OBSERVATIONS

Observation I

(Dr Montaz. Dauphiné médical , 1895.)

Homme de 50 ans, bonne santé habituelle. Il y a six ans, douleurs de dents à gauche et en bas. Peu à peu apparaît une tumeur sur la face externe du maxillaire inférieur, au niveau des grosses molaires. On arrache une dent, puis on fait une ponction par la bouche, de cette tumeur. Issue d’un liquide clair jaune. Plus tard nouvelle ponction qui laisse une fistule.

État actuel. — Tumeur grosse comme le poing, occupant la région maxillaire gauche, remontant jusqu’à l’articulation et empiétant sur la joue, ronde, lisse, indolore, mobile avec la mâchoire, fluctuante, donnant en certains points la crépitation parcheminée, tout à fait molle en d’autres points. Du côté de la bouche, elle a fait saillie dans le vestibule, adhère intimement au maxillaire : fistule buccale laissant écouler un liquide jaune

citron : absence de la dent de sagesse qui n’est jamais sortie ; les molaires restantes sont cariées. Bonne santé.

Diagnostic : kyste dentifère.

Opération. — Incision le long du bord inférieur gauche de la mâchoire s’arrêtant à l’angle. Le kyste est ouvert et morcelé. On remarque alors que toute la moitié gauche du maxillaire est envahie par la dégénérescence kystique. Détachement du muscle crotaphyte de l’articulation : isolement du kyste sur la face interne. Le maxillaire est scié, au niveau de la canine gauche. Lavage à la microcidine. Réunion de la muqueuse supérieure à l’inférieure pour isoler de la bouche ce grand foyer opératoire : drain debout externe ; suture cutanée.

Examen du kyste. — Poche à grande loge unique, subdivisée en

loges secondaires incomplètes, pas des cloisons avortées. Parois molles, sauf quelques points osseux. Sur la face externe, et en arrière, accolée à elle, on trouvait une dent de sagesse blanche, superbe. Au même niveau la paroi s’épaississait et offrait les caractères d’un néoplasme.

Histologiquement. — Cette poche épaissie,* a été reconnue

pour de l’épithélium tubulé, ce qui rentre dans les idées de

Malassez. Cet histologiste fait en effet parvenir, les kystes de

l’épithélium paradentaire. Véritables épithéliums kystiques,

jongtemps bénins, pouvant se transformer en une véritable

tumeur épithéliale ou récidive comme tels après l’ablation.

*Le malade guérit bien et mastique très bien, quoique la moi-

tié restant du maxillaire soit un peu déjetée en dedans.

Observation II

(Recueillie à la clinique de M. le professeur L. Tripier). (Audry, Société de biologie de Paris , 1888.)

X... cultivateur, âgé de 44 ans, aucun antécédent héréditaire aucune tare constitutionnelle, n'a éprouvé d’autre affection que a dysenterie il y a sept ans.

Il y a dix-huit ans environ, c’est-à-dire vers l’âge de **25 ans, des accidents se sont manifestés pour la première fois du côté du maxillaire inférieur. Au dire du malade ils auraient coïncidé avec l’apparition de la dent de sagesse. Quoi qu’il en soit son système dentaire a été complet, car ladite dent de sagesse apparaît ; elle fut d’ailleurs extraite et nous avons pu nous convaincre sur place que son développement était irréprochable.

Le malade n’avait jamais rien aperçu d’anormal de ce côté ;

lorsque vers cette époque, apparaît sur la face sous-cutanée de l’angle du maxillaire inférieur, à gauche, une petite tumeur globuleuse qui se développe sous la peau du côté de la joue. En deux ou trois mois, elle acquiert un volume à peu près égal à celui d’un poing fermé. Elle était souple, indolente, fluctuante. Elle fut incisée et donna issue à un liquide huileux, noirâtre, un peu épais, et disparut complètement après un an environ de suppuration intrabuccale très fétide.

il y a sept ans, elle reparut au même endroit, jamais douloureuse et avec les mêmes caractères. Elle s’est depuis lentement accrue, a acquis le volume et les apparences suivantes :

1 1 décembre 1887. — Tumeur occupant toute la partie postéroinférieure de la joue gauche, étendue du lobule de l’oreille et de

l'articulation glénoïdienné, qu’elle déborde en haut, jusqu’à 0,02 ctm., en arrière de la commissure buccale gauche. Elle présente à peu près le volume d’une orange. Sa forme est un peu aplatie, la peau est mince et mobile. La tumeurestévidemment située sous le masséter dont les fibres disparaissent pendant les contractions. Elle semble faire partie du maxillaire, elle atteint son maximum de saillie au-dessous du lobule de l’oreille, et s’étend sur la joue en s’aplatissant progressivement. En bas elle ne dépasse pas le bord inférieur du maxillaire. Son développement paraît s’être effectué uniquement aux dépens de la table externe de l’os, car sa face interne et les trois quarts antérieurs du bord alvéolaire n’offrent pas de déformation.

