CHAPITRE PREMIER
De l'hépatite infectieuse aiguë.
Macroscopiquement, — La plaque infectieuse est la caractéristique de l'hépatite infectieuse aiguë. Ilistologiquement : c'est une hépatite diffuse dont le caractère essentiel est la systématisation capillaire : capillarité (infiltration embryonnaire, sclérose), à laquelle se surajoutent : les dilatations et thromboses vasculaires, l'infiltration embryonnaire, lobula et portale (nodules infectieux), les proliférations et dégénérescences cellulaires variées (gonflement des cellules et multiplication des noyaux; dégénérescences graisseuses, pigmentaire, hyaline, vitreuse; nécrose).
Anatomie patoologique macroscopique. — Volume. — Les dimensions du foie sont, règle générale, augmentées, à moins que, étant déjà auparavant malade, l'infection n'ait pas eu le temps d'agir sur le parenchyme et de provoquer l'infiltration embryonnaire.
Le poids peut varier de 1600 à 4000 grammes.
Rarement le poids est normal.
Forme. — La forme est conservée, à moins que l'intensité Gastoo. 8
du processus infectieux ne soit allée jusqu'à produire des abcès.
Les bords sont arrondis, et l'augmentation de volume a lieu dans tous les lobes à la fois.
Consistance. — Si la maladie infectieuse a une marche très rapide et tue ca deux à quatre jours, le foie peut être d'une mollesse qui rappelle celle de l'ictère grave.
Il se laisse habituellement déprimer par le doigt et rayer par l'ongle; ne s'affaisse pas sur la table et le couteau y pénètre facilement en se tachant de graisse quelquefois.
Couleur. — Congestion intense dans les infections suraiguës, anémie dans les cas moyens.
Il varie du jaune clair, café au lait, à la teinte hortensia ou lie de vin, avec des marbrures rougeâtres et violacées, même livides (Pl. I, B).
Les plaques blanches, anémie ou dégénérescence graisseuse (le microscope seul tranche parfois la question), sont la caractéristique du foie infectieux (Hanot).
Ces plaques infectieuses (Pl. I, A) siègent de préférence à la face convexe du foie.
Leur étendue et dimensions varient du diamètre d'une lentille à celle d'une pièce de cinq francs et plus. Habituellement elles sont petites et répandues irrégulièrement à la surface du foie.
Leur forme est variable : circulaires quand elles sont petites; plutôt ovales, quadrangulaires, à prolongements, si elles sont grandes.
Le tissu hépatique qui les entoure fait ressortir par sa teinte foncée leur blancheur; ce n'est pas une saillie apparente, le doigt promené sur le foie sent un léger soulèvement à leur niveau. Parfois on les prendrait pour des granulations,
— us -
et cette apparence est telle dans certains cas qu'on peut appeler les foies qui les portent : foies granuleux infectieux.
Alors, véritables granulations, elles se distinguent cependant des granulations cirrhotiques par leur pâleur jaunâtre, leur absence de dureté et d'énucléation, et leurs dimensions toujours plus considérables. Elles sont cependant la rareté dans les hépatites aiguës. Ces îlots blancs, si le foie vient, en se congestionnant, à donner la sensation d'oedème, peuvent être déprimés.
Bien plus intéressant est le foie granuleux infectieux, quand les granulations sont très petites et ne font pas saillie à la surface du foie.
Le foie est marbré de rouge et de jaune : de parties fortement colorées par le sang, entourées de zones d'anémie.
On croirait à du foie noix de muscade. La surface du foie est trouvée uniformément d'un blanc jaunâtre et sur ce fond se détache un pointillé violacé (Pl. 1, C).
Tandis que dans le foie cardiaque le centre est occupé par la zone rouge, ici c'est l'inverse : le centre est blanc, la périphérie rouge.
On a donc le détail suivant : au centre une ouverture dans laquelle la pointe d'une aiguille pénétrerait à peine, immédiatement autour une aréole jaune, et tout à fait en dehors une circonférence rouge.
