SECONDE PARTIE
THKORlfii^.
Je viens d'esc^isser les traits les plus saillants de la maladie glaucomateuse ; j ai recherché, dans chacun de leurs sièges anatomiqnes , les altérations que Ton rencontre ; j'ai étudié ta marche de la maladie considérée dans sen ensemble, les causes qui peuvent la provoquer ou la pixniuire, le traitement qui en triomphe quelquefois'; mais nous ne devons point en rester là. Tous ces phénomènes ont leur raison d^étre ; ils ne surgissent pas et ne se succèdent pas au hasard , et le momeat est venu de découvrir, s'il est possible, les procédés en «vertu desquels ils se manifestent.
Pourquoi la cornée estell^ 00 non aplatie et insensible? pourquoi l'iris est-il dilaté? pourquoi les varicosités vasculaires? pourquoi les lisions fonctionnelles , etc., etc. ? Toules ces altérations naissent-elles simultanément, de concert, ou bien sont-elles dans un rapport de subordination avec une autre altération
principale qoi tes tienl sous sa dépendance? Enfin, si cette altération principale existe, ()uelles sont sa nature et ses causes?
Le problème à résoudre est complexe, puisqu'il s'agit d'abord d'apprécier les rapports des divers phénomènes entre eux , de remonter de ceux qui ne sont qu'une conséquence à ceux qui produisent ces derniers, c'est-à-dire d'édifier la tfiéorie de la maladie; et en second lieu de se faire, s'il est possible, une idée exacte du phénomène initial , de la lésion qui met les autres en jeu et les pi'ovoque , c'est-à-dire de découvrir l'altération dont la connaissance doit nous révéler le dernier mot de la maladie.
M . Sichel a établi , au moyen de recherches philol(^iques et historiques, que les anciens n'attachaient |ias au mot (glaucome la signification qui lui a été attribuée depuis Brisseau. «A l'aide de ces explications, on verra facilement que. dans quelques passages de certains auteurs antérieurs à Brisseau, il n'est point du tout question , comme il l'a prétendu , d'un aspect verdâtre de la pupille et d'une maladie semblable à celle que nous comprenons sous le nom de glaucome; qu'au contraire, les mots de glaucoma et do glaucosis n'y désignent que la cataracte lenticulaire simple, d'ime liiinte blanche, bleuâtre et tirant sur le gris. ■
Donc «avant Brisseau, aucun médecin n'avait songé à attacher au mot glaucome le sens d'une opacité pro-
fonde et verclâtre siégeant dans le corps vitré , et il ne désignait que la cataracte lenticulaire simple'.»
Il faut par conséquent ^n venir à ce dernier auteur, pour rencontrer une distinction entre la cataracte , lésion du cristallin, et le glaucome, lésion du corps vitré.
A , partir de Brisseau , le corps vitré fut presque sans discussion considéré comme le siège du glaucome, jusqu'au moment où la science, prenant un nouvel essor, sous rimpulsion des découvertes ophthalmoscopiques, on reconnut que les altérations de la vitrine ne méritaient pas l'importance qu'on leur avait attribuée. Derrière ces altérations, chacun voulut en trouver d'autres : de là les divergences.
Je vais passer en revue les principales de ces théories.
Tavignot. — Les idées de M. Tavignol ont été développées dans la Gazette médicale de 1846, pag. 184. Il les a de plus formulées, sous forme de conclusions, dans une communication faite à l'Académie des sciences, le 23 février de la même année. Ces conclusions résument en quelques mots la doctrine du glaucome telle que M. Tavignot la conçoit. Je ne saurais mieux faire que de les rapporter en entier :
< Siebel; Mémoire sur le glaucome. {Ann. oeu/. , tom. VI, pag. 222. )
1° C'est à tort que l'an a voala considérer le glancome comme une maladie de la rétine, de la choroïde, (lu corps vitré, etc;
2° Le glaucome est une affection générale <te l'oi^nne de la vue. ayant pour caractère invariable sa désorganisation successive, lente ou rapide, selon les iHfèrenis tissus ;
•> L'origine îles i^iaucomes n'est antre i^'une perturbation fonctionnelle du système nerveux ciiaire;
4' Le glaucome est- il accompagné dans sa marche de douleurs excessivement vives, il est alors sous l'inflaence d'un état névralgique des nerfs ciliaires;
50 Le glaucome parcourt-il ses périodes sans présenter les pliénomènes névralgiques, il est le résutlal d'une paralysie complète ou inromplète de ces mêmes nerfs ciliaîrea;
Go Le glaucome n'est duoc autre chose, en délinilive, qu'one désoi^anisation chronique de l'œil, analogue sous tous tes rapports à la désorganisation aignê qui survient après la se)!lion de la croquième paire pratiquée sur tes animaux ;
7' Le traitement do glaucome se déduit logique ment de »a nature : traitement de la névralgie quand il existe de^ douleurs concomitantes, traitement de b paralysie quand il n'existe pas de douleurs néiral' giques.
En 1 8^, le même auteur ' , dans on travail sur
hOp.,pag. 197.
— les —
Tiritis chronique, et à propos des analogies que cette maladie présente avec le glaucome^, proposa d'ajouter aux deux formes primitivement admises ( paralytique, névralgique ), une troisième form^, sous le nom de glaucome phiegmasique.
De plus*, ce glaucome phiegmasique, susceptible d'adopter le type aigu et le chronique, mériterait dans le premier cas le nom d'apoplexie capillaire de rœil; le chronique élabliraii de préférence ses premières nnanifestations du côté de Tiris, pour s'étendre ensuite sur les autres parties de Toeil, et te diagnostic de l'iritis chronique simple d'avec l'iritis glaucomateuse s'é • tablirait, dans la majorité dés cas, « par Tétude de l'organisme en général, de cet élal dé souffrance quasi cachectique dont le glaucome phiegmasique est toujours Tune des expressions. Cet état cachectique ( mot qui rend mal nia pensée) consiste dans des modifîca lions plus ou mofns profondes de l'économie, surve nues à h snitè de causes ti^ès-di verses, et qui se traduisent en lésions le plus souvent localisées : lésions d'irtnervalion, dé circulation ou de nutrition. Dans l'espèce, le glaucome phiegmasique n'est que PexpréSsion de l'un de ces états de souffrance de l'organisme ; le glaucon^e rtévralgique et le gVaucome paralytique n'ont pas d'ailleub une origine différente : cet état de souffrance est autre , voilà pourquoi ilfe dilïérent entre eux. »
1 Monit. des sciences médic. et pharm., 13 mars 1860.
Magkenzie. Traité théorique et pratique des maladies des yeux. ( Trad. de Warlomont et Testelin, tom. Il, pag. 606.) — Pour M. Mackenzte, le caractère distiDCtif du glaucome est la couleur verte ou verdâtre de la pupille. Cette coloration est la conséquence d'une altération dont le siège est dans le cristallin. La lentille est, en effet , devenue diplo-cbromatique. «Cette lentille, ainsi que Thumeur vitrée, qui est souvent jaunâtre, a le pouvoir de décomposer la lumière incidente, absorbant les rayons violets, bleus et rouges, et n!affectant que très-peu les rayons jaunes et verts; de sorte que ceux-ci restent dispersés, d'où résulte l'aspect verdâtre des humeurs ^ . »
Mais cette lésion cristallinienne, qui est surtout le symptôme saillant des premières périodes de la maladie, ne saurait rendre compte de l'altération de la vision, qui accompagne celle-ci à une époque plus avancée. Cette altération visuelle s'explique, soit par une désorganisation cristallinienne ultérieure qui n'est autre chose qu'une cataracte, soit par l'existence d'une véritable amaurose. Il y a même souvent coïncidence ou combinaison des deux altérations , qui cependant peuvent quelquefois exister Tune sans l'autre.
Quand l'opacité se montre sans amaurose, c'est la cataracte verte opérable de M. Sichel. Il n en est ainsi que dans les premières périodes du mal. Plus tard,
1 Mackenzie, /oe. ci7», pag. 614.
-lestes symptômes d'amaurose surviennent si la maladie ne reste pas stationnaire , et ces symptômes d'amanrose ne sont autre chose que les manifestations de lésions de la choroïde, rétine, etc. Les altérations du cristallin sont dues probablement à une altération des vaisseaux du corps cîliaire: «Une inflammation chronique de la rétine et de la choroïde , d*uné nature spécifique mais obscure, est peut-^tre 1^ cause qui amène la destruction de Thyaloïde, qui à son tour détermine vraisemblablement une série d'autres changements locaux, même dans les organes primitivement afifectés. 11 est probable que le fluide aqueux qui occupe la place de Thumenr vitrée, devenant surabondant 9 provoque par compression Tabsorption du pigment, et rend complète insensibilité de la rétine déjà altérée * . »
Ce désordre cristal linien , qui provoque Tapparence verte du glaucome , varie dans son aspect extérieur suivant les périodes de la maladie. Ce n'est d'abord qu'une teinte verdàtre derrière la pupille ; puis le cristallin prend une teinte gris sale , pour arriver enfin à une opacité d'un vert sale , et plus tard d'un blanc opaque.
Le cristallin ne subit pas seulement des changements dans la transparence , il devient plus volumineux , il est repoussé en avant dans une proportion
> Mackenzie; loc. cfï., tom. II, pag. 61 1*
quelquefois suflisante pour que sa (ace aolérieure arrive au contact de la face conc&ve de U coroée. Ces cas peuvent être suivis d'une aitôration delà cornée elle-ménie, telle qu'elle la perfore, et que la leolille s'échappe au travers.
Il eat des sujets chez lesquels l'opacité peu considérable du ci'islallin ne peut rendre compte de la perle de la vue; il en est même qui accusent le désiordrede la fonciioa avai>i les autres altérations- Ce désordre doit, daas de pareil cas, être auhbué, non pas tant à une altération du cristallin qu'à une véritable amaurnse. L'existence de celle-ci est liée à son tour à, des d^oi^nisalions dont la chM-oïde et U rétine sont le théâtre , et ces désorganisations elles-mêmes trourant eo général leur explication dans une hypersécrétion qui, se mêlant au corps vilré et augmentant son volume, provoque des phénomènes de compression sur la rétine. Celte hypersécn'tion s'exprime par des signes doplles principaux sont:la dureté duglobe, les troubles cornéens et autres que nous connaissons dt^à.
Le glaucome présente donc, dans l'opinion de Mackepzie, deux séries de modifications qui peuvent rester indépendantes ou se combiner, et, dans cette dernière tiypQlhëse, affecter des rapports variables. Altération particulière du cristallin consistani dans un changemenli de coloration : voilà le glaucome ; mais à côté d'elle se manifestent souvent des phénomènes qui rév^lnnt dRR altératioi;i3; profondes dans le coi:ps vilré, la
ter à Taction du contenu de rœii, s'étendent, s'amincissent, et alors surviennent des tumeurs staphylomate uses '.»
Brisseau. Traité de la cataracte et du glaucome ^ MDGGix. — Le glaucome consiste dans Faltération de Thuméur vitrée, qui peut être diversement viciée. Brisseau Ta trouvée, chez plusieurs, ou épaissie, ou opaque, ou dissoute et transparente comme de Teau. Le glaucome ne consiste nullement dans une altération du cristallin. Il ne faut pas s'attacher trop scrupuleusement au nom que les anciens ont donné à cette maladie, et on ne doit pas croire que la couleur verte, qui est la moindre de ses qualités , se rencontre toujours. Sur ce pied-là, toutes les fois que Thumeur vitrée se rencontrera épaissie et opaque, de quelque couleur qu'elle puisse être, ce sera un vrai glaucome.
Même auteur, pag. 40. — «Les anciens ayant remarqué deux sortes d'empêchements de la vue par Topacité ou défaut de transparence des humeurs de Tœil : l'une , où le trou de Tuvéo qu'on nomme la prunelle paraissait verte , qui est très-rare ; l'autre , où celte môme ouverture paraissait blanche, ils ont donné au premier le nom de glaucome , qui exprime cette couleur, et au second celui de cataracte. Rufus, Galien, Aétius ont confondu ces deux maladies, et ont
t'Mackenzié^ /oc. ci^; pag. 6^. * '*
appelé glaucome toute ppmié (]e rœil' par le vice do crÎ8tallm , soil qu'elle fût verte ou blanche , quoique Aétius appelle le premier glaucome proprement dit, et l'autre improprement. Ce qui changera ce que je croiSy l'burqeur vitrée eu vert dans le glaucoaie, c'est la détrempe de cette humeur noire qui enduit iotérieurement toute l'uvée, et qui, en se dissolvant et en se mêlant intimement dans la vitrine, la change en vert, surtout quand cette humeur noire de Tuvée est viciée et quelle participe de la nature du vitriol.»
Dëlarce ( Cours complet des maladies des yeux, 1820; Paris, in-S"", pag. 343) regarde le glaucome « comme dépendant de l'état variqueux des vaisseaux imperceptibles du corps vitré, qui doit nécessairement, en changeant les sécrétions qui séjournent dans ce corps, dénaturer et désorganiser ses proéluîts ; et dès* lors cette couleur verdâtre si remarquable dans cette maladie, lorsqu'elle se trouve dans son état de simplicité, explique assez de quelle manière la vue doit en être détruite , et nous donne en même temps le pourquoi elle est incurable. En effet , si jusqu'à présent nous n'avons pas trouvé de moyen pour guérir les varices extérieures, qui sont cependant visibles et palpables , à plus forte raison les ressources ordinaires doiveut-elles échouer contre celles qui sont intérieures; et de même que les varices extérieures disparaissent ordinairement après la mort< de, même au&$j,» et par
les mêmes raisons , t'autopsie doit^elle présenter le corps vitré de l'œil affecté de glaucome dans dn état presque naturel , circonstance vraie , mais qui a: pu en imposer et faire prendre le change.»
Une fois la cataracte rendue au cristallin, le glaucome fui donc attribué à une lésion du corps vitré; Cette opinion est celle que Ton trouve développée chez presque tous les auteurs qui ont précédé les travaux les plus modernes. Boyer , J. Cloquel , A; Bérard *, M. Yelpeau ^, professent qu'il y a glaucome quand il y a coloration verte de la pupille, et que cette coloration doit être attribuée à une lésion du corps vitré.
MM. Denonvilliers et Gosselin placent également le siège du glaucome dans le corps vitré '; mais tenant compte des altérations qu on peut trouver dans les autres membranes ou milieux de l'œil , concurrem^ ment avec celles du corps vitré, ils admettent trois espèces de glaucome :
1o Le simple, borné à Taltération de la vitrine seule ; espèce rare , provoquée ordinairement par l'opération de la cataracte , à la suite dé troubles nutritifs, conséquence de la déchirure de la vitrine; et quand elle survient indépendamment de la cataracte, après des ophtbalmîes profondes, presque toujours accompagnée d* une altération concomitante de la rétine;
^ A. Berard; Dict. en XXX vol.
2 Velpeau ; Leçons recueillies par M. Jeanselme.
s Traité théor. etprat. des mal^d'.'dës^^eiàx, (l^if. 747 1 1866.
2® Lé glaucome avec cataracte ;
iV^ Le glaucome réliDien, dans lequel la rétine présente une teinte verdàtre, en môme temps que le corps vitré est altéré dans sa transparence. Le glaucome choroîdien est celui dans lequel la choroïde a perdu de son pigment. «Ces diverses lésions peuvent exister simultanément, comme Mackenzie paraît Tavoir observé, et elles sont, ainsi que Topacité du corps vitré, la suite de certaines ophthalmies profondes , de la choroîdite en particulier. »
JuNGKEN. — « Le professeur Jungken dit que le glaucome est un obscurcissement du corps vitré, occasionné par une exsudation, produit d*one inflammation chronique de la membrane hyaloîde. H dit que la rétine souffre toujours en même temps que le corps vitré, d'où l'apparence amaurotique qui se joint constamment au glaucome * . »
Desmonceaux. Traité 4eê maladies des yeux et des oreilles^ tom. I, pag. 457; 1786. — « Le glaucome est donc, d'après les observations générales, l'altération de l'humeur vitrée. Pour moi, j'ai toujours reconnu que cette altération était la suite et l'effet de la goutte sereine, et surtout de celle qui insensiblement se recouvre d'un voile ou gaze qui vient terminer la perte
^ Maç)ieiizie, tom. U, pag. d09.
de la vue... Il peut se faire que la rétine et la choroïde ne deviennent elles-mêmes affectées qu*aprës Taltération de rhumeur vitrée .... Le vert de mer n'est pas toujours la seule couleur constante du glaucome; j'ai souvent remarqué des teintes brunes, des teintes jaunes se mêler avec le* vert de mer, qui finit presque toujours par une couleur d'un gris blanc , qui est alors l'opacité du cristallin. L'humeur vitrée, après avoir reçu son altération, soit d'elle même , soit de la rétine , soit de la choroïde , finit par communiquer la même opacité à la capsule du cristallin, au cristallin lui-même, qui finit par se dessécher, diminuer de volume par l'adhérence qu'il prend avec l'humeur vitrée.»
