RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS
Les régions hilaire et périhilaire pulmonaires constituent-elles un siège particulier de la phtisie ?
Sont-elles un point de départ du développement de cette affection au stade de la réinfection pulmonaire ?
Certains auteurs décrivent des lésions parenchymateuses périganglionnaires, dites de périhilite, dont témoigneraient des ombres anormales au niveau des bords droit et gauche du pédicule cardio-vasculaire médiastinal, dans l'étage moyen des champs pulmo-
naires.
Vérifications radiologiques. — Mais ces ombres anormales sont surtout visibles sur des clichés pris en position antéro-postérieure. Leur localisation varie sous d’autres incidences. Il convient donc, pour établir un diagnostic topographique exact, de varier les positions et de confronter les divers clichés ainsi obtenus. Dans le cas d'ombre d'apparence hilaire ou périhilaire, il
faut au minimum comparer, contrôler l’un par l’au-
PE 7 REA tre le cliché frontal et un cliché pris en position transverse.
Nous soumettant à cette discipline, nous avons pu faire les observations suivantes :
a) Chez l'adulte, chez le grand enfant et, d’une façon plus générale, dans tous les cas de réinfection, les ombres qui, sur les clichés de face, semblent topographiquement hilaires et périhilaires, se détachent nettement du hile sur les clichés de profil. On les voit se dessiner en avant ou en arrière de cette région, se localiser aux culs-de-sac antérieurs ou postérieurs médiastinaux, pré- et rétro-hilaires.
b) Chez le petit enfant et, d’une façon plus générale, dans tous les cas de primo-infection, les radiographies de contrôle en position transverse confirment parfois les documents topographiques frontaux.
Ces ombres traduisent-elles des lésions parenchymateuses périganglionnaires ? La réponse à cétte question doit être normalement demandée aux pièces nécropsiques.
Vérifications anatomo-pathologiques. — L'examen des pièces autorise ces constatations :
à) Au niveau du hile proprement dit, il existe parfois des adénopathies ; les ganglions ont des aspects lésionnels variés : caséeux, congestifs, calcifiés.
Ces ganglions sont parfaitement isolés, facilement énucléables ; ils n’envoiént aucun prolongément dans le parenchyme périhilaire adjacent. Le microscope confirme les observations macroscopiques.
EEE VE
b) Le parenchyme périhilaire est en général sain. Parfois pourtant, nous avons pu noter des lésions pulmonaires relativement proches des ganglions, aux angles de bifurcation des organes hilaires. Mais s’il y a contiguité entre ces lésions et celles ganglionnaires, il n’y a pas continuité : ily a discontinuité anatomique des deux lésions. Du reste, en débitant en tranches minces les tissus pulmonaires, on trouve que le point le plus altéré estaussi Celui le plus éloigné des ganglions.
Enfin, plus fréquentes que les lésions relativement proches du hile, sont celles des culs-de-sac médiastinaux, régions étendues de parenchyme où peuvent évoluer facilement pneumonies, broncho-pneumonies et cavernes.
La seule lésion tuberculeuse à proprement parler hilaire est la lésion tuberculeuse des ganglions bronchiques, lésion anatomique constante lors de la primo-infection, parfois visible sur les radiographies, empruntant alors la figure d'ombres homogènes, polycycliques.
Ni l'examen radiologique méthodiquement appliqué, ni l'examen nécropsique ne nous autorisent à nous représenter des lésions parenchymateuses périgan-
glionnaires par continuité.
Re HUE
Les régions hilaires constitueraient le point de départ de certaines formes de tuberculose pulmonaire de réinfection. Les bacilles de Koch, à la faveur d’une reviviscence, émigreraient des ganglions hilaires, réservoirs de virus, dans le parenchyme. Cette évolution s'effectuerait sous deux modes principaux : extension continue, lymphangite rétrograde.
A.— Dans le premier cas, le foyer ganglionnaire s'étendrait en tache d'huile au parenchyme adjacent. Or nous savons qu’une pareille extension n’a pas de substratum anatomique.
B. — Dans le second cas, qui a rallié de nombreux auteurs, le bacille, remontant les gaines lymphatiques afférentes, envahirait les champs pulmonaires. Ce processus a été désigné sous les termes de « lymphangite rétrograde ».
Il s’agit, ici, dans leur ensemble, de phénomènes traduisant une représentation radiographique dont la réalité ou l'irréalité relève uniquement de l’examen comparé anatomique et histologique des pièces correspondant aux signes radiographiques.
Nous disons « uniquement », car si des expérimenta-teurs ont pu, dans leur laboratoire, faire des expériences favorables à la notion de lymphangite rétrograde, ils se sont gardés eux-mêmes prudemment de toutes conclusions rigoureuses et exclusives, etfnous.
ne pouvons qu’imiter leur réserve.
ES: ee
Vérifications anatomo-pathologiques. — L'étude des: pièces nécropsiques correspondant à des clichés présentant des ombres dites lymphangitiques typiques ne: montre aucun cordon de lymphangite aiguë ou cicatricielle partant des ganglions et irradiant dans les.
champs pulmonaires.
Vérifications histologiques. — Une étude des tissus. des mêmes pièces est aussi rigoureusement négative.
Par contre, certaines constatations, bien que rares, . de lésions lymphangitiques dans la périphérie des lésions parenchymateuses constituent un excellent argument contre toute représentation de courant lymphatique rétrograde. Les lymphatiques sont ici gorgés de cellules provenant des alvéoles lésés. Autrement dit, la lymphangite a pour point de départ la lésion alvéolaire, elle ne la crée pas.
D'autre part, l'examen sous le microscope des bandes de sclérose décrites comme des reliquats anatomiques de lymphangite montre que ces bandes ne sont pas limitées par l’ancienne cloison interlobulaire, qu'elles n’épouseñt pas la topographie lymphatique.
Enfin, si les études histologiques se sont montrées. défavorables à la notion de lymphangite rétrograde, elles ont permis par contre à des observateurs avisés de noter une autre voie possible de diffusion du bacille Grâce à des néoformations capillaires au niveau des ganglions, les bacilles pourraient gagner directement:
les voies artérielles pulmonaires.
Conclusion. — La notion de propagation directe du bacillé tuberculeux des réservoirs ganglionnaires au parenchyme adjacent n'a pas de substratum anatomique.
Nous voyons dans l'hypothèse d’une rétrogradation -de ce bacille dans les voies lymphatiques afférentes une simple construction logique destinée à valider des interprétations radiologiques.
Normalement, s’il n’y a pas de barrage des voies efférentes ganglionnaires, l’évolution de l'agent infectieux est soumise aux lois de la circulation lymphatique efférente, puis de la circulation sanguine.
Si une coque scléreuse s'oppose à une circulation transganglionnaire, des néoformations capillaires périphériques pourront servir de voie d'issue aux bacilles.
Nous pensons, finalement, que les premières lésions de réinfection sont d’origine hématogène, du type pneumonique. Elles siègent dans le lobe supérieur. “Cest là une localisation classique, que confirme chaque jour davantage la clinique.
Vu : le Président de la thèse,
Vu:le Doyen, ‘ BEZANCON.
