ETAT

Du fœtus.

Mort

Vivant.

Mort.

Vivant.

Mort.

Vivant. (1) Putréfié.

Vivants. . 4 Morts ... 4 Putréfié. . 1

Observations.

Fem.éclamp.

L’enf. pes.3k

Péritonite.

L’enf. pes. 3 k

is'iV. aD&s,SÏ é,é “• **1

minée par Inversion et le crîehît • J EVanVierJ8,18’ Ï10uveîle grossesse terfois, l’ENFAN! FUT AMENE VtVANT £SS« uf.’*

M. Simpson (1847) (1) — M. Simpson est un des auteurs rangers dont les noms sont les plus cités dans les accoucheents. I doit cette autorité non-seulement à la haute position qu il occupe dans renseignement de son pays, mais encore a la quantité considérable de mémoires qu’il a publiés sur les diverses branches de l’obstétrique. Ce genre de travaux est plus utile à la science que la publication d’un traité

(1) S-mpson s Obstetric ieorks, t. I. Dans cet onvrage existe un ong mémoire dont l’examen fait ie sujet de cet article, et qui a pour titre : On turmng as an alternative for craniotomy and the long forcepy n dtformity of the ôrim of the pelvis , etc. ( De la versiou

lubst. tuée au forceps et à la crâuiotomie daus le. rétrécissements d.

didactique, qui viendrait s’ajouter à ceux que l’on possède. Mais cependant leur degré d’utilité dépend beaucoup de l’esprit scientifique qui a présidé à leur direction. Comme les hommes qui produisent beaucoup de choses nouvelles, ou au moins qu’on peut croire telles, car trop souvent le nouveau n’est que de l’ancien exhumé, M. Simpson n*a pas toujours donné à ses travaux le cachet de précision et de maturité qu’on exige des travaux scientifiques à notre époque. Aussi les idées du savant accoucheur anglais n’ont pas en général été favorablement accueillies en France. Leur cachet d’étrangeté heurtait un peu nos habitudes scientifiques, et en un temps où l’on 11e jure plus par la parole du maître, où l’on veut examiner les doctrines nouvelles avant de les accepter, on n’a point accordé parmi nous à M. Simpson la place qu’il a su conquérir dans son pays.

C’est exclusivement sous le patronage de Cazeaux que les idées de M. Simpson, en ce qui touche la comparaison entre la version et le forceps, se sont introduites en France, où elles n’ont été accueillies par aucun de nos maîtres, bien que les esprits y fussent en quelque sorte préparés par le mémoire de madame Lachapelle.

Je vais essayer de démontrer que ces répugnances sont parfaitement justifiées. Le mémoire que l’auteur anglais a publié sur ce point de la science, n’a pas moins de 120 pages. Je n’en puis naturellement pas donner la traduction littérale: mais je reproduirai avec fidélité tout ce qui peut faire connaître d’une manière exacte et complète la pensée de l’auteur.

En parlant de l’Anglais Burton et de madame Lachapelle, j’ai montré que la question avait une histoire, un passé qu’ori pouvait développer peut-être, mais qui laissait bien peu de chose (s’il restait quelque chose) à dire aux nouveaux venus. Raconter l’histoire du passé, c’était pour M. Simpson avouer que la gloire en revenait aux ancêtres de la question, il

DU FO H cnrs ET DE LÀ VERSION. 87

n’aurait pas pu dire (1) avec orgueil que nombre de ses confrères avaient attribué à lui les succès qu’ils avaient obtenus de cette pratique.

Pour esquiver cet écueil, l’auteur s’est montré extrêmement habile. Gomme il ne veut nommer ni Burton auquel il emprunte sa doctrine, ni madame Lachapelle, il dit dans un petit préambule : qu’il a l’intention d’ajouter à ce travail quelques chapitres, parmi lesquels se trouvera Y historique de la question. Or, le mémoire publié en 1847 (2) a été réimprimé en 1855 (3), avec une troisième partie nouvelle; mais l’historique n’y est pas plus fait que le nom de Burton et de Lachapelle ne sont prononcés. Cependant, pour être exact, il faut dire qu’il mentionne une fois le nom de Lachapelle en le mêlant avec six autres et sans dire un mot de plus; il est juste assez cité pour prouver que l’auteur n’a point ignoré le travail de notre célèbre sage-femme.