Wenzel. Manuel de V oculiste, tom. I, pag. 320; 1 808. — « Ce qu'on nomme glaucome me semble ^tre une véritable maladie du nerf optique, laquelle altération se communique à la rétine qui en est Texpansion. Cette tunique paraît d'une couleur fort différente de celle qu'elle a dans son état normal : C/ette couleur s'aperçoit à travers tous les corps transparents qui constituent l'œil ; elle est telle que l'ont annoncée les anciens, et permet de voir jusqu'au fond de l'organe. Le cristallin et l'humeur vitrée sont à peu près dans leur état ordinaire.
» La sclérotique est parsemée de vaisseaux variqueux, et dans quelques circonstances affectée d'ophthalmies fréquentes. Le globe éprouve des douleurs lancinantes
ei violeotes , qui reviennent périodiquement. Si Ton extrait le cristallin, il présente sa diaphanéité naturelle, et alors la couleur vert de mer existe tout comme avant sa sortie deloeiK
9 Cette maladie ne diffère donc que trëspeu de la goutte sereine ; dans celle-ci seulement, la rétine est paralysée sans avoir éprouvé de changement dans sa couleur, tandis que dans le glaucome elle éprouve ce dernier symptôme. Il peut également se joindre à la goutte sereine une opacité dans le cristallin, et alors se forme une cataracte de mauvaise espèce : ce sera une complication de maladies, et nullement une maladie distincte.., La cataracte n'est donc point dans ce cas une maladie essentielle , mais elle est une maladie secondaire.... Dans le glaucome, les saignées à différentes époques sont .plus utiles que dans la goutte sereine essentielle. En effet, Texpérienee prouve que, dans le glaucome, tous les vaisseaux du globe, soit internes, soit externes, sont, ou variqueux , ou au moins dans un état de turgescence biea marquée. Dans le^s cas où on a voulu extraire le cristallin, que Ton croyait opaque, il est survenu des liémorrhagies plus ou moins fortes. Les ophlhalmies sont périodiq,ues et très-violentes lorsque le glaucome est à son dernier degré. Cette inflammation du globe précède souvent cette affection. »
^Wejlleh^ Traii'éjhèQi'iqufi isL pratique des maladies
deiyeugo^ lom. i, pag. 346; 1825. — «En considérant avfc attention rorigîne et la marche de cette maladie, BOUS trouverons partout qu^eHe débute par des symptômes qui indiquent seulement une affection des nerfs de l'œil ; ce n'est que plus tard qu'on voit se former Taltération particulière du corps vitré ; enfin, on rencontre quelquefois la plupart des signes qui indiquent une amaurose. Nous voyons encore l'opacité du corps vitré né survenir, en général, que très-lentement, la diffiinution de la vue être, au contraire, souvent trèsrapide, parfois instantanée , ou au moins l'opacité du corps vitré n'éïre nullement en rapport avec la cécité existante. De plus, un léger obscurcissement verdâtre n'est pas une raison suffisante pour rendre raison de la perte complète ou presque complète de la vue ; il ne pourrait tout au plus que communiquer aux obiels un aspect verdâtre, et cependant, d'après ce que j'ai observé , cet effet n'a jamais Heu. En réfléchiâsant à toutes ces circonstances, on doit conclure avec certitude que le glaucome ne doit pas être considéré comme une maladie d'une espèce particulière , mais comme une amaurose de la nature lâ plus fâcheuse. Ceux qui , comme moi , ont eu occasion de disséquer des yeux affectés de glaucome, etn*ont trouvé le corps vitré que peu altéré sous te rapport de la couleur et de 11 transparence, sont bien autorisés à penser q«e la cause du trouble verdâtre qu'on observe à travers la pupille, ne git pas seulement dans le c^rps
vitré, mais qu'elle existe en mâme temps dans la rétine qui entoure ce corps, et qu'elle dépend, en outre de la diminution de la turgescence vitale des milieu] transparents de Tœil, qui periQettent alors que la ré tine se voie mieux, et dans une plus grande étendue la pupille étant dilatée. Wenzel a déjà dit : Ce qu'or nomme glaucome me semble être une véritable maladie du nerf optique, laquelle altération se communique à la rétine qui en est l'expansion. J'ajouterai que le trouble de la transparence du corps vitré luimême peut* n'être par conséquent autre chose que h produit de cette -altération du nerf optique; c'est pourquoi on pourrait s'occuper de cette maladie au chapitre deTamaurose. »
De Walther, 1 807. ( Siebel, Mémoire sur le glaucome. Annales d'ocuL , tom. VII , pag. 225. ) — « L'opinion que le glaucome est quelquefois produit par une désorganisation de la rétine, est confirmée par une pièce pathologique que je conserve. Un homme rachitique au plus haut degré, vivant dans un air renfermé, dans une grande malpropreté, et d'une nourriture grossière, avait, une année avant sa mort, un glaucome complet .. A Taulopsie, le corps vitré et le cristallin furent trouvés normaux; on ne pouvait reconnaître une désorganisation de la choroïde: les deux rétines étaient recouvertes' de taches noires en partie rougeâirés, rde différentes, grandeurs, arrondies 5 plus
DombreQses vers la marge antérieare de ia rétine; non pouvait les enlever avec une curette^ et on peut en* core les reœnnaftre après un séjour de six mois dans TalcooL »
Bader. 2 Ophthalmic Hospital Reporté { Annules docti/., lora* XXXIX, 1" semestre, pag. 279. ) — « L'objet principal de ce travail est de démontrer que la rétine peut être le siège d'une forme de maladie spéciale que je proposerai dappeier ramollissement de la rétine , et à laquelle les autres tissus de Tœil ne participent point, si ce n*est secondairement et d'une Taçon éloignée. Dès que Ton s'est familiarisé avec l'aspect particulier de la papille optique, l'affection peut être reconnue, et par conséquent traitée dès ses premières périodes. Lorsqu'elle est avancée, les symptômes objectifs sont bien marqués ; l'aspect qu'offre l'entrée du nerf optique est suffisamment caractéristique pour établir le diagnostic. Plus l'affection est avancée, plus l'aspect gris bleuâtre est marqué, et moins il arrive de sang; plus aussi les vaisseaux paraissent s'incurver sur le contour de la papille optique. Les pulsations que l'on constate assez fréquemment peuvent dépendre de l'effort fait par le sang, pour vaincre la résistance que lui offre la <*.ourbure des vaisseaux*
Un autre caractère, qui n'est cependant point constant ni spécial à cette affection, c'est la netteté avec
— i78 — laqo^le oa aperçoit sur le cbanp rouge de la cbonude, ramogemenl par tlots da pigmenta cellules bexagonales. Ceta peol être dâ à un changeaient de position des bâtonnets , produit par la maladie de la couche des cellules nerreuses de la rétine.
Lorsque la oialadie est fort avancée, elle occasionne L'opacité du cristallin et des changenenu analogues, comme conséquence de la compression, dans la cornée et la sclérotique, et dans la cîrcnlalion eiliaire. Si nous ajoutons à ces signes offerts par l'aspect extérieur de l'œil, la douleur, l'augmentation brusque de la dureté du globe oculaire et d'autres symptômes inflammatoires acti''s, nous aurons ce que l'on appelle le glaittotne aigu. >
Ce travail repose snr trois observations, dont deux ont été suivies de nécrop^e. Celle-ci était pratiquée sur l'œil le plus malade, que l'on avait enlevé comme devenu inalile au sujet. Sur l'antre œil, on avait eu recours à l'opératMn de M. de Grxfe. ■ Les cas aigus ont été décidément améliorés, mais il n'en a pas été (le même des cas ciironiqnes. ■ Il va sans dire que les symptômes extérieurs étaient ceux que rous avons rencontrés dans l'histoire du glaucome '.
Jj:GEa. — M, le prolesseur Ed. Jsger {Du glaucome et de ion irailemenl ; Weane 1858. Ànn. oeul.,
. ■ Voir l'article cité, your les détails d'analomie palliot^ique.
1 858, 2^ seroeatre , pag. 92) définil legbocome : « un état pathalogiqae de Yœii cardctérisé par des symptômes apparents S|>é6iaiix, dont rememble est eonmi depuis iongiemps sous le nom d -aspect glaueomateux, et par une altération particulière de la papille optique, raltératioQ giaucomaieuse du nerf optique. »
C'est l'altération de la papille qui est le signe patbognomonique du glaucome ; le pouls artériel n'a pas grande valeur pou-r le diagnostic: ail n'est spontaaé que durant une perioda assez courte du glaucome ; une pression faible le développe aussi facilement dans plusieurs autres affections de Tœil , que lorsqu'il y a altération glaucomateuse du nerf optique. Le terme excavation ne suffit pas pour caractériser l'altération de la papille , celle-ci présente un état pathologique complexe; de plus, elle est parfois excavée dans d'autres maladies ou par le fait d'une anomalie congénitale.... »
« L'inHammation n'est pas un caractère essentiel du glaucome ; quand elle existe , elle favorise le développement des autres symptômes. ...»
«La maladreest aiguë ou chronique: à l'état chronique , elle débute sans inflammation ou après la guérison apparente d'une ophthalmie arthritique, par l'altération du nerf optique, à laquelle viennent s'ajouter plus tard tous les signes extérieurs du glaucome , se développant le plus souvent sous Vinfluence d'inflammations aiguës ou chroniques.... A l'état aigu, Tin^
flammaiion développe parfois en quelques heures les phénomènes extérieurs déjà ancieunement connus; l'altération nerveuse aussi ne tarde pas à survenir. »
Âi-je besoin de rappeler que Taltération du nerf optique, à laquelle M. Jaeger rattache tous les désordres consécutifs, a été rejetée par M. de Grs&fe hors du cadre des glaucomes, sous le nom A'atnaurose avec excavaiion^ et de plus, que, pour M. JsBger, Tiridectomie , peu efficace dans les cas où Tinflammation manque , agit surtout sur les symptômes extérieurs de la maladie.
SiGHEL. — D'autres auteurs cherchent dans la choroïde la raison des phénomènes présentés par le glaucome.
Mais ceux-là mêmes qui considèrent cette membrane comme le terrain sur lequel se développe la maladie, sont en désaccord à propos du caractère des altérations qui la constituent.
1o On sait l'importance qu'une École célèbre a donnée à Vophthalmie arthritique. Considérée comnie une choroïdite survenue sous l'influence de causes goutteuses ou rhumatismales, et compliquée de sciérite , cette ophthalmie arthritique n'avait pu trouver une expression symptomatique patho^nomonique, malgré les efforts de ses partisans. Certaines particularités dans la direction , l'aspect, l'injection des vais-
seaux» dans la forme de ia pupilie, occupaient cependant UD rang spécial dans sa symptomatologie.
Cette inflammation arthritique des membranes in > ternes, prenant chaque jour une importance nouvelle dans Tesprit des ophthalmologistes, envahit peu à peu le terrain anciennement classique du glaucome ^ et celui-ci, successivement délogé du cristallin et du corps vitré, trouva une place parmi les lésions de Tappareil irido-choroïdien. Dès ce moment, ophtbalmie arthritique et glaucome furent deux termes synonymes, aux yeux d'un grand nombre de médecins.
Aujourd'hui, Tophthalmie arthritique a perdu de son crédit ; plusieurs répugnent à admettre son existence, et la plupart de ceux qui ont conservé au glaucome son titre d'ophthalmie arthritique, doutent encore de la nature des lésions que cette expression doit signaler.
2^ Sous le nom d ophthalmie veineuse, M. Sichel a fusionné les arthritiques et les abdominales des auteurs. Cette ophthalmie veineuse se produit * «sous la dépendance expresse d'irrégularités dans la circulation veineuse en général , et surtout dans celle des viscères abdominaux et de la' veine-porte (pléthore abdominale). Son siège primitif et principal est dans la choroïde , où prédomine le système veineux. L'ophthalmie veineuse n'est, en dernière analyse,
1 iGon. ophth., pag. 100.
qu'âne phlegmasie de la eiiçroïde , phlegmasie qui , au lieu d'être , comme la cboroiklite simple , le résultat de causes locales (lésions traumatiques , congestions cérébro-oculaires directes), est produite, entretenue ou modiGée par la pléthore abdominale (ophthalmie veineuse proprement due que j'ai appelée autrefois opbthalmie abdominale), et dans certains cas compliquée de sclérite (ophthaliaiô arthritique).»
M. Siebel reconnaît donc deux formes d'ophthalmie veineuse : ropbthalmie veineuse proprement dite , e( l'arthritique. Je n'ai plus à m'occuper de la dernière.
« L'ophthalmie veineuse proprement dite est une choroïdite non essentiellement accompagnée de sclérite ou d'ophthalmie externe , et dont la cause constitutionnelle est une pléthore abdominale simple, sans concomitance de symptômes arthritiques, c'est-à-dire goutteux. L'inflammation de la choroïde est quelquefois remplacée par la congestion de cette membrane ; il est souvent difficile de les distinguer l'une de l'antre, l^es caractères de Tophlbalmie veineuse sont ceux de la choroïdite*. «>
Or, cette opbthalmie veineuse est en relations étroites de parenté avec le glaucome.
Pour M. Siebel , cette dernière maladie est « une forme particulière de l'amaurose organique^, causée
^ Icon. ophth., pag. 100.
^ Loc, cit., pag. 344.
par la désorganisation de ta choroïde et de la rétine, consécutive à leur phteginasie. La maladie débuté dans la choroïde, tantôt par lïnflaDûiaiatiôn aiguë ou chronique, tantôt par la congestion soudaine ou lente de cette membrane. »
Il n'y a glaucome qu'avec ^apparence verte du fond de l'œil * : ^Des sytrtpiàmes pathôgnomoniques du glau-corne. La médecirie moderne comprend par glaucome une maladie de l'œil dans laquelle on voit derrière la pupille une teinte glauque , c'eSt-à-dire vet*dâtre, se rapprochant du vert de mer ou du Vert de bouteille , située à une plus grande profondeur qile Topiacité dans la cataracte, et accompagnée d'une abolition plus ou moins complète de la vision. Les autres symptômes pathôgnomoniques dénotent une altération organique, au moins commençante, de la choroïde et de la rétine, et ne se trouvent pas dans lamaurose pure et simple, tels que: forme presque toujours ovalaire et dilatation souvent transversale de la pupille, dont le bord est frangé et renversé ; cercle bleuâtre autour delà cornée, varicdsités de la conjonctive et de la sclérotique, teinte plombée et quelîqaefois mémre staphy tomes de cette dernière, etc. »
Nous avons vu jusqu'ici cette coloration particulière du fond de l'œil attribuée à une lésion du corps vitré ou exclusivement au cristallm. M. Sichel a pensé,
1 Alémoîre sur le glaucome. {Aritt, octd., tokb; V; tSil.)
au contraire, que le premier de ces milieux n'est pas primitivement responsable , parmi les altérations qu i constituent le glaucome; |iour lui, le corps vitré reste sain et intact, à part quelques petits épanchements fibro-albumineux ; ou tout au plus, s'il est altéré, la lésion ne peut rendre compte de la coloration que Ton voit derrière la pupille. « Quelques auteurs ont vu le corps vitré d'un vert rougeâtre, c'est à-dire, qu'ils ont tout bonnement disséqué des c(»ps vitrés qui commençaient à se décomposer : alors, en effet, ils deviennent roussâtres, mais ils ne prennent cependant une teinte verdàtre que lorsqu'on les examine après les avoir placés sur un fond de couleur sombre. M. Rosas rapporte quatre autopsies remarquables de glaucome, où le corps vitré avait subi des désorganisations très- notables, sans avoir pris une teinte qui se rapprochât du vert; daus quelques-uns de ces cas, le cristallin et le corps vitré étaient devenus d*un jaune rougeâtre. Dans tous les quatre, la choroïde et la rétine étaient désorganisées ' . »
Mais alors, s'il n'y a glaucome qu'avec la teinte verte; si le corps vitré, ordinairement intact, ne peut donner lieu, quand il est atteint, à cette coloration qu'avec le secours de conditions particulières, quelles sont ces conditions?
Voici quelle est, à ce propos, la théorie de M. Sichel :
< Mémoire sur le glaucome. (Ann, oeuLf tom. V, pag. 186.)
