La bronchite persiste toujours. L'ascite a diminué

La circulation collatérale n'est plus appréciable.

Le bord inférieur du foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt.

icv mars. — La bronchite a presque complètement disparu. L'ascite a été régulièrement en diminuant, ainsi que le tympanisme, et le foie est devenu appréciable sur une plus grande étendue. Il est lisse, et sou bord inférieur atteint l'orabilic. Au-dessous de son bord, on sent des frottemenls de péritonite sèche, au niveau de la vésicule et au niveau de la raie.

11. — Le malade quitte Thopital réellement amélioré. L'ascite a presque complètement disparu. Le foie reste gros. Les signes de bronchite n'existent plus. L'état général reste le même que lors de l'entrée du malade à l'hôpital: l'amaigrissement est toujours assez prononcé. Il n'y a ni leinte terreuse, ni aspect cachectique.

30. — Le malade revient consulter; l'amélioration a persisté.

Anatomie pathologique du foie infectieux.

Les quelques observations relatées plus haut résument à peu près les caractères des deux principaux types de foie infectieux. Les lésions peuvent n'être pas toujours aussi simples et les variétés être des plus nombreuses, le foie peut être atrophié ou hypertrophié, de consistance molle ou ferme, de couleur variable : il n'en existe pas moins deux formes essentielles.

Cirrhose capillaire, trabéculaire, infectieuse, embryonnaire.

Le foie présente un volume moyen, quelquefois même il est atrophié. Son poids varie entre 1000 à 3000 grammes. Ses contours ne changent pas, de même que ses bords. Les diamètres sont en moyenne de 20 centimètres pour le transversal, 14 centimètres pour l'antéro-postérieur et 6 centimètres pour le vertical. La surface est quelquefois ridée, elle est gris rosé ou franchement rouge, avec stries et bandes violacées (Pl. V, a), taches lie de vin ou ecchymotiques, siégeant surtout vers la partie convexe et la face supérieure (Pl. V, b) du lobe droit. — Ce qui est constant, c'est la plaque infectieuse et surtout la gi'cmulalion infectieuse : les plaques de la dimension d'une pièce de 20 centimes à une pièce de 2 francs, sont plus ou moins circulaires, régulières ou irrégulières, oblongues, ovales. Quelquefois elles forment une sorte de réseau entourant des parties colorées en rouge et offrant l'aspect du foie noix de muscade. Ces plaques (Pl. V,

c, c, c) sont jaune rosé, plus fréquemment d'un blanc gris sale. Les granulations infectieuses siègent principalement à la face convexe et antérieure (Pl. V, </, d) du foie, elles ont la même couleur que les plaques et leurs dimensions varient d'une tête d'épingle à un pois. Elles sont rarement complètement dessinées et ne font qu'une saillie très légère, que le doigt promené à la surface ne perçoit pas toujours. Ces granulations ne sont pas énucléables. Elles sont constituées microscopiquement, de même que les plaques, par des zones de dilatations capillaires avec infiltration de cellules embryonnaires et dégénérescences variées des cellules. Le tissu qui les environne représente, au contraire, des zones de dilalation et de congestion sanguines portale et artérielle. A la coupe, le foie infectieux embryonnaire est peu dur et montre des tractus rougeàtres ou gris jaunâtre entourant des granulations jaunâtres, dont quelques-unes ont un orifice à peine visible au centre. — La vésicule biliaire contient une bile claire et peu abondante.

Histologiquement ^ à un faible grossissement, on trouve l'aspect d'une cirrhose insulaire ou annulaire, toujours monolobulaire et intralobulaire. Les travées de sclérose plus ou moins épaisses, circonscrivent généralement un lobule et quelquefois deux ou trois. Le lobule est clair à la périphérie, plus foncé au centre, quelquefois clair dans toute son étendue et ne présentant pas de veine centrale.

A un plus fort grossissement : les espaces portes très élargis et les travées de sclérose apparaissent remplis de cellules embryonnaires. Dans l'espace porte, ces cellules infiltrent les parois de l'artère et de la veine qu'elles épaississent. La veine est atteinte d'endo-périphlébite avec dilatation et

Ihrombus de globules rouges et blancs. L'artère présente de la péri-artérite et par places une légère desquamation endothéliale. Le canal biliaire est atteint de péri-angiocholite ou simplement de catarrhe biliaire.