Cette zone rouge est sillonnée par un réseau vasculaire plus ou moins dilaté, où se trouvent de place en place, entre plusieurs des granulations ainsi constituées, des orifices vasculaires en pointillé fin, qui envoient des ramifications ctoilces entre les zones blanches et constituent parfois un véritable lac sanguin.
Cet aspect du foie qui représente l'inverse du foie muscade, pourrait être appelé foie muscade interverti {infections aiguës (Pl. I, C)(l).
Avec beaucoup d'attention, on aperçoit dans quelques cas autour de la veine, sus-hépatique, une très petite aréole rouge; la partie jaune est alors comprise entre deux territoires rouges, l'un à peine indiqué, l'autre très foncé, c'est le foie en cocarde.
Dans une troisième forme : foie hémori'hayique (PI. 1, D), la veine centrale peut être dilatée au point de constituer une ecchymose pointillée. Dans ce cas la zone périphérique entourant la zone jaunâtre peut elle aussi se développer largement et faire aussi un cercle ecchymotique.
Cette forme répond à l'aspect de certains foies avec pointillé hémorrhagique sous-capsulaire, tel qu'on le rencontre souvent dans les septicémies et dans l'éclampsie (Pl. 1, D).
Foie anémique. — Caractérisé par l'aspect jaunâtre uniforme, avec un fin pointillé vasculaire au centre d'un petit nodule jaune entouré de fines ramifications vasculaires à peine visibles. C'est le foie des cachexies à marche lente (cancer, cachexie sénile ou urinaire).
Cet aspect est rare dans les foies infectieux aigus et appartient surtout à V évolution chronique .
Le foie gras n'en est qu'une variante avec un degré de mollesse en plus. Il a été déjà longuement décrit par les auteurs et se rencontre surtout dans les infections surajoutées à des troubles de nutrition.
Le foie infectieux septicémique et purulent a des reflets
(1) V. notes aildilionnelles.
verdâtres, d'apparence gangreneuse, dus à la présence de gros abcès, ou bien un mélange de zones jaunâtres et livides, s'il s'agit de petits abcès disséminés. 11 est très volumineux et semi-fluctuant.
Le foie infectieux biliaire doit à la bile sa coloration yert brunâtre, olivâtre ou jaune brun intense.
Une dernière variété est caractérisée par un aspect de chair musculaire et d'induration qui se rencontre peu souvent et pourrait bien être dû à des altérations cadavériques, de même nature que celles du foie en bouillie ou ramolli.
Coupe. — A la coupe ces foies présentent les mêmes caractères qu'à la surface.
La capsule est épaissie, recouvrant dans certains cas des petits foyers hémorrhagiques en pointillé ou en nappe [éclaynpsie).
Le tissu hépatique est mou, rénilent et peu élastique, le couteau y pénètre facilement, l'ongle s'y enfonce et la moindre pression du doigt peut dans quelques cas le pénétrer. D'autrefois il est gras, onctueux, ou bien friable et ramolli.
On y retrouve l'aspect lobulaire, le piqueté hémorrbagique précédemment décrits.
La majorité des foies infectieux donnent à la coupe un écoulement sanguin abondant. Quelques-uns sont exsangues.
Aux premiers correspondent des dilatations vasculaires très considérables, aux seconds des vaisseaux contractés, de forme irrégulière.
Les canaux biliaires sont rarement béants : à moins qu'un processus infectieux de nature infectieuse biliaire ne vienne s'ajouter à l'infection hépatique.
La bile est augmentée si la maladie a été de courte durée;
diminuée, foncée, épaissie et visqueuse si l'évolution a été plus longue. Ou bien il y a acholie pigmentaire.
Lésions histologiques (d'après les auteurs).
L'étude de Vhépatite infectieuse, de date récente, s'est enrichie peu à peu de données nouvelles. Aux lésions parenchj/mateiises (tuméfaction, trouble, dégénérescence graisseuse, multiplication des noyaux, nécrose), constantes dans les hépatites, on a ajouté la description d'autres lésions non moins fréquentes et caractéristiques. La preuve bactériologique de l'infection est enfin venue s'y joindre en démontrant par les cultures et sur les coupes la présence de microbes dans les vaisseaux hépatiques et les canaux biliaires.
