C. Du mode de réaction organique [pathogénie des lésions
D. Des conditions qui modifient la réaction organique de l'infection [associations pathogéniqiies^ influence du terrain).
E. Des résultats physiologiques de la lésion [physiologie pathologique des symptômes).
AGENT d'infection.
La multiplicité des examens permet de conclure à l'identité de l'action des microbes et de leurs produits sur le foie. Cette preuve est, du reste, le résultat de travaux antérieurs faits par différents auteurs sur les septicémies et les infections.
Sur le nombre de coupes qui ont été traitées par les
mêmes procédés pour la recherche des microbes, 56 cas seulement ont donné des résultats positifs.
Malgré l'absence de microbes, dansles 72autrescas, les altérations histologiques, dans une même maladie, ont été trouvés identiques à celles qui existent lorsque les microbes sont colorés. Dans beaucoup de cas, du reste, les cultures ont été positives alors que la recherche des micro-organismes restait négative sur les coupes.
Les cas dans lesquels les cultures et l'examen des coupes ont été simultanément négatifs, doivent faire penser que l'agent pathogène microbien avait déjà disparu du foie, ou bien qu'il avait agi non par une action directe, mais par l'effet de ses toxines.
Dans les foies infectés^ c'est-à-dire, dans les hépatites aiguës, le nombre des microbes est très considérable. Sur IH cas : 26 fois des microcoques ont été constatés, les bâtonnets ne s'élant montrés que sur 11 coupes et l'association des deux seulement dans 7 cas. Les microcoques appartiennent surtout aux genres : staphylocoques, streptocoques et diplocoques.
Pour ce qui est des deux premiers les caractères en sont connus, il n'en est pas de même des diplocoques. Leur fréquence est un fait des plus curieux dans les affections hépatiques. Tantôt on les voit se colorer par le gram, tantôt ils ne se colorent pas. Il en est de même des coccus allongés qui se groupent également deux par deux ou en amas, ou bien encore, en série linéaire formant des chaînettes.
Ces microcoques siègent pour la plupart dans les capillaires ou au milieu des cellules embryonnaires, quelquefois dans les veines sus-hépatiques ou portes.
Ils se voient chaque fois que l'infiltration embryonnaire capillaire est très prononcée et aussi au pourtour ou au centre des foyers de nécrose.
Plus le processus est aigu, plus la maladie est sujette à des complications suppuratives ou autres, plus nombreux sont le nombre et la variété des microcoques. Il n'existe aucune fixité de microbes chez les sujets différents pour une même maladie. Ceci semble prouver que, pour le foie tout au moins, l'infection se fait par des modes différents et n'est pas toujours l'effet direct du microbe pathogène de la maladie, mais est une infection secondaire d'origine intestinale.
Le diplocoque que l'on rencontre dans ces foies au niveau ■des veines portes et des capillaires est en effet un des hôtes le plus habituel de l'intestin.
11 en est de même des bâtonnets qui, Il fois, se sont montrés sur les coupes, dans les capillaires, rarement dans les canaux biliaires, et semblent liés aux altérations parenchymateuses des organes plutôt qu'à l'infiltration embryonnaire.
Je signalerai encore ce fait dans les foies infectieux, que ■dans les cas ot^i la maladie générale s'est accompagnée d'infection pulmonaire, la veine sus-hépatique dilatée contient généralement des microbes, tandis que dans les affections avec entérite, c'est surtout la veine porte qui, dans ses thrombus, laisse voir les microbes pathogènes. Les cellules hépatiques ne contiennent pas de microbes, à moins qu'elles soient nécrosées. Les foies infectieux ne m'ont donné que pour l'un d'eux un diplocoque qui se retrouvait très discret dans les capillaires et qu'il est bon de comparer à des diplocoques analogues trouvés dans deux cas de cirrhose hypertrophique avec ictère chronique : ce qui rap-
proche le foie infectieux de la maladie de Hanot. C'est dans les foies infectants que les microbes sont le plus nombreux. Je lésai trouvés 9 fois sur 11 examens: les microcoqueset, en particulier, les diplocoques sur 7 coupes, les bâtonnets sur 2. Ici les canaux biliaires sont souvent envahis par des bâtonnets.
D'après mes recherches anatoniiques et les expériences sur des cobayes, je ne suis pas éloigné de croire que les modifications subies par les microbes dans le foie sont très considérables et qu'elles affectent non seulement la virulence des microbes, mais encore leur forme.