On ne peut pas dire en quel point l'infiltration embryonnaire prédomine. Les espaces lymphatiques sont complètement infiltrés, mais néanmoins les cellules embryonnaires semblent provenir des capillaires des espaces et des travées. Elles envahissent, en effet, en masse les lobules en suivant ces capillaires, dont elles comblent la lumière dans la région périphérique du lobule ; elles diminuent vers la partie moyenne pour devenir plus abondantes vers la partie centrale. Les capillaires qui les contiennent, dans les points où la dégénérescence parenchymateuse n'est pas complète, ont leurs parois très épaissies et forment un véritable réliculum constituant une cirrhose capillaire^ trabêculaire, mono-cellulaire^ comme le montrent les planches (Pl. Il et YI, c). Cette cirrhose capillaire est caractéristique du foie infectieux, elle réunit le tissu scléreux portai à la veine centrale. Cette veine n'est plus visible dans la majorité des lobules, elle disparaît étouffée par la dégénérescence cellulaire et l'infiltration embryonnaire. Quand elle est visible, elle est alteinte d'endo et périphlébite, thrombosée et entourée de cellules vitreuses ou hyalines.

Les cellules de la périphérie du lobule sont totalement transformées en graisse, on ne voit que vésicules adipeuses, noyaux et cellules embryonnaires. La région moyenne contient encore quelques cellules en tuméfaction trouble ou hyaline à contours à peine distincts et surchargées de noyaux. Le centre du lobule est surtout le siège de l'infil-

tration embryonnaire, la graisse y étant plus rare. Disséminés dans tout le lobule, se rencontrent des nodules infectieux embryonnaires. Les foyers de nécrose fragmentaire ou de coagulation sont rares dans celte forme, de même que la production des néo-canalicules. Ce qui domine c'est d'une part, la capillarité avec infiltration emhrxjonnaire^ et d'autre part, la dégénérescence graisseuse (Pl. IV).

Cirrhose capillaire, trabéculaire, infectieuse, biliaire.

L'aspect du foie dans celte cirrhose est différent de la précédente. Le volume en est plus considérable, le poids est rarement inférieur à 2000 ou 3000 grammes. Les bords sont mousses, arrondis. La consistance est ferme, dure. Les diamètres sont plus considérables et dépassent 20 centimètres, 19 et 8 cenlimètres pour les dimensions transversales, antéro-postérieures et verticales. 11 existe souvent de la péri-hépalite. La surface est granuleuse, les granulations sont très irrégulières et ont les mêmes dimensions que celles du foie embryonnaire^ elles font plus de saillie et se détachent en jaune chamois ou jaune rougeâtre sur un fond vert foncé. A la coupe, ces granulations sont entourées dr'épaisses bandes d'un tissu gris jaunâtre ou colorées en vert par la bile. Les canaux biliaires ne sont pas dilatés, de même que les vaisseaux : la coupe est exsangue. La bile est visqueuse, épaisse, très colorée, variable en quantité. Souvent il existe de l'acholie pigmentaire.

Histologiqiiement, les travées de sclérose déterminent une cirrhose annulaire, imi-mullilobulaire , toujours inlralobulaire. Cette sclérose ne segmente pas le lobule en quartiers.

elle ne fait pas dans sa période confirmée de sclérose capillaire aussi distincte, elle aboutit souvent à la nécrose et tend quelquefois vers la transformation nodulaire.

Aussi, à un faible grossissement, le lobule ou le fragment le lobule présente un anneau scléreux et au centre une iésintégration complète du parenchyme. Dans les parties intermédiaires au centre et à la périphérie, les cellules sont en dégénérescence granulo-graisseuse et mélangées de quelques cellules embryonnaires.

Ce qu'il y a de plus particulier, c'est l'épaississement des travées de sclérose, causé par la présence d'une quantité contidérable de néo-canalicules biliaires. La quantité en est elle que tous les autres organes ont disparu. En certains points seulement, on aperçoit une veine porte dilatée ou une artère dont les endothéliums ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse. Quant à la veine centrale, elle a complètement disparu.

Ces néo-canalicules ont une paroi tapissée de cellules petites, rappelant, à s'y méprendre, des cellules embryonnaires. Il semble que, ainsi que cela se voit sur certaines coupes, les cellules embryonnaires ont fait éclater par leur abondance la paroi du canal biliaire, qu'elles se sont infiltrées en boyaux (Pl. VII, a) dans le tissu conjonctif jeune et qu'ensuite ces boyaux se sont divisés, suivant des directions différentes (Pl. VII, h). Qu'en dernier lieu enfin, la bile se frayant un passage, a repoussé les cellules de chaque côté et s'est établi ainsi un conduit.