«La dissection m'a toujours offert des signes manifes-tes de désoi^anisation plus ou moins étendue de la choroïde , tels que l'injection de ses vaisseaux vortiqaeux par le sang, et surtout son amincissement et sa décoloration partielle, etc. De brune elle devient vio* lacée , et dans les endroits les plus amincis tout à fait incolore ; la rétine participe presque toujours à la désorganisation , mais elle n'est affectée que secondairement et moins profondément que la choroïde , dans
laquelle la maladie débute
» Le cristallin a une teinte jaune au-dessus de quarante ans ; Topacité concave et verdâtre du glaucome s explique par le mélange de la teinte jaune du cris* taiiin et de la nuance particulière de la choroïde, qui devient violacée quand elle est désorganisée par l'inflammation , et bleuâtre pendant la congestion veineuse dont elle est si souvent affectée.... »
M. Lawrence, 1833. Diseases ofihç Eye (cité par M. Sichel). — «D'après les dissections , lesphénomènes du glaucome doivent être rapportés à l'état pathologique de la choroïde et de la rétine ; et la réflexion de la lumière sur les surfaces qui ont subi cette altération morbide, particulièrement si le cristallin avait commencé à présenter le changement en couleur de succin , qui a lieu dans l'âge avancé , expliquera suJfisamment le changement de couleur derrière la pupille.»
« ToMtes l«s tw que racUon 4e 099 ^a&e^ m cesBe pos ot qne riaflaoïmatiaa qu'elles produisent ne se termine pas par la résoliition , an glaucome peut se former.... C'est à tort que Béer et autres assignent à la gp«r^t0(arthritis) un rôle presque exclusif dans la prodiaotion de cette maladie ; bien qu'elle reconnaisse celte c^u30 dans bes^ucoup de cas et que le rhumatisme chronique puisse même concourir à sa formation (les blanchisseuses ont beaucoup de glaiicomes), j'ai néanmoins vu beaucoup plus de malades glaucomateux qui n'avaient jamais été atteints d'arthritis, et qui n'avaient jamais été affectés que de cboroidite , tantôt simple, tantôt ac^iBpagnée de congestion cérébrale. »
M. Sichei note du reste la dureté particulière du globe , e^ attribue les phénomènes concomitants de la m^ladiie, tels que injections et varicosités des vaisseaux externes , modifications subies par la sclérotique , etc. , à une compression que ces membranes ont à supporter ; seulement, pour lui , la cause de cette compression réside dans Tafflux du sang dont elles sont gorgées. Nous verrons tout à l'heure la même cause invoquée, mais expliquée par un mécanisme différent.
Voilà, ce me semble, justifiée la division que j'établissais tout à l'heure. Je viens de passer en revue des doctrines d'après lesquelles c'est la choroïde qui est le siège du glaucome. Bien plus , dans ces théories, le glaucome est lié à une inflammation de cette mem*
brane* Et cependant ces doctrines diffèrent profondément. Pour certaines, c'est Tinflammation actuelle de la choroïde qui constitue le glaucome ; de telle sorte que cette opinion tend à supprimer Tune de ces maladies au profit de l'anlre, puisque le glaucome devient une inflamn^ation particulière, arUifitiqué^ de la choroïde.
Mais telle n'est pas la manière de voir de M. Siebel. Pour ce savant auteur, la cboroïdite (inflammation ou congestion simple de la choroïde) n'est que la préparation au glaucome, la condition d'être de ce dernier. Le glaucome résulte de la cboroïdite, qui lui ouvre les voies : glaucome et cboroïdite, ophtbalmie profonde, sont donc deux choses différentes, lune précédant nécessairement l'autre, il est vrai, mais sans que cependant on doive les confondre, bien que leur parenté soit intime. La justesse de cette appréciation ressort, je l'espère, clairement des détails que je viens d'expo- *ser. Dans plusieurs passages que j'ai cités, elle était manifestement établie par l'auteur ; (l^ns le suivant, elle est exprimée d'une façon si nette, que les doutes, s'il en res^tait, ne sauraient persister. «Lorsque le pas* sage de rophthâlmie veineuse au glaucome est imminent, que tous ses symptômes, notamment la couleur verdâtre du fond de l'œil et son apparente opacité concave, deviennent plus prononcés*, etc.,... ces sym-
^ Sichel; Icon. ophth., pag. 102.
ptôme8 (doolear, troubles de la vision), qui sont ceux de Tamblyopie amaurotique en général , n'appartiennent point au glaucome, mais à la première période de Vamaurose, maladie à laquelle le glaucome peut succéder, ou à la choroïdite commençante qui le précède. Ils n'existent plus lorsque le glaucome est formé, c'està-dire quand Tinflammation de la choroïde s'est terminée par la désorganisation et la coloration verdâtre du fond de l'œil ' .»
«Dans samarche^ j'ai toujours vu le glaucome succéder à une inflammation manifeste ou au moins à une congestion aiguë on chronique de la choroïde. Dans quelques cas exceptionnels, dans une variété du glaucome qu'on pourrait appeler nerveuse, et qu'on observe sur des personnes nerveuses ou affaiblies, cette congestion, soudaine et passagère, a pu se perdre en apparence au milieu des symptômes d'asthénie générale plus nombreux ; mais les caractères de la phlegmasie des membranes internes existaient toujours absolument ideqtiques à ceux que l'observation et la dissection sur d*autres individus m'ont forcé à rapporter à la choroïdite et à la rétinite, et bien souvent des désorganisations ultérieures de la choroïde, telles que des staphylomes choroïdiens, des varicositésde la conjonctive et de la sclérotique, etc., etc., sont venues
1 Mémoire sur le glaucome. (i4nn. ùcm\.^ tom. V, pag. 177.)
2 Siebel, (oc. ct^, pag. 184.
démontrer plas tard h siège primitif de la maladie dans
celte membrane * .»
ScHROBDER VAN DER KoLK. {Remarques analomtco^ pathologiques sur V inflammation de quelques parties internes de Vœil, et particulièrement sur la choroidite^ comme cause de glaucome; I84I. — Sichel, Mfémoirc sur le glaucome.) — « Le glaucome el ses phénomènes, surtout la coloration particulière du fond de Tœil , s'expliquent par Tépanchement entre la choroïde et la rétine d'un liquide fibro-albumineux blanchâtre ou jaunâtre, sécrété à la surface antérieure de la première de ces deux membranes, par suite de son inflammation...»
« La choroïde, comme continuation de la pie-mère, appartient aux membranes séreuses. Il est connu que dans l'inflammation, tant aiguë que chronique, de ces membranes, il se fait une exsudation de sérosité ou de lymphe plastique, et je suis arrivé à la conviction que cela a lieu également dans la choroïdite chronique. J'ai trouvé cela pour la première fois sur une femme âgée, dont l'un des yeux avait été opéré sans succès de la cataracte par kératonyxis , tandis que son congénère était en même temps affecté d'amaurose. Ici, je trouvai entre la choroïde et la rétine une couche épaisse de
< Voir Mémoire sur le glaucome et Içon. ophth., pour les détails d'anatomie pathologique.
lymphe plastique exsudée. Une pareille exsudation à la suite de choroîdite explique, selon mon opinion, parfaitement tous les symptômes du glaucome, qui sur cette femme étaient accompagnés de cataracte.»
GRiEFE. — Pour M. (le Grasfe, le fait essentiel à considérer dans le glaucome, est l'exagération de pression intra-oculaire.
Quelles sont les causes de cette exagération de pression? quelles sont également ses conséquences ?
Les causes consistent dans une hypersécrétion de sérosité, laquelle s'épanche dans le corps vitré, et tlont les altérations de la choroïde rendent compte dans la majorité des cas. Nous savons en quoi consistent ces altérations; nows ny reviendrons pas. Mais, alors même qu'on ne pourrait trouver aucune lésion dans la choroïde et le corps ciliaire , «je soutiens mon opinion , que la source de cette augmentation de pression est à chercher dans une hypersécrétion de liquide par cette membrane * . »
l/bypersécrélion , cause et agent de Texagération de pression , doit donc être rapportée à une lésion de la choroïde. Celte lésion a des manifestations anatomiques que l'autopsie a révélées et dont nous devons maintenant rechercher la nature , si faire se peut. C'est une inflammation , mais susceptible , première-
^ De Grsefe; Rem. clin. uU., chap. M.
ment de se montrer àdesdegrésdifers, et en second lieu d'affecter un caractère particulier. Ce n'es! point, en effet, pne inflammation exsndative, comme l'avait fait supposer à quelques auteurs la présence d'exsudals entre la choroïde et la rétine. Ces ejtsudats ne se rencontrent pas toujours , et ils ne se montrent que dans uoe période avancée, à titre d'épiphénomènes. Les phénomènes inflammatoires dont la choroïde est le théâtre dans le glaucome, ont pour résultat primitif et essentiel , une hypersécrétion de sérosité.
Coméquences. Cette hypersécrétion , une fois produite , rend compte de tous les symptômes que nous avons exposés successivement en faisant l'histoire de la maladie. Une certaine quantité de liquide étant épanchée avec plus ou n^ins de rapidité dans la coque oculaire, les membranes dont celle-ci est formée sont distendues, mais opposent une œrtaine résistance à l'effort excentrique qu'elles subissent ; il résulta de cette double action en sens inv^^ (pression excen-triqne exercée par les milieux , pression concentrique opposée par la coque), il en résulte, disje, une compression des vaisseaux du bulbe , et par conséquent une gône de la circulation. La circulation se trouvant i;énée, la tendance à Texbalation séreuse n'en est que |)lus ppononcée, et de là un cercle vicieux : hypersécrétion et augmentation de volume des milieux qu contrarient la circulation ; gône (fe la circulation qui
ajoute à raugmentation de volame des milieux en favorisant Thypersécrétion séreuse. Cette gène de la cîr* culation se traduit encore par d'autres phénomènes ; l'injection et les varicosités des vaisseaux sous-conjonctivaux et du canal de Fontana en donnent une preuve manifeste. Cette preuve se trouve aussi dans les battements, soit spontanés , soit facilement provocables, que nous avons étudiés, sur les veines d'abord, sur les artères ensuite, au niveau de la papille. L'expérience démontre qu'une pression artificielle facilite l'apparition de ce phénomène sur le sujet sain ; n'est-ce pas une raison pour croire à la présence d'une action analogue dans une maladie où le même phénomène (pulsation) est spontané ou si aisément obtenu.
Le bulbe , dans son ensemble , représente assez bien une sphère dont les parois sont inégalement résistantes. Sans tenir compte de l'épaisseur différente de la sclérotique, suivant les points où on l'observe, il ressort de l'examen le plus superficiel , que les intervalles compris entre les muscles droits et le lieu de pénétration flu nerf optique, sont les points les moins capables d'opposer une résistance prolongée à des efforts dirigés du dedans au dehors. La pression excentrique, s'exerçant sur les points compris entre les axes longitudinaux de Tœil , pourra modifier la forme générale du globe, en provoquant l'apparition de saillies dans les espaces compris entre les quatre muscles, ce que l'on voit en effet quelquefois ; la même pression,
aboutissant aux deux extrémités do diamètre antéropostérieur de l'œil, aura pour résultat de repousser le cristallin en avant.
En outre , une portion de sphère à rayon plus petit, la cornée , surmonte la partie antérieure de la sphère générale représentée par le bulbe. L'intérieur de celuici peut se diviser, dans son ensemble, en deux grands espaces : 1^ une chambre postérieure située en arrière du cristallin ; 2o une chambre antérieure située en avant de ce dernier. L'augmentation de pression siégeant dans la chambre rétro-cristal linienne ne pourra manquer, en distendant la coque scléroticale , de provoquer secondairement laplalissement de la cornée , et , en effet , ce symptôme est un des plus fréquents dans le glaucome. Mais il peut être peu prononcé, manquer complètement ; or, la doctrine de M. de Graefe ne reçoit aucune atteinte de ces contradictions apparentes : en effet , l'hypersécrétion peut avoir pour siège unique le corps vitré, et alors tous les effets que nous venons de mentionner s'exercent librement; dans d'autres cas , h lésion s'étend avec une égale énergie sur la totalité de l'appareil irido-choroïdien. Alors , à l'hypersécrétion dans le corps vitré s'ajoute une hypersécrétion dans Thumeur aqueuse; si on les suppose à nn égal degré d'intensité, leurs effets se balanceront et retentiront sur la totalité du . bulbe , sans prédominance relative sur les points entre lesquels le cristallin est placé.
Enfin, la tension' da butbe et la sensation de dureté qalli ppooure au doigt explorateur, sont aussi expliquées au moyen de l'hypersécrétion et de Texagératico de pression intraoculaire.
Mais à côté de ce^ changementâ dans ta forme du globe, il en est un autre dont Texagèration de pression ne nous a pas encore découvert le mécanisme ; je veux parler de Texcavation de la papille et du déplacement des vaisseaux. La solution de continuité postérieure de la sclérotique et de la choroïde donne passage aux fibres nerveuses qui vont s*épa(nouir et constituer la rétine. La papiHe présente à son cenlre une petite dépression normale, lieu d'émergence et de division de Tartère (voir Phénomènes ophikalmoscopiques ) ; la veine se divise plus profondément dans rintérieur du nerf, et chacune de ses branches apparaît à la surface de la papille, dans un point plus ou moius distant de Témergence artérielle. Le Taiscean formé par Taccolement des tubes nerveux contenus dans leur névrilème, et soutenue* par la lamina eri^ brosa , oppose à un effort dirigé dn centre du bulbe vers la périphérie , une résistance moinéi^e que les parties voisines de la coque oculaire. L'anneau selérotical qui entoure la papille présenté, en eiet, une épai.8seur plus considérable qu^e tout autre point de cette membrane ; c'est alors la surface elle-^mèoie de la papille. qui supporte Teffort, et la résultat de cet eîTort, c'est de tasser le tissu nerveux, 'de le refouler
en arrière , en agràDdiseant la petite cupule jusqu'à eu faire une véritable excavatioB. Or, si le tronc de la veine a déjà fait place, dans la prorondeur du nerf, à des branches qui vont émei^er à la surface de la papille, dans un point plus ou oioins éloigné de son centre, le premier effet du refoulement du tissu nerveux, de la formation de la cavité avec ses bords plus ou moins escarpés, sera de reporter ce point de Témergence veineuse sur un lieu encore plus excentrique ; tandis que Tartëre, arrivant sans s*ôtre divisée jusqu'à la surface de la papille , restera bien plus longtemps visible. Telle est du moins l'interprétation à laquelle MM. Donders et Mulleronteu recours pour justifier l'apparition plus hâtive dn déplacement et An crochet du côté des veines.
La coque oculaire est parcourue non-seulement par des vaisseâUTc, mais aussi par des nerfs; ceux ci sont également comprimés, et c'est par là que M. de Graefe explique certains phénonvènes que nous avons notés, soit du côté de l'iris, soit du côté de la cornée.
A part les symptômes d'inflammation plus ou nooins prononcés que l'iris peut accuser, et alors môme qu'il n'eo présente aucun, il est le théâtre de modifications importantes qui peuvent aller jusqu'à l'atrophie; de plus, constamment ou à peu près, son tissu se rétracte de façon à agrandir notablement les diamètres d<e ta< pupille (trtdop/éyte). Cette dilatation de'k pupille est an effet direct de la compression des nerfs ciliaires*
dans leur trajet entre la choroïde et la sclérotique. On conçoit que, tout en subissant l'influence des troubles de la circulation sanguine* Tiris éprouve dans sa nutrition un retentissement notable, par suite de la compression des nerfs qui l'animent ; aussi cette compression peu t~ elle être considérée comme responsable, pour sa part, des modifications airophiques que Ton remarque.
L'insensibilité de la cornée , à son tour, n'est pas attribuée à autre chose qu'à la compression des nerfs, de même que les autres modifications de son tissu. Sa perte de transparence, ses ulcérations possibles sont les témoignages irrécusables d'une perturbation profonde dans sa nutrition, et l'interruption ou simplement la lésion des courants san;][uins et nerveux qui aboutissent jusqu'à elle, donnent une raison suffisante de cette perturbation.
La rupture de l'épilbélium , qui ajoute encore au trouble de la transparence et donne à la cornée cet éclat terne, rugueux, particulier, s'explique également, soit par la compression qu'elle supporte directement, soit par les lésions nutritives que je, viens de signaler.
Les altérations de la vision varient , soit dans leur intensité , soit dans leurs caractères.
