CHAPITRE III

LES INDICATIONS CLASSIQUES DU DRAINAGE PÉRITONÉAL PRÉVENTIF ET LEUR DISCUSSION

Nous venons de voir au prix de quels inconvénients les diverses méthodes de drainage répondaient faiblement à leurs indications. Ce sont ces indications elles-mêmes que nous allons examiner successivement afin de juger, à l’épreuve de l’expérience, jusqu’à quel point elles soni légitimes.

A l’exception de quelques rares chirurgiens qui drainent systématiquement, même après les interventions ies plus normales, la plupart des opérateurs réservent Île drainage pour les cas dont les difficultés inspirent des craintes pour les suites opératoires. Pour ceux-ci le draim est une soupape de sûreté destinée à évacuer les sécrétions séreuses ou les épanchements sanguins, considérés . comme nuisibles, après une intervention difficile ou septique. Aussi bien, avec les progrès de l’asepsie et l’amclioration des techniques, a-t-on vu son emploi se restreindre peu à peu. Actuellement, pour la grande majorité des chirurgiens, quatre éventualités comportent à peu près exclusivement, l'indication d’un drainage préventif :

1° La péritonisation des surfaces cruentées n’est pas complète ;

20 T,’hémostase est douteuse;

— 28 — é 3° Du pus, des matières fécales ou de l’urine ont été déversés sur ‘le péritoine au cours d’une intervention accidentée ; 4° On a laissé, dans la cavité abdominale, des lambeaux de tissus morbides et septiques, impossibles à extirper.

1° Péritonisation incomplète. — La péritonisation des surfaces dénudées est un temps très important sur lequel les chirurgiens ont beaucoup insisté ces dernières années. Quénu et Judet ont consacré, à la question de la péritonéoplastie, un article très complet: « Le fait d’appliquer, sur une surface dénudée et cruentée, un lambeau de péritoine, a pour premier et important résultat de supprimer toute exsudation à ce niveau; en dehors de l’économie de sang qui en résulte, il y a, assurément, une diminution notable des chances d’infection. La péritonisation a encore pour avantage de supprimer les chances d’occlusions post-opératoires signalées assez fréquemment ».

Dans certains cas, cependant, où le chirurgien se trouve en présence d’annexites suppurées anciennes, ayant contracté des adhérences si intimes que leur libération entraîne des délabrements considérables, il est impossible de péritoniser complètement. Mais le fait est rare, si l’on s'efforce, avec de la patience, de reconstituer le péritoine pelvien, on y parvient dans presque tous les cas. Il est toujours possible, d’ailleurs, d’isoler le petit bassin par une péritonisation à deux étages. On établit d’abord un premier plan en ramenant au contact les débris des ligaments larges, les restes du péritoine prérectal et le péritoine vésical, puis on constitue un étage superposé de péritonisation haute en réunissant le lambeau péritonéal antérieur à l’S iliaque et, sur les côtés, au péritoine pariétal postérieur (Forgue et Massabuau).

où

Ainsi done, avee une bonne technique, on ne doit se trouver qu’exceptionnellement dans l’obligation d’abandonner, dans la cavité abdominale, des surfaces dépéritonisées et il est toujours possible de pallier aux inconvénients de cette éventualité. Parmi les douze observations qui se trouvent à la fin de ce travail et qui ont été choisies sur le total de cinquante hystérectomies effectuées pendant une année entière, comme celles ayant présenté Je maximum de difficultés, il n’y en a que quatre qui se rapportent à des cas où la péritonisation avait été défectueuse.

Mais la rareté de ces cas n’exclut pas leur possibilité et il y a lieu de se demander s’il ne vaudrait pas mieux alors, placer un drain ou tamponner à la Mikuliez. Berruyer, qui a consacré sa thèse à la question, conclut que la perfection de la péritonéoplastie doit décider de l’emploi ou de l’abstention du drainage. D’après lui, le drainage est inutile lorsque la péritonéoplastie est parfaite. Dans les cas que nous rapportons aux observations T, IE, VIII, XI, on s’est abstenu de draïner malgré des difficultés et des lacunes dans la péritonisation, précédées d’accidents graves (obs. I et II) déjà inquiétants par eux-mêmes. Les malades ont fort bien guéri avec des suites opératoires très simples.

Que peut-on craindre en pareil cas? Des adhérences intestinales? Mais le drain et, surtout, le tamponnement à ja Mikuliez, que l’on emploie parfois, n’agiraient à leur tour qu’en créant des adhérences. Craint-on un suintement séreux? L’évacuation du liquide n’est pas indispensable; nous avons vu qu’on pouvait compter sur le pouvoir de résorption du péritoine pour l’éliminer. D’ailleurs, le tamponnement est plutôt un obstacle à l’écoulement des sérosités, comme en témoignent ces flots de

liquide qui s’échappent lorsqu'on enlève un Mikulicz. Le drainage tubulaire ne donne pas un meilleur résultat: le drain, nous l’avons vu, est très rapidement entouré d’adhérences et devient, à son tour, une cause d’exsudation locale par l’irritation qu’il provoque. Cette dernière par-. ticularité a fréquemment donné le change sur l’efficacité du drainage. Enfin la cavité abdominale n’étant pas fermée hermétiquement, la filtration par pression positive dans la cavité péritonéale, dont nous avons pu voir le rôle dans la résorption des sécrétions séreuses, est entravée.

Quant aux hémorragies en nappes, susceptibles de se produire au niveau des surfaces dépéritonisées, nous les envisagerons à propos de l’hémostase.