Dans celte cirrhose, les cellules embryonnaires environnent les canalicules biliaires et de là vont infiltrer les parties avoisinantes et faire de nouveaux canalicules biliaires

entre les cellules hépatiques, prenant la place de ces dernières plus ou moins détruites. Cette destruction des cellules semble être le résultat de la compression des capillaires par les cellules embryonnaires des canalicules. Ici, la capillarité se fait dans l'espace porte lui-même, d'où manque de nutrition du canal biliaire, rupture de sa paroi et prolifération canaliculaire par irruption in ter-conjonctive et inter-cellulaire. Consécutivement, cette infiltration réagit sur le capillaire pour le comprimer.

Ainsi s'expliquent cette dégénérescence granulo-graisseuse périphérique et cette nécrose totale centrale qui fait disparaître la veine sus-hépatique, comme l'infiltration granulo-graisseuse fait disparaître les capillaires. La transformation nodulaire ne se voit que sur les lobules ou fragments de lobules peu altérés (1).

ALTÉRATIONS ANATOMIQUES SURAJOUTÉES AU FOIE INFECTIEUX PAR DES ASSOCIATIONS MORBIDES.

S'il fallait passer en revue toutes les associations morbides qui viennent s'ajouter au foie infectieux, il faudrait étudier en détail l'anatomie pathologique de toutes les hépatites et les cirrhoses.

De toutes ces associations cependant on peut dire qu'il en est quelques-unes, telles par exemple que : la tuberculose, le cancer, \aL syphilis, Valcoolisme, V adénome, les troubles pulmonaires ou cardiaques, la lithiase biliaire, \qs suppurations, etc., etc., qui donnent au foie un aspect qui s'éloigne de celui du

(1) V. notes additionnelles.

foie infectieux et qu'il est intéressant de connaître pour grouper les afTections du foie.

11 est aussi toute une série àliépatites interstitielles et de cirrhoses graisseuses qui tirent de l'étude du foie infectieux une cornpréhension beaucoup plus simple.

Enfin, combien la question s'embrouille-t-ellc encore quand sur le même foie, on retrouve des altérations d'origine : infectieuse^ cardiaque, alcoolique, tuberculeuse , syphilitique, unies à la lithiase biliaire ou à la suppuration! C'est pourquoi je ne m'étendrai pas plus longuement sur les associations morbides du foie infectieux, avant d'avoir étudié dans la troisième partie : le foie infectieux dans les hépatites et les cirrhoses, foie que j'ai appelé : foie infectant.

J'ai dit en parlant de Yhépatite infectieuse aiguë, que les signes de cette affection passaient le plus souvent inaperçus : forme latente, ou bien que les signes d'une insuffisance hépatique ou de Yictère grave mettaient en relief la maladie hépatique. Enfin j'ai mentionne la possibilité d'une forme septicémique et d'une forme purulente, dont l'une se rencontre surtout dans les cachexies cancéreuses et quelques affections chirurgicales, et l'autre dansl'infection purulente, les pyléphlébites par ulcération intestinale et la lithiase biliaire.

La cirrhose capillaire, trabéculaire, infectieuse se présente au contraire avec un ensemble de symptômes qui, se retrouvant dans l'ensemble des signes des autres maladies hépatiques, acquièrent lorsqu'ils sont groupés une [valeur patho- ^gnomonique.

Etiologie. — La cirrhose infectieuse est de tous les âges, Tadulte est cependant celui chez lequel on la rencontre surtout. Car l'enfant la garde en puissance, le vieillard Ta souvent latente et l'adulte la détermine et la provoque par ses •écarts de régime et les intoxications nombreuses auxquelles il est soumis.