Je signalerai rapidement pour mémoire les travaux des auteurs suivants : .
Hayem : dilatation des capillaires, thromboses veineuses; taches métastatiques constituées surtout par des amas de cellules embryonnaires.
Gauchas insiste d'après les idées de Verneuil sur la dégénérescence graisseuse dans les maladies infectieuses.
Lal're et Honorât décrivent les canaliculcs dans les maladies infectieuses et la cirrhose consécutive à l'infection. Dans celte cirrhose, en dehors de l'état trouble et de la dégénérescence graisseuse des cellules, se voient : l'infiltration embryonnaire péri-vasculaire, l'élargissement des espaces portes, l'épaississement des tuniques artérielles et veineuses et la dilatation des capillaires intra-lobulaires.
IIanot et Gilbert, qui, pour la tuberculose, montrent le rôle des bacilles, les modes de transformation graisseuse, l'évo-
lution embryonnaire primitive des cirrhoses tuberculeuses.
Hanoï et Legris font connaître le nodule embryonnaire infectieux, que Legris étudie surtout dans la fièvre typhoïde.
SiREDEY, de tous les auteurs, est celui qui a fait l'élude la plus complète des altérations du foie dans les maladies infectieuses et conclut dans son mémoire en disant que « /es artères et les capillaires sanguins sont primitivement le point de départ et le centre d' évolution de toutes les déterminations d'ordre infectieux », sans toutefois en apporter la preuve bactériologique que nous nous sommes efforcé de démontrer dans toutes les parties de ce travail.
Blocq et GiLLET ont tenté cette preuve bactériologique dans un travail d'ensemble sur les cirrhoses graisseuses considérées comme hépatites infectieuses, et ils arrivent aux conclusions suivantes : « Les cirrhoses graisseuses sont le fait de microbes et de leurs produits, aijant envahi primitivement ou secondairement un foie sain ou déjà malade et parce que malade. » Pour expliquer les altérations ils supposent que : les lésions irritatives vasculo-conjonctives sont mécaniques et dues aux microbes et les lésions parenchymateuses dégénératives chimiques et dues aux poisons.
Enfin une quantité de travaux récents (Chauffard, Dupré, Widal, Filliet, Létiennc, Legry, Charrin, Roger, Morel, Roux et Yersin, etc., etc.) ont prouvé la pénétration microbienne ou l'altération par toxine.
ExAMliN MICROSCOPIQUE PERSONNEL RÉSUAIÉ. ïrois périodes,
correspondant à trois stades de l'évolution anatomique de l'hépatite infectieuse : début., état, terminaison, les deux premières seules existant comme hépatite infectieuse.
PÉRIODE DE DÉBUT (mORÏ PRÉCOCE).
V hépatite infectieuse est diffuse d'emblée^ inflammatoire^ irritative à son début.
Étude des coupes. — W. 2/0. — L'aspect du foie est à peu près uniforme, coloration intense et marquée des lobules plus foncés à la périphérie et autour de la veine centrale.
Dilatation des vaisseaux portes et sus-hépatiques. L'aspect trabéculaire est conservé, mais les travées sont écartées l'une de l'autre et les cellules légèrement disjointes.
Par places, dans les veines, thrombus de globules rouges, en un mot : congestion intense généralisée.
W. 2/2. — Le lobule est moins net, la fusion périphérique tend à se faire entre les différents lobules, et d'à utre jmrt l'ordination des travées n'existant plus, le lobule n'est plus visible.
En allant du centre à la périphérie on voit :
Veine centrale. — Cavité élargie, pleine de sang ou de débris granuleux, la zone cellulaire directement en contact avec la veine est plus foncée que les zones suivantes.
Zone intermédiaire. — Forme par sa moindre coloration une démarcation assez nette entre la zone centrale et périphérique.
Elle est souvent sillonnée de tractus d'une coloration rosée intense qui réunissent les deux zones. Le tissu compris entre les tractus est jaunâtre. Il s'y trouve parfois en des points indéterminés des nodules dont le diamètre occupe la largeur de la zone intermédiaire ou bien la moitié, le tiers et même le quart.