Je base cette opinion sur ce fait que souvent des cultures pratiquées immédiatement après le sacrifice d'un animal inoculé avec un microbe déterminé donnaient des cultures et des individus ne ressemblant en rien au microbe inoculé. 11 y a là une action probable d'un milieu riche en acide carbonique et en produits excrémentitiels de toutes sortes, qui n'est pas encore connue.
L'absence de microbes sur les coupes peut être attribuée aussi à la richesse sanguine du foie : le sang étant un mauvais milieu d'habitat pour les agents pathogènes qui n'y font que passer, s'y fixant rarement. Elle peut être due en partie à la destruction de ces microbes après la mort, par une sorte de digestion biliaire. Les microbes ne sont plus alors représentés que par les granulations, toujours nombreuses dans les capillaires ou les cellules.
Ribbert a montré que les microbes, dans le foie, parvenus dans les capillaires et dans les branches terminales de la veine porte, s'entourent de leucocytes et leur multiplication se ralentit. Les microbes disparaissent alors soit dans les leucocytes, soit dans les cellules hépatiques, qui subissent la
dégénérescence granulo-graisseuse et s'éliminent ou bien reviennent à l'état normal.
Si la quantité de microbes est considérable ils forcent les parois vasculaires, s'infiltrent dans les capillaires entre les traînées cellulaires et déterminent une exsudation embryonnaire considérable qui aboutit à la capillarité. Mais dans la suite ils disparaissent et le processus scléreux continue sous l'action de leurs toxines, qui s'éliminent lentement ou sous l'influence d'autres agents.
J'ai pu voir sur quelques-unes de mes préparations cet envahissement microbien des capillaires s'effectuer.
En résumé : les espèces bacillaires rencontrées dans les infections hépatiques sont nombreuses : les microcoques se rencontrant surtout dans les capillaires et le parenchyme; les bâtonnets siégant de préférence dans les voies biliaires. Les uns et les autres peuvent se rencontrer dans le même point.
DE LA VOIE SUIVIE PAR l'iNFECTION.
Dupré, au sujet des infections biliaires, a étudié les voies d'infections : ce sont les mêmes pour les infections hépatiques. Le lieu d'origine de l'infection n'est pas moins important à considérer. Les sources de l'infection hépatique peuvent provenir du dehors par l'intermédiaire de la peau et du poumon, ou du dedans, par communication avec Yintestin.
\J infection exogène : a) sous-cutanée : se fait par le système capillaire général (capillaires cutanés) ou par le système lymphatique : c'est le mode d'action générale propre aux affections chirurgicales, aux septicémies puerpérales.
b) pulmonaire : est la conséquence d'affections pleurobroncho-pulmonaires qui, par l'intermédiaire de la circulation générale^ retentissent sur le foie en l'infectant (artérite ^t péri-artérite) ; eu même temps qu'elles le rendent moins résistant en le congestionnant par l'intermédiaire des veines sus-hépatiques. Le reiiux sus- hépatique est la conséquence d'une asthénie cardiaque toujours présente dans les infections. Ce qui explique la dilatation et l'infection sus-hépatique presque constante dans toutes les infections et leur retentissement habituel sur le foie.
Uinfection endogène : est aussi souvent toxique que microbienne, elle est de beaucoup la plus importante et nous l'avons Tue figurer sur toutes ou presque toutes nos coupes par sa localisation portale. Cette infection se fait par V intestin.
Cette infection intestinale^ on l'a envisagée jusqu'à présent ■surtout dans ses rapports de contiguïté et les infections biliaires ne seraient qu'un cas particulier des infections intestinales. Le problème est plus complexe et quatre voies mènent de l'intestin au foie :
Voie détou?'née : tes lymphatiques par l'intermédiaire du péritoine.
2° Voie indirecte : les artères : ce n'est qu'un cas particulier de l'infection générale.
3° Voie médiate : veine porte, de toutes la plus importante.
4" Voie immédiate : le canal cholédoque, à qui on a, jusqu'à présent, donné la plus belle part.
Étude expérimentale des infections hépatiques : la voie suivie par le microbe ou la toxine.
Je disais précédemment que je considérais le microbe comme
jouant un faible rôle relativement à la lésion hépatique, mes recherches anatomiques m'ayant fait conclure que la même lésion était facteur de plusieurs microbes différents, et que le même microbe produisait des altérations diverses suivant les conditions qui venaient s'ajouter à son action.
Pour le prouver, j'ai autant que possible concurremment expérimenté les microcoques et les bacilles ou bâtonnets ; j'ai laissé de côté les toxines qui agissent par le microbe ou isolément, maison produisant les mêmes effets.
a) INFECTION SOUS-CUTANÉE.