Elle est aussi fréquente chez l'homme que chez la femme : celle-ci, entrant, le plus souvent, dans l'infection parla voie génitale, tandis que celui-là y aide par la voie gastro-intestinale. L'enfant sous ce rapport tient de l'homme par la voie •digestive et s'infecte plus rarement par la voie cutanée ou pulmonaire. Après une maladie infectieuse datant de quelques mois ou de quelques années un adulte entre trente et quarante-cinq ans, qui en apparence est revenu à la plus parfaite santé ou bien a conservé quelques troubles gastro-intestinaux ou de l'affaiblissement progressif, voit survenir à l'occasion d'excès ou sans cause apparente les phénomènes suivants :

11 se fatigue à la moindre cause, il maigrit, devient triste et inquiet. Les digestions se font mal. Son appétit est faible, irrégulier, il a du dégoût pour la viande, des alternatives de constipation et de diarrhée, des selles fétides et décolorées, des vomissements répétés. Ses traits sont tirés, sa figure est pâle, sa peau sèche, exsangue ; il se plaint d'un prurit incommode et à force de se gratter il est rempli d'écorchures auxquelles viennent s'ajouter de l'urticaire, des éruptions cutanées multiples. Des douleurs vagues le tourmentent : il souffre des lombes, de l'abdomen, des cuisses, entre les épaules. La nuit il ne peut dormir ; s'il n'a pas de cauchemars, l'insomnie le tracasse.

11 souffre de partout et ne saurait dire où il a mal.

On le soigne, il prend des toniques pour lutter contre l'asthénie et le mal s'aggrave. La face devient de plus en plus jaunâtre, terreuse, cireuse même; les pommettes violacées contrastent avec le reste du visage. Le nez est effilé, pincé, les paupières transparentes et les yeux expriment la torpeur.

L'amaigrissement et la faiblesse augmentent. Le moindre mouvement provoque des palpitations et de la dyspnée. Cependant le malade va et vient et en se mouchant il a du sang dans son mouchoir. 11 s'effraye et sa frayeur augmente la première fois qu'il a brusquement un saignement de nez abondant ou un vomissement teinté de sang.

A mesure que la maladie progresse la douleur tend à se fixer vers la région hépatique. C'est à ce moment que le malade vient se faire examiner. Au premier abord c'est un cachectique que l'on a devant les yeux, mais le ballonnement du ventre et l'état terreux de la face, comme infiltrée, font penser à la cachexie rénale. En cherchant avec soin on trouve un léger œdème d'un pied ou d'une main, quelquefois des bourses ou bien une légère hydrocèle. Le malade dit lui-même que cette enflure va et vient.

L'examen des urines est négatif au point de vue de l'albuminurie, mais elles sont rares, foncées, rougeâtres et l'acide nitrique y montre la réaction des pigments biliaires. L'analyse spectroscopique et chimique confirme la présence de l'urobiline. L'urée est diminuée, l'acide urique et les urales augmentés.

La constatation de l'urobilinurie fait, si on n'y a pas songé auparavant, qu'on examine le foie, qui est généralement hypertrophié et dépasse de trois à quatre travers de doigt le rebord des fausses côtes. On trouve également parfois un peu

d'ascite et quelques veines sous-culanées, mais cela surtout si le foie est petit.

L'examen des autres organes est négatif ou bien la rate est trouvée grosse, la langue est sèche, rouge, fuligineuse, le pharynx variqueux, l'estomac dilaté. On perçoit des souffles au cœur, il y a de la bronchite, de la pleurésie à la base droite ou aux deux, quelquefois un sommet suspect.

Les membres sont œdématiés, et quelques petites taches de purpura sont découvertes.

La fièvre ne tarde pas à apparaître, très modérée, entre 38" et 39°, D, tout au plus. Le soir d'abord, puis soir et matin. L'amaigrissement augmente encore, l'œdème gagne, il survient des hallucinations visuelles, de la jactitation, de la stupeur, de la trémulation du corps, de la carphologie et du délire.

Si, comme le disent Blocq et Gillet : « le malade amaigri, aux yeux caves, reprend un instant ses sens, il vous répond qu'il va bien et qu'il ne souffre nulle part, ou bien il annonce sa fin prochaine ».

Des hémorrhagies se produisent par voie gastrique et intestinale, le moindre toucher provoque des ecchymoses sous-cutanées. Le malade a de plus on plus l'aspect d'un septicémique.

11 s'éteint alors lentement dans le coma, dans la prostration entrecoupée de délire, ou bien une bronchite, une pleurésie, une congestion pulmonaire l'enlèvent rapidement, à moins que la tuberculose ne termine la scène.

Tel est l'aspect de la cirrhose infectieuse qui peut varier dans ses modalité?, mais garde toujours des symptômes fixes.

Sa durée varie entre deux à six mois, tandis que l'hépatite infectieuse peut tuer en deux à trois jours.