongeant dans la veine ophthalmique jusqu'à rendroitoù cette veine entre dans le nerf optique.

Toute rextrémilé du rocher est le siège d'une carie avec infiltration purulente ; il en est de même du corps du sphénoïde, car, en enlevant la face supérieure de cet os, on toml)e sur les sinus sphénoïdaux remplis de pus. Ces sinus ne communiquent pas avecles sinus ethmoïdaux.

Le nerf optique droit a le même volume que le gauche et offre une vascularité plus grande sur son névrilème.

Le nerf de la troisième paire est soulevé par le caillot du sinus caverneux et comprimé entre ce caillot et la dure-mère.

Dans le fond de Toeil, on constate, au microscope, TinGltration séreuse de la papille et les caillots de la branche supérieure et inférieure de la veine rétinienne, constatés pendant la vie.

Obs, LIV. — MéDingite. — loGluatkxi séreuse péripapUlaire. —

Phlébectasie réiinieoDe.

Sauvageot (Georges), âgé de deux ans et demi, entré

le 30 mars 1865 au n* 6 de la salle Saint-Jean, à rhôpital des Enfants malades. Cet enfanta eu descon* vulsions deux fois dans sa vie. Il est habituellement

OPHTHALMOSCOPIE DANS LA MËNINGITB. 161

d'une bonne santé, ne tousse pas et est sujet à la diarrhée.

Il est malade depuis trois semaines, avec la fièvre, de la diarrhée sans vomissements, et un peu de toux.

Arrivé à l'hôpital, la diarrhée persistait, et à peine entré dans la salle, il y a eu deux vomissements.

L'enfant était accablé, avait du mâchonnement et la respiration suspirieuse, sans cris d'hydrencéphalie ; on constatait chez lui une grande fréquence et beaucoup d'irrégularités du pouls.

Ses yeux, vus à l'ophthalmoscope, ont montré un œdème péripapillaire avec phlébectasie rétinienne.

Trailement. — 50 centigrammes iodure de potassium.

3 avril. — Cette nuit l'enfant a été pris de convulsions générales avec plaintes continuelles, et de l'écume à la bouche. En ce moment, les yeux ouverts sont convulsés à gauche et en haut.

Tout le corps est roide, tétanique, et peut être soulevé par les pieds comme un seul morceau de bois. I^es quatre membres sont dans la rigidité la plus absolue et les doigts fléchis avec une extrême violence.

Le pouls est très-pelit, très-fréquent, impossible à compter.

A l'ophthalmoscope, on constate dans l'œil gauche de Tœdème, de la congestion péripapillaire, de la congestion et de la phlébectasie rétinienne avec une tache rouge au centre de la papille, ressemblant à une petite bémorrhagie.

BOUCHUT. 11

A droite, même altération sans hépaorrhagie. Mort avec convulsions épileptiformes ayant duré \ingt*quatre heures. — Opposition à l'autopsie.

Oi§, LV.— Méningite tuberculeuse— Infiltration séreuse papillair*. — Dilatation phiébo-rétipienne avec Uiroinl)06a

Louis Grémy, entré le 8 avril 1865 au n* 15 de la salle Saint-Jean, à Thôpilal des Enfants malades. Il est âgé de six ans, et est né de parents bien portants. 11 a eu des gourmes, des glandes, la rougeole, et n'est pas sujet à s'enrhumer, ni à la diarrhée.

11 a été pris de douleur de tête avec fièvre, vomissements, constipation et, presque aussitôt, de cris aigus assez violents.

11 est aujourd'hui sans connaissance, dans le décubitus latéral droit, avec du strabisme con veinent, sans convulsions ni paralj-sie. La sensibilité tactile est conservée.

Le ventre est déprimé, fort creux et la peau a perdu son élasticité. La respiration se fait sans soupirs ; pouls régulier, 9 .

A rophlhalmoscoi)e, toute la papille est voilée par FinOltralion stTou$<\ et nssoiuble à la lune couverte par K^ nuages. — b^s voiiîesse voient à peine à sa surface, mais en dehors, en haut comme en bas, elles sont tortueuses, livides^ énormément dilatées. En

pPHfHAI^OSCOPIE DANS LA MÉNl^GIT^ 16&

haut, il y a un arrêt du sang, c'est-à-dire une thrombose dans l'une d'elles ; pas fl'hépiorrhagie rétinienne.