La vue peut disparaître brusquement , pour ne plus revenir jamais ; ce sont là les cas les plus malheureux, à côté desquels il en est d'autres où cette fonction ressent de$ atteintes successives et progressivement
croissantes. Ces différences dans la marche du phénoroëne sont mises en rapport , par M . de Graere . avec des variations parallèles dans Tintensité de la pression intra-oculaire. Quand la compression est forte , la rétine la subit comme les autres membranes, et quelquefois au point de devenir complètement insensible à l'impression lumineuse. Si cette compression exercée pendant un temps limité diminue ou disparaît, la rétine peut retrouver son état normal et répondre de nouveau à la provocation du stimulus fonctionnel : ce sont donc les Variations dans le degré de la compression qui expliquent les variations présentées par les troubles visuels. Mais à chaque accès, la rétine s'altère de plus en plus , et ces atteintes successives peuvent amener dans le tissu des modifications telles, que celui-ci n'est plus en harmonie avec les exigences de la fonction qui lui est dévolue, même dans les inter- ' valles où la compression cesse.
Si, au lieu de se présenter par attaques violentes, la compression et ses phénomènes consécutifs affectent une marche lente et progressive , la vue s'altérera peu à peu , et toujours l'altération fonctionnelle sera en rapport, dans sa marche ou dans sa gravité, avec l'intensité et la marche de l'exagération de pression. Mais ici également, les altérations anatomiques, pour être le résultat d'une action insensible à laquelle chaque jour ajoute un degré de pins, n'en seront pas moins susceptibles de devenir irréparables à un mo«
produit cet effet que dans certains états pathologiques. Je crois pouvoir résoudre affirmativement cette question, quoique je ne puisse encore en donner une explication complète. Des yeux d'animaux auxquels j'excisai de fortes portions de l'iris, me parurent plus mous au toucher. Une canule de seringue d*Anel ayant été introduite dans la chambre antérieure de ces yeux, fhumeur aqueuse, au lieu de jaillir toute au dehors par Teffet de la pression intra-oculaire , ne s'écoula qu'en partie. Je crois avoir pu constater une légère diminution dans la consistance de l'œil, chez des malades auxquels on avait pratiqué une pupille artificielle pour un leucome avec synéchies antérieures \»
Cdsco. — M. le docteur Cusco adonné du glaucome une théorie qui se rapproche, sous certains aspects, de celle de M. de Graefe. D'après ce dernier, la pression, responsable de tous les accidents, se développe du dedans au dehors; les membranes jouent un rôle purement passif. D'après M. Cusco, c'est également à une perturbation dans les rapports réciproques des milieux
^ M. de Grsefe; De riridectomie appliquée au glaucome (i4nn. ocuL, pag. 247, \^ sem. ; 1858.) Voir pour les détails d'anatomie pathologique, Recherehes anatomiques relatives à rophthalmologie, par H. Muller. {Archiv. fur Ophih,, tom. IV, 2» partie, pag. 1.) ~ Et J.-W. Hulke; Glaucome (Anatomie pathologique du). ( MedicO'Chirurg . Transactions, tom. XLI, pag. 3; 1858. — Areh, gin. éeméd*, avril 1859; pag. 492.)
et des membranes qu'il faut demander Texplication des phénomëues ; seulement ce trouble est produit par un mécanisme différent.
Nous avons vu que le glaucome se montre de préférence dans un âge avancé ; qu'il est plus fréquent chez les sujets qui ont pu à souffrir antérieurement d'affections goutteuses ou rhumatismales. Or, on sait l'influence que ces conditions, âge et rhumatisme, exercent sur les tissus fibreux. La sclérotique, membrane essentiellement fibreuse, n'échappe pas à cette influence ; dp sorte qu'à un moment donné , son tissu subissant un mouvement général de rétraction, la capacité du globe oculaire se trouve diminuée, et les milieux sont nécessairement comprimés. Il y a donc, pour M. Gusco comme pour M. de Graefe, exagération lie pression. Pour le chirurgien de Berlin, cette pression agit du dedans au dehors, excentriquement, par l'intermédiaire d'une hypersécrétion séreuse causée elle-même par une lésion iridio-choroïdienne; pour le chirurgien de Paris, les phénomènes suivent un ordre inverse, bien qu'ils doivent aboutir au même résultat. Ici, la lésion primitive se localise sur le tissu fibreux sclérolical ; elle provoquera diminution de la capacité du bulbe, et comprime les milieux. Or, si on considère la sclérotique comme l'agent compresseur, et le corps vitré comme l'objet comprimé^ les parties intermédiaires, rétine, choroïde, vaisseaux, nerfs, etc., n'en subissent pas moins un degré de compression qui
varié aVec Tintensitér du mal , et alors se onmifestent tous les phénomènes que nous avons passés en revue .
Donc, les deux savants chirurgiens arrivent à un même résultat, en partant de points différents :
fo Lésion choroïdienne : hypersécrétion, compression, accidents;
2o Lésion scléroticale : diminution de la capacité oculaire, compression, accidents.
Une des preuves les plus importantes sur .lesquelles M. Cusco appuie sa manière de voir, est la suivante : Si les phénomènes résultaient de Faction d'une pression excentrique, les membranes oculaires devraient subir un mouvement de dislensionà la suite duquel le volume général du globe serait augmenté. Or, M.Cusco a remarqué, aU contraire, une tendance à la diminution dans le volume du globe; quant à la dureté de celui-ci, elle s'explique aussi bien dans l'une comme dans l'autre théorie.
Je citerai à rà[)pui de celte opinion une remarque faite par M. ïavignot , à propos de Tutilité des ponctions dans le glaucome. Pour M. Tavignol, les ponctions sont exposées à ne pas remédier au mal, « car la dureté tient probablement plutôt à une sorte d'atrophie des membranes, à une extensibilité moins grande de leurs tissus, qu'elle ne dépend d'une hydrophthalmie véritable, puisque Tœil glaucomateux est plutôt diminué de volume qu'augmenté ' . » Et, mémo auteur :
1 Ga». méd. de Paris, 1846, pag. ^.
«Leglobe^roeplaire, i^oDsidéré d^pa son lepa^bl^, est lai-siêiiQe dinÛDAié de volume » et celle atrophie , qui teod ensuite à faire des progrès, parait porter plutôt sur les membranes de J'œil que sur les humeurs, ce q^iii explique la sensation de dureté anormale qi^e Ton perçoit en touchant. Tceil av^c le doigt, sen32^tioQ analogue à colloque fournit le contact d*une bille jde marbre'.»
Et cependâ^nt, malgré ces analogies, le glaucom,e de M. CuSiÇO et celui de M. de Grsefe diffèrent diamétralement. Pour M. Cusco, et en ceci son opinion se rapproche de celle de M. Édauarc| Jseger, il n y a pas de glaucome sans rçxcavalion de la papille. Celle-ci constiUie le signe pathognomonique de la maladie ; mais si , pour M. le professeur Jœger, le glaucome car«^:iérisé par l'excavation de la papille consiste dans une altération spontanée de l'appareil nerveux de Tceil, pour le chirurgien de Paris c'est encore tout autre chose , et voici comment il comprend la maladie : Sous ripfluencede causes diverses, telles que Tâge, le rhumatisme, la goutte, la sclérotique devient le siège d'un travail spécial que j'ai déjà mentionné , et à la suite duquel cette membrane, non-seulement se rétracte, revient sur elle-même, mais encore augmente d'épaisseur. On conçoit alors que les milieux doivent être nécessairement comprimés ; de plus ,
. ^ Mm. des êcienca méd, et pi^cirtf ., .13 mars 1^. ..
Texcavalion papiliaire se produit par le mécanisme soivaol : la sclérotique augmentant d'épaisseur sur toute son étendue, le relief que forme le rebord selérotical au niveau de l'entrée du nerf optique fait une saillie proportionnelle, et la surface papiliaire paratt relativement enfoncée : de là l'excavation avec ses parois à pic. Objecterait-on que la portion scléroticale qui foriqe la lamina cribrosa doit augmenter d'épaisseur progressivement avec le reste de membrane, qu'alors les divers niveaux des divers points de la surface interne de cette membrane doivent rester dans le même rapport, et que par conséquent ce mécanisme n'explique pas la formation de l'excavation, M. Cusco répond d'abord par des autopsies, et ensuite il ajoute que, pour lui, la lamina cribrosa n'appartient pas à la sclérotique, qu'elle en est indépendante, qu'au niveau de l'entrée du nerf la sclérotique offre une perte de substance semblable à celle de la choroïde, et que la trame représentée par la lamina cribrosa n'est autre chose que la terminaison des enveloppes névrilématiques des faisceaux nerveux , qui s'arrêtent sur un même point, s'accolent par leur pourtour, se confondent et donnent l'apparence d'une surface plane percée de trous à travers lesquels s'échappent les filets nerveux.
Pour ce qui est des accidents qui sont la conséquence de cet épaississement sclérotical et qui forment le cortège symptomatique du glaucome, M. Cusco les
— wn —
explique en partie par la pression intra-ocuiatre exercée de dehors en dedans , comme nous venons de ie voir ; mais, de plus, il pense que la substance scléroticale subissant nne sorte de mouvement hypertrophie que, celui-ci a pour résultat de diminuer, non-seulement la capacité générale du bnibe, mais aussi le diamètre des diverses ouvertures dont cette membrane est perforée. Or, ces ouvertures donnent passage à des. nerfs et à des vaisseaux ; et les canaux à travers lesquels ces nerfs et ces vaisseaux cheminent venant à se rétrécir, ces organes sont comprimés, et de là résultent des troubles dans leurs fonctions ; la paralysie des nerfs ciliaires, les embarras circulatoires, les lésions fonctionnelles de la rétine elle-même relèvent de cette pathogénie.
La théorie de M. Cusco repose, on le voit, sur un double phénomène : l'augmentation d'épaisseur de la sclérotique et une certaine rétraction de cette membrane ; elle doit par conséquent s'appliquer de préférence aux cas de glaucome chroiiique où Fépaississement insensible de la sclérotique peut jouer un rôle bien plus efficace. Quant aux cas de glaucome aigu foudroyant, M. Cusco les exclut du cadre des véritables glaucomes, si la lésion papillaire larde à se manifester; et, quoi qu'il en soit, il les explique par la prédominance du mouvement de retraction, localisé sur la sclérotique et conduisant au même résultat de compression des membranes, des milieux, des nerfs et des vais-
setox , el par coiâét(|aenl aux mêmes perturbations foneiioanellefi .
M. de Gr»f6t à propos des esxcavations de- la papille qvill a vties ccânetder a^ec lesi scliêrectasîe& du bulbe, attribue à cette altération uoi mécanisoie qui vient tout àfailà Tappui de lopinion de M. GuscoV.
• Hancock. — J ai parlé, à propos du traitement, de la section du muscle ciliaire, opération proposée par M.. Hancock , comme conséquence de vues nouvelles sur*le glaucome. De même qu'à ce moment: j'ai considéré l^excision du muscle comme un dérivé de Tiridectomie, de même à présent la théorie qui l'a inspirée de sera pour moi qu'une variante de lar théorie de M. de Graefe.
Ici encore nous rencontrons dans la pression intraoculaire Gagent principal des phénomèftes, seulement cette pression a des causes différentes.
« M. Hancock pense qpe le glaucome est l'expressii^ d'une maladie constitutionnelle, dans laquelle le sang est altéré et les vaisseaux malades. Une infiltration du corps vitré par de la sérosité est le résultat de cette condition du système sanguin, et surtout d'un obstacle à la circulation à travers les vaisseaux de la choroïde et de la rétine. Or, si on ne leva pas. cet obstacle, la vue est détruite tôt ou tard. Mais quelle
^ Voir oi'desfiiiK, paf. 86.;
est \pt n«ture de cet obstacle ? M'. Haocoek croît voir là une contraction spaismodiqne du muscle câltaire, et la preuve qu'il apporte à l'appui die cette hypothèse, c'est que, dans le glaucome, l'œil est le siège d'une constriction circulaire au pdrirt correspondant au muscle ciliaire, tandis que les vaisseaux situés autour de cette partie sont très -engorgés. Celte prétendue constriction contribuerait à allonger le gtobedans son diamètre antéro-postërreiir, et à rendre la cornée phis conique qu'à Tétât normal * . »
l/opératioH proposée par M. Haflcock a obtenu des succès ; mais on n'a pas voulu y tmuver une consécration de la théorie de son auHeur. On a vu là un simple débridement analogue à ceuxqur procurent des soulagements qnelqnefois si inespérés dans lies cas d'fnflammatîon sur tontes les parfies do corps. Les flbres musculaires sont rompues, et par conséquent leur action annulée ; du liquide s*échappe par l'excision, les vaisseaux sont ouverts et fournissent plus ou moins de sang; tontes conditions qiîi, aux yeux de bien des praticiens, font rentrer cette opération dans le même cadre que riri(tectomie, et lui refusent fonte action spéciale en harmonie avec la théorie. Elle s'oppose au symptôme pression oculaire par un procédé différent , et ne va pas au-delà.
En invoquant une lésion constitutionnelle, Ktne alté-
- i Foltin ; Atch. ginér. de méd.
ration do sang comme cause do glaucome, M. Hancock s'éloigne de M. de Gnefe ; mais en quoi consiste cette allération dn sang?
APPRtCIiTIOH.
L'esanuen de ces théories nous éclaire sur le méca nisme symptomatique , et nous révèle le procédé au moyen duquel les changements que nous avons étudiés dans U première partie s'enchaEnent les uns anx autres. On s'accorde à peu près généralement , en effet , à reconnatire l'influence de la pression inira-nculaire derrière chacun de. ces phénomènes considérés tour à tour comme caractéristiques, quand on ne connaissait pas le lien qui les unit et la source d'où ils émanent. Ne pourrait-(m même pas se demander, sans nier son importante, si on n'exagère pas le rdie'deceite pression intraKicolaire , et si certains de ces symptômes, bien que susceptibles d'être mis en jeu par elle , ne relèvent pas quelquefois d'autres causes ? Ceci est une question de détail sur laquelle j'aurai à m'espliquer ; l'important, pour le moment, est de constater que la théorie d'après laquelle le fait fondamental de la maladie consiste dans l'exagération de pression intra-oculaire , a réuni la majorité des sufTr<iges, et que c'est elle en réalité qui semble le miens renulre compte des faits dans la plupart des cas.
Mais cette exagération de pressiott est elle-même
sous la dépendance de quelque ebpse qui la précède.
La plupart des théories que je viens d'esquisser lut reconnaissent chacune une source différente. Il en est, celles de MM. de Grsefe, Cusco etUancock, qui la rattachent à une lésion primitivement localisée sur les appareils choroïdien, fibreux, musculaire du bulbe; à ce point de vue , on peut rapprocher de l'opinion de M. de Graefe celle de M. Sichel, pour qui le siège de la maladie est le même. D'autres chirurgiens trouvent les premières racines du mal dans des lésions de l'appareil nerveux , rétine , papille ; tel est l'avis de MM. Walther, Bader, Éd. Jager. Si cette manière de voir trouve des partisans , il faut que le développement de ces diverses altérations puisse revêtir quelques ressemblances dans l'expression symptomatique ; il faut que la pression inlra--oculaire soit provoquée indirectement après les lésions nerveuses, comme elle l'estdirectement après les lésions choroïdiennes, fibreuses ou musculaires ; il faut donc que ces altérations nerveuses réagissent sur les tissus ( choroïde , muscle ou fibreuse ) capables de mettre en jeu cette exagération de pression .
Les choses étant ainsi, ce nest plus une seule maladie diversement interprétée dont nous avons passé en revue les phénomènes , mais plusieurs maladies distinctes et unies par un trait commun : la perte des rapports entre les milieux et la coque.
Nous devons donc, avant d'aller plus loin , dédou-
wo
hier ee groape artï^oiel et établir une dtslioction eolre le glaucome de M. (le Grsire, celui de MM. Bader. Wallher, Jaeger, celui de MM. Cusco, fiancock, etc.
Les désordres que ces divers chirurgiens ont noiés r^mme l'origine du glaucome , îont r^els ou imaginaires. Je ne pois m''appesanlir sur les preuves à donner pour consacrer leur exisience, et je n'ai du reste pas à me préoccuper de ce sun. Parmi ces altérations, il en est qui ont subile contrôleiirrécusable de l'observation sur le Tirant et de l'analomie. pathologique ; les autres sont l'expression de vues simplement théoriques. Je les accepte comme elles ont élé proposées , me contentant de remarquer que chacune d'elles -ft pu être' invoquée d'une façon plausible, pour rendre compte des phénomènes de la maladie.
En entre, ce l'ésuttat n'«tait possible qu'après une sorte de diagnosticidifféremiel destiné, d'un côié à mettre en mlief l'esistenee de cb.'ic;une de ces altérations, de l'autre à prouver leur imtériorîté et leur influence sur les antres.