Il n’était pas nécessaire de faire un historique pour assigner la part qui revient à chacun dans la question; deux mots suffisaient pour cela, et l’auteur ne se fait pas faute de remonter dans le passé pour citer Smellie, lorsqu’il croit trouver dans l’illustre contemporain de Burton un appui à sa doctrine.

M. Simpson entre en matière par l’observation suivante (4) :

Obs. VI. — Femme contrefaite, ayant une incurvation des vertèbres lombaires. Enceinte pour la seconde fois. Premier travail trèslaborieux à cause de la saillie de l’anglo sacro-vertébral. — Après un travail de plusieurs jours et une application inutile du forceps, on eut recours à la céphalotomie; ensuite le crochet eut beaucoup de

(1) Pag. 610 : A number of my professional brethren bave reported to me the success with which they hâve also followed this pactice.

(2) Medical 'provincial Journal .

(3) Obstetric Works .

tZi) Page 506.

peine à extraire la (ête à travers le bassin déformé. Avertie qu’en cas de nouvelle grossesse il faudrait avoir recours à l'accouchement prématuré, elle négligea ce conseil, et dans la grossesse suivante elle ne prévint M. Figg, son médecin, que vers la fin du neuvième mois. Je vis la malade avec M. Figg. L’orifice utérin était dilaté et les membranes entières, la tête mobile et peu accessible, était située audessus du détroit supérieur : on sentait le cordon ombilical au-dessous d’elle. Pendant quelques heures le travail n’avança pas ; je soumis la mère aux inhalations d’éther sulfurique pour pratiquer la version. Le col était assez dilaté pour permettre l’introduction de la main ; un genou fut saisi facilement, et le tronc extrait. La sortie de la tête fut plus difficile. Après l’abaisssement des bras il fallut de grands efforts dirigés selon les axes. Cependant il ne s’écoula pas plus de de deux à trois minutes entre l’introduction de la main et l’extraction complète de l’enfant. Il ouvrit sa bouche peu après sa naissance ( it gasped), mais la respiration ne put s’établir. La tête était comprimée latéralement, la région pariétale gauche aplatie ; et la partie antérieure du pariétal droit profondément sillonnée ( deeply indented]t par la pression subie contre l’angle sacro-vertébral. Le diamètre bi-pariétal de la tête, serré entre les doigts, sur le point de la dépression, fut trouvé, après une exacte mensuration, ne pas avoir plus de 2 pouces et demi (1). Pour cette raison il est probable que le diamètre du détroit n’excédait pas cette dimension. — L’enfant était de taille ordinaire et pesait 8 livres (2). le poids ordinaire des petites filles à la naissance étant de 6 livres et trois quarts. Les suites de couches furent bonnes, la femme se leva le quatrième jour.

L’auteur ajoute que cette observation présente une double importance: 1° parce que cette femme est la première qui ait jamais été plongée dans le sommeil anesthésique pour accoucher; 2° (ici je traduis littéralement; le passage en vaut la peine). Cette observation me parut d’une grande importance,

(1) Environ 90 millimètres. Le degré de déformation à ce compte serait médiocre.

(2) La livre anglaise vaut 453 grammes. 8 livres font 3.624 gr*

c’était an éclaircissement qui me guidait dans une voie nouvelle que j’avais auparavant entrevue : la possibilité et la convenance de substituer, dans quelques cas, l’extraction par les pieds à l’extraction par le crochet , — la délivrance par la main de l’accoucheur à la délivrance par les instruments, — la compression latérale de la tête du fœtus par les parois du bassin au lieu de la compression oblique et longitudinale, plus dangereuse, du forceps, — et par-dessus tout la pression momentanée et non inévitablement fatale que subit le crâne flexible du fœtus , à sa perforation nécessairement mortelle .

Cette dernière phrase est soulignée dans l’auteur.

Il est clair que M. Simpson a bien fait de passer sous silence l’historique de la question; car il lui eût été difficile de parler de cette révélation. Aussi se plaint-il avec une certaine amertume de ce que M. Radford ait publié quelques mois après de semblables observations sans le citer, et s’en attribue l’invention. Si Burton et Lachapelle revenaient à la vie, de quels reproches ne seraient-ils pas en droit, à leur tour, de l’accabler !

Voilà donc le point de départ de la doctrine, voilà sur quoi elle repose. Cette observation qu’il intitule Illustrative case (cas qui éclaire) a été pour lui une lumière nouvelle. Et qu’on le remarque bien, non-seulement il entrevoit la possibilité de remplacer le forceps, mais encore l’embryotomie, c’est-à-dire d’agir dans le cas de rétrécissement où le forceps n’est plus accepté par ses partisans.

