CHAPITRE VII

'examen des OBJECTIONS OPPOSÉES A l'oCCLUSION GENITALE.'

Bien que l'expérience et le temps, ces deux souverains jugées de toutes les opérations, se soient depuis long^temps

(1) Ce cas est indiqué dans les Annales de gynécologie de septembre 1875, sans désignation du nom du chirurgien.

(2) Nous défalquons le cas de Dieffenbach qui est compté plus loin (Kolpokleisis avec avivement et suture).

(3) Nous déduisons le cas de M. Le Dentu, reporté à l'occlusion vulvaire.

prononcés sur l'opportunité de la méthode directe et sur lepeudevaleurdesobjections qu'onlui oppose, nouscroyons cependant nécessaire de relever et d'examiner edlentivement chacune des accusations portées contre elle ; ces accusations sont plus spécieuses que réelles, et on sait aujourd'hui le cas que l'on doit faire des critiques acerbes adressées à l'occlusion génitale. Les maîtres qui, le 11 février 1845, à l'Académie de médecine, discutèrent la méthode opératoire de Vidal, et le fait malheureux de Bérard ont presque tous disparu, mais il n'est pas douteux qu'en présence des progrès considérables, des résultats acquis, ils n'eussent modifié leur sentence et adopté la manière de voir de leurs successeurs de 1875. Quel contraste entre le calme de la séance académique du 13 mars 1875, et la tempête qui se déchaîna lorsque Bérard fît sa communication! La savante compag^nie , revenant sur sa décision , déclara par la voix d'un de ses membres les pluséminents, qu'il était de son devoir de reconnaîti^e et cl encourager \xnQ opération fran* çaise, néglig'ée chez nous, et rendue à l'Art et à la Science de la chirurgie par M. Herrg^ott. Fort de cette déclaration, de cet appui moral, nous pourrions peut-être g^arder le silence vis-à-vis des détracteurs de l'occlusion génitale, nous croyons qu'il vaut mieux essayer de les convaincre.

Il est peut-être encore des chirurgiens que le premier verdict pourrait décourag^er d'entrer dans la voie ouverte par Vidal; c'est pourquoi nous voulons exposer les arguments produits depuis cette époque contre l'opération; leur réfutation décidera les esprits judicieux chez lesquels le veto si solennellement exprimé exerce encore quelque influence.

Les objections opposées à l'occlusioii vaginale sont les suivantes :

Elle est impossible.

Elle est dangereuse, irrationnelle.

Peu convenable : elle empêche les rapprochements

sexuels et suppiMme l'importante fonction de la g'énération.

L'urine peut refluer dans l'utérus, traverser les trompes aller inonder le péritoine, ou provoquer, par suite de son contact avec la muqueuse utérine, des accidents locaux ou généraux graves.

L'urine stag^nant en arrière de l'occlusion vaginale peut se décomposer et déposer des calculs dans le vag^in.

Lesrèg'les, trouvant une issue insuffisante parl'urèthre à cause de lacoag*ulation du sang", ou pour toute autre raison, il peut s'ensuivre des phénomènes de rétention mens truelle, des hématocèles, etc., etc.

La présence du sang* dans la vessie irritera la muqueuse vésicale et occasionnera à chaque période menstruelle une cystite pouvant d'intermittente et subaig-uë, devenir continue et chronique.

Le sang" peut se concréter dans la vessie, et ce mélangée de l'urine et de concrétions sang*nines être l'origine de calculs vésicaux ayant pour noyaux des caillots.

Une incontinence d'urine par l'urèthre peut se déclarer plusieurs années aprèsl'occlusion, alors qu'on était en droit de supposer que la continence des urines durerait toujours.

1" Elle est impossible.

L'occlusion vag^inale à la suite de fistules vésico-vag"inales, n'est pas impossible, puisqu'on l'a vue se produire spontanément : témoins ces six femmes dont j'ai rapporté les observations, et qui furent traitées par la cautérisation pour des oblitérations vaginales incomplètes développées lentement au-dessous de la fistule. A ces six cas, il nous est facile d'enjoindre plusieurs autres, par ex, ceux des malades de J.-L. Petit, de Dupuytren, de Carteaux, (ces deux derniers cités par Bérard dans la discussion académi-

quedel845),deBozeman(l), de Wherner (2), deMM.Herr- ^ott (3). Verneuil (4) et Athill (5).

Ce n'est pas lout.

Bouisson raconte (6) qu'une femme qui fut reçue à l'hôpita Beaujon, dans le service de Marjôlio , pour une fistule vésico-vag'inale énorme, causée par le séjour d'un pessaire oublié par még-arde dans le vag-in, avait ce conduit si rétréci en avant de l'ulcération que le pertuis qui restait permettait à grand'peine l'introduction d'un stylet très-délié.

Velpeau (7) a vu, à l'hôpital de la Charité, une femme chez laquelle l'oblitération s'était faite malg"ré de trèsmauvaises conditions hyg-iéniques, et n'offrait /ja^ le plu petit pertuis. Tous les mois elle éprouvait des douleurs atroces, et c'était pour être débarrassée de ces douleurs périodiques qu'elle était venue réclamer les secours de la chirurg-ie. Sur la réflexion qu'on lui fît qu'il lui faudrait de nouveau perdre les urines par le vag^in, elle refusa l'opération.

Follin (8) a donné ses soins à une dame chez laquelle il s'était formé une oblitération incomplète ayant débuté du côté de ]a fourchette de la vulve.

Barnes (9) rapporte l'observation d'une femme dont la vulve et une g*rande partie du vag-in s'étaient oblitérées à la suite d'un accouchement g-émellaire qui avait exigée l'emploi des instruments.

(1) Bozeman, loc. cit.

(2) Ihid,

(3) Herrgott. Mémoire sur l'occlusion vaginale (2 cas).

(4) Verneuil. Thèse Sarry, Paris, 1875, p. 26.

(5) Athill. Revue des Sciences médicales, Paris, 1873, t. I, p. 763.

(6) Bouisson. Thèse Paris, 1837.

(7) Extrait du Journal de médecine et de chirurgie pratique, 1853, p. 453.

(8) Forichon. Th. cit.

(9) Barnes. Traité clinique des maladies des femmes, trad. Cordes, Paris, J871, p. 172.

