CONCLUSIONS

Arrivé au terme de notre travail, nous résumons, dans les quelques propositions suivantes, les conclusions qu'on peut en tirer :

La méthode indirecte de traitement des fistules uro-génitales^ encore appelée kleisis génital ou occlusion génitale, a pour but de rétablir les fonctions de la vessie en créant une barrière imperméable, capable d'empêcher le passage incessant de l'urine par le vagin et de forcer le liquide sécrété à refluer dans son réservoir naturel, pour être éliminé par l'urèthre.

La multiplicité des lésions, la diversité des cas, ne permettent pas de poser à l'avance chacune des indications de la méthode indirecte. Tout ce que l'on peut dire, c'est qu'eDe ne devra être employée que lorsque tous les autres modes de traitement des fistules uro-génitales (cautérisa-tion, méthode directe, réunion secondaire) seront inapplicables à nouveau ou pour la première fois.

L'occlusion des voies génitales peut être pratiquée : au niveau du col utérin avec ou sans rejet du museau de tanche dans la vessie ou le rectum [liystérolileisis), dans un point quelconque de l'étendue du vagin [liolpoUeisis), au niveau de la vulve {éjnsioMeisis).

Les mots nouveaux de kleisis génital, dliystéroUeisis^ de kolyolileisis^ cV épisioMeisis , doivent être préférés aux expressions anciennes d'hystérorraphie^ de colporraphie ou d'élytrorraphie, et d' épisio^rraj^hie ; elles ont le grand avan* tage, tout en indiquant la nature de l'opération, de ne rien préjuger de son mode opératoire.

L'occlusion du col utérin a été obtenue pour la première fois par Jobert.

L'occlusion du vagin par M* le professeur Simon, de Heidelberg.

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L'occlusion de la vulve par M. Schuppert, de la Nouvelle-Orléans.

Malgré les revendications étrangères^ il est certain que non-seulement l'idée de la méthode indirecte est française, mais encore que la première opération plastique régulière d'occlusion vaginale, a été faite sans succès, il est vrai, par Vidal, en 1832, à l'hôpital du Midi. Il est non moins évident que les deux grands principes opératoires de l'occlusion vaginale :

1" Faire l'occlusion aussi profonde que possible:

2° Se servir de la lèvre antérieure de la fistule et la réunir à la paroi vaginale postérieure.

Avaient été posés par Vidal et Velpeau dès 1834.

A M. le professeur Simon revient l'honneur des principaux perfectionnements apportés depuis cette époque dans le manuel opératoire de l'occlusion vaginale, perfectionnements qui lui ont permis d'obtenir les premiers succès.

L'occlusion du vagin par la cautérisation ne compte aucun succès; aussi la ca.utérisation ne devra- t-elle être employée que pour compléter une occlusion en voie de formation audessous d'une fistule.

L'occlusion du vagin par lambeaux anaplastiques : infibulation, élytroplastie à un ou deux lambeaux semble relativement réussir ; toutefois les inconvénients de ce mode opératoire n'étant pas compensés par ses avantages, on devra en restreindre l'usage.

L'occlusion du vagin par avivement de ses parois sans suture, proposée par le professeur Roser^ n'a pas même été mise en pratique par ce chirurgien.

L'occlusion du vagin par avivement et suture de ses parois est le mode opératoire qui compte le plus de cas. Le diaphragme d'occlusion peut, suivant la direction donnée à r avivement et à la suture, être vertical, transversal ou oblique.

L'élytrorraphie verticale, d'après le procédé de Vidal, ne

saurait plus être acceptée aujourd'hui ; elle n'a jamais réussi, elle est très-difficile et peut provoquer ultérieurement des accidents.

Les deux meilleurs modes d'occlusion du vagin sont : l'élytrorraphie transversale et l'élytrorraphie oblique.

On devra se servir de la lèvre antérieure cruentée de la fistule el la suturer à la paroi vaginale postérieure préalablement avivée ; suivant le sens du bord antérieur de la fistule, l'élytrorraphie sera transversale ou oblique.

Si on ne pouvait atteindre et utiliser le bord antérieur de la perte de substance, il faudrait encore faire l'occlusion aussi près de lui que les lésions anatomiques des tissus le permettraient.

L' opéra tioU;, alors même qu'après la section des fils de suture, il n^y a aucune adhérence des parois vaginales, amène consécutivement un retrait du vagin au niveau de l'aréole d'avivement.