Cependant, dans cette observatiOn qui est un rayon lumineux, les points les plus importants sont négligés, On ne dit rien :

1° Du diamètre réel du bassin de la mère, car on ne saurait se contenter de cette approximation que fournit l’enfoncement du crâne du fœtus pressé entre les doigts ;

2° Des diamètres réels de la tête du fœtus, on ne parle que de la dépression ;

3° De la forme de viciation du bassin de la mère,- car si

par hasard on avait eu affaire à un bassin oblique-ovalaire, on ne serait plus surpris qu’il ait pu extraire en deux minutes une tête qui dans un premier accouchement avait été amenée avec beaucoup de difficulté au moyen du crochet après craniotomie. On aurait même à regretter que l’auteur en se pressant autant, ait compromis la vie de l’enfant.

4° Du degré d’ossification de la tête fœtale;

5° Des rapports de la tête avec le détroit supérieur dans le premier et le deuxième accouchement;

6° Des causes de la mort du fœtus, qui me paraît devoir être attribuée à une lésion de la moelle, car il n'est guère d’autre cause qui puisse tuer aussi subitement un fœtus dont l'extraction par les pieds n’a duré que deux ou trois minutes.

Prendre pour base d’une doctrine une observation aussi incomplète, et entrevoir des horizons nouveaux avec un semblable résultat pour l'enfant; c’est, il faut bien en convenir, se montrer peu exigeant. Notons en passant que c’est au mois de janvier 1847 que la doctrine a été entrevue, et que c’est à l’automne de la même année que l’auteur a publié son mémoire, c’est-à-dire qu’il l’a appuyé uniquement de théorie et non de faits, puis qu’en 1852, lorsqu’il a publié sa troisième partie, il n’y donne pour ces cinq ans que trois observations, dont une seule qui lui appartient, mérite d’être prise en considération.

J’ai démontré combien Smellie était opposé à la version dans les cas de rétrécissement; il lui préférait absolument le forceps. Eh bien, c’est à Smellie que M. Simpson veut demander appui; c’est son témoignage qu’il invoque; il présente cinq observations (1) empruntées à son illustre compatriote.

(1) Qu’on trouvera dans la traduction de Smellie par Préville. Recueil 32, t. III ; obs. 10, p. 97 ; obs. 2, p. 77 ; obs. 13, p. 102; et Recueil 34, n° 2 ; obs. 1, p. 233. La cinquième qu’il indique être la deuxième du recueil no 5, est relative, dans Smellie, à une grossesse extra-utérine. 11 y a là probablement une faute d’impression.

Si M. Simpson a voulu démontrer par des exemples les avantages delà version sur le forceps, il aurait pu en choisir de meilleurs, car les cas qu’il emprunte à Smellie sont relatifs à des présentations du siège ou de l’épaule, et là Smellie n’avait pas le choix, il devait subir les chances défavorables qu’il n’avait pas été le maître d’éviter.

Il eût été bon, puisque M. Simpson empruntait des observations à Smellie, qui les rapporte à un tout autre point de vue, de dire quelle était la répugnance de cet illustre maître pour l’opération que l’auteur préconise, alors on saurait au juste quelle espèce d’appui il peut tirer du nom de Smellie.

Si M. Simpson avait désiré donner une contre-partie aux 5 cas empruntés à Smellie, il n’avait qu’à chercher dans le même volume le recueil XXXVI, il eût trouvé là 6 observations de têtes détronquées, laissées dans l’utérus. Il eût pu citer du recueil XXXV les observations où Smellie arracha les membres des enfants avant de pouvoir les extraire, et bien d’autres cas qui auraient prouvé que la répugnance de cet homme illustre pour la version dans les rétrécissements, ne reposait point sur une seule observation incomplète, mais sur une série lugubre d’accidents qu’il ne pouvait éviter avant que le forceps courbe n’eût été créé.

