CHAPITRE V
KOLPOKLEISIS DE LA. VOUTE, DU CORPS ET DE LA Pi'RTION URÉTHRALE DU VAGIN.
Goinmerhystérokleisis, l'occlusion du vao'in aété obtenue par la cautérisation ou à la suite de manœuvres sang-lantes.
!*■* Occhmon vagmcJe par la cauténsation.
C'est surtout quand le vog^in était rétréci qu'on a essayé de la cautérisation ; c'est alors que les chirurg-iensont tenté
de compléter l'œuvre de la nature ; mais rien n'est plus difficile que d'achever la fermeture de ces rétrécissements. Des cautérisations multiples avec tous les ag-ents les plus puissants ontété faits pour des pertuis très-étroits; aucune n'a été couronnée de succès.
La première occlusion vag'inale par la cautérisation a été obtenue par Vidal : nous avons vu que l'occlusion n'a été que momentanée.
Velpeau avait dans son service une femme atteinte de fistule vésico-vag'inale, avec occlusion presque totale du vag'in au-dessous; il ne put réussira fermer un pertuis admettant à peine un stylet de trousse. Plusieurs cautérisations au fer roug*e et au nitrate d'arg-ent échouèrent.
Bouisson, dans sa thèse, parle d'une malade âg-ée de 37 ans, entrée en mars 1836, dans le service de M. Monod, à l'hôpital Gochin, avec un rétrécissement vag-inal consécutif à une fistule. Le vag'in affectait la forme d'un petit entonnoir au fond duquel existait l'orifice de la fistule moins g-rand qu'une pièce de« cinq sous.» Le col de l'utérus ne s'apercevait plus du tout. Le feu n'ayant abouti qu'à agn^andir cet orifice, M. Monod ne voulut pas faire de nouvelles tentatives. Le Royd'Etiolles,qui vit peu après cette malade, voulut lui appliquer un mode particulier de cautérisation. x-V cet effet, il avait fait construire un petit spéculum d'une seule pièce. Sur les parois du spéculum, à quelques lig'nes de son extrémité étaient pratiquées des ouvertures un peu plus long'ues et un peut plus larg-esque ies yeux d'une g-rosse sonde. Le fer roug^e porté dans ce spéculum, cautérisait les portions de muqueuse saillante à travers ces ouvertures. M, Le Roy, ajoute Bouisson, donne à ce procédé le nom de Cautérisation en rayons. » Bouisson doute qu'un premier essai ait lieu, car les règ-les qui n'étaient pas rétablies depuis les couches, venaient de reparaître. Nous n'avons trouvé dans aucun ouvrage Tindication que l'opération proposée par Le Roy ait été faite.
Michon, dans sa thèse de concours, rapporte le cas d'une femme dont l'observation lui a été coinmuniquée par son compétiteur, Sanson.
Il s'ag'it d'une femme traitée par Lenoir dans son service, à l'hôpital de la Pitié, et chez laquelle le vag-in s'était tellement rétréci à la suite d'un accouchement, qu'il permettait à peine l'introduction du petit doig"t. Lenoir aviva d'abord le vag^in au fer roug-e, et en dernier lieu avec de la teinture éthéréede cantharides, puis il introduisit une canule de bois creuse et lég-èrement coudée dans l'urèthre, puis une autre de même forme dans le rectum, et les rapprocha au moyen d'une vis de rappel qui traversait son extrémité libre. Il échoua.
En 1840, Dieffenbach avait aussi tenté l'oblitération par la cautérisation, les résultats furent nég'atifs.
Dans la thèse de M. Ferrand, publiée en 1869, se trouve consig*né le cas d'une jeune femme rachitique, atteinte d'une oblitération vag'inale au-dessous d'une fistule, et chez laquelle M. Verneuil essaya de compléter roc3iusion par la cautérisation. Au moment où paraissait cette thèse la malade était encore en traitement. M. Verneuil, que j'ai consulté à ce sujet, m'a dit que pendant deux ans, il épuisa sur cette femme toute la série des caustiques, depuis le nitrate d'arg-ent, le nitrate acide de mercure, jusqu'au fer roug-e et au g-alvano-cautère sans la g'uérir ; à peine obtint-il une lég^ère amélioration.
M. Galliet (de Reims) a été aussi à m.ême d'observer un rétrécissement presque complet du vagnn au-dessous d'une fistule, il ne put parvenir à obturer le perluis qui se ferma plus tard spontanément. Nous donnons quelques pag"es plus loin cette observation.
Au total, 7 observations d'occlusion vag-inale, tentées par la cautérisation, sept insuccès. Velpeau, Monod, Lenoir, Dieffenbach et MM. Verneuil et Galliet ont tout aussi bien échoué quand ils ont voulu compléter une
occlusion eti voie de formation au-dessous d'une fistule que Vidal lorsqu'il opéra sur le vag-in ayant son calibre normal. Ces chiffres ne sont pas faits pour encourag-er les opérateurs; c'est pourquoi maintenant que le chirurgien a en son pouvoir des ressources plus puissantes, il devra rejeter la cautérisation si les diamètres du vag"in sont encore considérables, et ne pas insister, après quelques essais infructueux, si le vag'in était rétréci.
Tableau des occlusions vaginales tentées par la cautérisation.
Vidal (Traité de pathologie externe, t. V, 573). N..., Accouchement laborieux. Fistule vésico-vaginale consécutive, circulaire, du diamètre d'un crayon de nitrate. Opération en 1832 à l'hôpital du Midi, cautérisation des bords de la fistule et de la paroi postérieure du vagin avec un crayon de nitrate d'argent. Accotement des parois vaginales pendant quinze jours. Déchirure des adhérences par pénétration d§ l'index de l'opérateur en voulant vérifier l'état de la cicatrice.
Velpeau (thèse Bouisson, Parih, 1837, p. 26). Couturier Euphrasie 38 ans, accouchement terminé spontanément après un travail de trois jours. Enfant mort. Fistule consécutive. Vagin fermé au-dessous par une cloison cicatricielle avec une ouverture admettant à peine au stylet de trousse. Opération le 25 mai et le 27 juin à l'hôpital de la Charité. Cautérisations avec un stylet chauffé à blanc et avec un crayon de nitrate d'argent. Insuccès.
MoNOD (même thèse, p. 13). — N... 35 ans, accouchement laborieux provoquant une perte de substance du bas-fond vésical, circulaire, du diamètre d'une pièce de cinq sous (sic). Vagin rétréci en forme d'entonnoir au-;dessous de l'orifice de la fistule. Opération en mai 1836 à l'hôpital Cochin, Plusieurs séarices de cautérisation au fer rouge. Insuccès.