^QT\ 1p iQ ftyril.

Autopsie. — Les veines méningées et les sinus sont fortement remplis de sang et renferment quelques cail- Ipts. — la pje-pfièrfi est trftpspftrentp, up peu ippftrée dp séfosi^^, mais pl)p pp gpmhle pas renfermer de puf, jpêpe daqsl§ scissure dp Sj^lvjps. Ou n'y trftMvequ'Hne oif (^eux grf^pulatiqns piilit^ire^ grjsps, pt encprp op)a est-il douteux.

Cpst ^{(p$ la pipTipèfP dij cenfelet qp'ejistent le) altérations. Là, cette membrane esl^p^issie, ptquf\p(} pn Ift ^^tacbe (^e Tp^^^pe, op trop\e que vers la surface intprne, elle est couverte par (ijps pfiilljprs d? gr^^nulalions mili^ires autquc de dpq)^ tpbef*culps à Tétat fie crudité, gros comme de petits ppis.

Des granulations tubpf*pplepsp^ ç\ des tqbercples existent apssi dans les poun^pn^, dans le foie, danp la rate et dans le péritoine.

L'estpmac et spn orifice pardiaque sont complètement djgérfis par le suc gftstriqpe et ^nt dans pp ^\^i de ramollissement complpt

Les yeux présenteqt dans les veipes la même altération constatée pendant \^ vie, c'est-à-dire pn acçrpissement du nombre des veines qi^i spnt dilatées et l'une d'elles est imperpiéable ftp sang par suite du cail)otqui s'y trouve enfermé.

Obs. LVI. — Méningite tuberculeuse. — Mort. — Congestion péripapiliaire. — Infiltration séreuse partielle des bords de la papille. — Dilatation des veines rétiniennes. .

Tisseaux (Alfred), âgé de dix ans, entré le 27 avril 1865 au n"* 37 de la salle Saint-Jean, à l'hôpital des Enfants malades. Cet enfant, dont le père et la mère sont vivants, a perdu sept de ses frères et sœurs ; un du croup, les six autres è Tépoque de la dentition.

n a eu des gourmes, des glandes , la rougeole, et jamais de convulsions.

Il y a un mois qu'il a été battu par ses camarades; et, ayant été mis parterre, on lui a marché sur le ventre. 11 a continué d'aller àTécole comme de coutume. Trois jours après, il a été pris de constipation, de nausées et vomissements pendant deux jours.

Comme il n'allait pas à la garderobe, on Ta purgé.

Au même moment, il a été pris de douleurs de tête et d'hyperesthésie générale avec fièvre et diplopie.

Chez lui il a été ainsi purgé trois fois, et on lui a mis des ventouses de chaque côté de la colonne vertébrale.

État actuel. — L'enfant est accablé, ne peut se remuer sans douleurs, et ne peut s'asseoir sur son lit.

11 y a une hyperesthésie générale de la peau , également marquée le long delà colonne vertébrale.

L'enfant se plaint continuellement, a de vives dou-

leurs de tète, et voit encore double. H a du strabisme convergent.

Cette nuit, le sommeil a été mauvais et troublé par un peu de délire.

Langue blanche, peu de soif, un peu de mal au cœur.

Une selle en diarrhée. — Il n'y a rien dans la poitrine et la respiration est régulière , sans aucun de ces soupirs qui accompagnent la méningite ; pouls, 112.

Les deux pupilles sont également dilatées, et il y a un peu de photophobie.

Dans l'œil droit, il y a un peu d'infiltration séreuse de la papille, vers la partie inférieure et externe, et en haut, deux veines sont dilatées, mais le sang est peu foncé en couleur. — Dans l'œil gauche il n'y a rien.

L'enfant a depuis hier des gémissements continuels avec un peu de délire ; et ce matin, il y a de Thyperesthésie générale, sans convulsions ni paralysie, de rembarras de la parole, et du strabisme avec diplopie.

Le pouls est régulier, 88.

Les accidents sont restés dans le même état jusqu'au 6 mai, et alors l'enfant, qui avait sa connaissance, ne présentait encore ni convulsions ni phénomènes de paralysie. — Il pouvait répondre, s'asseoir, et se servir lui-même de son verre à boire. — Dans la journée il a eu une syncope et s'est éteint sans crise.