Je nefMiis Don plus m'aveniurer sur ce terrain; un pareil travail m'entraînerait trop loin. Il est^Ju reste facile de concevoir ^que si la cliorolEde, la rétine, la papille, la sclérotique, ont été successivement considérées «îmme le siège de la lésion primitive, c'est — " — *""- *" lonconrs de l'observation directe -et de chacune de oes membranes a pu pasBérle de faits, lapreAiêre aUeinte.
Qudicfuefii aafe»râont'inis«D âoiile qoe te gtaucome fût susceptible d'Qwlooalisaliofi spéciale, etorit.pré- Kté voir en lui une maladie génirale du globe.
Tel est Tavis de M. Desmarres : «Le véritable siège de cette affection ne peot être rapporté à »ne des membranes oculaires en particulier, mais doH l'ètreà plusieurs d'entre elles à la fois. G*est évidemment ce siège multiple (\m expHque tes discussions nombreuses dont le glaucotne a été le sujet. Les uns le regardaient comme une maladie du cristallin, les autres comme
I une maladie du corps vitré ; il en est qui croient le
I voir dans la rétine, et le plus grand nombre le place aujourd'hui dans la choroïde, la rétine et le nerf optique: Mais comme il est un peu partout , et , tantôt pins , tantôt moins , se trouve dans chacune de ces membranes, je ne vois Irien de mieux que de le eias-
' ser dans les maladies générales du globe ^ comme je l'ai fait pour Thydrophthalmie et le cancer. »
« Cette manière d'envisager le glaucome apu paraître peu fondée il y a plus dé dix ans, lors de la publication de la première édition de cet ouvrage ; et cepen-
^ darit, depuis que Fophtbalmosc^pe a été décoovert, le glaucome ti'a pas pu trouver une meilleure place. On a rapporté son développeûient à une saillie de la papille du nerf optique, à Tétat des vaisseaux de cet organe (ou du moins on a cru trouver une modification dans la manière dont ces vaisseaux se comportent) ; puis on a pensé que les bâttemeote de Tarière centrale
de la rétine , qui deviennent visibles dans le glaucome, déchireraient enfin le voile qui couvre le véritable siège de cette maladie. Mais aucun de ces symptômes n'a une valeur assez importante : la saillie n'existe pas ; ce que Ton prenait pour un relief est, au contraire, un creux ; au lieu d'une saillie en champignon, le nerf optique présente un creux en godei ; puis l'état des vaisseaux de la papille , pris pour un caractère pathognomontque, se retrouve dans d'autres affections. De tout ceci résulte que le mot glaucome est toujours aussi vague dans sa signification , et que Ton peut même ajouter que Tophtiialmoscope n*a rien appris jusqu'ici sur sa nature. On savait, en effet, il y a dix ans , que la vision se trouvait détruite par une compression lente ou aiguë des membranes internes ; on voit mieux les effets directs de cette compression aujourd'hui en se servant de rophtbalmoscope , rien de plus \»
Ce passage exprime nettement l'impossibilité d'assigner un siège initial aux phénomènes dont la partie descriptive nous a offert le tableau. N'a-ton pas le droit alors d'éprouver quelque surprise en lisant immédiatement après : « Le glaucome a deux formes, la chronique et Yaiguë. La dernière ayant été décrite en grande partie à l'article Chorotdite , nous n'y reviendrons ici que pour compléter ce que nous avons à dire
^ Oesmarresj tom. III. pag. 729.
— iis —
sur celte maladie*.» Un peu pins loin^ M. Desmarres revient, en effet, à ia forme aiguë du glaucome; mais, dans l'espace de peu de lignes, il se contente d'ajouter quelques détails à l'histoire de la marche de la maladie ; fait important à noter, car si la description de la forme aiguë du glaucome peut être remplacée par celle de ia choroïdite, il faut que ces deux maladies aient des analogies bien étroites. De plus, comment expliquer la place donnée par M. Desmarres au glaucome parmi les maladies générales du globe, s'il a une telle parenté avec la choroïdite que la description de l'un dispense de la description de l'autre? La choroïdite n'est pas une maladie générale de l'œil et elle a im siège , la choroïde ; à son tour, le glaucome doit également avoir un siège , et celui-ci a de grandes chances pour être la même membrane, la choroïde.
De son côté, M. Tavignot va, on peut se le rappeler, encore plus loin que M. Desmarres. Pour M. Tavignot , le mal atteint indiiïéremment telle ou telle membrane, tel ou tel milieu; mais cette désorganisation générale ne trouve pas sa cause dans le globe luimême , elle n'est que le retentissement d'une altération du sang, d'une cachexie, laquelle agit sur le globe par l'intermédiaire du système nerveux ciliaire.
Il y a donc une différence entre l'opinion de M. Des-
1 Desmarres, loc. cit,^ pag. 730.
2 Desmarres, loc. ci/., pag. 738.
marres el celle de M. Tavignot , bien qu'ils considèrent tous les deux le glaucome comme une maladie générale de ToBil. M. Desmarres refnse de ?oir le commencement du mal dans Tune ou Tautre des mem* branes;mais s'il étend la lésion sur la totalilé du globe, il ne va pas au-delà. Pour M. Tavignot, la lésion du globe est un fait secondaire, déterminé loimême par une altération primitive résidant dans le sang.
Cette cachexie, mal connue et mal définie, de Taveu de M. Tavignot lui même, joue telle un rôle dans le glaucome, et quel rôle? Je Tignore pour le moment, et, sans résoudre ici celte question, je puis cependant me demander si elle ne retentit pas de préférence sur telle ou telle partie.
Los autres auteurs n'ont point, en effet, pensé comme MM. Desmarres et Tavignot, et, sans nier la part que les divers éléments de Tœil peuvent prendre secondairement à l'altération locale primitive, ils ont admis, nous le savons, que le glaucome avait un siège spécial.
« Pendant que les uns voyaient dans le "glaucome une altération spéciale des milieux transparents, et en particulier du corps vitré, d'autres plaçaient Torigine du mal dans la choroïde ou dans la rétine ; et lorsqu'on éleva des objections contre ces diverses manières de voir, quelques auteurs abandonnèrent toute idée de
localisation et déclarèrent le glaucome nne affection de tout le bulbe oculaire. Cette dernière opinion ne prouve qu'un défaut de connaissances; car, en considérant la variété des élénients histologiques qui entrent dans la composition de Tœil, le pathologi&te consciencieux ne doit pas plus reculer devant une localisation rigoureuse des affections qui peuvent s'y fixer, que lorsqu'il s'agit des maladies de l'abdomen ou du thorax. Personne ne doute que^dans le cours des affections glaucomateuses , la plupart des tissus de Tœil ne soient attaqués ; mais il est certain aussi que ces Us9us deviennent malades successivement, et qu'il faut par conséquent distinguer les altérations primitives des altérations secondaires * . »
« L'opinion qui fait du glaucome une affection du globe oculaire, dit M. Follin % exprime un fait exact , si elle établit que peu à peu toutes les membranes de l'œil finissent par être atteintes ; mais, comme étiologie du glaucome commençant , cette doctrine ne repose sur aucune base solide. »
Parmi les localisations invoquées , il en est cependant que nous ne pouvons admettre : le cristallin , par exemple.
Le glaucome survient généralement chez les gens
1 De Grœfe; De riridectomie appliquée au glaucome. (Ann^ ocuL, tom. XXXIX, 1er sem., pag.228.)
2 Leçons, etc., pag.'lOS.
Agés, Or, on sait que dans la seconde moitié de Texis tence, la lentille présente fréquemment une série de changements dont la coloration ambrée est le plus saillant; cette' coloration ambrée se présente tous les jours en dehors des autres manifestations glaucomateuses, et rien n'autorise à établir le moindre lien entre elles.
Mais dans le glaucome on voit des cataractes ! Faible argument, car cette lésion de la lentille manque trèssouvent, surtout dans les formes aiguës, et, quand elle survient, on ne l'observe que dans les dernières périodes de la maladie ; elle est donc précédée par d'autres allérations siégeant autre part, et n'est certainement qu'une conséquence.
J'en dirai absolument autant du corps vitré : il peut être parfaitement sain , alors que se voient tous les autres signes du glaucome. Quand il est altéré , il ne Test que dans une période avancée.
Les lésions du corps vitré et du cristallin sont secondaires et provoquées par quelque autre chose. Des recherches modernes ont jeté un véritable jour sur ce point de la pathologie oculaire , et l'on sait maintenant dans bien des cas à quoi attribuer les lésions de la vitrine ou de la lentille. Un travail né sous les inspirations de M. Cusco, et publié par M. le docteur Dubarry, démontre, à l'aide d'observations convaincantes., le rôle que joue la choroïde dans la nutrition, le mode d'être, si l'on veut, du cristallin et du corps vitré.
Ses recherchés ont conduit M. Dubarry * à rapporter la formation de la cataracte sénile à une altération primitivement localisée dans la choroïde. Chaque fois qu'il y a trouble spontané dans la transparence de la lentille, on trouve en regard une lésion d'un point correspondant de la choroïde. Cette lésion est une atrophie de la membrane, fréquente chez les vieillards, mais qui a sa. physionomie et ses allures propres, sur lesquelles l'auteur fournit des aperçus intéressants.
11 en est de même pour le corps vitré. Seulement M. Dubarry a remarqué que celui-ci a principalement à souffrir des désordres siégeant sur la zone postérieure (le la choroïde, tandis que les lésions cristalliniennes sont dans un rapport plus habituel avec des altérations de [a partie antérieure de la même membrane. Des Taits où chacune de ces particularités se montrait isolée, en ont établi l'exactitude, et de plus, chez certains sujets où le cristallin et la vitrine avaient eu également à souffrir, il a trouvé la choroïde atteinte sur toute son étendue.
Dans le glaucome , il y a lésion choroïdienne en même temps et plus souvent que lésion du cristallin et (lu corps vitré ; si, en outre, il est reconnu que les désordres delà choroïde président, dans la majorité des cas, aux altérations des milieux en question, ceux-ci ne peuvent pas être considérés comme les auteurs du mal et comme le siège du glaucome.
^ Recherches sur la cataracte. Thèses de Paris, 1859.
qu'à un d^ébien (liiïiTGnt. La plupart des ophthalmolt^ties n'admettent ce fait que pobr les cas où il y a production de synéchies postérieures ; mais dans ceux où les synécliies manquent, l'examen de l'iris excisé a pu Tournir la preuve qu'il était enflammo. Je l'ai toujours trouvé rigide et infiltré. Le trouble ile l'humeur aqueuse et l'obnubilation de la face interne de la cornée, joints à la réfraction anormale de la lumière ( due à la mydriase ) et à la coloration jaunâtre dn cris'allin ( phénomène dû à l'âge avancé du sujet ), sont les causes principales delà teinte glaucomateuse de la pupille. Or, h trouble et l'obnubilation résultent évidemment d'exsudations inflammatoires de l'iris ' . ■> 'eviens à ce que je disais il y emande quel rapport il existe loire de l'appareil irido-choroï- . la même lésion inflammatoire -clioroîdien d&ns une maladie )us sous le nom générique de ite.
gies de siège et de nature, ces d'ailleurs des caractères bien )e lésa étudiées parallèlement ; fnentionnent les traces d'aucun inguer, à les signaler par un letiement pesé. Cette réserve
, oeaL, pag. 210; 1858.)
s'appuie-l-elle sur la présence désignes lellemenl accusés que la confusion soit impossible, ou bien s'explique-l-elle par des analogies si élroiles qu'il soit difficile de séparer les deux choses?
Examinons d*abord si les symptômes fournis par les descriptions classiques de la choroïdite, de Tiridochoroïdite , ont quelque ressemblance avec ceux du glaucome.
Ils en ont bien certainement, et pour preuve, je pourrais me contenter de rappeler que M. Desmarres s'est dispensé de décrire les phénomènes du glaucome aigu, en renvoyant à la description qu'il avait donnée des phénomènes de la choroïdite. Je citerai aussi le passage suivant, écrit à propos des complications de la cataracte : « Le glaucome est «ne complication des plus graves et qui doit éloigner toute idée d'opération. Mais corament, lorsque la cataracte est complète, constater Tcxislence de cette affection, dont le principal caractère, la couleur glauque, siège au fond de Tœil ? Rien n'est plus facile, si l'on se rappelle les symptômes de la choroïdite*. » Enfin, nous avons vu (pag. 167) que Mackenzie confond également les symptômes de la choroïdite aiguë avec ceux du glaucome.
Mais je veux aller plus loin ; je vais exposer les principaux symptômes qui caractérisent les choroïdites et établir leurs rapports avec ceux que le glaucome nous
^ Desmarres, tom. III, pag. 137.
a présentés. Puis je rechercherai si ce tableau sym- [itomatiqiie relève du même mécanisme , en un mot si on peut appliquer à celte malailie la même théorie que nous avons vu appliquer au glaucome.
Prodromes rte la choroïilite congeslive ; le sujet'voit les objets comme à travers un brouillard , un léger nuage. " Ces troubles visuels s'accompagnent assez souvent (le mouches volantes, de phantasmes lumineux , d'une certaine tension dans le globe , et quelquefois d'élanceuienls assez douloureux. Le malade éprouve une gène dans l'œil, dont tous les mouvements sont iin peu pénibles. Si l'on examine les membranes extérieures de l'œil, on découvre dans le tissu cellulaire sous-conjonclival, et selon la direction des muscles droits, quelques vaisseaux rares et tortueux qui forment des anasiojnoses en arcades à 2 ou 3 millim. de la cornée. A mesure que la maladie fait des progrès, la pupille se dilate, devient paresseuse par la compression que subissent les nerfs ciliaires ; le globe oculaire acquiert de la dureté et se déforme', etc. >
Dans la clioroïdile , l'engorgement des vaisseaux sûUS-coQJonclivaux a été noté. -Symptômes analomiqnes : le tissu cellulaire sous-conjnnclival présen'e , plus particulièrement dans la direction des muscles di-oits . de rares vaisseaux le plus souvent isolés et tortueux, dont les sommets, dirigés vers la circonfû-
' Follin ; Leçons, élu., \mg. 6t.
rence de la cornée, s'inclinenl les ons vers les aulres à 3 ou 4 millimèt. de cette membrane, eu formant de grandes anastomoses en arcades, qui deviennent plus lard très-apparentes lorsque TafTection passe à un degré plus élevé. Ce seul phénomène anatomique suffirait pour faire reconnaître une congestion déjà un l^eu ancienne et arrivée à un certain degré. D'abord peu dilatés et d'une couleur rouge assez vive, ces vaisseaux augmentent de volume et prennent une coloration rouge sombre à mesure que la congestion s'éloigne de son début. C'est alors qu'ils s mclinent entièrement pour s'anastomoser en se multipliant , de manière à former autour de la cornée et à 2 ou 3 millimètres de sa circonférence un cercle d'arcades complet'.» Puis, dans la choroïde chronique et sub-aiguë, <rœil est toujours sillonné de vaisseaux énormément distendus et qui siègent dans le tissu cellulaire sousconjonctival^.
Donc, la vâscularisation est la même, qu'il s'agisse de glaucome ou de choroïdite.
On a noté avec un wsoin extrême, dans le glaucome, les phénomènes qui se présentent du côté de la cornée et que nous connaissons. Dans la choroïdite, « la cornée^, parfaitement saine, est ordinairement entourée dun anneau bleuâtre très-étroit qui empiète à peine sur
< Desinarres, toni. TIl, pag. 407.
' Desmarres, loc. cit., pag. 411. 3 Desmarres, tom. III, pag. 407.
la sclérotique , et n'est autre chose que Tinjection du canal de Fonlana. Ce phénomène se voit, au reste, dans toutes les inflammations aiguës ou chroniques de rœil.» Au deuxième degré , «la cornée* demeure presque toujours saine, quoique le cercle bleuâtre qui l'environne devienne plus marqué; mais, à la longue, elle présente souvent dans sa diaphanéité une altération qui semble provenir de légères sufTusions alburaineuses , formées sous la conjonctive kératique , et qu'il est parfois difficile de voir autrement qu'à la loupe ou à l'éclairage oblique. La coiîvexité de la cornée est un peu augmentée : on dirait que cette membrane a subi un travail inflammatoire, qu'elle s'est ramollie, et que les humetirs comprimées dans le globe la distendent en la poussant en avant. Jamais pourtant cette voussure ne va jusqu'à la conicité proprement dite. »
Dans le troisième degré, enfin , «parfois^ l'inflammation, portant sur le centre de la cornée, y détermine une perforation qui ne tarde pas à être suivie d'une procidence de l'iris, à la suite de laquelle il peut survenir une hémorrhagie considérable.»
Déplus, «une choroïdile à Tétat de simple congestion étant donnée, le globe de l'œil devient duir; il perd sa souplesse ordinaire. Si l'on appuie doucement
1 Desmarres; !2« degré choroïdile chron. sub-aig., tom. 111,
pag. 410.