Lenoir (Michon, thèse de concours pour une chaire de médecine opératoire, Paris, ISil). — Sophie Dour, 28 ans, accouchement terminé par l'application du forceps (durée du travail, quatre jours). Déchirure transversale de la paroi vésico-vaginale. Vessie herniée. Vagin tellement rétréci- qu'il permettait à peine l'introduction du petit doigt. Opération en janvier 1840, à Fhôpilal de la Pitié. Cinq
cautérisations au fer rouge et avec la teinture éthérée de cantharides. Insuccès.
DiEFFENBACH (voir plus loin l'observation in extenso).
Verneuil (thèse Ferrand, 1869 et communication orale. — N..., rachitique, accouchement terminé par le forceps, fii^tule vésico-vaginale consécutive, rétrécissement du vagin pouvant admettre l'extrémité de l'index. Opération à l'hôpital de la Pitié. Cautérisations au nitrate d'argent, au fer rouge, au galvano-cautêre. Légère amélioration.
Galliet, de Reims. (Cette observation est rapportée plus loin in
extenso.)
2° Occlusion du vagin à F aide du bistouri. Elle est complète
ou incomjjlète.
Occlusion incomplète du vagin. — Nous, n'avons trouvé qu'une observation où le chirurg'ien ait volontairement laissé un pertuis dans le diaphrag'me d'occlusion^ pour donner passag'e à l'urine. Cette observation appartient à Diefïenbach.
Observation II (1).
Dieffenbach, dans le cas d'une énorme fistule vésico-vaginalCj chez une femme non réglée, âgée de 40 ans, avait essayé d'oblitérer le vagin, soit par l'application de points de suture, soit par des cautérisations successives, mais n'avait pas réussi complètement. Cependant comme la malade avait éprouvé quelque soulagement, puisqu'elle pouvait retenir ses urines en mettant une petite éponge dans la listule qui restait, elle ne revint trouver ce chirurgien que quelques années après. Dieffenbach mit alors en usage les mêmes procédés que la première fois; il appliqua plusieurs fois des points de suture et parvint ainsi à oblitérer le vagin, mais il eut la précaution de laisser une petite ouverture pour le passage d'une sonde d'homme. Cet orifice fut laissé pour l'écoulement des urines, parce que le canal de l'urèthre s'était considérablement rétréci.
Cette dame fut complètement soulagée à la suite de l'oblitération du vagin; en effet, quand elle bouchait avec un tampon l'orifice formé, l'urine ne s'écoulait pas j quand elle enlevait le tampon, elle
(1) Opérative chirurgie. Dieffenbach, t. I, p. 599. 184o.
pouvait, sous l'influence des muscles abdominaux, faire sortir une grande quantité d'urine.
Les cuisses et les organes génitaux externes, qui, avant l'opération, étaient rouges et enflammés, reprirent leur aspect ordinaire, et il ne se déclara aucune trace de l'action irritante de l'urine sur le vagin et sur l'utérus.
Occlusion complète du vagin. — Les procédés peuvent se rang^er sur trois chefs ;
A. Dans un premier mode opératoire, on dissèque la muqueuse en conservant les lambeaux qui par leur affrontement concourent à fermer le vag-in. Ce sont les procédés anaplastiques, comprenant deux g*enres opératoires: Finfibulation, pratiquée par Bérard, Breslau et M. Le Dentu ; Félytrojdastie à un ou deux lambeaux., pratiquée par MM. Gouty et Péan,
B. Dans un second mode opératoire conseillé par Roser, mais qui n'a pas été mis en pratique, ce chirurg-ien proposait d'aviver circulairement le vag-in, d'exciser la muqueuse ; les surfaces saig-nantes devaient s'accoler naturellement et se cicatriser unies l'une à l'autre par simple contact, sans qu'il fût besoin de suture.
G. Dans un troisième mode opératoire, dénommé ély~ trorrliaphie ou. kolporrhaphie , on avivele vag'iri en abrasant une aréole de muqueuse d'environ 1 à 2 centimètres, et on réunit les surfaces saig-nantes par des fils de suture. Ce procédé d'avivement et de suture des parois vag-inales opposées, est le plus employé ; c'est celui qui compte le plus de succès. L'avivement peut être ffiit dans toute l'étendue du vag'in, à lavoûte., au corps., à la portion uréthrale. La réunion peut être verticale , transversale ou oblique.
l^élytrorrhaphie verticale a été faite deux fois par Vidal, à l'hôpital du Midi et à iNecker; elle se chiffre par deux insuccès. Elle est inusitée aujourd'hui.
U ély trorrliaphie transversale est la plus commune ; des trois élytrorrhaphies, c'est celle qui réussit le mieux. Elle
est préconisée par Velpeau, Courty, De Roubaix, Verneuil, Herrg'ott, Spencer Wells, Sims, Bozeman, Simon, Otto Spieg-elberg*, Hegar, etc.
Uélijtrorrhaphie oblique, employée par M. Simon (de Kostock), n'est qu'une modification de l'élytrorrhapliie transversale.
Quel que soit le procédé d'occlusion dont on se serve, on tâche toujours d'obtenir la réunion par première intention.
A. Procédés anaplastiques.
Infibulation. — L'infdDulation (de flbuta, boucle) est une opération par laquelle on réunit, au moyen d'un anneau emprunté à la muqueuse vag^inale, les parties dont la liberté est nécessaire à la g^énération. Elle a été faite en France par Bérard et M. LeDentu,en Allemagne par Breslau.
Procédé de Bérard. — Par une incision elliptique, il circonscrivait l'ouverture vaginale en arrière des petites lèvres, le méat urinaire en haut et la commissure en bas. Le bord postérieur de l'incision était saisi avec des pinces, et la muqueuse disséquée en haut dans l'étendue de 0,02 centim. et en bas de 0,03 centim. environ. Cette membrane muqueuse ainsi disséquée formait un diaphragniie adhérent par la gn^ande circonférence, percé d'une ouverture centrale, et présentait une face externe saig'nante et une auti^e épithéliale reg-ardant du côté du vag^in. Une suture à points passés était faite autour de la petite circonférence. Les deux fils, dirigées du côté du vagùn, étaient amenés à l'extérieur au moyen d'une sonde de Belloc, qui, introduite dans l'urèthre, pénétrait dans le vag'in par la fistule. En tirant sur ces fils, la petite , circonférence du diaphrag'me était froissée comme l'ouverture d'une bourse, et tirés davantag'e, cette surface décollée était portée en arrière et offrait l'aspect d'un cône creux dont une trac-
tion considérable mettait les parois en contact. Les fils étaient fixés sur une sonde à demeure.