Autopsie (8 mai). — La moelle présente une faible

iBé DIAGNOSttC bES kAlADlBS bb StStÈîlE MkavEux.

aughleiitatioh de volume avec infiltration séroplitulente de la pie-mère et dilatation considérslblë dU lésëâii véiHeux superficiel, tdlilë sa âtibsiahcë gtike est fort injectée.

ÏM cërVèaU ^ettible ëdhifiriiiië de dëdkhs en dehors, tant ses circonvolutions sont aplaties, et, dans la ^iëliièfe, il y à le tori^ des taisseatix dhé lëgë^é idfilt^ation piihdleht^. — Cette lësiorl est tt-èfs-pl-bnoricéè â la baie, dâHs l'espace întërpédonculairb, sur laprothbéhince, et à là partie supérieure du cèhèîlet. — Là, l'infiltration est très-épaisse et a une fcdulëûi' jaune vfefdâtre três-iJhonDnbëë. Elle né se prolongé |ias dans la scissure deâylvlus; ^ et làse remar(}uebt des grânùtatioûs liiillaites blàdcties daiis la pie-nière.

La âbbstatide du cerveau est saine, màià il y à dans les ventricules latéraux une quantité considérable de sérosité, sans ramollissetnent dés parois ventrîculaires.

Dans lé cervelet, se trouvent deux tubercules crus dli Vèlûmé d'une lentille, sans altération dé là substauœ riéi*vëùse au voisinage.

Les poumons contiennent quelques petits tubercules à Tétai de crudité.

Les autres organes sont sains.

Obs. LVII. — Méningite aiguë, suite de tubercule cérébral. — CBdèmè de la papille. — ^ Plaques blanches de la rétine.

tJné petite fille de quinze mois, mademoiselle J....,

ophtùalmoscopie dans la méningite. 467

appartenant à une famille où il y avait eu un cas dé mort par méningite tuberculeuse et différentes manifestations scrofuleuses sur d'autres enfants, fut prise le i 6 avril 1865, pendant la nuit, d'une convulsion violente avec fièvre qui produisit une hémiplégie droite trèscomplète. — L enfant reprit sa connaissance, mais resta hémiplégique pendant Vingt-quatre helires, pliis le mouvement revint et trois jours après Tenfanl était rétablie en apparence. — Cinq Semaines après; reniant, qui avait progressivement maigri, fut prise de vomissements avec constipation, de fièvre avécpbùlà Irrégulier, eut des cris continuels et un peu fl'atiiaurôse.

Appelé a Nogent-sur-Marne en consuHalion avefc le docteur Poinsot, je la vis dans l'état qlië je vîénS d'iHdiquer sommàireinént et j'examinai ses yeuî à Toplithalmoscopë.

J droile. — Congestion et dilatation dés veines Rétiniennes avec œdème delà papille voilant tout le fouH de l'œil.

A fjauchè. — Congestion et dilatation* des veines de la rétine, obdème de la papille plus t)rononcé que dans le côté droit, et, le long des veines, existent îin grand nombre de petites plaques tlaîiches lai-ges, en apparence au moins, los unes de (rois a cinq Énilliihètres et les autres formant un pointillé blanc miliairè.

Trois jours après je revis l'enfant. Sou état s'était aggravé ; elle avait du strabisme, dés convulsions et et une paralysie presque complète des quatre niem-

bres. L'examen du fond de Toeil à l'ophtbalmosoope montra que les lésions indiquées plus haut n'avaient pas changé.

La mort eut lieu le lendemain, et il n'y a pas eu possibilité de faire Tautopsie.

Ob8. LVIII. — Méningite tuberculeuse. ~ Mort. — Infiltration séreuse de la papille. — Dilatation et flexuosité des veines de la rétine. — Ecchymose du tissu cellulaire de Torbite. — Thrombose de la veine ophlhalmique.

Auguste Mallet, &gé de cinq ans, entre le 16 juin 1865 au n"" Ik de la salle Saint-Jean, à rhâpital des Enfants malades. Cet enfant, dont les parents sont bien portants et qui n'a aucune apparence de scrofule, est malade depuis trois semaines. Pendant huit jours, il n'avait que de la tristesse, de la tendance au sommeil et un noble changement d'humeur, puis, il y a dix jours, il s'est couché avec de la fièvre, de la somnolence, avec de la constipation, sans vomissement ; et il a eu enfin des grincements de dents et des soupirs.