Zone périphériquel — Coloration rosée intense. On y voit
de fines granulatioDS qui semblent couvrir les cellules et espaces inter-trabéculaires dilatés. Ces fines granulations se continuent avec celles de l'espace porte.
Espace porte. — Éla rgi, ses dimensions sont accrues dans tous les sens et il pousse des prolongements dans les tissures de Kiernan.
On aperçoit dans l'intérieur de l'espace une quantité de petits noyaux se continuant dans les fissures de Kiernan, et d'autre part allant disséquer la zone cellulaire périphérique des lobules pour se continuer dans la lumière des capillaires qu'ils dilatent et inondent de noyaux embryonnaires.
La veine porte a son endothélium épaissi, boursouflé. Dans l'artère et le canal biliaire il en est de même : les noyaux endothéliaux sont beaucoup plus apparents que normalement. La lumière de ces organes est libre ou bien dans la veine il y a des globules rouges et dans le canal biliaire des débris granuleux, jaunâtres.
Les lymphatiques sont dilatés, on voit dans quelques-uns de fines granulations et des cellules embryonnaires.
Grossissement. — W. 2/6. — La veine centrale du lobule contient dans sa cavité des débris granulo-graisseux ou d'apparence vitreuse ou bien un thrombus de globules rouges et blancs.
Les cellules qui entourent la lumière de ce vaisseau sont opaques, et renferment de fines granulations graisseuses ou de grosses vésicules.
D'autrefois les cellules sont hyalines, vitreuses.
Dans la zone intermédiaire., il existe une multiplication des noyaux des cellules et en certains points seulement de la surcharge ou dégénérescence graisseuse.
La disposition trabéculaire a disparu, les cellules sont disjointes, écartées dans tous les sens par les capillaires remplis de noyaux embryonnaires ou d'amas granuleux.
Entre les cellules, dans la longueur de la trabécule, se voient également ces amas et ces noyaux.
Dans cette zone les cellules paraissent pâles, les noyaux se colorent bien et sont peu abondants.
Zone périphérique. — Cellules très écartées les unes des autres, par une infiltration embryonnaire. La plupart des cellules contiennent trois ou quatre noyaux et même davantage, quelques-unes sont eu dégénérescence granulo-graisseuse et ne contiennent plus de noyaux. Suivant que les noyaux embryonnaires ou la graisse prédominent, la zone périphérique paraît ou plus foncée ou plus claire.
Les capillaires sont dilatés par une quantité de noyaux embryonnaires. En certains points les dilatations forment de petits diverticules, probablement dus à Teffet d'une pression des cellules embryonnaires sur une par-oi insuffisamment soutenue par des cellules dégénérées. C'est un véritable anévrysme capillaire infectieux lorsqu^il est plein de cellules embryonnaires ou ressemblant à des varice.'i capillaires ou à un angiome caverneux s'il est rempli de globules rouges.
Si la paroi du capillaire est malade, comme cela est si fréquent, deux diverticules voisins se mettent en contact, leur paroi cède, il en résulte une cavité siégeant en un point quelconque du lobule, de préférence dans la partie moyenne, occupant le tiers, le quart du lobule, et qui se remplissant de cellules embryonnaires constitue le nodule infectieux, décrit par Hanot et Legris.
\J espace porte est aussi comblé de noyaux embryonnaires
-qui infilîrent les parois de tous les organes qu'il contient. Quelquss-uns de ces noyaux s'allongent et ébauchent une formation conjonctive (1).
La veine porte a son endothélium épaissi, boursouflé, •desquamé ou chargé de granulations graisseuses. Sa paroi est épaissie et contient des noyaux embryonnaires.
L'endothéliuni des canalicules biliaires est desquamé, boursouflé, tombé dans la cavité. Les parois sont épaissies, infiltrées de cellules embryonnaires et dans certains points forment des bourgeonnements embryonnaires, ébauche de néo-canalicules. Ce qu'il y a de plus constant à celte période c'est la lésion des capillaires qui est très marquée.
Les fissurea de Kiernan sont augmentées d'épaisseur, et présentent les mêmes caractères que les espaces portes.