Les surfaces desquelles le lambeau circulaire de membrane muqueuse avait été délaché, furent affrontées et maintenues en contact par cinq points de suture enchevillée.
Procédé de Breslau. — C'est une simple modification du procédé de A. Berard; il disséqua la muqueuse dans les trois quarts inférieurs de l'orifice du vag'in, d'arrière en avant; mais, malg'ré trois opérations^ il n'eut pas un résultat complet.
Procédé de M. Le Dentii. — L'opération de M. Le Dentu peut être qualifiée d'autoplastie vag^inale par lambeaux semi-lunaires. Il pratique à droite et à gauche de l'entrée du vag-in, à 1 centimètre environ en arrière de l'anneau vulvaire, deux incisions courbes à concavité postérieure, commençant à 2 centimètres 1/2 environ au-dessus de la fourchette, pour se terminer au-dessous de l'urèlhre. M. Le Dentu voulait faire son opération en deux temps; son intention était de laisser un petit pertuis à la partie inférieure de la vulve qui eût donné passag-e à l'urine, jusqu'à ce que la partie supérieure de l'occlusion eût été obtenue. (L'oblitération de ce petit pertuis par l'avivement de son pourtour et l'application de deux points de suture devait constituer le deuxième temps de l'opération). Ces incisions faites, M. Le Dentu saisit avec des pinces leur bord postérieur, et disséqua de bas en haut la muqueuse avec un peu de tissu cellulaire sous-jacent, de façon à obtenir deux lambeaux épais, en forme de croissant, dont les bords concaves libres furent reportés dans le vag'in. M. Le Dentu croit que cette forme de lambeau est préférable à la création d'un diaphragmie triang'ulaire de muqueuse adhérent par sa base; avec une base d'implantation ég'ale, ils ont un champ d'irrig-ation sang'uine moins étendue. Ces lambeaux dont la surface épithéliale
était tournée du côté du vag'in, furent affrontés par leurs surfaces saig^nantes, et maintenus au contact par cinq fils métalliques.
Le mode de suture avait été celui employé par Jobert pour fermer les plaies de l'intestin. Les parois du vagin, dont on avait détaché les lambeaux, furent réunies par cinq points de suture.
Le second temps de l'opération ne put avoir lieu, les lambeaux s'étant g-angrenés.
ElytroplaUie à deux lambeaux. — Procédé de M. Courty. — ■ Il utilise les parties saines du vag'in et les dispose en deux lambeaux: le supérieur emprunté à la cloison uréthro-vag-inale, l'inférieur à la cloison recto-vagnnale, et les refoule en dedans de façon à accoler leurs surfaces saig^nantes et à former un éperon interne.
La malade placée dans la position sacro-lombaire, l'opérateur assis sur un tabouret bas, devant la patiente, introduit dans le rectum le doig-t indicateur g-auche, et avec le pouce placé sur la cloison recto-vag"inale, s'assure en dernier lieu de l'étendue des parties saines et de la possibilité de créer un lambeau postérieur sufflsant. L'opération comprend trois temps.
l^*" temps. Avivement. Lambeau inférieur. — A 2 centim. de l'anus, une incision fut faite transversalement sur la muqueuse recto- vag^inale ; puis, le doig^t indicateur g'auche introduit dans le rectum et servant de conducteur, le lambeau fut disséqué dans une étendue de 0,008 millim. à 0,01 centim.
Pour faire le lambeau supérieur^ il est introduit un cathéter dans le canal de l'urèthre. Cet instrument est destiné à tendre la bande transversale saine de la paroi vésicovag"inale.
2^ temps. Passage des fils. Appareil instrumental. — Ai-
g-uilles de Star tin, de Mathieu, aig-uilles de Sims., de Dechamps; pinces; fils de cliaiivre ; fils de fer capillaires.
Le premier fil fat placé sur la partie médiane des lambeaux, en allant de !a partie inférieure à la partie supérieure. Pour le placer, il fallut renoncer à l'aig-uille de Slartin ; une aig'uille de Sims, montée sur une pince à mors plats, armée d'un fil de chanvre et du fil de fer, est portée sur le milieu du lambeau recto-vag-inal de bas en haut. M. Çourty essaya ensuite de traverser le lambeau supérieur dans un point opposé au précédent. Après quelques tâtonnements, il réussit à faire passer l'aig-uille et par suite les deux fils de chanvre d'abord, puis celui de fer recuit. Les deux extrémités, nouées ensemble, furent confiées à un aide. Un second fil fut passé, mais cette fois avec Faig-uille creuse de Startin.
Les quatrième et cinquième fils Fiirent placés de même, mais pour ceux des deux ang-les, il fallut tendre les extrémités des cinq premiers, afin de ramener ces ang-les un peu en avant et de les voir convenablement.
3' temps. Affrontement. Fixation des sutures. Cinq houtons. Deux fils. Mode de procéder. — Les deux extrémités de l'anse moyenne coupées et amenées un peu en avant, rapprochaient les parties avivées. Ces deux extrémités furent passées dans les trous d'un petit bouton de chemise. Ce dernier fut repoussé sur les bords des parties en contact ; soutenu par un crochet mousse, on eng'ag'ca les deux fils dans un serre-nœad ; puis on fit éprouver à celui-ci plusieurs tours sur lui-même jusqu'à ce que les boutons eussent serré convenablement la plaie.
Cinq boutons furent ainsi établis, mais les deux ang-les furent fermés par la suture métallique simple.
Les fils coupés à un centimètre se trouvaient placés devant cette sorte de diaphrag'me ainsi établi à l'ouverture vag-inale.
Afin d'éviter les tiraillements et produire le relâche-
ment, M. Courty fait une incision demi -circulaire au-dessus du méat urinaire.
Elytroplastie à un lambeau. Procédé de M. Péan. — 11 es indi(iué dans la thèse de M. de Montig*ny ; malheureusement, les indications sont bien incomplètes.
M. Péan déîache un lambeau anaplastique de la paroi postérieure du vag'in pour le reporter en avant et en haut et aller l'attacher au niveau du bord antérieur de la fistule. 24 points métalliques sont employés pour l'y maintenir.
Procédé de 31. Courty. ^=— Nous devons là connaissance d(; ce procédé à une observation que M. Garafî, ancien élève de M. Courty, aujourd'hui externe dans notre service, a eu l'oblig^eance de nous communiquer, et que nous reproduisons textuellement.