La branche montante est très augmentéede volume, et comme soufflée, ainsi que le quart postérieur du rebord alvéolaire. La

consistance de la tumeur n’est pas uniforme. Elle est très net-

tement fluctuante, et la fluctuation se transmet bien de l'angle maxillaire à la partie la plus antérieure de la face buccale du kyste.

En arrière et en haut, sur la face postérieure externe, le doigt perçoit parfois très nettement une crépitation parcheminée fine. En certains points la face intrabuccale de la tumeur offre une dureté presque osseuse à côté de points très fluctuants. La muqueuse de la face interne des joues et des gencives est saine, et comme moulée sur la paroi du kyste; il n’y a ni ulcération ni trajet fîstuleux.

Les mouvements de la mastication sont limités par suite de la

tension considérable de la peau de la joue ; ils entraînent la

tumeur et s’accompagnent de quelques craquements. La sensi-

bilité et la motilité de la bouche et de la face sont respectées ;

il n’y a pas de battements. Nulle trace d'adénite. Jamais de douleur.

L’état général est parfait ; tous les viscères sont intacts.

Le 21 décembre. — Opération. — M. le professeur Tripier fait une incision, commençant un peu au-dessous et en avant de l’angle du maxillaire, et se dirigeant en avant parallèlement à son bord inférieur, à peu près jusqu’au niveau de la commissure labiale. Le masséter est détaché avec la rugine et le bistouri.

Le kyste présente alors sa paroi externe lisse, mais tendue ; celle-ci incisée laisse échapper une assez grande quantité de liquide citrin, transparent, légèrement visqueux et constellé de petites paillettes de cholestérine. La tumeur apparaît alors formée par une vaste cavité très irrégulière dont la paroi consiste en une coque osseuse, mince ou simplement fibreuse. Le fond de la cavité répond au maxilla’re. Les surfaces osseuses sont finement grenues, vallonnées, comparables à la face interne d’un crâne. Le tout est revêtu d’une membrane lisse, pâle et adhérente. La cavité remonte très haut vers la région zygomatique, et s’y perd en diverticules inaccessibles.

En bas et en avant elle est limitée par une paroi perpendiculaire molle qui, incisée, laisse voir une seconde cavité kystique du volume d’une noix remplie d’un liquide huileux semblable à celui du premier kyste, mais mélangé d’une matière blanche, grenue d’apparence mélicérique.

On racle aussi complètement que possible la membrane qui revêt la face interne de la cavité ; cette membrane est unie, mais d’épaisseur variable; en certains points, elle paraît présenter de très petites saillies ponctiformes resemblant à de très petits kystes. Toute la portion externe, osseuse ou fibreuse de la paroi est ainsi emportée, ainsi que la cloison perpendiculaire

qui sépare les deux kystes. Dans les deux cavités, on n’aperçoit aucune apparence de production dentaire libre ou saillante.

La paroi interne constituée par le corps même du maxillaire est ménagée autant que possible, car elle paraît mince et fragile, d’autant plus qu’au niveau de la partie moyenne de ce qui correspond à la hanche montante, on perçoit une sorte de pseudarthrose recouverte par la membrane.

La cavité s’efface alors, de cette sorte que les deux parois s’appliquent Tune contre l’autre si ce n’est tout à fait au niveau de la portion supérieure.

Il n’y a pas d’hémorragie; une petite artériole qui saigne au fond de la plaie, est éteinte avec le Paquelin.

La faciale qui a été coupée en travers est liée.

On bourre la cavité de gaze iodoformée ;on met un gros drain, et on suture la plus grande partie de la plaie.

22 décembre. — Un peu de suintement. Pansement. Tout va bien.

26 décembre. — Les suites sont parfaitement simples. Là peau est réunie sur toute la ligne de suture, on enlève la gaze iodoformée, en laissant le drain.

31 décembre. — Un peu de suppuration de la cavité qui reste affaissée. Apyrexie absolue.

10 janvier . — La cavité disparaît : le drain est progressivement diminué, et le recollement des deux parois paraît s’effectuer dans les meilleures conditions.

L’analyse du liquide faite parM. le professeur agrégé Hugounenc révéla qu’il était constitué par de la métalbunine tenant en suspension des cristaux de cholestérine.