Depuis quatre jours, convulsions, perte de connaissance et de la sensibilité cutanée.

État actuel. — Décubitus dorsal, perte de connaissance et insensibilité complète ; pas de strabisme ; hémiplégie droite alternant avec de la contracture ; quelques soupirs, pas décris hydrencéphaliques ; pouls petit, filiforme, 128.

Dans le fond de l'œil gauche, dilatation et flexuosité

des veines rétiniennes, avec congestion péripapillaire intense ; il semble qu'à droite de la papille il y ait une petite bémorrhagie.

A droite, les lésions sont moins fortes, mais la dilatatation des veines est très- considérable.

Autopsie. — Les sinus sont remplis de sang liquide, avec quelques caillots récents dans le sinus transverse gaucbe et dans le sinus longitudinal supérieur.

Les veines méningées, remplies de sang, sont très- apparentes. Le sinus caverneux est rempli de sang et dans Torbite, autour de la veine ophthalmique dilatée et variqueuse, il y a dans le tissu cellulo-graisseux une sufTusicD sanguine formant une petite ecchymose large comme une lentille. Dans cette veine existe un petit caillot, mobile, qu'on voit par transparence et que Ton fait circuler dans son intérieur.

La pie-mère est très-rouge, et adhérente aux circonvolutions aplaties du cerveau.

Du côté gauche, tes vaisseaux qui rampent dans son épaisseur sont bordés par une couche légère de pus peu épais. Dans le voisinage de ces vaisseaux existent un grand nombre de granulations grises, demi-transparentes.

Dans la scissure de Sylvius, elle est très-épaissie,

adhérente à la substance cérébrale ramollie, et Ton y

trouve une innombrable quantité de granulations

grises, demi-transparentes.

A droite, la pie-mère est rouge, moins adhérente à

la substance cérébmle ; ou n'y voit pas de pus le long des vaisseaux, et, dans la scissure de Sylvius où elle n'est pas épaissie, elle offre un seul tubercule, jaune d*ocre, du volume d'un grain de millet.

A la base du cerveau, et dans l'hexagone cérébral, elle est épaissie, et à peine inflltrée de sérosité louche, demi- transparente.

Le cerveau est distendu par une grande quantité de sérosité placée dans les ventricules latéraux, dont les parois sont réduites en bouillie crémeuse.

La substance cérébrale est aussi un peu ramollie, mais on n'y trouve aucun tubercule.

L'œil gauche correspondant à Thémisphère malade a été examiné, et on trouve à la loupe une augmentation considérable du nombre des vaisseaux, qui sont dilatés et flexueux dans les points où on les avait constatés avant la mort; et la papille semble infiltrée, car on voit au côté interne un vaisseau qui vient se perdre sur sa circonférence et qu'on ne suit pas jusqu'au centre du nerf optique. L'hémorrhagie qu ou croyait avoir vue sur la rétine n'exislait pas.

Les poumons sont fortement congestionnés, el ont subi un commencement de pull éfacliun; des tubercules existent dans les ganglions du nuHiiii>liu.

Aucune allêrdliou du foie et des inleslios.

OPUTUALMÔSCbPlfi DANS La MÉPrtNGITÈ. Mi

ÔBé. LlX: — Méningite. — Infiltration âëréùse de Id {iâpille et dilatation des veines rétiniennes. — Gnéiison.

Dët*Dsière, âgé de neuf ans; entré le 31 mai ail n' 23 de la salle Saint-Jean, à l'bôpittdl des Erifadts malades, et sorti le 18 juin 1865.

Cet enfant, malade depuis huit jours, a eu mal à la lètë, dé rinappéteiice, avec courbâlbre, des Vtîlnlèfeeinenik et une constipation absoldë.

Ëtai actuel. — Céphalalgie frontale intense, pholophobie, obnubilations, plus de voniissements. Vëritré souple, aplati, pas de garderobës. Mauvais sdmtiieil, pâè de cris, de tou|)irs, dé ^rincèirient de denU, ni de gémissemeiïts. Pouls ext^émemeril ràlëfati, iné^iil, !<•fëgulier, 60 par minute.

A rophthalmosc6|)e, les yeux ptésentenl iinebdngefelion péripapillaire assez forte, surtout mat-quëe à droilë. De ce côté, existe Un peu d'ihflitràtiôri séreuse brouillant toute la papille, dont les contours Sofal peu distincts, et on y observe une phlébectasie félînienrie assez forte sur la choroïde, et disparaissant siîr la papille.