Chez cette malade, il y avait une atrésie du vag'in audessous de la fistule; M. Courty aviva d'abord la moitié supérieure de l'atrésie, puis tailla un lambeau rectang-ulaire sur la cloison recto- vag*inale, de 2 centimètres de larg-eur et à base inférieure. Ce lambeau fut accolé par sa face cruentée sur la surface avivée de la paroi antérieure du vag'in, et fixé au moyen de six points de suture.
Observation III. — Cas d'occlusion du vagin, prise dans le service de M. le professeur Courty, par M. Carafi, élève de service.
Une femme primipare, âgée de 22 ans, entre yers le commencement du mois d'avril 1871 àPHôtel-Dieu de Montpellier, salle Sainte-Marie, 4, service de M. Courty, poar se faire traiter d'une fistule vésico-vaginale.
Cette fistule s'est montrée quelques jours après sou accouchement, qui, au dire de la malade, a été très-laborieux, et datait de cinq mois. La malade ne peut pas nous donner des renseignements plus détaillés.
En même temps que la fistule, la malade est atteinte d'une atrésie cicatricielle du vagin, qui est située à 2 centimètres au-dessus de la vulve, et qui, permettant difficilement le passage du doigt, rend par suite impossible l'exploration complète de la fif?tule. La malade perd
- sises urines dans toutes les attitudes. Son état général est assez bon. Elle a un très-léger érythème inférieur. Opération, 20 avril.
L'atrésie empêchant l'abord de la fistul«% M. le professeur Çourty se décide à en profiter pour oblitérer le vagin. Pour ce faire, la malade étant placée dans la position dorso-pelvienne et non anestliésiée, l'opérateur, au moyen d'un couteau de Sims, avive la moitié supérieure du pourtour de l'atrésie ; ce temps réalisé, il taille un lambeau rectangulaire sur la cloison recto- vaginale de 2 centim. de largeur et à bord inférieur. Ce lambeau est accolé ,par sa face béante sur la surface avivée de la paroi antérieure du vagin , au moyen de six points de suture à bouton de chemise, qui sont placés au moyen de l'aiguille tubulée de Startin. Le professeur Gourty s'est servi, comme d'habitude, de fils de fer qui ont été tordus avec le tord-nœud de Goghille.
L'opération terminée, on applique une sonde à demeure et on administre à l'opérée chaque deux heures une pilule de 1 centigramme d'extrait thébaïque. Rien de particulier à noter quant aux suites de l'opération.
La sonde est laissée à demeure jusqu'au huitième jour, époque à laquelle on se contente de sonder la malade tous les deux heures.
La plus grande partie des fils sont enlevés le dixième jour et les autres le jour suivant. La réunion immédiate est faite; cependant il note un petit pertuis à peine perceptible par lequel s'écoule une petite quantité d'urine.
Vers la fin du mois de mai, la perte d'urine est insignifiante et deux semaines plus tard la malade sort complètement guérie ; le pertuis s'était spontanément oblitéré (1).
Tableau des occlusions vaginales par les procédés anaplastiques. Infibulation.
BÉRARD {Bull. deVAcad. de méd. 1845, t. X). — N..., 30 ans, accouchement laborieux. Fistule énorme consécutive. Destruction de^ la cloison vésico-vaginale et de la partie postérieure de l'urèthre. Opération, faite la malade étant placée comme pour la taille périnéale, inlibulation de la muqueuse vaginale, suture en bourse, affrontement des surfaces auxquelles avait été emprunté le lambeau circulaire de la muqueuse par cinq points de suture enchevillée. Sonde à demeure. Mort un mois et demi après l'opération, par péritonite, dix-sept jours apr^s l'invasion des premiers accidents.
Le Double. 6
Breslau (Thèse Forichoii. Paris 1866, p. 33). — Nous n'avons pu nous procurer le texte allemand relatant ces observations, qui ne sont qu'à l'état d'indication dans la thèse de M. Forichon.
Le Dbntu, — Voir cette observation au chapitre de l'occlusion vulvaire.
Elytroplastie .
Elytroplastie à double lambeau. M. Gourty. (Gilbert, Thèse de Montpellier, mai 1874, p. 96, obs. 7.) — Rosalie. Destruction de la paro antérieure du vagin. Hernie de la vessie. Opération le 28 avril à l'hôpital Saint-Eloi par M. le professeur Gourty. Occlusion du vagin par deux lambeaux accolés l'un à l'autre et empruntés aux parois vaginales antérieure et postérieure. Sept fils métalliques. Sonde à demeure. Ablation des fils le huitième jour. Guérison.
Elytroplastie à un lambeau. M. Gourty, observation précédente. M. Péan (de Montigny, Thèse Paris, 1875, p. 7). — Wideman (Garoline), 37 ans, fistule vésico-vaginale énorme, occlusion du col utérin. Opération en 1871 à l'hôpital Lourcine. Occlusion du vagin par- un lambeau détaché de la paroi postérieure et uni à la lèvre inférieure de la fistule. La malade sort guérie, mais revient peu après à l'hôpital Saint-Antoine avec quelques pertuis. Gautérisation des pertuis. Première opération, insuccès, avivement et suture; deuxième insuccès; nouvel avivement, suture de ces pertuis par trois fils métalliques. Mort ' le dix-neuvième jour par érysipèle.
B. Avivement des parois vaginales sans suture.
Procédé de Roser (1). — D'après le professeur Roser, il suffit pour obtenir l'occlusion d'aviver l'entrée du vag'in, en détachant un anneau de muqueuse de 0,02 centim. environ ; les sutures sont inutiles. 11 a pratiqué une fois l'oblitération; mais, n'osant pas se fier au résultat, malg-ré ses convictions théoriques,il appliqua trois points de suture superficielle (Union médicale., 1866). — La malade n'a pas g-uéri.
(1) Thèse Forichon, 1866.
G. Avivement et suture des parois vaginales.
Elytmrrhaphie verticale. Procédé de Yidal. — Dans le chapitre consacré à l'historique, nous avons déjà donné l'indication du manuel opératoire suivi par Vidal pour son opérée de l'hôpital du Midi. 11 est donc inutile de revenir sur un procédé déjà décrit, et qui, à l'hôpital Necker, échoua une seconde fois entre les mains de l'auteur.
Vidal {Traité de pathologie externe^ p. 573). — N..., 3o ans, accouchement laborieux, fistule du bas-fond de la vessie, pouvant livrer passage à plusieurs doigts réunis ; vessie rétrécie, périnée normal. Opération en 1832 à l'hôpital du Midi. Pour l'opération, on place la malade dans une position analogue à celle usitée pour la taille périnéale. Avivement vertical de l'entrée du vagin ; suture emplumée avec trois anses; double fil ciré. Insuccès.