La place de la vulve n'était plus marquée que par un sillon; un petit orifice semblable à celui d'une fistule existait dans ce sillon; il admettait un très-petit stylet : c'était latrace d'une fîstulequi, après avoir donné passag-e à diverses reprises à une partie du liquide menstruel et à l'urine, s'était entièrement fermée.

Le D"^ Fleury (de Clermont-Ferrand) a publié dans les Annales de gynécologie de 1876, Tobservation d'une oblitération complète du vagnn consécutive aune perte de substance de la cloison vésico-vag-inale. Les urines sortaient de l'urèthre en jaillissant.

Ainsi donc voilà 20 observations prises au hasard d'occlusions spontanées du vagùn ou de la vulve, au-dessous d'une fistule. Dans ce chiffre, les occlusions incomplètes entrent pour une plus'g-rande part que les occlusions complètes t les occlusions vagnnales que lesocclusions vulv^aires; mais toutes les variétés y sont comprises.

En effet, nous y trouvons :2 occlusions vulvaires, dont une complète, celle de la malade de Barnes; une incomplète, celle de la malade de Follin .

18 occlusions vag^inales dont 4 complètes, celles des malades deCarteaux, de Dupuytren, de Yelpeau, de M. le docteur Fleury.

En cherchant, on pourrait ajouter beaucoup d'autres cas à ceux-ci; bien des chirurg'iens, dans cette opération, n'ayant souvent fait que compléter une occlusion en voie de formation au-dessous d'une fistule. Toutefois, ces quelques observations suffisent pour prouver lapossibilitéd'une oblitération que la nature accomplit parfois spontanément.

11 était important de sig^naler ce rétrécissement progTessif du vag-in au-dessous d'une fistule, rétrécissement pouvant aboutir même à une oblitération totale, et d'opposer ces faits d'expérience pratique aux affirmations contradictoires d'autorités aussi g'randesque P. Dubois, Blandin et Gerdy.

Il est donc conforme aux lois de la prudence et de Thumanité de chercher à corrig'er l'infirmité résultant d'une très-grande fistule et de seconder i'œu\T"e de la nature.

C'est ce que presque tous les chirurg"ieQs ont compris ; imbus de l'admirable principe sur lequel repose toute la médecine hippocratique, ar§ imitaiio noJjjirse. ils ont cherché à prendre la nature sur le fait, ils se sont bientôt con vaincus que les occlusions spontanées n'exig-eaient pas de g-rands efforts, el même qu'elles s'opéraient sous l'influence de causes très-légères.

Si donc, dans quelques cas rares, la nature se suffit à elle-même, si elle opère cas transformations heureuses, pourquoi nos efforts ne tendraient -ils pas à seconder, à imiter un moyen de ^érison dont l'observation nous révèle le mécanisme, à faire ce que Tacti^'ité propre de l'oro-anisme sait faire bien souvent ?

Pourquoi ne chercherions-nous pas les circonstances, les conditions qui paraissent être le plus favorables à l'exercice normal de la fonction ?

Chîrurgicalement l'occlusion vulvo-vaginale n'est pas davantage impossible. Ce mot d'impossibilité s'applique presque toujours aux opérations nouvelles, et si on s'arrêtait à de pareilles objections, où en serait la chirurgie? Par un hasard fâcheux, commun à beaucoup d'innovavations, les premières tentative* de kleisis furent presque toutes suivies d'insuceès ou de mort, ce qui ne contribua pas peu à discréditer Fopératioo et à la faire croire impossible, en 1845, aux chirurgiens et aux accoucheurs qui composaient la docte assemblée. Paul Dubois, Blandin, Gerdy, invoquant l'expérience du passé, pouvaient déclarer du haut de la tribune académique que rien ne prouvait que la réunion peut devenir complète, que les prévisions étaient contraires, les chances incertaines : dans la bouche d'un chirurgien contemporain, ua tel plaidoyer serait démodé : il v aurait une telle dissonance entre 1^

arg^uments et les faits, que l'honorable orateur n'aurait même pas l'honneur d'une réfutation.

La possibilité n'est plus discutable; des occlusions vulvaires et vag-inales ont réussi. 11 est sensé d'entreprendre une opération, alors que l'expérience a appris qu'elle pourrait être suivie de succès.

Allant plus loin, nous avancerons que cette opération réussit autant et peut-être plus que toute autre, mais qu'elle est une des plus difficiles, des plus pénibles, des plus minutieuses, et des plus long^ues de la chirurg-ie actuelle.

Plusieurs conditions anatomiques et opératoires concourent à la rendre difficile, toutes les autres causes de difficultés invoquées sont secondaires, controuvées, ou- encore inconnues.

En établissant plus loin un parallèle entre les divers modes de kleisis, nous montrerons quelles sont les entraves apportées à l'opération par la disposition anatomique des parties : déclivité et mobilité du vag-in, texture des tissus, contracture musculaire, etc., etc.

Les difficultés opératoires sont celles de la méthode directe, mais avec multiplication et amplification des temps. Autant qu'elle, la méthode indirecte exig'e un chirurg'ien habile et patient. Si on consulte mes tableaux statistiques, on y verra qu'avant d'obtenir une occlusion vag^inale complète, il a fallu presque toujours trois ou quatre séances opératoires, et que souvent même il resta de minimes pertuis qu'il fut nécessaire de combler par la cautérisation. Si, d'un autre côté, on réfléchit que chaque séance opératoire exige en moyenne une heure ou une heure 1/2, que l'intervalle de chacune des séances doit être au moins d'un mois, on comprendra le temps qu'il faut consacrer à chaque malade pour la g-uérir. 11 résuite encore de ces faits que le chirurg'ien ne se doit pas laisser décourag-er par un premier et un escond insuccès et aug'menter

le nombre de ceux à qui un manque de ténacité a fait croire l'opération impossible. La non persistance de pertuis secondaires dans la lig-ne de réunion est l'exception. Otto Spig-elberg" a écrit avec raison (1) : « L'oblitération transversale ne réussit d'ordinaire qu'après plusieurs opérations. »

C'est aussi ce qui ressort de la lecture des observations des autres chirurg-iens, et en particulier de celles de M. Simon. Dans un cas difficile, le professeur d'Heidelberg" n^a pu obtenir une occlusion complète qu'après sept opérations. C'est là le chiffre maximum des séances complémentaires. Cette multiplicité des opérations n'est du reste pas spéciale à la méthode indirecte. On peut trouver dans les observations de fistules urinaires traitées directement des cas qui prouvent une ténacité et une persévérance encore plus g-randes de la part des opérateurs. M. Sims a opéré ainsi jusqu'à trente fois la même malade.