Deux sangsues furent appliquées aux apophyses maS" toïdeé, l'enfant resta dans le même état dé pbotopbobié, avec de la céphalalgie, uii grand râlentisseinent du pouls et de 1^1 constipation pendant Itoii ou ijuatre jours.

Un purgatif fut alors donné, qui débarrassa l'intestin; puis la céphalalgie disparut peu à peu, ainsi que la sensibilité des yeux à la lumière. Le pouls perdit ses irrégularités, reprit sa fréquence ordinaire : 80. — L'enfant recouvra sa gaieté, son appétit et ses forces, et enfin sortit de l'hôpital.

Réflexions. — Dans ce cas, on peut se demander si Ton a eu vraiment affaire à un commencement de méningite, à une poussée niéningitique avortée sous l'influence du traitement. Ma réponse n'est pas douteuse. Il s'agit bien ici d'un commencement de phlegmasie méningée dont les symptômes de céphalalgie, de photophobie, de troubles visuels, de vomissements, de constipation et de ralentissement du pouls, indiquèrent Texistence, corroborée d ailleurs par Tophthalmoscopie. C'est là un de ces cas où Tophlbalmoscope donnant plus de certitude au diagnostic et permettant d'affirmer la maladie à un moment où elle pouvait sembler douteuse^ a autorisé l'emploi d'émissions sanguines qui ont sauvé le malade.

Sous.ce rapport, rophthalmoscopie pouvant quelquefois donner au diagnostic de la méningite une précision que l'analyse des symptômes ordinaires ne donne pas toujours, rendra de grands services à la pratique. H permettra d'agir en tempsopporlun contre une maladie que l'on n'a l'habitude de combattre qu'un peu tard,

lorsque les symptômes n'ont plus rien d'équivoque et lorsque le mal est sans ressources.

Obs. LX. — MéDiDgite granuleuse. — Hydrophthalmie. — Dilatation et flexQOsités des veines de la rétine. — Œdème péripapillaire. — Hémorrhagie rétinienne. {Celte observalion ne Hgvre pas au tableau,)

Deliska Débuire, âgée de cinq ans, entrée le 8 août 1865 au n° lik de la salle Sainte-Catherine, à l'hôpital des Enfants malades et morte le ik août suivant.

Cette enfant a eu de la fièvre il y a huit jours, et peu après elle a eu des vomissements, de ta constipation et une somnolence assez caractérisée.

 son entrée, elle est dans un état comateux intense, ne répondant pas aux questions qu'on lui adresse , ouvrant les yeux , mais ne voyant pas les objets, se tournant de côté et d'autre quand on veut l'examiner, enfin, n'étant pas sans connaissance^mais paraissant très-étrangère au monde extérieur.

Il n'y a ni strabisme, ni paralysie, ni convulsions; on constate le coma, quelques soupirs, des grincements de dents et un pouls fréquent assez régulier, 1 20.

 l'opbthalmoscope, il existe un peu d'œdème péripapillaire, mais pas de congestion de la rétine autour de la choroïde; les parties sont au contraire un peu décolorées. Les veines de la rétine sont trèslarges et Irès-flexueuses, mais il n'y a pas d'hémorrhagies.

nk DIAGNOSTIC WS MALADIES DU SïSTÉHE Sf^TEtJX.

K droite, la papille est plus netto, les vaisseaux veineux sont moins dilatée et i^oins nombreux.

Bromure de potassium un gramme , et^ pour nourriture, du lait.

Les symptômes sont restés à peu près les mêmes pendant trois jours, puis il s'est montra de la contracture, du strabisme, quelques mouvements convul- 5jfs des membres e\ du reqversement de la tète en arrj^fî.— î^arespifationest restée suspirieuse; il y a eu des bouffées de chaleur au visage, c|es grincements (}e dents ^t qqe excessive fréquence du pouls.

Ds^ps rpeil g£(upbe, les lésions vasculaires de la rétine sont restées les mêmes et l'on n'a constaté en plus qu'iin pep d'hydrophthalmie. Mêmes altérations d^ l'œil droit. L'examen de ce^e enfant a été fait par M. (jalezovvski et par les médecins qui sujvent Ift visite.

Mort le^ s[o(!|t.