- Desmarres,'/or. cit , pag. 414.
sur lui , on parvient bien à le repousser dans l'orbile, mais il offre, quant à lui, une résistance morbide qui devient de plus en plus, considérable à mesure que la pblegmasie fait des progrès. Cette dureté augmente encore lorsque la choroïdite, ce qui arrive souvent, passe à plusieurs reprises de Tétat chronique à Tétat aigu; qu'il y a, en un mot, des exacerbations réitérées. » Dans ces circonstances, des phénomènes tout particuliers surviennent du côté de la cornée. Les médecins qui n'ont pas une irès-grande habitude des maladies des yeux ne s'en aperçoivent que fort tard ; mais il n'en est pas de même de ceux qui savent observer le mal. En examinant la cornée de côté, on découvre qu'elfe présente a son centre comme de tout petites facettes , de petites bulles analogues à celles qui se produisent lorsqu'on souffle sur une lame de verre; elle a un aspect comnae gaufré, qui plus lard se généralise et s'étend. Ces facéties se transforment en petites ulcérations que l'on ne peut distinguer que de très- près. Peu à peu la membrane se dépolit davantage ; les ulcérations prennent une teinte plus ou moins foncée, quelquefois même restent à peu près transparentes : la cornée prend dès-lors l'aspect qu'elle offre dans \q glaucome confirmé, lorsque la choroïJiie devient plus aiguë. Arrivée à cet état, la cornée peut s'ulcérer et le globe s'atrophier à la suite d'un phlegmon * . »
1 Desmarres, tom. II, pag. 98.
Dan A hi choroïiiite ( deuxième degré, cHoruMHt a ni(|ue ol siib-aiguë), «l'iris est saîD penduÉ bwtempâ , mais il Tinit par prendre ooe teinle sale. lerK* plus marquée ordinairement ters son grainl eerck. dans lequel on remarque quelquefois quelques petit» taches vineuses isolées et circonscrites. 1^ popilte se déforme h la longue, perd sa mobilité et défient plos largo que de coutume; quelquefois elle forme on angie rontranl (|ui corre8|)ond h un staphylome plas on uu»it)S éloigné, siégeant dans la sclérotique; ie plus Houvoni copendant , cet angle existe sans qu'il j ait de staphylome. Le fond de l'œil , lorsque cette aiïection date do loin et qu*elle a pris ce degré de gravité , n*est pas tu)ir comme à Tétat normal; il offre une légère Uiinlosalei quelquefois grise, mais le plus souvent vordAtro ou rougeatre, surtout lorsque le malade fst dgé\»
\ oih\ pour les cas où Tiris n'est atteint qu'indirecleinonli par un mécanisme que j'étudierai tout à Theure. Dans lo glaucome, il peut ne pas présenter des signes évidents d'inllammation localisée sur son tissu ; mais il pont aussi on accuser, et dans tous les cas nouscontutlssouH les altérations anatomiques qu'on y découvre. ('oh altérations ont-elles quelque analogie avec celles qu*il éprouve par le fait d'une lésion inflammatoire direcloî Voici les caractères que M. Desmarres note sur le iliaphragmo, dans les cas d'irilis chronique:
< Dosmarros, tom. lit, pag. 412.
« Symptômes analomiques : L'iris a perdu sa couleur brillante; il esl grisâtre ou verdâtre dans une étendue pins ou moins grande de sa surface, qui, en outre, dans les cas très-anciens, offre assez souvent par places une perte de substance quant à son épaisseur ; si l'on compare Tiris au velours, on dirait un velours dont les poils auraient été tondus ras, et dont ( n verrait la trame. Ces plaques creuses, qu'on aperçoit dans beaucoup de cas, laissent voir dans leur fond les fibres verticales décolorées*.»
Comparons cette description avec celle que nous avons donnée à la page 26, des altérations de Tiris dans le glaucome , et la ressemblance nous paraîtra frappante. Les phénomènes présentés par le diaphragme, dans les deux cas, sont l'expression d'une désorganisation profonde, intime. Quelles que soient les variétés rencontrées dans les apparences, ces différences ne peuvent aller jusqu'à interdire un rapprochement entre les causes qui ont produit ces altérations. Il y a des deux côtés atteinte puissante, vice de nutrition ; et si les allures, la marche de la lésion offrent quelques nuances, celles-ci ne vont pas jusqu'à infirmer la pensée d'une parenté intime.
Dans le glaucome, dilatation de la pupille, arrivant quelquefois jusqu'à Tatrophie de Uris : tel est l'état type, celui sur lequel repose la description dogmati-
1 Desmarres, tom. H, pag. 447.
que de la maladie. Mais tout le monde a vu des sujets chez lesquels un glaucome était diagnostiqué , et où cependant la pupille ne présentait pas cette dilatation qu'on rencontre dans les cas les plus complets.
Il n*en est pas moins vrai que parmi les signes différentiels entre le glaucome et Tirido-choroïdite , on range la dilatation dans le premier , le resserrement de la pupille dans Tautre. Remarquons cependant que si la règle , dilatation dans le glaucome, est passible d'exceptions , i)ous pouvons également en rencontrer dans les inflammations iridiennes ou choroïdiennes.
Ainsi, « il peut arriver ' que la pupille, au lieu d'être contractée et plus ou moins étroite , soit au contraire
largement ouverte On doit en conclure alors que
le mal, qui a débuté par l'iris, s*est étendu à la choroïde , et qu il a pris dans celte-ci un caractère aigu , qu il a perdu dans celle-là. • Et ( tom. Il , pag. 435): « Lorsqu'elle ( choroïde ) s'enflamme pendant Tirilis , la pupille se dilate plus ou moins largement au lieu de se contracter, et les vaisseaux du tissu cellulaire sousconjonctival s'injectent au loin, en arrière du bulbe. En même temps , l'affection prend un caractère névralgique de plus en plus prononcé. Souvent l'inflammation saute ainsi brusquement de l'iris à la choroïde, et réciproquement. »
* Desmarres, tom. H, pag. 436 (iritis aiguë, 3® degré).
Le même phénomène pouvant se présenter dans les deux cas , j'interpréterai cette prétendue bizarrerie par la même explication. Dans le glaucome, la lésion porte à des degrés divers sur la choroïde et sur Tiris ; si le molimen attaque principalement la choroïde, Tiris souffre, mais passivement pour ainsi dire, dans sa nutrition et dans sa sensibilité ; de là les altérations de sa couleur, de son poli , etc. , et sa dilatation. Chez certains sujets, au contraire , tout l'appareil irido-choroïdien est également attaqué, mais ici l'iris ne remplit pas un rôle passif ; il agit pour son compte , et son travail morbide s'exprime par les caractères qui lui sont habituels : il se fluxionne, se vascularise, se con* tracte et développe enfin à un degré plus ou moins élevé Tappareil symptomatique , qui est le cachet de Tirritatien qu'il subit. Même lorsque la choroïde et l'iris sont atteints simultanément , le même phénomène , mydriase, peut se présenter : * On observe la mydriase dans la choroïdite aiguë ou chronique, compliquée ou non d'iritis * . »
Enfin , la voussure de l'iris que nous avons rencontrée dans le glaucome, se retrouve également dans les cas de mouvement fluxionnaire simple localisé sur la choroïde. «Si elle (la sclérotique) est organisée assez solidement pour résister aux efforts de dilatation delà choroïde congestionnée, tous les milieux de l'œil
1 Besmarres, tom. II, pag. 495.
TeU sont les traits principaux du tableau syrapiomatique offert par les maladies inflammatoires classiques de l'appareil irido-dioroïilien. Si on prend la peine de les rapprocher de ceux que nous a présentés le glaucome, on se convaincra des ressemblances. Il est cependant quelques points que j'ai réservés exprès, etsurlesquels je veux revenir, parcequ'ils pourraient, par des différences que je crois plutôt apparentes que réelles, paratire un argument contre la thèse que je soutiens. Je veux parler de l'aplatissement de la cornée, de son insensibilité, que l'on a notés avec grand soin dans le glaucome et qui ne sont pas mentionnés parmi les altérations propres à la choroïdile ou à l'irido-clioroïdite. Je veux aussi m'expliquer sur la valeur des irisations, des arcs-en-ciel , que le sujet glau comateux découvre autour de la llamme d'une lampe, et dont on n'a rien dit dans l'autre description, et enfin, sur l'excavation de la papille et le battement spontané.
Aplatissement de la cornée : nous savons que ce phénomène signalé avec un grand soin dansje glaucome, a été attribué, d'après la théorie de M. de Grsere, à l'excès de volume du corps vitré qui , en distendant la coque oculaire , aurait pour effet de diminuer la saillie représentée par la cornée. Mais, remarquons-le, ce résultat n'est pas absolu : nous avons vu que dans le glaucome, la cornée, au lieu d'être aplatie, peut offi-ir sa convexité normale quand il y a hypersécrétioa
de rbumear aqueuse , et par conséquent tendance à ragrandissement de la chambre antérieure. Nous savons que la sclérotique n*est pas également résistante chez tous les sujets, et il est aisé de prévoir que lorsqu'elle oppose une résistance un peu prononcée , le mécanisme d'où résulte Taplatissement de la cornée est impossible, puisque la diminution du diamètre antéropostérieur de l'œil , cest-à dire l'aplatissement de la cornée , est la conséquence de l'agrandissement des autres diamètres, exigeant lui-même l'extension de la sclérotique. Enfin, lobservation de tous les jours découvre des cas de glaucome bien avérés, dans lesquels Taptatissement est à peine prononcé, manque complètement. Puisque ce phénomène n'a rien d'absolu dans le glaucome, il ne faut pas en faire un caractère distinctif. De plus, rien ne prouve qu'il ne puisse se rencontrer dans les cas d'une irido-choroïdite classique. Nous verrons tout à l'heure que les symptômes de cette maladie s'expliquent par un mécanisme semblable à celui du glaucome ; par conséquent, le même phénomène, aplatissement de la cornée, peut se présenter dans celle-là comme dans celui-ci, et c'est précisément parce qu'on avait besoin de caractères différentiels, que la nature refusait, entre le glaucome et l'iridocboroïiiile, qu'on rapportait sans examen au premier les cas où la cornée était aplatie.
Je ne crois pas davantage que l'insensibilité de la cornée et les irisations autour de la lampe aient l'im-
poHance qo'oA a voirto leor aliriboer. Ces n'ont pas le caractère de constance néeessairi poar être consifférés comme pathognomoniqees d'are maladie. On voit fréquemment des sojefts atteints ëe gtancorne el chez lesqoels la cornée n'est ni pins ni moii»$ sensible qu'à Tétat normal. J'en ai pour ma part rencontré un qui présentait , au contraire, une véritable hyperesthésie. Eht reste, ce phénomène s'explique par la panilysie des nerfs ciliaires à la suite de la compression intra-oculaire, et Ton pressent, ce que, du reste, l'observation démontre, qu'il devient manifeste seulemerrf au moment où la compression atteint un certain point. Ici encore surviennent des conditions accessoires d'une importance majeure, au point de vue de sa manifestation , et Ton comprend qu*à compression égale la résistance plus ou moins grande de la sclérotiqne influe singulièrement sur le degré de paralysie dont les nerfs onl k souffrir.
Viennent ensuite les irisations, les arcs-en-ciel autour de la lampe. Ceci est la conséquence de la rupture de Tépithélium cornéen. Chaque petite facette de cet épithélium rompu constitue un prisme à travers lequel la htmière est décomposée en pénétrant dans l'œil . Si la rupture de l'épithélium cornéen est provoquée ellemême par l'exagération de pression intra-ocûlaire , le phénomène variera avec cette pression. C'est, en effet, ce qui arrive, et on le remarque surtout pendant les périodes d*exacerbation, alors que la tension est le plus
piHiDOOcée. Il 7 ^ dow, ({u^oit à leur origine, r^l^ftioi^ intime ealre^ tous les ayœptôm^s (]its pby$iolog^iquA$.: moQches voUntes, phaivtasines, irisations ne sont q^^ U conséqueiiG^ de la pre$sioa intra-oculaire, et aucua de ces sy mplomes ne pe^j spécifiei: la nature de la ma-; ladie qu'U ajçcoinpagn^. Pana les infl^isin^atiopç ^\^. repidi^i^s, ii y aex^gér^tioade pression, comjpe dans le ^t^ucom^. Cette prefirsipn varie, à des degrés divers, d^ plus au nM>ins , e( réciproqueçaen.^ ; et la présence d'irisations autour de la lampe, si eile indique Texislence d*qn eiegré plus accentué de pf^ession, ne fournit rien à l^ppui de la distinction des deux maladies.
Enfin , quelle valeur faut-il accorder à Texca^ation de la papille et au battement spontané? Pour le^ uns, ces deux symptômes sont pathognomoniques; pour les autres, ils n ont qu'une importance secondaire.
Si on veut apprécier ces qpi nions opposées, il faut réduire la question aux termes suivants : La présence d'une excavation de la papille et du battement spontané de Tartere, a-tr-elle une signification si précise qu'elle indiqua rexistenoe d'une maladie particulière, glaucome?
Ces deux phénomènes (excavation de la papille, battement spQt^tané) o^t été expliqués par un changement de rappqi't ^ire Ws parties cçj^itenue^ et les parties contenantes (}e bi^lbe , pair la pression intr^-oculaire, en un mot,. Nouç v^rron^ tout à Theure que les syi9-
ptômes de la congestion ou de l'inflammation de l'appareil irido-cboroïdien sont aussi susceptibles que ceux du glaucome d'être mis sur le compte de cette pression . Supposez donc que le battement spontané et Texca- Tation se rencontrent exclusivement dans le glaucome, ïl ny aurait (au point de vue symptomatique), enire ce dernier et la choroïdite, qu'une simple différence de degré. Dans le glaucome, pression assez énergique pour provoquer un corlége de phénomènes accompagnés du balleraent et de Texcavalion; dans la choroïdite, même pression, mais moins puissante et n'allant pas jusqu'à l'excavation et au battement. Je ne pourrais voir jusque-là que deux moments d'une même maladie et non deux maladies différentes, puisque tout se ressemble , sauf un détail symptomatique capable de survenir si la cause est prolongée.
Remarquons, en outre, que, même pour ceux qui leur donnent tant d'importance, le battement et l'excavation ne surviennent que dans une période avancée du glaucome. Donc, pendant un certain temps, ou bien il y a glaucome sans ces deux phénomènes , ou bien il y a choroïdite devenant glaucome au moment où le bat^ tement et l'excavation apparaissent. Si cet intervalle . de transition est appelé glaucome , quelle différence sépare celui-ci de la choroïdite? Si c'est une choroïdite, pourquoi l'appeler glaucome au moment où surviennent des symptômes dont la présence n'indique qu'une différence dans l'énergie de la pression inlraoculaire?
Mais tout le monde n'est pas convaincu de la valeur aussi exclusive de Texcavation et du battement. On reconnaît des excavations glaucomateuses, c'est-à-dire semblables à celle du glaucome, et accompagnées de battements spontanés. Or, ces phénomènes glancomateax se rencontrent précisément dans Tirido choroï'lite, survenue spontanément ou provoquéepar des lésions antérieures * .
Ces différentes lésions agissent bien évidemment par l'intermédiaire d'un mouvement fluxionnaire , inflammatoire ou non, localisé sur l'appareil irido-choroïdicn. Mais alors, si cette iridochoroïdite s'accompagne d'excavation et de battement spontané, comment la distinguer du glaucome? Elle n'a donc pas vis-à-vis de ce dernier des symptômes vraiment différentiels.
Or, ces faits sont incontestables. « Chez une femme qui a été longtemps observée à ma clinique , un coup sur Foeil avait développé une choroïdite accompagnée de douleurs, qu'un traiterr.ent énergique parvint à faire disparaître. Pendant le cours de la maladie, on put voir, avec Tophthalmoscope , la pulsation spontanée de la veine centrale ; ce phénomène devenait plus marqué lors des recrudescences du mal, et il s'affaiblissait avec l'inflammation. L'œil reprit peu à peu Tétat normal et la pulsation spontanée disparut ^.»
• Voir~pag. 87.
^ Desmarres, tom. lil, t)ag. 415.
Bappelonsr-aou$ q^ie pUuieurs auteurs n'attachent pas grande valeur à la présence du pouls artériel pour \q. diagnostic du glaucome '.
Quaut à riofiportance relative du pouls s^ntané veineux et du pouls artériel , il est égaJeoient aisé de Tapi^récier: pour provoquer le pouls artériel, il Caut une pression plus forte, nous le savons; c*est doue encore une affaire de degré , tout simplement.