Il est très-rare qu'une occlusion, si manquée soit-elle, n'amène une rétraction du vag-in, et lors, même qu'après l'ablation des fils, il n'y aurait aucune adhérence des parois vag"inales, que le canal semblerait avoir son calibre normal, peu à peu on verrait le vag-in se rétrécir lentement au niveau de l'aréole d'avivement. Une nouvelle opération au-dessous de ce point serait rendue plus facile par suite de ce retrait naturel des parties. Comme tous ceux qui ont pratiqué ou vu pratiquer des occlusions vag-inales, M. Le Dentu et moi avons été frappés de ce rétrécissement consécutif dans les cas où nous croyions à un échec complet. Ce retrait est aussi observable sur les pertuis qui restent dans certains diaphrag-mes d'occlusion.

Peu à peu ces ouvertures se réduisent, et, si plusieurs mois après l'opération , on les examine au lieu de larg-es fentes, on ne trouve plus que de très-petits orifi-

(1) Berliner, Klin. cit.

Le Double. 10

ces. Cette diminution de calilie duvag^in, qui est un g^rand avantag-eopératoire, est facilement explicable. Dans le kolpokleisisàl'aidedubistourion enlève une portion de muqueuse avec quelques-unes des couches sous-jacentes; quel que soit le résultat de Topera tion. un tissu de cicatrice se développe dans le lieu d'avivement. Or, de quelle force de rétractilité n'est pas doué ce tissu ! \ la suite de brûlures, de plaies du cou, du jarret, nous la voyons réussir à rapprocher des org-anes bien autrement rebelles à toute traction que les parois vag*inales. Quant à moi, je suis si convaincu que cette rétraction entre pour une g-rande part dans le succès des opérations ultérieures, que je conseillerai d'attendre qu'elle se soit entièrement produite avant de pratiquer d'autres manœuvres, c'est-à-=dire d'espacer chaque séance opératoire d'au moins un mois.

Que l'on n'aille pas au-delà de ma pensée; une g*uérison obtenue dès une première opération, et, d'une manière g*énérale, j'entends par guérison une adhérence complète des surfaces sur toute la lig'ue d avivement, ou une adhérence incomplète, mais avec despertuis étroits et aisément obturables plus tard (1), est de beaucoup préférable à une désunion absolue ces surfaces avivées.

Le tissu cicatriciel, conséquence inévitable d'une opération malheureuse, ne peut servir pour un second avivement, et celui-ci sera forcément séparé de la fistule par une bride de tissu conjonctif plus ou moins saillante. La distance entre la fistule et Tocclusion vag*inale aug-mentera proportionnellement au nombre des insuccès, et avec eux le nombre des brides cicatricielles. Il en résultera une parésie musculaire due aux grandes pertes de substances qu'aura subie la tunique contractile du vagnn, pertes de

(1) C'est à peu près la définition de Simon qui appelle guérison presque complète celle ou persiste un pertuis ou des pertuis dans l'occlusion, pertuis qu'on peut espérer guérii: par la cautérisation répétée à de très-longs intervalles.

substances interrompant brutalement l'ag^encement de ses fibres, au chansTement de direction donné à l'action musculaire, à la substitution d'un tissu de cicatrice à un tissu contractile. Ce tissu, outre les entraves qu'il apportera à l'activité et à la rég-ularité musculaire, pourra affecter la forîïie de valvules, de brides, de saillies épaisses derrière lesquelles sera retenue une certaine quantité d'urine au moment de la miction.

Mais, disons-le vite, un défaut d'adhérence des parois vag'inales sur toute l'étendue de la lig^ne d'avivement est l'exception ; la règ'le est une réunion partielle nécessitant de la part du chirurg'ien certaines manœuvres opératoires complémentaires dans le champ même de l'occlusion.

Ce phénomène de rétraction, ainsi que cet avivement en échelon du vag'in, procédant par gradation de la fistule vers la vulve pour aboutir même à une occlusion vulvaire, comme cela eut lieu pour une malade de M. Le Dentu, étant connus, nous pouvons en tirer une conclusion pratique, à savoir :

Que même après un insuccès, quand on croit avoir fait une opération inutile^ on a rapproché les parois vaginales et facilité une seconde opération au-dessous de la première ; mais que l'opération sera d'' autant moins avantag euse que les échecs auront été plus nombreux.

Une autre cause d'impossiblité de l'opération invoquée en 1845 a été la présence de l'urine, qui, coulant sur les surfaces saig-nantes pendant l'avivement, pressant sur elles après l'application des sutures, filtrant dans la tramo des tissus, était capable de les modifier suffisamment pour empêcher la réunion par première ou par seconde intention.

Voyons ce qu'il faut en penser.

Anciennement le liquide urinaire était reg'ardé comm& tellement irritant, qu'on le supposait capable, lorsqu'il possédait certains caractères désig-nés sous le nom vag'ue

à' acrimonie , de perforer la vessie. Galien (1), Paul d'Eg-ine (2), Avieenne (3), jug'eaient ainsi. Chopart (4) et Desault étaient si persuadésde cette action délétère, que la base de leur mode de traitement consistait à détourner le cours de Purine de la fistule. Gerdy lui attribuait une action phlog'og'ène et g'ang-réneuse. Jobert ; (5) une action trèsirritante. Leroy d'EtioUes (6) une influence pernicieuse sur la lymphe plastique.

En 1845, à propos du fait rapporté par Bérard, des chirurg-iens soutinrent des opinions à peu près identiques. Blandin, P. Dubois, Roux, Moreau, prétendirent que l'oblitération complète était à peuprès impossible, le séjour de l'urine dans le vagin s'opposant nécessairement à la cicatrisation.

Bérard, reprenant les cas dans lesquels le vag^in avait été oblitéré en tout ou en partie, soit par suite d'une lésion patholog'ique, soit artificiellement, fît voir que la présence de ce liquide n'était pas un obstacle aussi g-rand à la cicatrisation qu'on l'avait avoué.

C'est encore la crainte du contact de l'urine sur la plaie qui a inspiré à Stromeyer l'idée défaire asseoir une femme opérée pendant une dizaine de jours dans un bain desiég'e tiède, dont l'eau était sans cesse renouvelée (7).