La seconde opération faite à l'hôpital Necker, est indiquée par Velpeau dans le- tome IV de la 31 édeçine opératoire, mais sans aucun détail.
Elytrorrhapliie transversale. — Nous ne décrirons que le procédé de M. Simon qui, appuyé sur 19 succès, mérite de nous arrêter un instant; pour les autres chirurg-iens, les procédés opératoires- ont été tellement différents, que nous nous contenterons de donner un extrait des observations, ou de les publier in extenso si elles sont inédites. Nous jug'eons inutile de publier les observations de M. Simon, puisque nous décrivons le manuel opératoire.
Procédé de M. Simo?i. — M. Simon fait placer la femme sur le dos, le bassin soulevé par des oreillers, les jambes fléchies sur les cuisses, qui sont appliquées sur le ventre et les parties latérales de la poitrine. Quand la malade est couchée dans cette position, le vag'in prend une inclinaison de 66° environ, et quand alors (1) la paroi postérieure de ce canal est énerg-iquement déprimée, la paroi
(1) Hergott, loc. cit., p. 492.
antérieure prend une direction qui se rapproche de la perpendiculaire, car le périnée, fortement déprimé, ne la maintenant plus, la pression des viscères abdominaux, ag'issant seule, l'incline en la poussant vers la vulve.
M. G. Simon avait fait ressortir, dans un premier écrit (1), le peu d'avantagée que donne la situation recommandée par Jobert et la nécessité d'en chercher une autre. Dans un second travail (2), il proposa cette position, que dès 1857, M. le professeur Herg-ott avait recommandée dans ses cours à la clinique obstétricale de la faculté de médecine de Strasbourg", (3). M. Simon appelle cette position : Steiss Rackenlage, position j)elvi ou sacro-dorsale.
Pour la mise à nu de la fistule, M. Simon emploie un spéculum de son invention, très-court, très-étroit, et en forme de g-outtière. Quand l'abaissement du col de l'utérus est possible, au lieu d'exécuter les tractions avec la pince de Museux, il se contente d'en implanter les g-riffes dans le col, et, après avoir perçu le deg^é de mobilité de la matrice, de traverser le col avec deux fils solides qu'il confie à un aide, moyennant lesquels la matrice est abaissée et maintenue aussi long'temps que les nécessités opératoire l'exig^ent. M. Simon introduit encore, s'il est besoin, une sonde dans l'urèthre, qui abaisse la paroi vaginale et l'orifice anormal, et enfin incise ou excise des brides cicatricielles.
Comme M. Gourty, M. Simon séparait autrefois l'urèthre de ses insertions au pubis, afin de diminuer l'étendue antero-postérieure de l'ouverture du vag'in; depuis il a abandonné cette méthode. Pour pratiquer l'avivement, il limite d'abord, au moyen d'une incision circulaire faite avec le bistouri, le rebord antérieur de la surface qu'il s'agutd'at-
(1) G. Simon. Ueber die Heilung, etc. Giessen, 1854, p. 4
(2) Op. cit. V. Bibliographie.
(3) Gaz médic. de Strasbourg, 1872.
taquer, soulève avec un tenaculum multifîde la "partie qui doit être excisée et enlève d'avant en arrière un lambeau annulaire de 1 centim. 1/2 à 2 centim. 1/2 delarg-eur. Au moment où le bistouri manœuvre sur la paroi postérieure, un doig't introduit dans le rectum fait saillir et distend la cloison recto-vag-inale. L'avivement de la paroi vag'inale postérieure, outre sa largeur, doit être assez profond; il faut aussi enlever tout le tissu cicatriciel afin que la réunion puisse résister à une traction énerg"ique. Quant à la lèvre antérieure de la fistule, il serait illusoire de craindre de blesser la vessie et de produire des accidents; peu importe que la muqueuse vésicale soit ou non atteinte, car sa lésion n'offre aucun inconvénient. La surface réséquée est ensuite ég'alisée avec des ciseaux.
Pour exécuter la suture, j\î. Simon introduit avec des aig-uilles courbes, d'arrière en avant, de doubles fils fins de soie de Chine. Généralement ceslig'atures ne pénètrent que jusqu'au tissu conjonctif sous-vag^inal ; mais, quand les parois sont très-minces, il n'y a pas d'inconvénient à les faire passer, s'il le faut; dans le rectum et la vessie. Après leur placement, tous les fils sont noués, on peut exécuter l'opération en une ou plusieurs séances, suivant le besoin.
Dans les cas ordinaires, il n'est pas fait usag-e delà sonde, et ce n'est que quand il reste derrière les parties adaptées une lacune dans laquelle l'urine pourrait croupir et exercer une forte pression sur la lig-ne de réunion que le cathétérisme permanent est employé. Généralement l'hémorrhagie produite par les veines du vag'in et les petites artères est assez abondante ; mais elle n'exigée guère de ligature, et d'ordinaire elle s'arrête spontanément. M. Simon n'a jamais observé d'hémorrhag^ie consécutive.
Gomme principe, nous avons déjà dit que M, Simon proposait de conserver la plus grande étendue possible du canal vaginal, et d'établir l'oblitération immédiatement
au-dessous de la perte de substance, en utilisant la lèvre antérieure de la fistule, ou tout au moins les tissus situés dans le voisinag-e.
A la portion uréthrale du vag*in, si la lig-ne de réunion est fort long'ue, il divise l'opération en plusieurs tem'ps, dont chacun doit être entièrement terminé avant de procéder à l'autre, c'est-à-dire faire partiellement l'avivement et la suture, et après la cicatrisation faire la même manœuvre sur les tissus voisins, et ainsi de suite.
A la partie moyen ne du vagin, l'adoption de deux séances est moins utile (sauf si la malade est très-affaiblie), qu'à la portion uréthrale.
Pour en finir avec les procédés de M. Simon, nous ne dirons qu'un mot de l'occlusion oblique. Celle-ci ne saurait s'appliquer qu'aux fistules n'occupant qu'une moitié du fond du vag'in. Le manuel opératoire est même que pour l'occlusion transversale.
Elle est une innovation heureuse, mais ne saurait être reg"ardée comme un nouveaumode de traitement; elle n'est que l'application d'un principe chirurgical ordinaire; il est que la direction de la réunion qui doit être imposée par la forme de la perte de substance.
Observations de kolpokleisis transversal.
Observation IV.