2° L'’hémostase n’a pu être assurée d’une façon parfaite. — Depuis que l’on pratique méthodiquement la ligature isolée des pédicules anatomiques normaux, l’hémostase ne comporte plus les incertitudes d’autrefois. On ne redoute plus guère, en fait d’hémorragie, que les suintements en nappe qui se produisent au niveau des surfaces dénudées et pour lesquelles la péritonisation, lorsqu'elle est possible, est le procédé hémostatique le plus efficace. Tout ce que nous avons dit à propos de la péritonisation s'applique donc ie.

Dans le cas où une surface impossible à périteniser continue à suinter, y a-t-il lieu de drainer pour évacuer le sang épanché ou de faire un tamponnement dont on utilisera à la fois l’action hémostatique et les propriétés absorbantes? On peut pratiquer un tamponnement provisoire en appliquant une compresse contre la surface saignante. Si on laisse cette compresse en place jusqu’à la fin de l’intervention, il est exceptionnel de voir persister le suintement, :

D'ailleurs, ces suintements, abandonnés à eux-mêmes, s'arrêtent assez vite sous l’influence de la pression intrapéritonéale positive; en drainant, on se prive de cette force. IL est enfin prouvé qu’un péritoine sain résorbe aisément une grande quantité de sang. L'évolution d’un épanchement, dépend des conditions aseptiques dans lesquelles il se trouve. L’infection à craindre est bien plutôt celle venue du dehors que l’infection primitive au cours de l’intervention. Drainer ce serait établir une communication entre l’extérieur et le foyer sanguin et risquer de l’infecter secondairement. Notre maître, M. le professeur Imbert, ne draine jamais en pareil cas et a toujours vu évoluer favorablement les hématocèles post-opératoires traitées par l’expectation.

3° Le péritoine a été souudlé au cours de l'intervention par des produits septiques. — C’est là une des indications les plus controversées. Lorsque, au cours d’une intervention laborieuse, une poche annexielle se crève et que du pus est répandu dans le péritoine, doit-on drainer? La plupart des interventions ayant lieu après le refroidissement des lésions, on a beaucoup discuté pour savoir si ce pus était stérile où non. Hartmann et Morax ont pratiqué des ensemencements à propos de trente-trois cas de collections purulentes des annexes; les résultats ont été positifs vingt fois. En ouvrant une de ces collections, on doit done toujours penser à la virulence possible du pus répandu. Certains auteurs, Schauta, Wertheim, Kelly, ont même proposé d’en pratiquer extemporanément l’examen microscopique, afin de décider de la conduite à tenir. Cependant l’expérience démontre que l’on peut se passer de drainer même lorsqu'on a déversé, dans le péritoine,

un pus dont la virulence est cliniquement démontrée par

des poussées fébriles récentes. Les observations IV.et V

se rapportent à des cas où des collections purulentes, avant été ouvertes au cours de l’intervention, on termina, néanmoins, par la fermeture complète de l’abdomen, après avoir simplement asséché le champ opératoire. Cette bénienité de la contamination du péritoine par le pus annexiel s'explique nous l’avons vu par l’auto-vaceination produite au cours de l’évolution des lésions par des inoculations légères et répétées.

L'ouverture de l'intestin ou de la vessie, surtout, lorsqu’elle est suivie de souillures par des matières fécales ou de l’urine, est considérée comme une indication indis-

cutable du drainage préventif. Cependant, si l’on nettoie

soigneusement son champ opératoire et surtout si l’on ne

traumatise pas le péritoine par des lavages antiseptiques,

on peut quand même fermer sans drainer après avoir réparé la brèche ouverte. Au cours des interventions relatées aux observations I et IT, le rectum fut ouvert au moment où l’on s’efforçait de libérer des adhérences tenaces ; l’une de ces malades ayant pris un purgatif la veille, par erreur, le petit bassin fut littéralement inondé de matières fécales. Dans ce cas, comme dans l’autre, ,on s’abstint de drainer et les deux opérées guérirent fort bien. On peut en conclure que l’inoculation du péritoine par le contenu intestinal, n’entraîne pas l’obligation de drainer. Si les produits septiques ont été complètement évacués et la vitalité du péritoine respectée, on peut compter sur une évolution très favorable. Les physiolegistes admettent que les sécrétions péritonéales ont un pouvoir d’inhibition assez marqué sur le développement de la flore intestinale. |

4° La persistance de tissus septiques. — Cette indicafion est certainement la plus rare. Pour toute la série d’interventions dans laquelle nous avons puisé nos observations, nous n’en relevons aucun cas. Il est cependant possible qu’un morceau de trompe infecté, fortement adhérent, ait dû être abandonné au cours d’une intervention laborieuse. Si ces fragments sont peu importants, la péritonisation étant satisfaisante et les lésions paraissant refroidies, il est évitent que tout drainage serait superflu. S'il s’agit, au contraire, par exemple, d’un débris de trompe important et profondément infecté, il faudra considérer les glandes de la muqueuse tubaire, bourrées da pus, comme autant de foyers septiques, sources possibles d’inoculations répétées. Nous avons vu que ces €eas étaient les plus défavorables à la résistance du péritoine. M. le professeur Imbert pense qu’il vaut mieux drainer dans ces cas là. Le drainage est alors un mal nécessaire dont il faut préférer les inconvénients au risque d’une infection grave. MORT

Nous ferons remarquer d’ailleurs que ces cas, où il existe dans le péritoine un foyer infecté qui n’a pas été enlevé, sortent du cadre de notre étude qui se propose d'envisager strictement le drainage préventif.

PIE Ÿ pan