D'un autre côté MM. G. Simon (8), Menzel (9), Robin (10),

(1) Claudi Galiei, opéra Basilice, 1529, p. 278..

(2) Pauli Aginatae, opus de re medicà, Paris, 1532, p. 80.

(3) Avicennse. Liber de Medicis, Basilœ, p. 675.

(4) Acadéniie de médecine, séance du 27 mars 1838.

(5) Jobert, Traité des fistules vésico-utérines, etc., 1852, p. 6,

(6) Leroy d'EtioUes. Mémoire sur des moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales. Paris, 1842, p. 6.

(7) Communication verbale de l'auteur à. la Société médicale du Haut- Rhin, à Mulhouse.

(8) G. Simon. Mittheilungen, loc. cit.

(9) Menzel. Wiener med. Zeitung, 1869, 30 octobre.

(10) Dictionnaire Robin et Littré. Art. Urine.

Verneuil (1), professent que l'urine fraîche n'a pas sur les tissus dénudés l'action irritante que les anciens chirurg-iens lui attribuaient.

Aujourd'hui, g-râce aux recherches de Muron (2), aux découvertes de la chimie, aux prog*rès de la physiolog-ie, on est mieux fixé sur le rôle de ce liquide. L'urine exerce une action différente sur les tissus, selon qu'elle est mise superficiellement en contact avec eux, ou propulsée avec force dans leur trame; selon leur constitution anatomique, selon sa réaction acide ou alcaline, la quantité de sels qu'elle renferme, l'état de l'org-anisme du sujet.

Faisons tout de suite remaquer que^ chez une femme atteinte de fistule vésico-vag-inale déjà opérée ou devant être opérée, le chirurg-ien doit chercher avant tout à éviter l'alcalescence des urines et faire en sorte que ce liquide ne contienne que des principes extractifs enpeti te quantité. C'est faute de ne pass'être assez conformé à ce précepte en instituant une médication convenable que des praticiens ont vu des accidents se produire aussitôt et même longtemps après l'occlusion vag-inale.

L'urine alcaline, surtout celle par fermentation ,esttrèsdang-ereuse, amenant par elle-même la suppuration et la g-ang-rène» Dans les vastes fistules vésico-vagûnales, les urines sont souvent modifiées ; elles se décomposent et laissent déposer dans le vag-in, sur les g'randes lèvres, sur la face interne des cuisses, un dépôt salin de carbonates et de phosphates calciques, et même de phosphates ammoniacomag-nésiens. Ces qualités du liquide excrémentitielne doivent pas être nég'lig'ées,et M. Verneuil recommande, avant défaire une opération de ce g-enre, de ramener les urines

(1) Mémoire de la Société de chirurgie, 8 juillet. 1863.

(2) Muron. Pathogénie de l'infiltration urineuse. Thèse Paris, 1872. - — Séances de Ja Société de biologie du 31 mai et du 5 juillet 1873.

à leur état naturel en donnant, soit de l'eau de Vichy, soit de l'eau de Gontrexéville.

Depuis le moment oij on a placé les fils de suture jusqu'au jour où on les enlève, l'urine peut aussi se décomposer. L'urine peut s'altérer par suite de l'inflammation vaginale provoquée par le traumatisme opératoire ou le séjour des fils; aussi, malg-ré l'avis contraire de Simon, pensai-je que la sonde à demeure, qui ne laisse s'accumuler aucune goutte de liquide dans le réservoir de nouvelle formation, est indispensable peodanttout le temps de séjour des fils dans les tissus.

Après la cicatrisation, quand les phénomènes inflammatoires se sont dissipés, que l'occlusion est complète, une question bien importante est desavoir si l'urine peut encore se de'composer.

Avant la lecture à l'Académie du rapport du D^ Giraldès, mon premier g-uide dans ce travail, il était admis que cette altération ne se produisait jamais et qu'un kolpokleisis complet n'était l'orig'ine d'aucun accident après la cicatrisation.

L'opération que certains chirurg-iens persistaient encore à croire immédiatement dangereuse^ jouissait, de l'avis g-énéral, (Vune innocuité absolue dans V avenir. Le conflnement de l'urine dans le vag'in ne devait eng^endrer aucun désordre, et si quelque esprit frondeur ou incrédule avançait qu'avec un mauvais procédé opératoire cela ne paraissait pas impossible, une telle proposition semblait presque une hérésie. A une hypothèse dénuée de preuves, on opposait le témoig-nag-e contraire de l'expérience.

Le mémoire de M. Bozeman sur cette question était passé inaperçu chez nous; dans tous les travaux français

postérieurs à sa publication, il n'en est pas fait mention (1), et à l'heure actuelle, je ne sache pas qu'on en trouve des extraits ailleurs que dans cette thèse. Il rég-nait, sans conteste, que l'urine pouvait séjourner un jour ou deux sans s'altérer dans le cul-de-sac vag-inal. Qu'importait de savoir si ce liquide n'était pas mélang'é de matières étrang-ères propres à chaug-er sa composition chimique; qu'importait la disposition analomique du réservoir, la texture de ce réservoir, le siég-e de l'occlusion, toutes choses auxquelles les créateurs de la méthode indirecte, Vidal et Velpeau, attachaient tant d'importance, puisque les résultats étant toujours les mêmes , les suites de l'opération toujours excellentes! Après quarante ans d'expérimentation, la méthode de Vidal sortait victorieuse de toutes les épreuves; elle donnait plus que le chirurg-ien de l'hôpital du iVlidi n'en avait lui-même attendu; les conditions ci-dessus devenaient de véritables futilités, qu'il était puéril de discuter.

Une autre raison fit encore que les déclarations de M. Bozeman ne furent accueillies qu'avec beaucoup de réserve et de froideur, tant en France qu'àFétrang-er. La forme acerbe de l'article de ï American Journal déiplui à beaucoup et nuisit plus qu'elle ne servit à la cause du chirurg'ien américain. On se rappelait les expressions élog-ieuses (2) avec laquelle il

(1) De Roubaix. Loc. cit.

De Montigny. Thèse citée.

Herrgott. Loc. cit.

Gilbert. Etude clinique sur les fistules vésico-vaginales. Thèse, Montpellier, 1874.

Sarry. Contribution à l'étude du traitement de la fistule vésico-vagi-

• nale. Thèse, Paris, 1875.