Velpeau (Thèse Bouisson, Paris, 1837, p. 22); — Emilie Cuinet, 24 ans, accoucheraent terminé par le forceps; fistule comprenant une grande partie de la paroi postérieure de l'urèthre et s'étendant à la partie moyenne de la cloison vésico-vaginale; périnée normal; vessie rétrécie. Opération le 30 mars 1836 à riiôpital de la Charité, Position de la taille péiinéale. Avivemenl et suture de la paroi recto-vaginale et de la léore inférieure de la fistule. Deux points de suture avec des fils de soie. Enlèvement des fils le douxième jour. Pas de sonde à demeure; la femme avait gardé pendant douze jours la position sur le ventre.
Fnmccès. La fistule de cette fertimèàvàîtdéja été l'objet d'èssàîs âirects infructueux.
Observation V.
Hergott (i)M Traitement des fistules vésico-vaginales . Paris, 1884). — N..., 34 ans, accouchement difficile, fistule vésico-vaginale consécurive. Rétrécissement cicatriciel du vagin au-dessous de la perle de substance. Dans ce diaphragme cicatriciel, deux pertuis : l'un de 5 millim., l'autre de 2 millim. Opération en octobre 1874 à la clinique de chirurgie de Strasbourg. Position dorsale inclinée, spéculum de M. Hergott. Les deux pertuis sont cernés par une seule auréole d'avivement de la largeur de i5 millim; neuf fils d'argent. Durée de l'opération une heure. Ablation des fils le cinquième jour. Sonde à demeure pendant deux jours. Le cinquième jour, les bords de la p/aie étaient réunis exactement. Mort de péritonite le dixième jour.
Observation VI.
Hergott (Gaz.méd. Strasbourg, octobre 1872). ^Spitz (Catherine)-, 36 ans, accouchement laborieux (céphalotripsie). Grande perte de substance, vagin rétréci au-dessous, constituant un cul-de-sac de 5 centimètres de profondeur, au fond duquel existe une fente horizontale de 3 centime
^re opération, 2 mai 1871, à la Clinique chirurgicale de Strasbourg. Position dorsale inclinée, spéculum Hergott; aréole d'avivement de 1 centim. de large^S fils métalliques; durée de l'opération une heure et demie. Enlèvement des fils le sixième jour. Miction à volonté. Ouverture réduite.
2® opération (9 juin 1871). Aréole de 1 centim. ; 4 fils métalliques, 3 de soie; durée de l'opération une heure. Enlèvertient des filis le sixième jour. Miction à volonté, il reste un pertuis.
3^ opération (13 mars 1872). Aréole de 2 centimètres. 4 fils métalliques; durée de ropération une heure. Ablation des fils le cinquième jour. Miction à volonté. Guérison.
Observation VII.
Hergott [Gaz. méd., même date). — Parmentier (Catherine), 44 ans, accouchement après quarante-huit heures par l'application du forceps. Paroi vaginale antérieure détruite totalement. Hernie de la vessie dans le vagin. Opération à la Clinique chirurgicale de Strasbourg.
1" opération (10 janvier 1872). Situation dorsale inclinée; spéculum Herrgott. Aviveraent de 1 centim., 10 sutures métalliques. Durée de
l'opération deux heures. Enlèvement des fils les septième et huitième jours. Gathetérisme et miction à volonté. Insuccès.
2** opération (20 janvier 1872). Aréole d^avivement de 7 millim. ; 9 sutures métalliques. Durée de l'opération deux heures. Section des fils le dixième jour. Miction à volonté. Réduction de la fistule.
3^ opération (27 mai 1872). Aréole d'avivement de 1 centim., 3 sutures de rapprochement, 5 sutures de réunion métallique. Durée de l'opération deux heures. Ablation des fils le sixième jour. Miction à
volonté. Guérison.
Observation VIII.
Herrgott {Bull, de l'Acad. deméd., mars 1875). — Marie-Madeleine Cl..., 23 ans, accouchement terminé spontanément après un travail de cinq jours; fistule du bas-fond d'une largeur de 0,06 centim. Opétion à l'hôpital de Nancy.
1'"° opération (21 janvier 187-4). Position dorsale inclinée; spéculum Hergott. Aréole d'avivement de 8 millim. de largeur; 10 tils métalliques. Durée de l'opération deux heures. Miction à volonté. Ablation des fils le septième jour. Réunion partielle.
2® opération (8 avril 1874). Avivement de 1 centim. ; 9 fils métalliques. Durée de l'opération une heure et demie. Ablation des fils le sixièmejour. Miction à volonté. Au centre du diaphragme d'occlusion, il reste un pertuis pouvant admettre un crayon.
3e opération (1" juillet 1874) . Avivement de 1 centim. ; 9 fils métalliques. Durée de l'opération une heure. Enlèvement des fils le sixième jour. Miction à volonté. Guérison.
Observation IX.
De Roubaix (Presse méd. belge, no32, 12 juillet 1874, et n°2o, 25 avril 1875). — H... (Marie), 27 ans, accouchement laborieux. Rétrécissement du bassin; fistule occupant le bas-fond vésical depuis 1 centim. en arrière du col vésical jusqu'au col utérin. Opération le 28 octobre 1873 à l'hôpital Saint-Jean de Bruxelles. Décubitus latéral gauche; spéculum de Sims ; anesthésie, avivement large de 1 centim., aiguilles tubulées de Startin; 8 fils d'argent. Durée de l'opération une heure cinquante; sonde à demeure, opiacés, ablation des fils le douzième jour. Guérison. (M. De Roubaix avait essayé auparavant delà méthode indirecte, mais sans succès.)
Observation X.
De Roubaix {Presse méd. belge, no 48, 3 novembi'e 1872, et n" 36, 10 août 1873). — V... de Grand Reug, 28 ans; accouchement labo-
rieux; fistule vésicale cervico-utérine transversale de 2 à 3 c. de largeur, paroi vaginale antérieure détachée du col et s'appliquant sur la paroi postérieure; opération 3 décembre 1873 à l'iiôpital Saint-Jean de Bruxelles. Décubitu; dorsal; spéculum de Sims. Anesthésie; aréole d'avivement large de l/:2 centim. comprenant la partie superficielle du canal; aiguille spéciale à M. de Roubaix ; 9 fils d'argent. Durée de l'opération deux heures; ablation des fils le neuvième jour; sonde à demeure, opiacés. Guérison incomplète^ il reste un pertuis de 1 centim. à la partie moyenne.
La malade, voulant absolument sortir de l'hôpital avant que M. de Roubaix eût pu combler ce pertuis, elle se prétendait guérie, ne perdant ses urines que quand elle restait très-longtemps sans vider la vessie. Elle avait déjà été opérée infructueusement par la méthode directe.
