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M. Bayle, qui ne distingue pas entre les cas de primo-infection et de réinfection, a, sur 800 cas de tuberculose pulmonaire, trouvé 11,4 % de ces images.

Dans ces statistiques ne rentrent, bien entendu, que les cas d’ombres importantes, étendues ; en sont exclues les ombres seulement suspectes de hiles dits « arborescents », « chargés » de petites calcifications,témoins vraisemblablement de ganglions guéris, tels que la plupart des enfants à cuti-positive peuvent en présenter. Ces images sont si communes qu’on ose à peine les considérer comme normales.

Le diagnostic de l’origine tuberculeuse de ces ombres est plus ou moins délicat selon les cas. L’interrogatoire révèle-t-il un contact avec un tuberculeux? La cuti-réaction où l’intra-dermo sont-elles positives ? S'il s’agit d’un enfant, il y a de grandes chances que le sujet soit atteint de tuberculose. Chez l'adulte, la vérification des antécédents, les sigues généraux, et, surtout, de lésions associées sont de grande valeur. Dans tous les cas, la recherche de bacilles de Koch dans les expectorations, ou par le lavage d'estomac à jeun, l’inoculation au cobaye léveront bien des doutes. Des réponses positives valideront le diagnostic ; des réponses négatives ne l’infirmeront pas, surtout si les affections non tuberculeuses ont pu facilement étre éliminées antérieurement.

Mais il ne suffit pas de faire le diagnostic étiologique de tuberculose ; il est d’un grand intérêt, surtout chez l'enfant, de tenter d'établir un diagnostic anato-

mique, cette indication étant d’un grand secours pour

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établir tout pronostic. Les lésions sont-elles hilaires, ganglionnaires ? Sont-elles parenchymateuses ?

La seule notion de primo-infection ou de réinfection est dans ces circonstances d’un grand appoint. En pratique, on considère le cas selon qu’il s’agit d’un enfant ou d’un adulte.

Ombres tuberculeuses de projection hilaire chez l'adulte.

Chez l'adulte, la solution du problème est en général simple. À priori on sait qu'il doit s'agir de réinfection, dans 90 ‘ des cas du moins. Or, il est maintenant classique d'admettre qu’au cours des réinfections les adénopathies ne deviennent jamais hypertrophiques Une seule adénopathie est visible, c’est l’adénopathie guérie, calcifiée. Des calcifications hilaires sont donc fréquemment observées ; ce sont de petites images en grain de plomb, très denses, parfois isolées, parfois groupées en des figures diverses, en mûres par exemple. On note ces images dans les bifurcations artérielles ; on peut en apercevoir à travers l'ombre cardiaque, moins opaque. Elles sont parfois absolument isolées ; souvent elles coexistent avec un nodule de même opacité logé en plein champ pulmonaire, sans doute le foyer pulmonaire primitif guéri. La même adénopathie résiduelle peut coexister avec les lésions pulmonaires les plus diverses : infiltration pneumonique, broncho-pneumonie, cavernes, sclérose pulmonaire.

En dehors de ces cas spéciaux d’adénopathie,

l'ombre anormale de projection hilaire doit évoquer

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des lésions parenchymateuses. L'existence dé bacilles. dans les crachats peut confirmer cette hÿpothèse. Les radiographies de contrôle en position oblique ou de profil les localiseront exactement. Nous avons montré. dans un chapitre précédent que leur siège est indépendant du hile, se trouve dansles culs-de-sac médiastinaux. Nous avons aussi montré que, lorsque la lésion est postérieure au hile, elle appartient au lobe inférieur ; quand elle lui est antérieure elle se situe dans. le lobe supérieur. Il nous a semblé que les lésions du lobe moyen ne réalisaient guère de ces ombres de projection hilaire.

Chez l'adulte, il n’est pas exceptionnel de voir évoluer une primo-infection ; il faut donc penser à sa possibilité ; dans ce cas, ce que l’on observe chez l’en-. fant s'applique à l’adulte.

Ombres tuberculeuses de projection hilaire chez l'enfant.

19° Tuberculose des ganglions bronchiques. — Au début de l'application des rayons X, les ombres hilaires. furent considérées comme représentant toujours des adénopathies. Puis des réactions se produisirent. Il fut de mode de dénier toute existence clinique et radiologique à « l’adénopathie trachéo-bronchique ». Certains auteurs remplacèrent ces termes par ceux de hilite et périhilite.

Engel à l'étranger, Léon Bernard, MM. Rist et Lévesque, Ameuille, Armand-Delille, Lestocquoy et

Vibert, en France, pour n’en citer que quelques-uns,

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ont rendu à l’adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse une place limitée, mais véritable, dans la pathologie de la primo-infection.

On est aujourd’hui d'accord pour penser que, si les ganglions sont une réalité anatomique et histologique, ils ne sont pas sous les rayons toujours visibles.

Pour être visibles radiologiquement, les ganglions doivent être très gros. Une coupe transversale du thorax à la hauteur du hile montre en effet que les ganglions hilaires, à droite, ne se dégagent de l'ombre cardiaque que dans leur partie externe. À gauche, ils sont presque en totalité rétro-cardiaques ; M. Lestocquoy a montré cependant qu'il existe des adénopathies préaortiques ou sus-bronchiques, souvent parfaitement visibles. Nous avons pu personnellement contrôler de ces adénopathies hilaires gauches, nettement isolées sur les radiographies sous forme d'ombres arrondies. hilaires.

Chez l’enfant, il est permis de faire le diagnostic de tuberculose des ganglions bronchiques, à condition d'en savoir faire la critique en s’aidant de tous les contrôles possibles.

On pense à des adénopathies devant des ombres arrondies à contours nets, polycycliques, d'aspect homogène.

Caséeuses ou simplement congestives ? L’adénopathie caséeuse serait plus opaque, plus homogène, en un mot plus visible que le ganglion congestif. Nous pensons finalement, apres M. Rist, que le diagnostic entre les deux sortes d’adénopathies est surtout ÉvoO-