Planchud. De la coïncidence des fistules recto et Tésico-vaginales. Thèse, Paris, 1875, etc.

(2) Expressions que nous avons textuellement reproduites dans le chapitre consacré à l'historique.

avait annoncé sa première occlusion vag-inale, et cette long-ue discussion de priorité pendante entre G. Simon et lui. Plusieurs ne voulurent voir dans un travail de la plus entière bonne foi qu'une œuvre de dénigTcment.

Après les conclusions du rapport de l'érudit docteur Giraldès, les derniers doutes sur la possibilité de la décomposition de l'urine après l'occlusion vag'inale, disparurent. Aussi, sans partag-er toutes les opinions de M. Bozeman, conclurai-je que l'urine peut s'altérer dans le vag-in, après la cicatrisation ; devenir alcaline, et cette alcalescence être la cause de g-raves désordres.

Voici quelques exemples à l'appui de ce jug-ement.

Les premiers seront empruntés à M. Bozeman. A deux reprises, ce chirurg'ien a été à même, écrit-il, de constater les altérations que pouvait provoquer une urine alcaline stag-nant derrière une occlusion vag'inale. Tout d'abord, ce fut sur une femme atteinte de fistule vésico-vag^inale déjà ancienne dont le vagin s'était tellement rétréci audessous de la perte de substance, qu'une boug^ie n^ 6 pouvait à peine pénétrer. 11 rétablit le vag-in et trouva derrière cette occlusion naturelle un ensemble delésions développées lentement et sournoisement, qu'on ne pouvait soupçonner. Il les compare à celles qu'aurait entraînées un kolpokleisis chirurgical. Bien que cette observation pèche par sa base, puisqu'il y avait communication du foyer urineux avec l'air ambiant, ce dont ce chirurg-ien paraît peu se préoccuper, nous la transcrivons, afin de mieux permettre de jug'er de la valeur de chacun des documents insérés dans V Amei'ican Journal.

Observation XXXV.

M"* X. de TAlabama, femme très-bien conformée, âgée de 23 ans, accouclia pour la première fois le 3i mars 1865. Le travail dura quatre-vingt-quatre heures, et fut suivi d'une gangrène qui amena la

(1) American Journal of the médical sciences, octobre 1870, p. 110.

destruction d'une partie du tiers inférieur du vagin. Après la guérison il subsista une petite fistule uréthro-vaginale; plus haut, siégeait une fistule recto-vaginale ; en même temps cette dame était dans l'impossibilité de retenir ses urines ou ses fèces. Cependant, sous l'influence de cette irritation locale persistante, le vagin continua à se rétracier juste au-dessous de la fistule urinaire, en englobant par conséquent les deux fistules : c'est de cette façon que peu à peu l'incontinence des matières cessa complètement.

L'état général s'améliora sensiblement^ mais, dix-huit mois après ce dernier accident, et dans le quatrième mois d'une seconde grossesse, M"" X avorta. Aussitôt se déclara une cystite accompagnée d'une excrétion abondante de mucus sanguinolent. Ces phénomènes douloureux durèrent cinq à six jours: ils se renouvelèrent depuis à des intervalles de trois à quatre mois, et leur réapparition sembla toujours être provoquée par une station ou une marche trop prolongées. Nonobtant, la menstruation resta régulière et la santé générale devint excellente.

A la fin de la troisième année, le vagin paraissait complètement fermé : M^e X pouvait rester toute la nuit sans se mouiller t elle pouvait également se promener sans inconvénient pendant plusieurs heures de suite. C'est alors que survint une aggravation subite dans son état A la suite d'un excès de fatigue, elle éprouve une sensation ae pesanteur, comme si une portion de la partie inférieure du vagin tendait à faire issue au dehors : en même temps il existait des besoins impérieux d'uriner, qui se renouvelaient toutes les quatre minutes. Tous ces phénomènes s'accentuèrent de plus en plus, et aboutirent à une vraie attaque de cystite. L'urine, toujours trouble, formait un dépôt épaisvisqueux et répandait une odeur très-fortej lorsqu'on la laissait reposer quelque temps. Il y a un an, à la suite d'une fatigue contractée en donnant des soins à une de ses amies, M"^ X fut en proie à une nouvelle attaque très-grave, qui se prolongea pendant un mois. Depuis cette époque, l'urine, sauf quelques légères différences de degré, a présenté une coloration trouble, songuinolente ou briinâtre : actuellement nous y trouvons une forte proportion de pus. Pendant l'année qui vient de s'écouler, la santé M"'° X a beaucoup souffert : elle est devenue très-nerveuse et ses règles sont extrêmem^ent douloureuses. Elle éprouve une douleur profonde dans la région ovarienne gauche, avec un endolorissement général de la totalité de l'abdomen.-. Depuis l'automne dernier, l'écoulement menstruel ne dure que quarante-huit heures, et les époques sont retardées de huit ou dix jours. Des douleurs lombaires très-aiguës, avec accompagnement d'exacer-

bation du côté de la vessie, se reproduisent également à des intervalles de huit à dix jours. Ces phénomènes ont été assez i/i censés pour provoquer des évanouissements d'une durée de plusieurs heures.

Sous l'intluence d'un état aussi grave, et sans aliénation mentale, proprement dite, MmeX..., en était arrivée à un désespoir profond avec tendance au suicide. Heureusement de plus sages conseils ont prévalu , et la malade est venue demander aux ressources de la chirurgie une guérison que la nature avait été impuissante à lui procurer.

Etat actuel (10 mars d860). — Le vagin ne permet l'introduction que de la bougie n° 6. L'urèthre est oblitéré à un pouce 1/2 du méat. La vulve est fortement excoriée, et le passage des urines y détermine une sensation de cuisson.

