L'OPÉRATION

MM. Bérard Péan Sims

Herrgott Studsgaard Maisonneuve Billroth

Infibulation.

Elytroplastie à un

lambeau.

Kolpokleisis par avive-

ment et suture des

parois vaginales.

Episiokleisis.

Id.

Péritonite

diaphragmatique.

Erysipèle.

Péritonite.

Péritonite « puerpérale • ?

Abcès du bassin.

Phlébite.

Phlegmon gangreneux de la vulve.

22e jour, ig-' jour.

4e jour.

10e jour.

Indéterminé.

6« jour.

iOe jour.

En analysant ces chiffres , nous trouvons comme moyenne :

1° Que l'occlusion vulvo-vag*inale compte 7 morts sur 104 opérées, soit 1 sur 15 opérées;

2° Que l'occlusion vulvaire compte 2 morts sur 13 opérées, soit i sur 6;

3° Que l'occlusion vaginale compte 5 morts sur yi opérées, soit 18 opérées. Mais il faut pour se placer dans les mêmes conditions que pour l'occlusion vulvaire, déduire les 6 occlusions vag-inales tentées à l'aide des caustiques qui n'ont donné lieu à aucun accident. On a ainsi 5 morts pour 85 opérées, soit 1 mort pour 17 opérations.

Le chag'rin de perdre une personne qui, pleine de santé, vient solliciter une intervention pour remédier à une infirmité dég*oûtante, mais non incompatible avec la vie; le vif désir de défendre une opération attaquée de parti pris, a fait que les opérateurs ont voulu presque toujours attribuer à des causes étrangères, — au g'énie épidémique, à une maladie intercurrente, à une diathèse,

(1) Séance de l'Académie de médecine, avril 1875.

— l'issue funeste de leurs opérations. En cela, ils ont été merveilleusementservispar les circonstances, la péritonite, cause la plus fréquente de mort dans l'occlusion vag-inale, étant survenue g*énéralament plusieurs jours après l'opération (quatre jours au minimum jusqu'à un temps indéterminé), indépendamment de toute inflammation qui se serait propag-ée des surfaces avivées au péritoine, indépendamment de toute trace de plébite ou de lymphang-ite.

Que dit Bérard : « Je ne pense pas que mon opérée ait succombé aux suites immédiates de l'opération ; elle était au 22® jour, convalescente; elle s'expose au froid, contracte une pleurésie et une péritonite diaphrag-matique, et succombe. »

La femme que Sims opéra dans le service de M. Nélaton à l'hôpital des Cliniques, était tuberculeuse, et, avant de la traiter, il avait été nécessaire de l'envoyer quelques jours à la campag-ne pour rétablir sa santé afïaiblie. Elle mourut le soir du 4^ jour de l'opération. A l'autopsie, on trouva qu'il y avait une péritonite sans lésion des organes g-énito-urinaires; la réunion était incomplète; le poumon était farci de tubercules, et le foie g'ras comme chez les phthisiques.

L'opérée de M. Herrg-ott eut le 10' jour une péritonite mortelle. La phleg'masie, g-énéralise à toute la séreuse, avait l'aspect des péritonites puerpérales ; elle n'était pas plus marquée dans le petit bassin (à ce moment, il y avait à la Clinique obstétricale de Strasbourg* des péritonites purpérales et plusieurs élèves suivaient les deux services de chirurg'ie et d'accouchement).

L'auréole d'avivement était réunie incomplètement. La muqueuse du vag-in et de la vessie était g-risâtre; la muqueuse utérine était g'risàtre dans sa position cervicale, normale dans le reste; les trompes n'étaient pas malades. M. Herrg^ott conclut que la mort a été probablement la conséquence d'une intoxication puerpérale par transmis-

sion indirecte, le traumatisme rendant plus impressionnable à ces intoxications.

L'observation de la malade du D"" Stadsg-aard est trop incomplète pour que l'on puisse décider s'il y a eu une corrélation entre l'opération et les lésions trouvées à l'autopsie dans le petit bassin. Cette femme, soumise à une première opération le 11 août 1871, subit plus tard deux opérations complémentaires; or, ni le moment de ces opérations, ni l'époque exacte de la mort n'ont été indiquées. Ne serait-ce pas de la part de l'opérateur un oubli motivé par cette tendance qui veut que, dans un kolpokeisis suivi de mort, l'opération ne soit pour rien dans cette terminaison fatale? C'est ce que nous ne nous permettrons pas de jug-er; on appréciera mieux cette observation en la ' lisant.

Observation XXXVI (1). — Salomonsen L. W. Fistula vésico-uterina Kolpokleisis Hospitalstitende, 16 Jahrg, p. 69.