L’examen des différentes parties solides de la pièce, fait après

durcissement dans l’alcool, la gomme et l’alcool, et coloration

de picro-carmin révèle ce qui suit:

La paroi du kyste est constituée dans la zone la plus externe par des fibres musculaires appartenant au masséter, et ayant en partie subi la dégénérescence cireuse. La zone moyenne est formée par du tissu fibreux dense, qui se modifie à mesure qu’il se rapproche de la face interne : il devient myxomateux. En certains points, on y voit d’épaisses bandes de tissu épithélial ; en d’autres, des masses de cellules étoilées, anastomosées parleurs prolongements, séparées par des espaces clairs plus ou moins étendus. Ces masses sont entourées d’une collerette de cellules épithéliales régulières, cylindriques, prismatiques et offrent une ressemblance frappante avec l’organe de l’émail. Çà et là dans leur épaisseur, quelques petits kystes contenant une substance amorphe.

L’épithélium irrégulier et épais qui forme la couche interne du kyste envoie, dans la profondeur, des prolongements épithéliaux ; ceux-ci sont irrégulièrement disposés et coupés. Les cellules qui les composent sont étoilées, celles de la périphérie sont cylindriques. En de certains points on en voit qui sont polyédriques, irrégulières, et se rapprochent grossièrement des celj Iules du carcinome.

Si maintenant l’on examine le revêtement épithélial proprement dit du kyste, on voit qu’il est constitué par une couche superficielle de cellules aplaties, vitrées, horizontales et par une couche profonde de cellules cylindriques. Entre les deux, il existe par places une couche de cellules étoilées. La cloison qui séparait les deux cavités kystiques est formée par du tissu fibreux contenant quelques minces bandelettes de tissu osseux et revêtue sur chacune de ses faces par une épithélium tout à

f ait semblable à celui décrit. Enfin il existe des capillaires ilexueux gorgés de sang qui viennent ramper jusqu'aux couches les plus internes, c’est-à-dire les plus rapprochées de la cavité. On peut donc avec Malassez lui-même, résumer ainsi cette observation: Néo-formation épithéliale de type adamantin, devenue kystique par suite de l’agrandissement de la fusion des espaces compris entre les cellules étoilées, et étant vraisem blablement d’origine paradentaire.

Observation III

(Due à l’obligeance de M. Skbileau ; l’observation première ayant été égarée celle-ci n’a pu été reproduite que de mémoire et par suite est très incomplète. La photographie de la tumeur est due également à M. Sebileau.)

Il s’agissait d’une femme de 50 ans couchée au n° 6 de la salle Richet à l’hôpital Cochin, entrée dans le service de M. Quénu en août 1897.

La malade avait eu au maxillaire droit inférieur plusieurs abcès consécutifs qui furent ouverts à chacune de leur apparition. Depuis quatre à cinq mois avant son entrée à l’hôpital, la malade s’est aperçue que la tumeur atteignait un volume plus considérable qu’à l’ordinaire, et lorsqu’elle se présente à M. Sebileau elle avait acquis des proportions énormes. Toute la moitié droite du maxillaire faisait une très grande saillie, la portion ascendante était insufflée sur toute sa hauteur, la déformation remontait jusqu’à l’arcade zygomatique. La branche horizontale était très élargie, la face externe basculait en dehors et occupait tout le vestibule droit. La gencive était saignante par

altérée ;]>la tumeur occasionnait seulement une gêne considérable pour la mastication ou la déglutition.

Il était impossible de percevoir de la fluctuation, et la crépitation parcheminée ; la tumeur formait un bloc dur et résistant uniformément à la pression.

En présence des signes actuels, M. Sebileau fait le diagnostic de sarcome du maxillaire.

endroits, et la tumeur offrait, en promenant le doigt à la surface, une sensation bosselée.

La peau était mobile, l'intégrité ganglionnaire paraissait absolue, (cette dernière sensation étant rendue très difficile par suite du volume de la tumeur), la santé générale n’avait point été

L’opération fut décidée en vue de l’hémi-résection.

La malade endormie, avec le chloroforme, M. Sebileau annonce devant une vingtaine d’assistants qu’il va opérer un grand sarcome du maxillaire inférieur.

Au premier temps de l’opération, il sort un liquide verdâtre d’odeur nauséabonde, qui inonde le champ opératoire.

Etonnement de l'opérateur et des nombreux assistants, on se trouvait en présence d’un énorme kyste de la mâchoire. L’opération fut longue et pénible à cause des dégâts occasionnés par le grand développement du kyste, la suppuration fut longue, la malade resta une cinquantaine de jours après à l’hôpital et sortit guérie.

On n’a plus eu de nouvelles de cette opérée et nos recherches pour la retrouver furent vaines.-

tr HT., f

Obervation IV ( Personnelle ).