Opérations préliminaires. — Notre première indication étant de restaurer le vagin, après avoir soumis la malade à l'éthérisation, et avec l'aide de D»^^ Fowel et Hirton de New- York, nous pratiquâmes dani le tissu cicatriciel une incision de 1/2 à 3/-4 de pouce de profondeur le long des bords. Nous incisâmes ensuite la paroi postérieure; ayant alors introduit notre spéculum, nous pûmes nous rendre compte de l'état du vagin, lequel était fortement congestionné et parsemé de petits points rouges sur sa paroi antérieure. On apercevait une petite fistule uréthro-vésico-vaginaleen dedans du siège de l'occlusion; cette fistule livrait passage à la bougie n" 4. Au-dessus de ce point st dans une étendue de près de 1 pouce, la surface du vagin était recouverte de granulations, qui saignaient au moindre contact. Le col utérin était très-élargi et comme étalé. Un cathéter introduit dans la vessie donnait issue à de l'urine mélangée de pus, fait que nous vérifiâmes tous les trois. La fistule recto-vaginale fut recouverte par notre dilatation du vagin. Nous comptons rétablir la perméabilité de l'urèthre, et ensuite oblitérer d'abord la fistule uréthro-vésico-vaginale, puis la fistule recto-vaginale.

Dans ce cas, c'est l'atrésie spontanée du vagin qui avait mis fin à l'incontinence d'urine, en enclavant dans le tissu cicatriciel la petite fistule. Les muscles du vagin pouvaient alors s'ajouter à l'action du sphincter vésical sur les orifices uréthro-vésinal et vagical, qui étaient presque juxtaposés. Cependant l'urine, en s'écoulant par le vagin, avait attaqué sa muqueuse et le col, ainsi que le prouvaient la congestion et les points hémorrhagiques. L'endoinétrite et l'ovarite étaient venues s'ajouter à la cystite et à la vaginite. La quantité de muco-pus mélangé de sang rendue en vingt-quatre heures est maintenant d'environ 1/2 pinte.

Une autrefois, dans son voyag-e en Allemag'ne, M. Bozeman assista, àHeidelberg, à l'autopsie d'une femme opérée d'épisiokleisis plusieurs années auparavant, par G. Simon (1). A l'ouverture du cadavre, on trouva des calculs dans le vag'in, une perforation du rectum, une ulcération de la cicatrice vaginale par la pierre, de la vag'i no-cystite, de la pyélo-néphrite. A la vue de ces lésions, il serait extraordinaire de voir le professeur Simon soutenir encore sa*doctrine qui veut que le confinement de l'urine dans le vag'in soit innocent, et l'état des opérées toujours satisfaisant.

M. Verneuil (2) a fait examiner, au laboratoire de la Pitié, les urines d'une femme dont il avait clos le vag'in quelques jours avant : « Ces urines présentaient un dépôt considérable, g-risâtre, épais et souvent caséiforme.

L'examen microscopique y révélait la présence d'une quantité considérable de cellules épithéliales, largues, provenant de la desquamation de la muqueuse vag'inale, des concrétions calcaires très-fines, très-abondanles et composées principalement de phosphates et de carbonates, enfin quelques leucocytes. Ces dépôts, séjournant dans le fond de la cavité irrég-ulière formée par les débris du vag'in et de la vessie, acquéraient parfois une odeur ammoniacale et prenaient des qualités assez irritantes pour provoquer quelques sym.ptômes de cystite. » M. Verneuil obvia sans peine à ces lég'ers accidents par des injections détersives abondantes, pratiquées à l'aide d'une sonde et par l'usag'e interne du bicarbonate de soude et de térébenthine.

Wherner (3) a sig'nalé des désordres analog-ues. A Giessin, à l'autopsie d'une femme opérée de kolpokleisis depuis neuf ans, il trouva un calcul dans le vag'in.

A l'Hôtel- Dieu, dans le service de M. Alph. Guérin, sup-

(1) Journal de gynécologie^ Paris, 11° de septembre 1875.

(2) Journal de gynécologie^ Paris, n° de mai 1874. (3), American Journal, Zoc. cit.

pléé par M. le docteur Nicaise, j'ai vu une femme dont je rapporterai quelques pagres plus loin l'observation, qui offrait une série de lésions, dont le point de départ avait été, à n'en pas douter, l'alcalescence de l'urine.

Enfin, nous avons pu examiner au laboratoire de l'Hôtel- Dieu, les urines d'une femme opérée d'occlusion vag*inale par M. le professeur Richet, et chez laquelle il persistait un petit pertuis.

Dans les deux mois qui suivirent le kolpokleisis, l'urine, exhalant une odeur ammoniacale très-prononcée, resta louche, déposant par le repos un précipité blanchâtre. Si, avec une pipette, on portait sous le champ du microscope une g"outtelette de ce sédiment, on voyait qu'il était constitué par des cellules épi théliales des leucocytes en g'rand nombre, des cristaux de phosphate ammoniaco-mag-nésien, et par quelques blocs hématoïdiens.

Peu à peu l'urine s'éclaircit, et au moment de la sortie de la malade, quand il ne restait plus dans le vag-in qu'un pertuis de quelques milnmètres, bouché pendant trois heures par un mécanisme expliqué dans mon observation, le liquide vésical devenu limpide ne renfermait que ses produits morpholog-iques normaux. Cette humeur n'avait plus aucune odeur ammoniacale.

La possibilité de la décomposition de l'urine étant prouvée par ces observations, il s'agit de savoir quelles en sont les causes, et quels sont les moyens de Tempêcher. Pour cela, il nous suffira d'analyser chacun de ces cas.

La première observation de Bozeman et la mienne doivent être écartées ; dans ces deux cas, l'urine était contenue dans un réservoir incomplètement formé.

Les plus fanatiques de l'occlusion vag'inale n'hésitent pas, en effet, à déclarer qu'un pertuis, siminime soit-il, permet la décomposition putride du liquide urinaire. L'orifice de communication n'aurait-il que quelques millimètres, le passag'e de l'air ne serait-il qu'intermittent, ce passag'e

ne se produirait-il que pendant quelques secondes, tous les opérateurs conviennent que c'en est assez pour amener cette décomposition. On ne peut donc tirer aucune conclusion de ces deux examens des urines.

L'observation de Ja malade de M. Verneuil ne me paraît pas plus concluante; le vag-in était hermétiquement fermé, il est vrai, mais l'opération, que l'on me passe cette expression, n'avait pas eu le temps de vieillir; elle ne datait que de quelques jours quand on procéda à l'examen des urines. Une femme, quittant l'hôpital avec des urines physiologiques' et se représentant long-temps après avec des urines patholog-iques , peut seule servir d'exemple. Un examen prématuré n'a pas grande valeur, il ne faut pas accuser à la lég'ère un procédé opératoire et le rendre responsable d'un état patholog-ique antérieur à toute manœuvre chirurg'icale.