Ainsi , je me crois automé à conclure (foe la pi^éseuce ou Tabseace d'i^ne excavation de la papille, du battementi spontané veineux ou artériel, ne peuvent pas consacrer Texislenee d'une noaladie ("glauconpïe) différente des congestions ou Inflammations, iridochoroï^ dienoes;.
Demaudoua-nous maintenant si cette sjroîploDoiAtologie (des dioroïdites) relève du mé.me méc^nisiHie que nous a vous vu présider à celle du glaucome^
La pression intra-oculaire ^ été admise dans ce dernier, comme le point de départ de tous les phéuomëues : engorgement vaaculaire, troubles de la oornëe, altéra- Uousde riris, excavation, pulsation spontanée, Iq^ions delà fonction visuelle, douleurs, tout, en un mot» a été mis sur le compte de celte pressiou.
Dans les choroïdites ^ ici liQ-.ohormdites , ceille pression intra-oculaire a été notée, et on a reconnu que,
1 Voir la théorie de M. Éd. JngQr*
coi»Bï6 dans te glaucome , elle est ph» ou moins prononcée, selon ta résistance de la sclérotique * .
Elfe pent même êfre Irès-accvrsée dans les cas de simple congestion cTioroïdîenne ; à plus forte raison doit-ellesemontrer dans iesdegrés plnsclevés. Plusieurs passages que j'aî rapportés démontrent, en outre, que si, pour les choroïclites et irido-choroïdiles, on n*a pas analysé aussi exactement tous les symptômes afin de les rattacher à celte compression rntra-oculaire et les mettre sur son compte, il n'en est pas moins vrai cependant que les principaux en relèvent d'une façon manifeste. Donc, le mécanisme est le même dans les deux cas.
L'analyse, en effet, a été moins sévère pour les phénomènes qui accompagnent les choroïdites, que pour ceux qui accompagnent le glaucome; témoin ceux qui se passent du côté de la circulation sousconjonctivale, et ceux dont la cornée est le siège.
Dans le glaucome, il y a, dit-on, hypersécrétion et par conséquent augmentation de la pression. De là, gène de la circulation et engorgement passif, pour ainsi dire. Mais, dans la choroïdite, il s'opère du côté de la choroïde une fluxion évidente qui retentit sur Tappa* reil veineux sous-conjonctival, en relations si intimes avec l'appareil veineux?choroïdien, et se propage jus-'
1 Voir pag. ^29, et Desmarres, tom. III, pag. 406,
qn*à lui.. Cet engorgement, le même que l'autre pour la forme, en diffère essentiellement par sa cause.
Dans le glaucome» on semble s'en être tenu systématiquement à la première de ces explications : engorgement vasculairesous-conjonctival par exagération de pression , voilà ce que notent les auteurs ; c'est donc ne reconnaître qu'un engorgement passif. Mais pourquoi ne pas admettre dans le glaucome, ainsi que dans la choroTdite, un engorgement par extension du mouvement fluxionnaire ? La fluxion choroîdienne existe bien certainement dans le glaucome. N'est elle pas, ici comme ailleurs, susceptible de provoquer les effets de sympathie ou de voisinage ?
Les mêmes réflexions doivent, ce me semble , être suggérées par l'étude des désordres dont la cornée est le siège, et que je n'hésite pas à rattacher à une cause identique dans les deux maladies. Ces désordres consistent dans une altération exprimée par un trouble dans la diaphanéilé, et quelquefois une ulcération, une destruction du tissu.
Quand il ^s'est agi du glaucome, on n'a pas hésité : augmentation de pression , compression des nerfs ciliaires, troubles dans la nutrition de la cornée, voilà l'origine de ces phénomènes.
Dans la choroïdite, les explications ont été moins nettes. La tendance toutefois était plutôt à interpréter ces désordres cornéens par une propagation de Tinflammation. Je prends à témoin les paroles de M. Des-
marres ^ « On dirait que cette membrane (la cornée) a subi un travail inflammatoire, qu'elle s*est ramollie, et que les humeurs comprimées dans le globe la distendent, etc.» Le même auteur dit encore ^ '.«Parfois Tinflammalion, portant plus particulièrement sur le centre de la cornée, y détermine une perforation , etc.»
Ici, la pression intra-oculaire joue son rôle, mais ce rôle est secondaire et ne fait , pour ainsi dire, que venir en aide à une inflammation préexistante.
Il me parait superflu de répéter le raisonnement que je viens de faire à propos de Tengorgement vascu-* laîre. Dans le cas de glaucome et d'ans le cas de choroïdi te, est-on autorisée imposer aux phénomènes une marche et des causes déterminées à l'avance ? S'il y a augmentation de pression dans le glaucome , cette augmentation se présente aussi dans la choroïdite, et pourquoi ici, comme dans le premier cas , cette augmentation ne serait-elle pas capable de produire les mêmes effets ?
Si, dans la choroïdite, il s*ôpère un travail inflammatoire du côté de la cornée, ce travail est en relations intimes avec le mouvement fluxionnaire dont la choroïde est le théâtre, en est la conséquence, si Ton veut. Dans le glaucome, il y a aussi mouvement fluxionnaire du côté de la choroïde, et alors pourquoi celui-ci,
1 Tom. III, pag. 411.
^ Tom. III, pag. 414.
iconme dans le cas de càoBOïdite, ne pourraitril fas se ■propager jusqu'à la cornée?
Donc, que I'ad ait affaira à uoe «boroïdîta oh à od -gkaucone , on devra s'atteodre aux mén^s d^ordres du côté de la cornée , et ces désordres, daas les deux cas, pourrmtôlTe rapportés, soit à UQ excès delà pression intra- oculaire, aoitau développemoBt d'un Inurall ioflannnaloire. A ce poÎDl de vue, chatyaeeas particuiier réclamera poir sa part an diagnostic •spécial, si ie cbirargien vent savoir lequel des deux, travail .icflammatoire m presskm ittlraocolaire, dotnineel doit élire cODsidéré conu&e La provocation des phénomènes ^i 'semanifeslent.
La.manke de la choroïdiie esi lente «t insidieuse : ■ 1^ maladie pË'Ut exister pendant des annéeset demeurer dans leméme 'état finals lorsque loulà.Goup, sous -l'iBfluence d'une cause quelconque, une esacerbation a lieu , l'affection passe à l'état sub-aigu «t des désordres Irës-graves surviennent en peu de tenps , si un traitement convenable n'arrête pas le mal dans sa'marche. Il en est de même , à plus foete raison, lorqne la cbortadite^passe à l'état aigu, que nousallons décrire : -alors la perte complète de l'œil est imminente. Parmi les terminaisons les plus ordinaires de la:cboroïâile •chronique, oD'deit-nolerTamaorose, tesjBGhisis, le glaucome , la cirsophlhalmie, etc ' . '■
Desmarres, tom. III, pag. i13.
Sm étiohigie ^ sémt}M)lé à cette du gtaticomé ^ offre les mêmes obscurités.
Les causes connues, locales ou générales, agissent en ^ttii^âfït4ie!5 {nouvemenlsfloxionnsi'res ver3 V<jAi : « ï>es llravaux prrtoiiges sut »des i9lqe(sprtiis et rapprochés, des îYifRfttffiËaaitions répétées de ia conjonctive ûq de loutea^ifre'meiïibratie de l'oeil, la congesAîon ttabituélte •de la l»te et toul ce qui penl produire cette dernière âfflecuiôt) , Gomttie la suppression des rè^es chez la femme , par la grossesse ou 4oute autre cause , Vs^ seooe de leur appi^ritidn au momefift de la puberté , la idisparilion des bémorpholdes #oeril6S ou de ^todt autre écoulement aocideniel (^z tes hcttsmes , etc. Df«erse& constâityilion^ ^embleiU y prédi^ô6)9r: tes enfants scrofuteuiL ^ selon Macke^aie , et f>)us lencore les sujets gouUem , «oiv^af^t tes o{)htfba(lfiologistes fiUeimaiBds, pairaCtraidnt ^re plus fréquemment atteinte que d'autres. Ccqu'id ^y a de certain poor mus , c'est ^oe toutes iles cati^eS) locaîtes ou ^générales , «capables d'entretenir vers ifcerl une^congestiofiiactive, détermine»! l'apparHion ^e la maladie q«i ^notfs occupe * . »
Ije traitiimêniie&i^ïi rapport avec ce qui ^préeèfde.
On ailleurs aux antipfalogistiques, ainfx i^îvuisifs, au
mdPCiire ^jusqu'à salivation , et enfin à ^la parocêiDftëse
et à l'iridecetomie. Oétte dernière opération , ^èuriieMe*
meiit (Utilisée, est le meilleur remède, soit powo^rî-
t DesmàtYes, tom. III» pag. MO.
ger les désordres de la vision , soit potir dimiauer les souffrances.
Je me suis proposé, dans les pages précédentes, de mettre en relief les ressemblances qui unissent une forme du glaucome avec la phl^masie proprement dite de la choroïde. J'espère avoir réussi. J'ai fait des rapprochements qui me paraissent significatifs : symptômes, étiologie, marche, traitement, tout, en un mot, est anal(^ue, sinon identique.
Il est une opinion qni ne méconnaît pas la similitude de ce glaucome avec l'irido-choroïdite, et qnl la réduit même, en somme, à cette dernière, mais avec des restrictions. Le glaucome serait une irido-cboroîdile spéciale, se caractérisant par une physionomie à part. D'après cette manière de voir, si on trouve dans l'irido-cboroïdite classique les symptômes du glaucome , on ne doit pas cependant confondre ces deux formes patholi^iques; car dans le glaucome cerlaios phénomènes essentiels ( troubles , insensibilité de la cornée, dilatation de la pupille, excavation, crochet des vaisseaux ) se rapprochent, se groupent, de façon à constituer un ensemble , un tout harmonique el complet; tandis qu'ailleurs, et surtout dans l'iridocboroïdite , ces phénomènes peuvent se montrer et se nais isolés , séparés les [uns des
le paraissent basées sur une ob •
servation peu exacte. Le glaucome, pas plus que toute autre maladie , n'a le privilège de se développer sur le sujet vivant avec son cortège symptomalique complet, tel qu'on le décrit dans les livres. Chaque observation a ses allures spéciales, son accentuation propre. Les physionomies types, dessinées d'avance avec tous leurs détails, ne se réalisent pas dans la nature sans se modifier plus ou moins , et les portraits que les livres fournissent sont un simple mémorandum destiné à facililer la recherche au lit du malade. Nous avons vu les traits varier selon que le mal s'appesantissait plus ou moins sur la choroïde ou sur l'iris, et, par conséquent, sur les milieux antéro ou rétro-cristalliniens. Les symptômes caractéristiques sont en rapport avec la résistance de la sclérotique, et présentent des nuances depuis leur plus grande accentuation jusqu'à leur défaut complet. Rappelons- nous que la cornée peut ne pas êire aplatie et insensible , que la pupille peut être normale, les milieux transparents; que l'excavation, le pouls spontané manquent dans les premières périodes et ne surviennent quelquefois que fort lard : et tout cela chez des sujets où les maîtres eux-mêmes diagnostiquent de vrais glaucomes. Il y a de la bizarrerie, de la contingence, ici comme ailleurs. En second lieu, ce qui caractérise le glaucome que nous venons d'étudier, c'est la présence d'un mouvement fluxionnaire localisé sur l'appareil irido-choroïdien, et dont les symptômes trahissent l'existence, en
dépit des retentissements plus ou moins énergiques qui peuvent succéder. Cette flqxion va, selon les circonstances, de la simple congestion jusqu'à l'inflammation la plus intense. Et que trouvo-t-cn de plus ou de moins dans Tirido choroïdite ?
Aussi rtiistoire du glaucome, dont le point de dé part est la choroïde , doit-elle rentrer dans celle des congestions et inflammations choroïdiennes.
Mais, d'après M. de Graefe, le glaucome serait une irido-choroïdite encore plus spéciale et caractérisée par l'hypersécrétion d'un liquide dans le corps vitré. Dans cette forme d*irido choroïdite, les signes d'inflammation pourraient quelquefois être peu dessinés, jusqu'à manquer complètement, et l'on aurait alors affaire à une sorte d'excrétion séreuse, sans lésion matérielle, «telle que les sécrétions séreuses qui se font à la surface des synoviales, sans qu'on puisse y découvrir la moindre lésion * .»
Malheureusement, l'existence de cette sécrétion séreuse est encore à l'état d'hypothèse; «car celte iridochoroïdite séreuse n'a point été démontrée par l'examen anatomique ^.D Et, ne la trouvant pas, on a été conduit à la supposer pour les besoins de la théorie. Les phénomènes étant peu à peu tous mis sur le compte de Texcès de pression intra-oculaire , rien n'était pins
* Follin; Leçons, elc, pag. 109.
2 Follin, loc. cit., pag. 108.
séduisant , en effet , que dallribuer l'origine de celte dernière à Taccroisseinent des milieux.
Mais cette hypersécrétion supposée n'est pas même une hypothèse nécessaire. Les perlurbalions dans les rapports entre les parties contenantes et les parties contenues sont très-possibles, sans augmentation préalable dans le volume des milieux. La pression intraoculaire peut résulter d'une simpJe congestion de la choroïde et s'accroître avec la résistance de la sclérotique. Nous connaissons l'importance que M. le docleur Cusco prête aux lésions sciérotieales. On se rappelle comment , à Taide d'un épaississement ou d'une rétraction de cette fibreuse, il explique tous les accidents, soit par l'effort concentrique, soit par le rétrécissement des ouvertures et la constriction des vaisse^uix et des nerfs qui les traversent.
Dans tous les cas, s'il y a des changements dans le corps vitré , ils sont de la nature de ceux qu'expliquent très-bien les lésions de la choroïde. Nous avons constaté les liens de dépendance du cristallin et de la vitrine par rapport à cette membrane. Les altérations du cristallin qui accompagnent le glaucome sont rattachées à celles dont la choroïde est le siège ; pourquoi ne pas rappotUer également à ces dernières les modifications que le corps vilré peut présenter dans sa substance ou dans son volume, sans avoir recours à une lésion spéciale, a une hypersécrétion peut-être chimériques ? Dans les cas où la vitrioe est «ntaele et ta cho-
roïde peu altérée, les phénomènes s'expliquent par une simple congestion de celte membrane. S'il y a décidément lésion choroïdienne, liquéfaction du corps vitré, augmeqlation de son volume, ces lésions, avec le concours d'une certaine résistance de la part de la sclérotique, rendront parfaitement compte de la pression inlra-oculaire.
Chez bien des sujets se manifeste un défaut d'extensibilité de la sclérotique, qui va même quelquefois jusqu'à une véritable rétraction , ainsi que l'assure M. Cusco : « Enfin, dans quelques cas particuliers, et entre autres chez les malades avancés en âge, une dernière circonstance est à noter à l'égard des causes de rapprochement de l'iris et de la capsule : c'est que , chez ces individus, et plus particulièrement chez ceux qui ont été habituellement sujets aux congestions cérébro-oculaires, la capacité des chambres de Tœil a notablement diminué, ainsi que l'atteste la convexité de l'iris en avant , phénomène qu'on rencontre aussi dans les congestions chroniques ou dans les inflammations de la choroïde, sans que pour cela le cristallin ait rien perdu de sa densité normale *.. »
Enfin, supposons, avec M. Hancock, un spasme du muscle ciliairo, nous rencontrerons absolument les mêmes phénomènes, et pour le même motif; car ce spasme agissant sur la coque bulbaire de façon à
1 Desmarres, tooi. III, pag. i'^L
diminuer sa capacité , les milieux et les membranes seront comprimés.
De tout ce qui précède, il résulte que le glaucome et ses symptômes ont été considérés comme dépendant tour à tour : l"" d'une hypersécrétion séreuse; 2o d'une congestion choroïdienne ; 3o d'une lésion scléroticale; 4o d'un spasme du muscle Je Brucke; et 5° on a pensé que les altérations primitives de l'appareil nerveux de l'œil pouvaient provoquer secondairement les mêuies conséquences.
Chacune <le ces lésions a été appelée à donner la raison du mécanisme de la maladie et des accidents qui l'accompagnent. A ce point de vue, l'une com.me l'autre peut, en effet, éclairer les détails de la sympiomatologie et motiver la pression intra-oculaire. Rien ne prouve que, dans tel cas donné, ces lésions ne puissent secombiner sous la provocation de l'une d'elles, alors dominante, primitive, et pouvant ailleurs à son tour se montrer dépendante, déuléropalhique.