Autopsia . — \jù cerveau est distendu par un épancbem^n^ sorpux considérable inclus dans les ventricules latéraux-, ses circonvolutions sont aplaties surtout à gauchp. — Pe ce côté, la pie-mère est infiltrée de sang pt (]p sérosité. — Les vaisseaux sont très-apparents et les vejnes paéningées sont fortement distendues par di) sang liquide et coagulé ^r quelques points. I^e long des vaisseaux, rinfillration séreuse est accompagnée d'une faible infiltration louche purulente, avec quelques rares granulations miliaires, demi-trans-

parentes. — La scissure de Sylviusne présente rien de plus, et à la base du cerveau, dans l'hexagone cérébral, il n'y a qu'un peu d'inQltration séreuse opaline de la pie-mère.

Dans le côté droit du cerveau les lésions sont les mêmes, mais moins prononcées qu'à gauche.

La substance cérébrale est fortement injectée, un peu ramollie dans les ventricules, mais ne présente aucune altération tuberculeuse en aucun point de son étendue.

Les sinus sont fortement remplis de sang, et, dans le sinus transverse, il yades caillots volumineux, noirs, en partie décolorés ; l'un deux a un centimètre de diamètre et trois centimètres de long. — Il y en a d'autres dans le sinus pétreux çt dans 1q sinus caverneux gauche.

L'œil gauche correspondant à l'hémisphère cérébral le plus malade est plus tendu que l'autre, et ce car^Ctèrp démontre qu'il est atteint à'hydrophthalmie. — Lps vaisseaux dp la rétine sont très-nombreux, très-apparepts, flexueux et fort dilatés; sur Tune des plus petites veines de la rétine il y a unp petite hémorrhagie miliaireà peine visible à Tœil, mais trèsapparente à la loupe. — Comme l'enfant n a pas examiné pendapt les deux derqiei s jours de sa vie, il est probable que c'est à ce mpRient que Thémorrhagie s'est produite.

Daq^ YçBi] droit, v^sseaux flexueux et dilatés moins

nombreux qu'à gauche, mais pas d'hémorrbagie rétinienne.

Les poumons sont sains, ne renferment aucune granulation tuberculeuse, mais les ganglions bronchiques sont remplis de tubercules à l'état de crudité.

Remarque., — Cette observation ayant été recueillie pendant la correction des épreuves de ce livre, n'a pu figurer au tableau des observations de méningite, placé à la page Ii9.

CONCLUSIONS

Dans la méningite aiguë, l'hypérémie cérébrale,rhydrocéphalie ventriculaire, Tengorgemeut et la thrombose des veines méningées, la réplétion des sinus cérébraux, et surtout des sinus caverneux , gênent la circulation veineuse de Tœil et peuvent retenir le sang dans les veines de la rétine, de façon à produire assez souvent (1) des lésions intra- oculaires caractéristiques de la phlegmasie des méninges.

(4) 49 fois sur 57 malades. (Voy. le tableau de la page 49, et § I. pages 54 et suivantes.)

OPBTBALUOSCOPIE DANS LA MÉKINGITB.

Dans la méningite aiguë simple, dans la méningite tuberculeuse et dans la méningite rhumatismale, le trouble de la circulation cérébrale étant à peu près identique, il se produit mécaniquement dans le fond de l'œil des lésions vasculaires à peu près semblables.

Les lésions vasculaires du fond de l'œil dans la méningite aiguë s'observent dans les deux yeux du malade, mais elles sont plus marquées duis l'œil qui correspond à l'bémispbère cérébral où existent la phlegmasie la plus intense et les obstacles les plus considérables è la circulation.

La gène delà circulation veineuse du cerveau, faisant obstacle au passage du sang de la veine opbthalause toute mélil révélées par

serve chez près-

i78 DIAGNOSTIC DES KALADIES DU SYSTÈME NEBTEUX.

que tous les malades atteints de méniDgite aiguë (1) n'a d'importance que si elle est très-considérable et lorsqu'elle voile le tout ou une partie de la papille.

L* œdème péripapillaire partiel ou général qui produit la dilatation des veines de la rétine au delà des bords de la papille chez un sujet qui a des phénomènes douteux de méningite (2), doit faire diagnostiquer cette maladie.