Une femme de 40 ans, non mariée, avait eu deux enfants ; le dernier il y a cinq ans et demi. 11 y a deux ans (1869), elle fut soignée pour une métrite avec paramétrite qui donna lieu à un écoulement puriforme par le vagin. En 1871, survinrent de nouveaux symptômes de péritonite. L'utérus était situé profondément et immobile. Du pus s'échappa avec l'urine, et peu de temps après la disparition des douleurs, survint de l'incontinence d'urine dans le vagin. On constata l'existence d'une fistule vésico-utérine, d'environ 0,01 cent. Traitée par la cautérisation au nitrate d'argent la fistule devint plus grande et l'orifice utérin fut fortement ulcéré. La muqueuse vaginale fut excisée en cercle sur une largeur de 4 à 5 lignes; on posa 9 sutures avec des fils d'argent, et l'on ferma complètement le vagin dans son diamètre transversal. Au bout de 12 jours, on enleva les dernières sutures, et l'on trouva simplement aux extrémités de la cicatrice de chaque côté un trou de la grandeur d'une tête d'épingle. Plus tard on chercha en vain à fermer ces deux ouvertures.

Cette femme mourut en 1872, après avoir soufTertdu typhus, de la maladie deBright et de la dyphthérie du vagin. A l'autopsie on trouva la barrière vaginale entièrement détruite et un grand abcès du bassin entourant la partie inférieure de l'utérus communiquant avec la vessie.

L'opérée de M. Péan mourut 49 jours après le kolpokleisis d'un érysipèle survenu le 9® jour ayant eu la vulve pour point de départ, puis étant remonté d'abord le long* du dos, entre les deux épaules, et en suivant un chemin inverse, s'étant étendu à la face antérieure des cuisses.

L'oblitération était complète , les org-anes g-énitaux intacts. Il est à remarquer qu'il y avait à l'hôpital une véritable épidémie d'érysipèle, et que presque toutes les blessures, soit traumatiques, soit chirurg-icales, qui se trouvaient dans le service furent soumises à cette complication.

L'autopsie de la malade de M. Maisonneuve fit reconnaître — « une pleurésie accompag-née d'abcès métastatiques dans les deux poumons. Les org'anes g^énitourinaires étaient sains, sauf un petit abcès dans le tissu cellulaire du périnée, au voisinag-e du point où il avait pratiqué une ponction. » — L'occlusion vulvaire était presque complète depuis quatre mois et demi, quand M. Maisonneuve song^ea à compléter l'oblitération du vag-in et à établir une fistule recto-vag-inale; de la sorte, la malade aurait pu rendre ses urines à volonté. Malheureusement, comme nous l'avons dit, l'orifice fistuleux se rétrécit peu à peu, et comme la malade supportait impatiemment toutes les manœuvres opérées par le rectum, il crut avoir trouvé la solution du problème en laissant se fermer la fistule recto-vag"inale et en ouvrant une fistule au centre du périnée.

Le 25 février 1852, il pratiqua une ponction entre le rectum et la vulve oblitérée, et introduisit par cette ouverture une sonde de g-omme élastique.

Cette opération, si simple dans son exécution, donna

lieu à des accidents terribles de phlébite, et la malade succomba le 3 mars 1852 (1).

L'opérée de M. le professeur Billroth succomba le 10* jour à un phleg-mon g'ang-réneux de la fistule. M. Billroth est le seul qui ne cherche pas à palier son insuccès et qui reconnaisse que la mort a été le résultat de son opération.

Nous en demandons bien pardon à MM, Maisonneuve et Péan, mais nous ne saurions admettre cette distinction subtile qui veut qu'une mort survenue à la suite d'une opération complémentaire ne soit pas justifiable de la méthode indirecte.

A part les trois cas de MM. Maisonneuve (2), Péan et Billroth, la cause de la mort a toujours été la même, la péritonite.

Tout en tenant g-rand compte du milieu dans lequel se trouvaient les opérées, de leur état de santé antérieur, de l'influence des maladies constituiionnelles sur la marche des lésions traumatiques, des prédispositions spéciales à chaque individualité pouvant entraîner des conséquences imprévues qui ne permettent pas jusqu'ici de donner à l'action du chirurg-ien ou du médecin un caractère de certitude absolue (3), il nous semble qu'entre ces péritonites mortelles et l'occlusion vaginale il y autre chose qu'une coïncidence.

Dans les autopsies de femmes mortes après le kolpokleisis, dorénavant il sera très-urg'ent, avant de se prononcer sur la cause de la mort, de procéder à l'examen de l'état des trompes. La salping-ite est souvent suivie de péritonite pouvant éclater sous les influences les plus lég'ères, par les causes les plus futiles, comme le disait le professeur Lorain (4) : « Les femmes qui en sont atteintes

(1) Canstatf s, 1873.