Qu'une altération, d'abord localisée sur l'appareil nerveux, retentisse sur l'appareil choroïdien de façon à y susciter des désordres secondaires, d'après l'ordre d'apparition;
Qu'une lésion particulière de la sclérotique agisse de façon à perturber profondément la circulation sanguine du bulbe, et à modifier en même temps l'inté- ;j;rité des nerfs qui l'animent ;
Qq'qi^ spasme, chimériqae ou réel, du muscle de Brocke, détruise les rapports normaux des membranes et des milieux oculaires, détermine des mouvements fluxionnaires en gônant l'activité circulatoire et nerveuse ;
Le développement de chacune de ces altérations reproduira dans ses traits principaux le même tableau symptomatique.
Voilà pourquoi, quelle que soit la théorie adoptée au sujet du glaucome, on s'entend toujours ou à peu près, et sur le caractère des symptômes et sur le traitement à employer: sur les symptômes, parce qu'on a réellement devant soi les conséquences d'un fait semblable, compression par changement dans les rapports des diverses parties du bulbe ; et sur le traitement, parce que les moyens indiqués dans tous ces différents cas sont ceux qui ont la propriété de rétablir rharmonie de ces rapports, c'est-à-dire, de faire cesser la compression et ses conséquences.
Voilà aussi pourquoi Tiridectomie, mal^é ses succes, ne doit pas être le dernier mot de la thérapeutique, car elle ne s'adresse qu'à un symptôme, à un symptôme commun à des maladies diverses.
L'étude du glaucome a été embrouillée tant que l'on s'est arrêté aux phénomènes de manifestation. Dans le principe, les nomenclatures ne pouvaient se baser que sur les choses extérieures les plus saillantes dont chacune était le support d'une maladie nouvelle. Un
symptôme, opacité de la pupille, fut d'abord rapporté à une seule cause. Mais si» après Brisseau, la cataracte fut bien appréciée , ce progrès se fit attendre pour Topacité veKe de ta pupille. Des recherches successives forcèrent à la rattacher à plusieurs causes organiques ; bien plus, un jour vint où Ton reconnut, à Faide des moyens d'exploration récemment découverts, que la maladie, caractérisée d'abord par cette opacité, pouvait exister sans elle.
Et cependant, comme la science avait une étiquette portant glaucome^ il fallait un glaucome avec ses symptômes et son étiologie. Chacun , trouvant une cause nouvelle à cet état symptomatique , voulait la substituer aux autres ; aussi , au lieu d*une seule maladie, en a-t-on plusieurs qui se disputent cette dénomination. C'est ce qui a fait dire au docteur Hays, éditeur des œuvres de Lawrence : « Le glaucome ne peut» strictement parlant, être regardé comme une maladie, ce terme étant appliqué à un groupe de symptômes qui résultent de plusieurs conditions pathologiques bien distinctes \»
Lawrence avait déjà écrit . « L'humeur vitrée n'est pas originairement et essentiellement la source du glaucome ; nous pouvons aller plus loin et conclure que des affections différentes sont comprises sous ce
nom ^.»
' Cité par M. Tavignot. {Gaz, méd., pag. 184; 1846.) 3 Voir Sichel ; Mémoire sur le glaucome.
Et de Wallher : « Le glaucome est le symptôme de différontes affections pathologiques de rintérieor de
Les lignes suivantes de M. de Graefe loi-méme n'oxprimentelles pas une pensée analogue ? «Onpeqt conserver le nom typique de glaucome on de cboroidite glancomateuse pour la maladie bien caractérisée, et considérer toutes les affections qui s'accompagnent (Pune compression exercée sur le nerf optique et qui ont pourtant une pathogénèse différente , comme des maladies avec un habitus, une tendance, un caractère glaucomatoux^»
Cette tendance glancomateuse est, en effet, commune à plusieurs maladies. L'engorgement vasculaire, le mouvement fluxionnaire dont le bulbe est le siège, peuvent être |)rin)itirs ou secondaires ; mais, quelle que soit la manière dont ils se développent, ils aboutissent à un ensemble symptomatique toujours analogue. C'est cet ensemble symptomatique (troubles de la cornée, de l'iris, de la papille, etc.) qui a pris illégitimement le nom d'une maladie , glaucome , alors qu'il n'est tout simplement que l'expression de troubles circulatoires et nerveux susceptibles de se rencontrer dans des circonstances pathologiques différentes. 11 y a étatglaucomateux, glaucome, tout aussi bien quand
I Voir Sichel, /oc cit.
'^ DoGrœfe; Rem. clin. uFt., chap. III.
une lésion sclérolicale ayant rompu les rapports normaux entre la coque et les milieux, la choroïde s'en< gorge, se fluxionne secondairement , que quand, sous rinfluence d'autres lésions , un mouvement fluxionnaire se localisant sur l'appareil irido-choroïdien, la distension qui en résulte se trouve arrêtée par la résistance scléroticale. Dans les deux cas, surviennent l'exagération de pression intra-oculaire et ses suites. Un pareil ensemble syraptomalique n*esl donc pas admissible comme espèce nosologique à pirt; sa présence inspire, au contraire, à l'esprit Tidée d'une pathogénie multiple. Nous en avons indiqué plusieurs. Admettons que l'existence de l'hypersécrétion séreuse à laquelle M. de Graefe a recours, soit un jour, ce qui n'est nullement impossible, établie sur des preuves certaines, cette nouvelle altération se placera a côté des autres mentionnées comme capables d'amener un excès de pression intra-oculaire.
Dans Tétat actuel de la science , toutes ces lésions ont été successivement considérées comme le phénomène initial exclusif du glaucome, et alors, de deux choses Tune : ou bien on leur attribue une importance égale dans l'histoire de la maladie, ce qui fait un déplorable chaos ( comment confondre , en effet , les différents glaucomes de MM. de Graefe, Cusco, Jaeger, Bader, etc. , etc. ?), ou bien il faut faire un choix et conserver l'étiquette glaucome pour Tune au détriment des autres.
M. de Graeife a déjà éliminé du cadre des glaucomes les cas dans lesqnelsune lésion primitivement localisée sur la papille optique provoque secondairement, dans les membranes et les milieux , des phénomènes sem*^ blables à ceux dont ailleurs cette altération de la papille n'est elle-même que la conséquence. En ferons-nous autant pour les lésions scléroticales on autres , ou bien en réserverons-nous un? pour lui conserver le nom de glaucome ? Mais quels seront ses titres et comment motiver notre choix ?
Reste le glaucome choroïdien ; mais s'il est caractérisé par un tableau symplomatique et une altération primordiale en tout point semblables à ce que nous trouvons dans les congestions et inflammations de la choroïde y pourquoi deux dénominations? Irido choroïdite , irido-choroïdite glaucomateose , étaient étudiées parallèlement; les acquisitions de la science ont en pour résultat de supprimer la barrière que les nomenclatures anciennes avaient établie entre elles; étant pronvé que tout cela est la même chose , on ne peot maintenir des distinctions reconnues pour artificielles.
Parmi les lésions mentionnées, et qui sont considérées comme pouvant susciter une symptomalologie analogue, les unes sont encore à Téiat d'hypothèse, les autres sont incomplètement étudiées. Leur histoire est donc à continuer, difficile peut-être à poursuivre à travers les retentissements sympathiques, les condoléances de voisinage dont les parties composantes de Tœil sont
tant susceptibles. Ce n'est pas une raison pour englober ces lésions sous un nom qui est compromettant , puisqu'il appartient à toutes sans être le privilège d'aucune en particulier. Par là se trouve effacé le mot glaucome, en tant que désignant une espèce nosologique. Le seul sens qui puisse légitimement lui appartenir, c'est celui d un état, d'un appareil symptomatique capable de se rencontrer pendant révolution de plusieurs maladies.
Jetant maintenant un regard d'ensemble sur le chemin parcouru, nous pourrons résumer de la manière suivante les observations et les réflexions que nous avons faites :
Dans la première partie, l'exposition des phénomènes nous a révélé une collection de symptômes indiquant des lésions localisées dans divers appareils.
Dans la seconde partie, quand il s'est agi de trouver le point de départ, la raison d'être de ces symptômes, d'en donner la théorie, d'en expliquer la nature, nous avons rencontré les opinions les plus contradictoires. Ces opinions, émises par des hommes également cornpétents, et vraies à beaucoup d'égards, ont prouvé qu'une symptomatologie analogue pouvait provenir d'altérations primitivement distinctes, mais aboutissant en définitive aux mêmes manifestations extérieures , et
ayant par conséquent, à un moment donné, un mode d'action commun dont Teffel est la pression intraoculaire
Celle pression peut s'établir à la suite de lésions primitivement irido-choroïdiennes, lesquelles, à leur tour, dépendent parfois d'autres ayant pour siège les appareils nerveux, sclérotical, musculaire du bulbe.
Quelle que soit son origine, la pression intra oculaire donne une physionomie commune à des maladies diverses, puisque le fait initial n'est pas le même.
Ces maladies, en apparence semblables , dont une
observation plus attentive multipliait lé chiffre, ont forcé d'étendre de plus en plus le sens du mot glaucome. On cherchait en premitfr lieu la cause de l'opacité verte de la pupille, et on a trouvé plusieurs altérations dont chacune demande une place à part. Le glaucome, ainsi rattaché à la choroïde, à la rétine, à la sclérotique, etc. , a perdu son individualité nosologique. Autrefois on ignorait la lésion-mère du glaucome; aujourd'hui, on ne sait laquelle choisir.
Évidemment, les maladies de la sclérotique, de la rétine, de la papille, survenant avant toute autre et réagissant sur l'appareil irido-choroïdien, de manière à amener l'état des membranes et des milieux qui produit la pression intra oculaire, évidemment, dis-je, ces maladies doivent, jusqu'à plus ample informé, constituer des sujets pathologiques séparés de ceux où l'altération de^ la choroïde et de l'iris est la première.
Ce n'est pas tout : il faut se demander ce que sera le glaucome à lésion irido choroïdienne protopathique, comparé aux maladies décrites dans les livres classiques sous les noms de congestion choroïdienne, choroïdite, irido-choroïdile, choroïdo irilis. Assurément, ces dernières n'en forment qu'une et ne varient que dans la forme; différences utiles à mentionner dans les descriptions, mais n'ayant qu'une importance de second ordre.
On sait de plus que ces dénominations, malgré leur terminaison en ite, servent plus d'une fois d'étiquefte à des lésions constituées par un mouvement fluxionnaire plus ou moins prononcé , sans véritable phlegmasie. Théoriquement , la parenté est étroite entre la fluxion et la phlogose, et pratiquement leur diagnostic différentiel est difficile. Cet embarras se rencontrant fréquemment en pathologie oculaire , je crois prudent de ne pas séparer la fluxion de l'inflammation iridochoroïdienne. Étudiant de correerve leurs symptômes, leur marche, leurs terminaisons, leur traitement, et mettant ces choses en regard de ce qui se passe dans le glaucome à siège primitivement choroïdien, je suis frappé de la ressemblance des deux tableaux. Si dans certains cas la lésion n'amène pas les phénomènes du glaucome , c'est que les conditions n'ont pas été favorables à la pression intra-oculaire , par exemple chez les enfants, dont les membranes extensibles cèdent facilement et diminuent les conséquences de l'effort
exeentriqQe. Chez un vieillard , an contraire , les tuniqoes étant rigides, cet effort sera suivi de ses effets.
Donc y le glaucome aura ou n'aura pas lieu , selon des circonstances accidentelles étrangères à ce qui est l'élément essentiel de la maladie.
Je suis donc autorisé à conclure que le glaucome dit cboroïdien rentre dans le groupe des fluxions et inflammations choroïdiennes , et qu'il n'y a pas derrière ce qu'on a appelé état glaucomateux , une lésion spéciale ayant pour soi un siège, une nature, une symptomatologie à part.
En soutenant cette thès3 , je trouve un appui dans M. Sichel/ pour qui, nous l'avons vu, le glaucome n'est pas autre chose que le résultat de la cboroïdite. Si le lecteur se reporte à l'étude de sa théorie (page 180), il verra que cette théorie aboutit nécessairement à la réunion du glaucome avec la cboroïdite et la congestion choroïdienne , puisque, selon ce médecin, le glaucome est l'œil tel qu'il devient par suite de l'altération choroïdienne , vue à travers un cristallin ambré. Tout se réduit à un reliquat posthume, a une apparence , et rien ne justifie l'établissement d'une espèce pathologique.
Un pareil glaucome, résultant de l'évolution d'une '
maladie connue et d'un concours de conditions éven- '
tuelles, non nécessaires, n'a pas une existence indé- '
pendante. Que le cristallin reste in-tact , comme c'est v
Tordinaire chez un adulte, et alors le glaucome n'existerait pas pour M. Sichel.
Toutefois j'admets, avec cet auteur, un lien étroit entre les symptômes glaucomateux et les états congestifs ou phlegmasiques de la choroïde. Je vais même plus loin, et je pense qu'il est inutile d'attendre que la choroïde soit désorganisée, et que le cristallin devienne ambré, pour af&rmer l'existence de la maladie, puisque le principal de celle-ci est présent, avant les dégradations dont je parle.
Quant à la valeur de la coloration verte de la pupille, telle, d'après M. Sichel, que ce sigoe en devient pathognomonique, je crois qu'il faut beaucoup en rabattre , attendu que la pupille étant verte ou non, la maladie n'en reste pas moins au fond la même. Je ne pense donc pas qu'on puisse accepter comme légitimes les distinctions établies parce savaat médecin et que j'ai mentionnées dans le précédent chapitre.
Ici également doivent intervenir les actions de second ordre, qui succèdent a la primitive. Ces actions plus ou moins énergiques impriment à la symptomatologie des modifications correspondantes. Selon que le travail morbide irido-choroïdien reteatit ou non sur l'appareil nerveux, selon qu'il se propage ou s'arrête, selon que la sclérotique se prête ou se refuse à la distension , enfin, selon une série de circonstances dont l'âge est la plus importante , on obtient de simples variétés , bonnes à admettre sans doute » mais dont
ridentilé, au |)oint de vue de Télément constitutif de la lésion, ne doit pas être méconnue.
Ces conclusions me semblent légitimes ; elles accordent une part équitable à chaque théorie et mettent sur la voie de celle qui doit rallier les esprits, en faisant disparaître une confusion portée à son comble. Je crois que les faits récemment découverts, si on les revoit h la lumière de ces conclusions, seront
mieux interprétés, mis à leur place, et cesseront de se contredire.
Elles sont favorables à la pratique. L'iridectoniie, quels que soient ses avantages , remédie à un symptôme ( pression inlra-oculaire) et laisse encore beaucoup à faire. Il faut chercher des armes contre la cause de ce symptôme. Or, la lésion irido-choroïdienne qui provoque cette pression , ayant elle-même plusieurs origines possibles , il convient de diriger les efforts diagnostiques et thérapeutiques dans des sens différents, selon le cas. Chaque maladie à forme glaucomaleuso doit être rattachée à sa lésion principale, qui |)eut être dans la papille , la rétine , la sclérotique, ou primitivement dans Tappareil irido-choroïdien : autant d'objets dont Tétude séparée est nécessaire dans Tintérêt du diagnostic.
Ce progrès en demande un autre, qui consiste à savoir sous Tinfluence de quel état morbide caché, la papille, la rétine, la choroïde, etc., sont pathologique-
meol atteinte» , complément iliagnostique indispensable, quand la lésion anatomique ne contient pas toute la maladie. Parfois, il est vrai, malgré l'examen le plus minutieux du sujet et des antécédents, on ne découvre rien qui puisse expliquer celle lésion , et alors , faute de mieux , les indications sont établies d'après elle seule. Néanmoins , et plus fréquemment qu'on ne le croit , la scène anatomique se rattache, comme effet , à un événement accompli ailleurs , ou bien à Tétat morbide de l'ensemble , qu'à Montpellier on appelle affection.
Ces possibilités sont admises par tous les bons
médecins. Rappelons-nous ce qu'on a dit au sujet du
rôle étiologique de la suppression d'une hémorrhagie
habituelle, de la pléthore abdominale, etc. Naguère,
l'école allemande exagérait celui du rhumatisme , de
la goutte. Il y a certes à limiter dans ce dernier sens,
probablement à ajouter d'autres influences du même
genre. L'étude expérimentale et approfondie des vrais
rapports de condoléance qui peuvent exister entre l'œil
et le reste du système , apprendra ce qu'il en faut
penser.
La pathologie oculaire a sans doute une physionomie spéciale , toutefois elle ne peut se placer hors de la pathologie commune. L'isolement lui serait funeste, car les lois générales sont partout les mêmes. L'histoire des maladies à forme glaucomateuse , entreprise
à ce point de vue , peut-être un peu négligé aujourd*hui, présente des problèmes de premier ordre que je me suis contenté de poser, laissant à d'autres plus autorisés le soin d'en préparer, d'en obtenir la solution.