G..., Jules, 36 ans. Employé de commerce.

Entre à l’hôpital le 19 octobre 1905. Aucun antécédent personnel ni héréditaire.

Le malade prétend avoir lait une chute de cheval qui lui a ébranlé plusieurs dents de la mâchoire inférieure. Quelques années plus tard (le malade ne peut préciser l’époque) lui est venu un petit abcès sur la gencive, qu’on a dû percer à trois reprises, suivi de cautérisation à la teinture d iode et au nitrate d’argent. La tumeur semblait disparaître momentanément pour devenir plus volumineuse quelques jours après, jusqu à ce qu’elle ait atteint le volume sous lequel nous la voyons aujourd’hui.

Etat actuel. — Lamalade a un état général satisfaisant, n’a pas maigri, ni perdu de forces. Il se présente avec une déformation ou une tumeur maxillaire inférieure gauche. A l’inspection, la peau est normale et seule la déformation du maxillaire nous frappe. A la palpation nous délimitons une tumeur dure, grosse, lobulée, légèrement rénitente en deux ou trois points, sans aucune crépitation parcheminée, faisant saillie sur la face et dans le cou; entre les deux masses continues l’une à l’autre, le rebord basilaire établit comme une ligne de démarcation.

Un ganglion dans la masse cervicale trouvé pendant l’opération, et assez volumineux, n’avait pu être décelé par l’examen, caché qu’il était sous la masse.

Dans la bouche, le doigt promené sur la face externe de la mâchoire, trouve un os dur, lobulé, comme sur la joue ; la face interne de la mâchoire fait saillie dans la cavité buccale, mais la saillie qu’elle forme n’est pas régulière, on y trouve comme au cou de la lobulation.

Le plateau gingival est fortement élargi et bourgeonnant ; entre la deuxième prémolaire et la dent de sagesse, il n’y a plus de dents. Au niveau de la première grosse molaire absente, le stylet s’enfonce dans la tumeur, ne trouve aucun corps étranger et pénètre dans des tissus mous ; aucune sensation osseuse.

Opération le 27 octobre 1905. — Avant l’opération, devant une vingtaine d’assistants, M. Sebileau établit le diagnostic de sarcome de la mâchoire, il fait le diagnostic différentiel avec l’épithélioma (par suite du peu de bourgeonnement, de l’intégrité des ganglions, de l’évolution relativement longue, de l’excellent état général du malade, de l’absence de douleur).

Notre maître nous dit qu’une seule chose pourrait nous préoccuper ; ce serait un kyste dentaire; mais il a soin d insister sur

la lobulation, la dureté rénitente, la rénitence sans crépitation parcheminée, le cathétérisme qui ne donne pas la sensation de pénétrer dans une cavité, l’existence d’un orifice gingival résultant de l’ablation de la première grosse molaire et par où ne

sort pas le liquide, autant de signes qui caractérisent le kyste. Mais nous rappelant la malade qu’il avait vue dans le service de M. Quénu, il dit, qu’avant de se lancer dans une résection de la mâchoire il profitera du premier temps de l’opération, (incision cutanée) pour trépaner. Donc incision de l’hémi-résection, section des vaisseaux de la face, puis trépanation à la gonge avec le maillet. Il tombe dans une grande cavité kystique contenant un peu de liquide verdâtre.

L’os est comme insufflé, il existe comme une arête limitante entre la face externe et la face inférieure (le bord inférieur étant devenu une vraie face).

L’irrégularité de la manière dont les tables (externe, interne, inférieure) ont cédé sous la pression, explique l’apparence bosselée de la tumeur.

Sur le plateau, au niveau de la, première grosse molaire, on trouve plein de fongosités, qui s’étendent sur tout l’espace libre des dents (première et deuxième grosses molaires).

La deuxième prémolaire tremblante est enlevée. Toute la paroi externe, une grande partie de la paroi inférieure sont réséquées. La muqueuse du kyste vient facilement et se décortique avec peine. On ne touche pas à la table interne, toutes les fongosités du plateau gingival sont grattées. On suture, un drain est mis dans la cavité qui communique avec la bouche, par le champ alvéolaire, la deuxième prémolaire et les deux grosses premières molaires, tout ce domaine de la tumeur ayant été détruit par le curetage des fongosités.

Pendant les quatre jours qui suivent l’opération, le malade

ne fait pas de température, le cinquième seulement la courbe

monte à 38°4. On fait un premier pansement, le drain est diminué, la guérison survient, le malade sort le 26 novembre guéri.

Depuis la tumeur n’a pas récidivé. Il n’a pas été fait d’examen histologique de l’épithélium qui tapissait la paroi kystique, ni du liquide.