Il reste donc trois observations irréfutables d'altération de l'urine à long-ue échéance, alors qu'après le kolpokleisis, sous l'influence d'un traitement convenable, elle était devenue normale. Ces observations appartiennent à Wherner, à G. Simon, à M. le D'' Galliet (de Reims). Chez deux de ces femmes, Wherner et M. le D' Galliet complétèrent une occlusion en voie de formation au-dessous de la fistule; chez la troisième, G. Simon fît une occlusion vulvaire, bien qu'il restât une portion de la cloison uréthro-vag-inale. Pour toutes les trois, le procédé opératoire avait été mauvais, et le résultat avait été une poche urinaire défectueuse, dont je m'occuperai bientôt.

Si on nous demande pourquoi l'urine s'altère dans une poche urinaire de cette nature, nous répondrons que nous Fig-norons, mais que le « faict est. » Rien du reste de plus obscur que les causes de l'alcalinité de l'urine.

A propos de Talcafinité, la plus commune, celle due à la transformation de l'urée de l'urine en carbonate d'am-

moniaque, les théories les plus dissemblables ont trouvé, tout récemment, des défenseurs à l'Académie (1).

Ml\j. Bussy et Dumas ont avancé que l'urine pouvait se transformer en carbonate d'ammoniaque, spontanément en dehors d'un ferment.

MM. Miahle et Pasteur se sont déclarés partisans de l'altération de l'urine due à l'existence d'un ferment.

M. Pasteur croit, en outre, avec plusieurs médecins compétents, qu^il faut tenir g-rand compte des maladies des org-anes g-énito-urin aires et de leur action sur le produit de la sécrétion vénale.

Ce qu'il y a de certain, c'est que dans un kolpokleisis, si l'occlusion est au-dessous de la fistule, le plus souvent tout le liquide ne sera pas excrété au moment de la miction. Ce qui le prouve, c'est que, si on introduit une sonde dans le vag-in, à travers la fistule, aussitôt que la malade a uriné, on retire encore une certaine quantité de liquide. Suivant la théorie que l'on adoptera cette urine se sera altérée soit spontanément dans le vag-in, indépendamment de tout ferment, soit parce que la sonde que Ton nég'lig'e de chaufïer, lui a apporté une quantité innombrables de vibrions, g-ermes dé toutes les fermentations* Telle serait, si l'on veut, l'orig-ine de la transformation de l'urine dans le bas-fond vag"inal. Cet état pathoiolognque acquis, on conçoit que des g^outtelettes de cette urine séjournant derrière les g-odets, dans les dépressions que forment les brides cicatricielles, dans les anfractuosités d'un réservoir irrég-ulier, deviennent à leur tour des éléments de viciation pour celles qui se mêlent constamment à elles. Ce liquide corrompu attaque les parcelles de muqueuse plus ou moins largues qui restent entre les brides conjonctives, il les enflamme^ corrode les tissus, et la phleg^masie g'ag-ne chaque jour en étendue et en profondeur.

(1) Bulletins de l'Académie de de médecine. Discussion sur la fermentation. Séances du mois de février, mars, etc., 1875,

En tUendue, la maladie, primitivemeni: localisée à la portion du vag'in au-dessous de la fistule, se propag'e à tout le bas-fond vag^inal, à la vessie, aux uretères, aux bassinets, aux reins.

En profondeur, elle s'étend aux diverses couches composant ces org'anes. La surface interne du réservoir est noirâtre, elle se recouvre d'un mucus puriforme ou d'un pus g-risâtre, on comprend l'influence que doit avoir ce catarrhe que Meckel appelait lithogène sur la précipitation des sables et des graviers dans l'urine. Aussi ces lésions fondamentales en entraînent-elles d'autres beaucoup plus graves. Il se forme des calculs dans le vagin coïncidant avec des vagino-cystites et des pyélo-néphrîtes chroniques, calculs qui peuvent ulcérer le diaphragme d'occlusion, perforer le rectum, et même se reproduire après une première extirpation.

Tel serait, si l'on veut, l'enchaînement des lésions dans la fermentation ammoniacale, malheureusement pour les théoriciens, le point de départ n'est pas toujours le même, l'urine peut être alcaline sans être ammoniacale. Nous nous sommes déjà trop aventuré sur le terrain glissant de l'hypothèse, pour rechercher encore les causes primordiales des autres alcalescences. Ce qu'il importe de savoir, c'est que l'urine peut devenir alcaline dans le vagin et cette alcalinité être due :

A du bicarbonate de potasse ou de soude ;

A du phosphate basique de soude;

A du carbonate d'ammoniaque.

L'alcalinité de l'urine par le bicarbonate de potasse ou de soude ne saurait nous arrêter. Ces deux sels ne sont jamais dissous en assez g-rande abondance dans l'urine' pour que leur présence puisse y devenir dangereuse.

Il n'en est plus de même pour les deux autres variétés' d'urine.

Dans la seule analyse de calcul vag-inal qui ait été faite

(c'est celle de M. Nicaise) la concrétion était formée par du phosphate ammoniaco-mag'nésien. Ce corps était le résultat de la décomposition du phosphate basique de soude par les acides que l'on trouve dans l'urine et de la décomposition de Turée. L'alcalescence de l'urine par le carbonate d'ammoniaqua était la condition essentielle de cette combinaison. La présence de ces deux sels dans l'urine est donc fort à redouter, A l'avance on pouvait presque anjioncer cette composition des calculs : la g-ravelle phosphatique n'est-elle pas en effet celle qui est liée le plus souvent à un catarrhe des voies urinaires. C'est pourquoi tout en dirig-eant contre les calculs une fois formés, un traite ment chirurg*ical quenous indiqueronsplusloin, ilserabon de combattre cet état catarrhal. Si chimiquement les eaux alcalines ont une action inexplicable, cliniquement elles jouissent dans ce cas d'une véritable efficacité. On prescrira donc à l'intérieur, soit de l'eau de Gontréxille, de Vichy, d'Ems, de Plombières, ou plus simplement du bicarbonate de soude dissous dans l'eau.