(2) Maisonneuve. Ann. chirurg. Paris, 1864, t. II, p. 668 et suiv,

(3) Herrgott. Loc. cit.

(4) Lorain. Injections vaginales suivies de mort, Gaz, des Hôpitaux, 1873, p. 1114.

sont en présence d'un dang-er continuel et sous le coup d'une menace de mort. »

M. Seuvre (1) a montré de quelle manière se produisaient ces accidents: « une simple excitation (toucher, injection vag'inale) suffit pour mettre en jeu la contraclilité des trompes, et le liquide (ju'elles renferment distille goutte à g-outte dans la cavité du péritoine. » — De là des symptômes variables, depuis la péritonite légère et atténuée, jusqu'à la péritonite généralisée et grave.

A l'autopsie, il ne faudrait pas dire non plus que l'inflammation ne provient pas de Futérus, si on ne rencontre pas d'inflammation de l'isthme de la trompe, car, en raison de la faible vascularisation et du pou de développement de la muqueuse de l'isthme, l'inflammation y est superficielle et fug*itive ; elle ne fait que passer sur elle pour courir vers une muqueuse plus épaisse et plus active, celle de l'ampoule et du pavillon (2). Si donc il y a une métrite avec une inflammation de l'ampoule et du pavillon, sans lésion apparente de la muqueuse de l'isthme, il ne faudra cependant pas hésiter à conclure à la propagation de l'inflammation.

Nous accordons volontiers que les autopsies précédentes aient été bien faites, qu'il n'y avait aucune phlegmasie utérine et tubaire, et cependant nous regardons encore la péritonite comme le résultat de l'opération. Chez les femmes dont l'accouchement a été laborieux terminé spontanément ou à l'aide du céphalotribe ou du forceps, ou d'autres manœuvres obstétricales ; il reste souvent un peu de pelvi-péritonite chronique, et la moindre opération pratiquée sur les org-anes génitaux suffît pour déterminer une péritonite suraiguë g-énéralisée. Cette pelvi-péritonite sourde n'est même pas indispensable ; on sait les modifi-

(1) Seuvre. — Recherches sur rinflammation des trompes utérines et ses conséquences. Thèse Paris, 1874.

(2) Seuvre. Ibid.

cAiliouH upportfjes au poril-oirH; \mv \n parlurition; la sév(iUH('y n<u\un)ii iiri(5 (ïspof;o do KUSWîplihiliU', d(; proflisfjosilion iri(»r'l)i(J(;, rriisc (m nvoil [)ar la îDoindrc Lonlalivo opéraloïro sur le v.'i'^iii, l'iiléfiis ou Sf'S annoxos.

Quant au sujf^'o do la, jx rilouilc, il n'ouipôche pas non plus d'otahlir uno rolaIJon dircclo de cause à e'flel ; rien ii'esL plus l'r'écpjenl, eJiez le.s nouvelles aceouehécs,f|uede voii- d(^s inlljuninnlions irès-dislanles déterminées par l'élal puei'|»ér;il (I),

(^elto péritonite sera d'autnnL plus évonluellc qu'on opéreiii, à un(^ éporpie lrès-ra[)pioeliée du début de la maladie; il vaudra, doti(; mifîux tem|)oriset-, aLU;ndr-e f|ue les tissus soi(!nl moins hiahUis, et eonsacrer plusieurs mois au Irai- Leinenl simple et aux soins liy^i('tni(|U(S.

Il esl, ditlieile (rappli(pi(M- [)lus pa,r(.ieulièrement à la méthode indirecte, réj)illièle de 6/65///y67X'w.V6'. Il n'y a là rien de s|)é('i,il^ cl.h; ri! nst pas plus daru/ereuse que. n importe quelle (ipi:r(il'n)n /aile sur les mêmes orfjmws ri, dans les mêmes condiliuns. \a\ mot dantjer constitue int d(; e(!s reproches adressés à |)r(îS(|ue toutes l(!S o|)éra,tions tentées pour la prwunière l'ois, du l'cste, d'autrv^s opér-alions arialo^'ues, la pernieorraplii(; par (!,\ cm [)!(',■ sont adoptées a iorsrpi elles présentent un chinre de mortalité plus élevé (pjc l'occlusion va;^iual(;.

Mous dirons plus, ta mêlkodc mdirer.lo n est pas plus uœurtrièvG que sa r,<rn(j(''u.()re la méthode direcle.

,lol>ci't (2) s(u' WVJ listul<;s op(''r(''(;s directem(;nt dr. 1835 \i IHOO, note 2(i morts, soil 1 sur 5 des l'emmes opérées.