Observation XL
CoDRTY {Montpellier médical 1867). — Philippine R..., 20 ans; accouchement terminé par le forceps après un travail de trois jours ; fistule vésico-utéro-vaginale profonde. Destruction partielle de la lèvre antérieure du col utérin. Lèvre intérieure de la fistule saine; fistule large de ë centim. pouvant admettre trois doigts. Opération à l'hôpital général de Montpellier.
jre opération (9 avril 1865). Décubitus dorsal; spéculum Sims; anesthésie; avivement de la paroi vaginale postérieure et de la lèvre antérieure de la fistule; 9 sutures métalliques. Durée de l'opération trois heures ; ablation des fils le dixième jour; sonde à demeure; opiacés. Il reste deux pertuis aux deux extrémités droite et gauche de la ligne de réunion. Le pertuis de droite se ferme seul cinq jours après.
2« opération {^]mnlS6^). Avivement du pourtour des pertuis; 9 fils métalliques. Durée de l'opération une heure et demie. Enlèvement des fils le cinquième jour; sonde à demeure; opiacés. Guérison.
Observation XII.
Sims (Monteros. Thèse Paris 1864, p. 193.) —M... (Cécile), 25 ans; accouchement laborieux durant trois jours; fistule vésico-utéro-vaginale. Col utérin détruit dans sa plus grande partie; fistule transversale de 4 à 5 centimètres. Opération le 9 juin 1865 à l'Hôpital des cliniques dans le service de Nélaton. Avivement de la lèvre inférieure de la fistule et de la paroi postérieure du vagin. 9 fils d'argent. Mort.
Observation XIII.
Sms (même thèse, p. 2H et 215). — Célestine L..., 38 ans. Accouchement laborieux; fistule vésico-utéro-vaginale profonde. Le col de l'utérus, le cul-de-sac antérieur, et presque tout le bas-fond de la vessie étaient détruits. .Rétroversion de l'utérus ; paroi postérieure du vagin adhérant fortement par des brides cicatricielles au col utérin. Opération, le 22 mai 1864, à l'hôpital Gochin, dans le service de M. A. Richard. Avivement de la lèvre inférieure de la fistule et de la paroi vaginale postérieure. 9 sutures d'argent; sonde à demeure ; ablation des fils, io* jour. Guèrison.
Observation XIV.
SiMS. (Silver Sutures in Surgery, p. 16, et American Journal, 1870, p. 103.) — X... Destruction du bas-fond de la vessie et de la portion intra-vaginale du col de l'Utérus. Urèthre normal. Pour convertir le vagin et la messie en un réservoir commun, la paroi antérieure, audessous de la fistule, fut unie à la paroi postérieure de ce canal parla clamp-suture ; il resta une petite ouverture, pas plus large que l'aiguille n° 7 (sic). A celle-ci, la suture à bouton (button suture), fut appliquée et réussit. Guèrison.
Observation XV.
SiMS. (Silver Sutures in Surgery, p. 16 et 17.) — Chez cette malade, le cas était à peu près semblable, mais la perte de substance était plus grande. Une petite partie du col de la vessie était restée attachée à l'urèthre. L'entrée du vagin fut fermée en unissant sa paroi postérieure à l'urèthre, laissant une poche de 3[4 de pouce au-dessous du bord antérieur de la fistule. 11 resta deux petites fistulettes, pas plus larges que la pointe d'un stylet détrousse à chaque extrémité de la ligne de réunion. Il réussit à les fermer à l'aide de la clamp suture. Guèrison.
Observation XVI.
Verneuil. (Ferrand, thèse Paris, 1869.) — Mme J... Accouchement laborieux. Grande perte de substance de la cloison vésico-vaginale. Opération en 1866, à l'hôpital de Lariboisière. Guèrison. Plus tard, sous l'influence des efforts de coït, l'affection se reproduisit.
Observation XVII.
Verneuil. (Annales de gynécologie, mai 1874.) — L. E..,, 21 ans. Accouchement terminé par le forceps. Paroi antérieure du vagin détruite depuis la lèvre inférieure du col jusqu'à 2 centimètres du méat uri-
naire. Vagin rétréci. Opération, le 11 novembre 4873, à l'hôpital de la Pitié. Avidement de la lèvre inféineure de la fistule et de la 'paroi vaginale postérieure. Fils métalliques à demeure. 9^ jour, ablation des fils. Gué-
rison.
Observation XVIIl.
Verneuil. (Thèse Sarry, Paris 1875, p. 26.) — Glémentîe-EulalieB..., 39 ans. Accouchement laborieux, terminé spontanément au bout de dei'x jours. Fistule vésico-vaginale. Col utérin détruit. Vagin rétréci en entonnoir au-dessous de la perte de substance.
\r^' Opération le li juin 187o, à l'hôpital delà Pitié. Avidement circulaire du vagin dans le point rétréci. 6 points de suture (tils d'argent, boutons de chemise, coulants de plomb). Ablation des fils le 10® jour. Il reste un pertuis.
^"^ Opération, le 24 juillet. Décubitus latéral droit, avivement du pout^our de l'orifice. 5 points de suture, comme dans la dernière opération. Ablation des fils le 12» jour. Guérison
Observation XIX.
NosTROM {Canstatt's 1873). Il s'agit d'une femme de 44 ans, chez laquelle la fistule était survenue, il y a quatre ans, à la suite d'un accouchement dilficile. La fistule avait 3 centimètres et entamait l'urètlire sur une longueur de 1 centimètre. Trois opérations faites directement sur la fistule, restèrent sans résultat. Vocclusion fut pratiquée alors avec succès sur la partie inférieure du vagin.
Observation XX.
ÂTHiLL. {Revue des sciences médicales , 1873, t. I, p. 763.) — X..., 28 ans. Accouchement laborieux, ayant duré trois jours et trois nuits. Entrée le 13 juillet 1873 à Adélaïde hospital. Paroi antérieure du vagin détruite à trois quarts de pouce en arrière de l'orifice de l'urèthre ; destruction du bas-fond de la vessie, vagin rétréci. Il restait un demipouce d'urèthre, mais il était oblitéré. Le D^ Athill rétablit d'abord l'urèthre, à l'aide d'un trocart laissé à demeure pendant les premiers temps,. Puis il pratique l'occlusion du vagin. L'avivement fut effectué sur la largeur d'un quart de pouce, et les surfaces saignantes réunies avec des sutures en fil de fer fin. Sonde à demeure. La malade reste couchée sur le ventre. 7° jour, section des fils, réunion incomplète.