Grossissement. — W. 2/8. — A ce grossissement, la paroi ■des capillaires paraît boursouflée, tuméfiée, leur cavité remplie de globules rouges et blancs.
La cellule présente une multiplication des noyaux et quelquefois une tendance à l'hypertrophie vésiculeuse du noyau. D'autres fois elle est complètement atrophiée par la dilatation capillaire et surchargée de pigment brun ou jaune.
Résumé DELA pÉaiODE du début. — Hépatite diffuseinterstitielle •et parenchyuiateuse ; infiltration embryonnaire des espaces .portes, de la partie périphérique et centrale du lobule. Endopériphlébites et thromboses biveineuses, léger degré d'endarlérite, péri-aogiocholite. Endocapillarite. JNodules infectieux. Tuméfaction des cellules et multiplication de leurs ■noyaux.
(1) V. notes additionnelles.
PÉRIODE d'état.
La prolifération interstitielle i?a$se de la phase embryonnaire à la phase conjonctive. La capillarité [sclérose capillaire) fait line ébauche de sclérose inter-cellidaire. Les lésions parenchymateuses de prolifératives deviennent dégénératives et destructives.
Examen histologique. — Lobule. — L'aspect lobulaire n'existe plus, c'est à peine si on peut deviner les travées hépatiques au milieu de l'infiltration embryonnaire et graisseuse.
La limite des lobules est établie par une infiltration embryonnaire plus considérable correspondant aux fissures de Kiernan et par la dégénérescence graisseuse plus accentuée à la périphérie du lobule qu'au centre.
La veine sus-hépatique atteinte d'endo et péri-phlébite, comprimée par les cellules en voie de transformation granulograisseuse et les cellules embryonnaires, diminue de calibre et peut disparaître, les cellules qui l'entourent subissent la dégénérescence vitreuse ou la nécrose de coagulation.
Une autre cause d'atrophie veineuse sus-hépatique est la diminution de calibre des capillaires dans lesquels le sang ne circule plus avec autant de facilité.
Zone intermédiaire . — Les capillaires dilatés, remplis de noyaux, ne nourrissant plus les cellules, celles-ci subissent une série de dégénérescences, qui du reste ont eu lieu déjà antérieurement dans les portions centrales et périphériques du lobule : difficulté de coloration, tuméfaction granuleuse trouble, dégénérescence ou surcharge graisseuse.^ nécrose de coagulation ou hyaline, dégénérescence vitreuse ou amyloïde^
nécrose fragmentaire totale, ou bien : atrophie pigmeiitaire d'emblée.
Capillaires. — Noyaux embryonnaires dans leur cavité, et épaississement de leurs parois. Sclérose capillaire qui sépare des groupes de trois à cinq cellules ou forme un réticulum dont les mailles sont comblées par des fragments de cellules nécrosées et des cellules embryonnaires.
Espaces portes. — Le tissu embryonnaire s'organise et s'infiltre dans les fissures de Riernan et entre les travées hépatiques. Il n'a pas le temps de devenir scléreux; le parenchyme étant altéré beaucoup plus profondément que la trame cellulo-vasculaire, la mort survient avant la transformation de l'hépatite en cirrhose.
Veines portes. — Endo-périphlébite, dilatation sanguine et consécutivement oblitération par des cellules embryonnaires et quelquefois de la fibrine.
Artères. — Endo-périartérite hépatique.
Canal biliaire. — Péri-angiocholite, catarrhe biliaire, formalion fréquente de néo-canalicules dans les espaces portes et à la périphérie du lobule. Enfin dans quelques cas les cellules endothéliales des capillaires et quelques cellules hépatiques voisines présentent des figures de karyokinèse. L'on rencontre également les altérations de Yhépatite nodulaire et parfois la transformation purulente du lobule ou d'une portion.
RésUxMÉ de la période d'état. — Hépatite diffuse à prédominance parenchymateuse ou interstitielle. Dégénérescences cellulaires multiples de l'hépatite parenchymateuse avec infiltration embryonnaire totale. Ébauche de cirrhose insulaire ou annulaire, uni ou multilobulaire, mais toujours intra-lobulaire et inter-cellulaire.