L'opération est d'autant plus profitable que les échecs ont été moins nombreux.

Dans le cas où la largeur du vagin détermine la formation d'une ligne de réunion fort longue, on peut faire l'opération en plusieurs séances; suturer seulement une partie du vagin pour terminer dans les autres séances.

La présence de l'urine dans le vagin n'est pas un obstacle à la réunion par première ou par seconde intention, si ce liquide n'est pas modifié dans sa composition chimique.

L'opération du kolpokleisis ne réussit d'ordinaire qu'après plusieurs séances opératoires; après l'enlèvement des fils^ il reste presque toujours quelques petits pertuis qu'il faut ultérieurement combler.

Sous l'influence de la rétraction du tissu cicatriciel, les pertuis diminuent chaque jour de largeur; il faudra donc attendre que les phénomènes de rétraction se soient entièrement produits avant de les combler, cest-à-dire espacer chaque séance opératoire d'au moins un mois.

Le Double. J6

Il ne serait pas prudent de laisser la femme quitter l'hôpital si un pertuis, si minime soit-il, persiste dans le diaphragme d'occlusion; la femme pourrait devenir à nouveau enceinte, la cicatrice se rompre au moment de l'accouchement^ ou d'autres accidents, locaux ou généraux graves, survenir.

La continence des urines peut avoir lie a, bien que le sphincter vésical soit détruit.

Toutes choses égales d'ailleurs, l'occlusion vaginale réussit d'autant mieux qu'elle est plus profonde et que la longueur de l'urèthre est conservée.

A l'heure attuelle, il n'existe pas dans la science d'exemple d^occlusion vulvaire pure, de cas d'occlusion vulvaire dans lesquels le bistouri n'ait pas intéressé, en même temps que les tissus situés au-dessous de l'anneau vulvaire, les tissus situés au-dessus ou dans son voisinage ; ce qu'on désigne aujourd'hui sous le nom d' éjnsioMeisïs n'est en réalité qu'une élytro-épisiorraphie , une périnéo-épisiorrapJiie^ une cJieilo-épisiorraphie.

L'épisiokleisis peut être complet ou incomplet^ s'accompagne ou non de la création d'un diverticulum rectal.

L'occlusion vulvaire ne devra être employée qu'en désespoir de cause, alors que l'occlusion vaginale sera absolument impossible.

La méthode indirecte n'est pas plus dangereuse que la méthode directe; il n'est pas prouvé que l'occlusion vaginale le soit plus que l'occlusion vulvaire.

Chez beaucoup de femmes atteintes de fistules uro- génitales compliquées, la fécondation et la copulation sont impossibles. Dans le cas de possibilité, une nouvelle grossesse n'aurait souvent pour résultat que d'exposer la vie de la mère^ sans pour cela lui donner un enfant à terme et vivant.

Après l'occlusion, l'urine ne reflue pas de l'utérus dans le péritoine ; la présence de ce liquide est indifférente à la muqueuse utérine.

L'urine peut se décomposer dans le vagin. Cette décomposition n'est dangereuse qu'autant qu'elle est due à du carbonate d'ammoniaque ou à du phosphate basique de soude ; elle amène à la longue une inflammation profonde des organes génito-urinaires.

Cette altération se produit lorsque l'occlusion vaginale siège bien au-dessous de la fistule, et que, par suite, une certaine quantité de liquide reste dans le cul-de-sac vaginal au moment de la miction. Dans ces conditions, il peut se déposer des calculs dans le vagin, en arrière du diaphragme d'occlusion.

Les règles ne se coagulent pas derrière le diaphragme d'occlusion ; elles sont expulsées facilement par l'urèthre. L'opération ramère souvent l'écoulement menstruel qui avait disparu. Les premières menstruations provoquent parfois quelques légères douleurs de cystite^ mais cette cystite subaiguë et interniittente ne devient jamais continue et chronique; peu à peu, au contraire, ses symptômes finissent par s'amender et par disparaître.

L'occlusion vaginale, créée par Vidal, principalement pour remédier à l'incontinence d'urine par l'urèthre, si fréquente après les opérations de fistules par la méthode directe, remplit entièrement ce but.

L'occlusion génitale peut exiger deux sortes d'opérations complémentaires; les unes dites de nécessité^ destinées à achever une cure incomplète, peuvent être admises ; les autres, dites de comjÂaisance^ faites dans Tintention de remédier à quelques désagréments résultant des opérations antérieures, doivent être proscrites.