Les dilatations variqueuses et la flexuosité excessive des veines de la rétine qui forment de grandes ondulations au fond de l'œil indiquent habituellement une grande gène de la circulation veineuse occasionnée par une méningite aiguë (â), par une grosse tumeur du cerveau ou par une maladie du cœur ; mais, dans ce dernier cas, une faible cyanose de la choroïde permet de distinguer la flexuosité produite par une lésion du cœur de celle qui dépend d'une maladie de l'enoéphale.

(I] 57 fois sur 57 malades. (Voy. le tableau p. 49 et p. 54.)

(2) 26 fois sur 57 malades. (Voy. le Ubieau p. 49 et p. 52.)

(3) 34 fois sur 57 malades. (Voy. le Ubieau p. 49 et p. 54.^

vm

Des hémorrhagies de la rétine de un à plusieurs millimètres de diamètre (1) et des plaques congestives de la choroïde, chez un enfant qui a quelques phémènes cérébraux aigus consécutifs à un état fébrile bieo caractérisé, indiquentlune méningite aiguë.

Des stases sanguines et des thromboses se produisent souvent dans les veines de la rétine (*2) chez des sujets atteints de méningite aiguë, et alors on voit sur le trajet d'une veine rétinienne, là où se trouve le caillot, des parties noirâtres séparées par une partie plus claire correspondant au lieu où existe Tinterruption à la marche de la colonne sanguine.

Des exsudations blanchâtres albumineuses et graisseuses, plus ou moins larges, ont été quelquefois observées sur la rétine (deux fois sur 57 malades dans le cours de la méningite aiguë, une fois dans un cas de méningite chronique), mais leur présence n*a aucune

(1)40 fois sur 57 malades. (Voy. le tableau p. 49 et p. 55.) (2) 94 Ma MT 57 maladea.(Voy. page 55 et les figorea 1 5 et 1 7. }

importance séméiotique, car ces exsudations ressemblent à celles de la néphrite albumineuse, et elles résultent d'hémorrhagies rétiniennes dont la matière colorante s'est résorbée.

I^ déformation de la papille, observée deux fois sur cinquante-sept cas de méningite aiguë, n'a pas une grande signification ; cependant, comme il pourrait se faire qu'elle fût le résultat d'une compression ancienne du nerf optique par quelque corps étranger situé à la base du crâne, c*est un phénomène à ne pas négliger.

La décoloration de la choroïde s'observe assez souvent dès la veille de leur mort, ou dans les dernières heures de leur vie, chez des enfants atteints de méningite aiguë, ce qui donne à ce phénomène une importance pronostique assez grande.

L'atrophie de la papille n'existe pas dans la méningite aiguë, à moins que cette phlegmasie ne soit la complication d'une méningite chronique^ d'une encéphalite ancienne ou d'une vieille tumeur du cerveau.

OPBTBAUIOSCOPlfi DANS LA BIÉN1NG1TE. 181

L'inégale dilatation des pupilles existe assez souvent dans la méningite aiguë, mais ce phénomène n'est pas assez ordinaire pour qu'on puisse en tirer grand parti pour le diagnostic.

Le strabisme et le prolapsus de la paupière supérieure, chez un enfant qui est malade depuis quelques jours, ont une très-grande importance et annoncent presque fatalement une méningite au commencement de la période convulsive et paralytique.

Dans la méningite aiguë il y a parfois une augmentation de volume d'un œil, ce qu'on apprécie très-bien par la palpation du doigt et ce qui indique une hydrophthalmie en rapport avec la gêne de la circulation veineuse du cerveau, de la choroïde et de la rétine; mais ce phénomène n'a rien de spécial à la méningite, et il s'observe également dans une forte bémorrhagie cérébrale.

11 ne faut pas donner aux lésions vasculaires du fond

182 DUGlfOSnC DES MALADIBS DU STSTÈMC NERVEUX.

de l'œil produites par les méningites une importance exagérée, car ce sont des phénomènes qui viennent s'ajouter aux autres symptômes de la maladie, soit pour en confirmer la signification quand ils sont évidents, soit pour éclairer le diagnostic quand il est douteux.

Dans beaucoup de cas, il n'est pas besoin des lésions vasculaires du fond de Tœil pour arriver au diagnostic de la méningite aiguë; mais chez d'autres malades ces symptômes se montrant à une époque où Ton doute du mal et avant Tapparition de ses phénomènes pathognomoniques, l'ophthalmoscope permet d'affirmer l'existence du mal.