M. JVIontcros (3), sui' 25 listules opérées d'après les proc(';(lés d<.' M. Sinjs, cnre^'istrc 2 morts, soit 1 mort sur 12 (l(;s lennn(^s opérées,

(I) l'iuil niil)()is, niiiiidin, (K-rdy. I5iilllcl in dv. rAcudéinic de incdcciuc, 1M5, t. X, p. /(i:).

("2) Jobcrt. Do hi lôimioii en cliirurj^ie. l'uiis, 18G4. (:i) MontcroH. Tliôso cil, l'aiis, 18G4.

M. d'Aïulpadc (1), su»' (18 lisLulos traitoc^s p.u- Ich proccidoH <\()M. hosom.'iti, u 2in(>i'ls, soil, 1 siirlM- dris l'cininr.s oj^'^i'ocss. I\1. d(i Jl(jul)}iix (2), sur 24 ()|)('în'!(;s ;«, 2 inoi'ls, soil 1 sur 12 dos (omrrKîs ojjdnuîs.

(J(!s (îliilliTs, iiiiil^rc, l(Mii' variul)ilil,('î, soiil sciisiMouMiul, l«;s inAuHîS (|uu (;oux que nous avoiiB donucs |)()ur' l'ocfîlusioii ^'(MuLaUï. (J(3S n'îsidl.ils f)r'f)UV(î[il iid';i,illil)l(înH;Ml, (|u<i Ja rn(HlM)(J(; itifJinHîlo nussi hioti <|ihî la in<';lliod(! (Wvc.cÀ". doit resl(îr djiris If! douiaiiic, d(! l'aride la f-liiiur^'it; coinuic uiicbonne oL iiLile (^oikjuAU;.

M. VeriHMiil eroil l'occyliisiori va^'inale plus dau^-rîr'oiisc; que l'oeelusion vulvîiife; bien (jue nous nous réserviorm d'eLalilir plus lard iifi [);i,r'a,llèle entre ces (Jeux f^-enres d'occlusion, nous devons din; <lès à [irésenl sur <piei <iiseinble d(î laits ee ehirur^-ierj se' hase.

11 s'agit tout d'nhor'd d'iiiie rern/u(; Of)éré(î d<j kolpokleisis, [)ar IM. V<!rn(;uil, (ît dont rol)S(;i'vation est rapportée dans la thèse d(; IVI. Sii,ri'y (.'»j. (.lelle lennne, huit jours après l'iipplicalicMi dfis lils de sul,ur(;, rassaU.il. iina (loidcuT a.xtrfwijnn.t'ïU vive daus la r^'f/ion li/'iiiiiu/iia et torrdta, (in syneop(î. KII(M'(;viid, à (;ll(; au hoiit d'une (leiiii-h(!ur(;, (ît à ce rnorn(!rd elle s(î trouva (huis lui èlat voisin de l'asphyxie, la Ia(;(ï, his ( xtrf'rnih'S d(!S niend)res (Uaient IVoifhiS et violjH;é(!S, la respiration ajixieus(!, les jnouv(!fn(inlK d'inspiration sur'hajt, S(;ird)larerd dil'(ieil(;s oX (n('^!rne douloiu'(Mix, L(; f)Ouls était p(;tit et l'rèïjufîid.; h;s hallernents <luC(Jiur, (liniinuès da,ns leur inl(;nsil,é, n'élai(!nl pas al.l.êrh sous la ruppori, du ùmhrc al. du rlu/lhma. l'endant (;et état syn(;o|)al, (U'Aïs. ou trois ^-ar-des rolxjs [)r"es(pj(5 li(piideH ciifeid, lieu. LasansUrdiiè du vanlra (tlail Iràs-lâf/àramanl a:i;agérée d'une manière uniforme. L'auHcultutiou n'olï'rail ri(;n

(1) JJ'Andradc. 'l'hèsc cit.

(2j Oi; Jioubaix, Loc cit.

(3) Sarry. 'J'hèae, l^ann, 1875, p. 20 et suiv.

— 17-2 — de particulier. Le lendemain le malaise avait complètement disparu.

Ces accidents parurent d'autant plus inquiétants au début, qu'ils seaiblaient avoir plus d'analog>ie avec les phénomènes fâcheux, observés une année auparavant dans le môme ser-vice chez une autre malade placée dans les mêmes conditions et opérée par la méthode directe. L'observation de cette malade, recueillie avec beaucoup de soin, se trouve consig^née dans le Bulletin de la Société anatomique (1).

Nous croyons devoir en reproduire les passag-es les plur> importants.

Observation XXXVII.