En résumé, sur le point particulier de l'alcalinité des urines, après le kolpokleisis, notre opinion est :

« L'urine peut devenir alcaline dans le bas fond vag-i-

« nal. Cette alcalinité est exceptionnelle, elle se produit

« sous certaines influences dont plusieurs sont inconnues,

« mais dont la principale est la stag-nation dans le vag'in

« d'une certaine quantité d'urine après la miction ; stag'na-

« tion qui est la conséquence d'un procédé opératoire mau-

« vais imposé quelquefois impérieusement parla nature ou

« la maladie, auchirurg-ien. Cette alcalescence n'est dang^e-

« reuse qu'autant qu'elle est due à du phosphate basique de

« soude, ou à du carbonate d'ammoniaque elle consti-

« tue le premier anneau d'une chaînepatholog-ique que l'on

« peut rompre en surveillant attentivement l'état du liquide

« urinaire et en instituant un traitement approprié. »

Cette dernière proposition mérite quelques mots d'explication.

Je crois fermement qu'on peut empêcher le développement de ces lésions, même si le réservoir est défectueux.

Aussitôt qu'on s'apercevra que l'urine deviendra alcaline, on donnera les boissons destinées à modifier l'état catarrhal, on sondera la malade de manière à ne laisser croupir aucun-e g-outte de liquide au-dessous de la fistule, on fera des injections répétées dans la nouvelle vessie: grâce à ces précautions on préviendra tout accident. C'était un tort de ne pas convenir d'un mal qu'on pouvait éviter par un bon procédé opératoire, ou qu'on pouvait enrayer dès son début à l'aide de quelques soins, si le procédé opératoire était mauvais.

L'urine fraîche, normalement acide, n'a pas sur les tissus cette action irritante de l'urine alcaline, à peine les cautérise-t-elle très-lég-èrement; c'est pourquoi il faut ramener l'urine à cet état avant de faire l'avivement. Panser les plaies avec de l'urine est un usage journalier à la campag^ne. Quelle que soit la nature de la plaie, les paysans emploient avec usure ce vulnéraire, avec la ferme conviction d'échapper à tout accident. Et de fait, leurs plaies rosées, g'ranuleuses, se cicatrisent vite. Ce préjugée populaire ne resterait pas aussi vivace si les effets de ce liquide étaient réellement désastreux. G. Simon s'est attaché à démontrer que l'urine n'exerce aucune influence fâcheuse ni sur une plaie ni sur une cicatrice, et que par conséquent elle n'est pas un obstacle à la réunion par première^intention et ne détruit pas celle qui s'est effectuée. Muron et MM. Menzel, de Roubaix, Verneuil, Herrg-ott confirment cette opinion. Des plaies par instruments tranchants, sans perte de substance, se sont réunies par première intention, malg-ré des applications d'urine avant leur adaptation ; des plaies avec perte de substance, pansées plusieurs fois par jour avec de l'urine, ont eu lebour-

Le Double. ' 11

g-eonnement rég'ulier qui précède la cicatrisation. La crainte des chirurg-iens pour l'urine était donc exagérée. Sur une plaie récente, an badig^eoonage avec de l'urine produit un efïet cathérétique très-faible ; si on ne renouvelle pas l'application de ce topique, la cicatrisation se fait par première intention ; dans le cas contraire, la surface intéressée se recouvre d'un enduit pultacé, gTisâtre, de même nature que celui qu'on trouve quelquefois sur les anciens vésicatoires ; mais la réunion par seconde intention se fait comme après un pansement ordinaire. Sur une plaie de la face antérieure de la jambe g-auche, avec une g'rande perte de substance, que portait un homme couché dans un des lits de mon service, j'ai pu placer des plumasseaux de charpie imbibée d'urine fraîche, voir un exsudât membraniforme se produire, et la cicatrisation n'en être cependant pas retardée. Au laboratoire de l'Hôtel- Dieu, j'ai entrepris sur différents animaux des recherches sur l'influence que pouvait exercer ce mode de pansement sur des plaies nouvelles ou anciennes, déforme et d'étendue variables. Que je me sois servi de l'urine de l'homme ou de la leur, l'innocuité a toujours été aussi g'rande. Que l'on veuille pourtant remarquer que l'urine des animaux est fort diff'érente de l'urine de l'homme, en ce qui concerne les proportions d'urée; cet ag-ent, si énerg^ique quand il est injecté dans le tissu cellulaire, ne paraît pas avoir ici d'importance. Donc :

« Si par hasard l'urine s'interposait un instant entre les « surfaces avivées, la réunion par première intention ne « serait pas empêchée; si le contact était prolong-é, et qu'il « se formât des pertuis, ceux-ci pourraient encore s'obli- « térer spontanément par suite du bourg^eonnement rég^u- « lier de la plaie. »

Enfin, si la réunion fait défaut sur toute l'étendue delà lig-ne d'avivement, l'arrosement prolong^é des surfaces saig-nantes par le flot d'urine aura pour effet de faire un

seul tout désormais solidaire de la plaie et du plan sousjaeent et d'empêcher l'infiltration urineuse en rendant plus adhérentes ensemble les parois vésicales et vag'inales et les parois rectales et vag'inales.

Cette crispation des tissus en présence de l'urine, la formation de l'ourlet cicatriciel, la rétraction inodulaire expliquent ce rétrécissement du vag'in que nous avons déjà sig-nalé plus loin, dans les opérations où toutes les sutures ont cédé. Dans ce cas, je ne serai pas d'avis de tenter une seconde opération dans le lieu même du premier avivement ; car, sans admettre que le tissu de cicatrice ne peut servir (1), je pense qu'il supporte mal les tractions, et qu'on a plus de chances de réussir en opérant au-dessous de la saillie concentrique que forme l'anneau cicatriciel.

2° Elle est dangereuse.

Les dang-ers inhérents à cette opération seraient de deux ordres :

La femme peut succomber aussitôt ou peu après r opération^ triste conséquence d'une action chirurg-icale non commandée par les circonstances; la femme peut, après plusieurs années, être en butte à des accidents g-raves pouvant même amener la mort. Nous ne parlons ici que des dangers immédiats^ remettant à quelques pag-es plus loin l'étude des dangers consécutifs.

Aux 18 cas de G, Simon et aux 30 autres des chirurg-iens allemands mentionnés dans rouvrag-e de 1868 du professeur d'Heidelberg*, nous en avons ajouté 56, ce qui forme un total de 104 oblitérations vulvo-vagûnales suivies de succès ou d'insuccès; dans ce chiffre, nous ne relevons que 7 morts survenant après l'opération.

(1) De Roubaix, loc. cit.

Nous présentons un tableau de ces opérations malheureuses.

Nos D'ORDRE.