Ici se termine la première partie, la partie fondamentale et pratique du mémoire. La seconde, infiniment plus longue, est intitulée : Théorie ou principes de l'opération proposée. Ces principes et cette théorie vont découler de l’unique observation que j’ai transcrite. C’est là le point de départ; il s’agit maintenant de grouper autour de cette observation tous les raisonnements, toutes les preuves qu’il pourra trouver dans les auteurs pour lui donner de l’autorité. Ordinairement on commence par réunir des faits, puis lorsqu’ils sont nombreux, on examine les principes généraux qui en découlent. Lorsqu’un résultat se produit un certain nombre de fois de la même manière, on est conduit à formuler une règle. Ici nous allons voir tout le contraire, et les règles vont venir

se grouper autour du fait unique pour lui permettre de s’élever à la hauteur d’une doctrine.

Voici la théorie.

Premier argument. — Le diamètre bi-mastoïdien étant plus petit que le bipariétal, s’engage plus facilement dans le détroit rétréci. (C’est comme on le voit exactement ce qu’a dit Burton cent ans plus tôt). Si la tête s’engage par le vertex, elle s’aplatit sur le rétrécissement au lieu de s’y engager, et pour le démontrer, l’auteur a eu recours à la comparaison suivante.

Supposons qu’il faille faire passer un A dont le sommet représente le diamètre bi-mastoïdien, la barre transversale de la lettre, la voûte compressible et élastique du crâne. Si maintenant on veut faire passer le cône dans un O un peu moins grand que la base de l’A, fera-t-on mieux passer l’A en le poussant par le sommet, ou en cherchant à le faire entrer par la base?

Réfutation. — Je ne m’arrêterai guère à démontrer ce que cette comparaison a d’inacceptable ; les deux choses n’ont aucun rapport. Le vertex, relativement aux bosses pariétales, forme le sommet d’un cône, plus court, il est vrai, que celui qui est limité par le diamètre bimastoïdien et les bosses pariétales ; mais il n’offre aucun point de comparaison avec les deux branches divergentes qui forment la base de TA, et, de plus, on n’a jamais vu le vertex s'aplatir sur le bassin. Il suffit d'examiner la disposition des parties, pour comprendre qu’un cône ne pourra jamais s’aplatir sur un cercle qui ne le touche que par deux points de sa circonfé^ rence, laissant le sommet en rapport avec le vide.

J’ajouterai que, dans les cas les plus fréquents, c’est-à-dire lorsque le travail dure depuis longtemps, la tête est fortement fléchie, et alors ce n’est point le bregma qui se présente, mais bien un point très-voisin de l'occiput, qui forme le sommet d'un cône ayant pour base les bosses pariétales , et qui présente PLUS de hauteur que le cône pariéto- mastoïdien, et une épaisseur moindre à son sommet.

Cette observation , que le premier je formule, infirme toute la théorie de M. Simpson ; car il est clair que si la version n’amène au détroit supérieur qu'un diamètre égal à celui que le forceps vient y saisir, l’opération reste avec tous ses dangers, sans aucune compensation. Bien plus, si le diamètre transversal (bi-pariétal) n’est pas modifié, le diamètre antéro-postérieur (occipito-frontal) est changé d’une manière défavorable. Ce n’est plus le sous-occipito bregmatique qui s’avance, comme dans la présentation du sommet, c’est l’occipito-frontal, et cela toujours. Il n’est, du reste, point exact, comme on l’a dit, que la tête se défléchisse complètement, lorsque le siège s’engage le premier ; dans plus de quarante expériences, j’ai toujours vu le diamètre occipitofrontal se mettre en rapport avec le diamètre transversal, et cela spontanément. La facilité qu'invoquent les partisans de la version de diriger la tête du fœtus dans le sens le plus favorable, est illusoire, car elle s’y place seule aussitôt que les tractions amènent la base du crâne en rapport avec le détroit supérieur, et plus tard, lorsque j’exposerai les expériences que j’ai pratiquées pour résoudre la partie mécanique de la question, l’on verra que l'extraction par les pieds nécessite plus d'efforts que l’extraction par le sommet, lorsque l’occiput se présente.

L’auteur, dans sa comparaison, ne tient aucun compte de l’action du forceps qui entraîne la tête et la force à diminuer la partie qui se présente en obligeant les os à chevaucher pour se mouler sur la déformation,

Mais poursuivons l’examen des raisons de M. Simpson.

Deuxième argument . — La prise qu’on a sur le corps du fœtus lorsque le tronc et les extrémités sont extraits, permet d’exercer des tractions assez énergiques pour engager la tête de manière à faire diminuer le diamètre bi-latéral amoindri par la compression de ses parois élastiques, ou, si cela est nécessaire, par leur dépression contre les parois rétrécies du bassin, à un degré suffisant pour permettre le passage de la tête.