Cobaye 1. — Injection à la racine de la cuisse droite postérieure de un centimètre cube de culture pure sur bouillon de staphylocoque doré. Alimentation : son, alcool à 95", 15 centimètres cubes par jour.
1^'' juin. — Poids 4i0 grammes. Mort le 6 juin, ne pesant plus que 273 grammes. Amaigrissement, faiblesse, troubles respiratoires, broncho-pneumoniques.
Autopsie. — Foie. — Rouge vif, mou. Deux plaques blanches à la surface. A la coupe ces plaques s'enfoncent en coin dans le parenchyme, il existe d'autres taches irrégulières, grisâtres. Sang en abondance. Tous les organes sont congestionnés.
Examen HisTOLOGiQUE DU foie. — Pas d'aspect lobulaire, aspect uniforme de la coupe, sans dilatation marquée des veines.
2/6. — Trabécules désorganisés, cellules dissociées, dilatation des capillaires avec globules sanguins et noyaux embryonnaires. Cellules à plusieurs noyaux et cellules très atrophiées. Les espaces portes sont en partie détruits et comblés par des fragments granuleux de cellules et de noyaux.
Examen bactériologique. — Négatif sur les coupes. Ensemencements. Dans le foie et la bile diplocoques et raicrocoques allongés ressemblant à de petits bacilles (micro-bacilles), ne liquéfiant pas la gélatine.
La culture des autres organes donne des diplocoques, des bâtonnets,, mais pas de staphylocoques : ils semblent avoir disparu.
Cobaye 2. — Injection sous-cutanée de 1 centimètre cube de culture de bacterium coli dans du bouillon. Alcool, son.
Inoculation. — l"'' juin. — 513 grammes. Il meurtle lo juin, pesant 380 grammes.
Autopsie. — Foie. — Congestionné, rouge intense avec pointillé ■ ecchymotique.
Examen histologique du foie. — 2/2. — Dilatations vasculaires, veineuses, intenses, avec thrombus de gloljules rouges. Dilatation des capillaires simulant par places un tissu caverneux (angiomateux), surtout développé à la périphérie des lobules.
2/6. — Dans les capillaires, gros noyaux, cellules atrophiées par places, en tuméfaction trouble en d'autres points et sans noyaux. Partout infiltration granuleuse très marquée.
Endo et périphlébite portes, thromboses de globules rouges. Endartérite hépatique et aspect jaunâtre delà paroi. Rien dans les canalicules biliaires. Dilatation des lymphatiques des espaces portes avec cellules dans leur intérieur.
Examen bactériologique. — Négatif sur les coupes. L'infection colique est totale. Les lésions sont plus accentuées que chez le cobaye 1.
Résumé : L'infection d'origine sous-cutanée agit sur les lymphatiques et les capillaires qu'elle distend et les cellules qu'elle modifie suivant la qualité de l'agent pathogène.
b) INFECTION PULMONAIRE.
Cobaye 3. — Dénudation de la trachée, injection intratrachéale de 1 centimètre cube de culture de bacterium coli. Mort avec diarrhée et accidents pulmonaires en vingt-quatre heures.
L'examen histologique et microbiologique des poumons a montré une desquamation et un gonflement très marqués de l'épithélium des bronches et de l'endolhélium des alvéoles, avec une diapédèse abondante des globules blancs. Les alvéoles sont remplis par ces globules, et il existe une congestion très intense des vaisseaux. Les bronches et les alvéoles sont remplis de bâtonnets, et les vaisseaux montrent le long
de leurs parois et à leur intérieur ces mêmes bâtonnets formant, en certains points, de véritables amas n'obstruant pas cependant la lumière des vaisseaux.
Examen histologique du foie. — Les lésions sont peu marquées et à part de la dilatation sus-hépatique avec globules sanguins abondants, il n'y rien autre à signaler.
Les cultures du foie donnent du bacterium coli, des microcoques et quelques diplocoques.
Résumé : Action sus-hépatique et portale de l'infection pulmonaire par la veine centrale, les artères de l'espace.
INFECTIONS ENDOGÈNES.
Par voie lymphatique.
Se fait généralement par le péritoine. Très commune dans la tuberculose hépatique consécutive à la tuberculose péritonéale. Peut résulter également du passage de bacilles de l'intestin dans le péritoine.
1° Infection péritonéale jmr périhépatite aiguë, ou chronique et sans périhépatite.
2" Infection péritonéale consécutive à tine lymphangite intestinale : correspond presque à une infection directe péritonéale. C'est le cas des péritonites partielles de la fièvre typhoïde et des ulcérations intestinales.