Quinze jours plus tard, 2" opération. La réunion fut maintenue avec la suture enchevillée; il resta un petit pertuis.
3e Opération. Avivement du pertuis; fils de soie. Guérison.
La malade garde son urine pendant plusieurs heures ; elle vide volontairement sa vessie, et les règles s'écoulent par l'urèthre.
Observation XXI. — Otto-Spiegelberg, de Kœnigsberg. Berliner Klinische Wochenschrift, 1865, n-^ 36, p. 365.
R. S..., de Kowna, âgée de 20 ans, de petite taille, mais de conformation normale. Elle devint enceinte une première fois, l'accouchement fut régulier ; puis survint une seconde grossesse, et, au mois d'octobre J864, après un travail de deux jours, elle fut accouchée au forceps. L'urine s'écoula involontairement, immédiatament après l'accouchement. A la fin de janvier, elle se rendit à Kœnigsberg, et deux opérateurs différents cherchèrent à fermer la fistule utéro-vésico-vaginale; dans l'une de ces opérations, le péritoine fut intéressé, et l'intestin lit hernie; mais aucun accident ne s'ensuivit.
Le 14 juin, je trouvai à 4 cent. 1[5 au-dessus du méat urinaire une fistule d'un pouce de diamètre, à travers laquelle la muqueuse vésicalc faisait hernie. Les bords latéraux étaient tranchants et s'avançaient en forme de faux au-dessus du bord postérieur. Quant à ce dernier, il était constitué par une masse arrondie en forme de bouchon qui pénétrait dans la vessie, bouchon qui n'était nutre que le col de l'utérus. La sonde pénétrait de 2 pouces 1|2 dans le col de l'utérus, et le corps de l'utérus était en rétroversion. La moitié inférieure de la paroi vaginale postérieure faisait prolapsus, et le rectum formait hernie dans le vagin.
En résumé, il y avait une fistule vésico-utéro-vaginale, avec destruction de la lèvre postérieure du col, et il ne fallait pas oublier que le péritoine avait été ouvert précédemment. Une réunion des bords de la fistule était impossible ; je devais forcément, en avivant le bord postérieur, intéresser le péritoine, et, en supposant que cet accident piit être évité, les points de suture auraient passé forcément par le péritoine, et probablement par l'intestin qu'on devait supposer adhérent en ce point. Aussi, je pris la résolution de boucher la fistule indirectement par l'oblitération du vagin en fixant la paroi vaginale antérieure à la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure prolapsée.
Le 28 juin 1865^ après avoir chloroformé profondément la malade, je fis l'opération. J'avivai la paroi vaginale antérieure au-dessous du bord antérieur de la fistule dans la largeur d'environ 1 centimètre, de manière à laisser subsister toute la portion uréthrale du vagin, puis j'enlevai toute l'épaisseur de la muqueuse durcie, plus une partie du tissu conjonctif sous-jacent. J'avivai largement aussi la paroi vaginale
postérieure, à cause de l'hypertrophie notable des tissus. Trois artères saignèrent en ce point; je dus en tordre deux et lier la troisième. Le temps le plus difficile fut l'avivement des parties latérales, vu leur flaccidité.
Sept points de suture en til de fer furent appliqués à l'aide des aiguilles de Bruns et permirent d'oblitérer le vagin en attirant les parois vaginales l'une contre lautre. Les trois sutures médianes traversaient d'outre en outre les parois, c'est-à-dire qu'elles étaient conduites à travers la vessie et le rectum. La réunion fut faite avec le nœud de Bruns.
L'opération tout entière dura deux heures ; la chloroformisation avait demandé une demi-heure, l'avivement une heure, l'oblitération du vagin une demi-heure. L'opération fut gênée par les efforts de la malade, des vomissements, et l'émission de matières fécales.
Après l'opération, j'appliquai une sonde à demeure, j'administrais de l'opium à forte dose les deux premiers jours, et seulement 10 gouttes de teinture opiacée prises en deux fois chaque jour suivant. Comme nourriture, des potages et du pain. Décubitus dorsal, les deux cuisses liées ensemble. Il ne survint presque pas de réaction ; deux fois par jour des injections d'eau chaude étaient faites dans la vessie; jamais une goutte de ces injections ne sortii par le vagin.
La première selle ne se produisit qu'après lavement au 13° jour (11 juillet), époque à laquelle l'opérée répandait déjà depuis plusieurs jours une forte odeur de matières fécales. Je n'exaniinaila plaie qu'a près la première selle; le 13° jour, les sutures étaient attirées profondément dans le vagin, mais elles étaient devenues plus lâches, par la rétraction de la cicatrice et étaient faciles à enlever. La plaie était fermée partout, la cicatrice solide et fortement rétractée. Distante d'au moins 5 centimètres du méat urinaire, mais descendant un peu plus à gauche qu'à droite, ce qui lui donnait l'aspect falciforme; en faisant l'exploration par le rectum, on sentait la cicatrice sous forme d'une bride large d'environ 2 centimètres, et, au-dessus d'elle, on pouvait reconnaître le col de l'utérus. L'urine ne traversait nulle part la plaie, même lorsqu'on injectait avec force de l'eau dans la vessie; l'urine s'écoulait môme avec une certaine force de la sonde.
A partir de ce moment, je ne fis plus sonder la malade que par intervalle, je lui fis garder le lit encore deux jours.
Le quatorzième jour, elle avait déjà la sensation du besoin d'uriner; à partir du dix-huitième jour (16 juillet) elle urinait à volonté comme une femme en bonne santé. Rien n'était changé quand j'abandonnai ia malade, le 24 juillet; elle gardait son urine plusieurs heures dans
n'importe quelle position. Les règles n'avaient pas reparu depuis la dernière grossesse.
Remarque. — Jù oblitération transversale du vagin ne réussit d ordinaire qu après 'plusieurs opérations. Je m'en suis aperçu chez deux malades que j'ai opérées à Fribourg\ Dans l'un des caS; il resta une petite fistule qui résista à toutes les tentatives et donnait passag-e à l'urine. Dans l'autre cas, l'oblitération réussit; mais l'incontinence d'urine ne fut pas supprimée probablement parce qu'il ne restait qu'une faible portion de l'urèthre.
Observation XXII. — Fistule uréthro-vésico-vaginale. Destruction de la presque- totalité de la surface antérieure du vagin, comprenant la vessie et l'urèthre. Oblitération de Torifice interne de l'urèthre. Elytro-épisiorrhaphie. Succès (1).
Il s'agit ici d'une jeune négresse, âgée d'environ 16 ans, esclave de J. M. P., admise à l'infirmerie le 5 avril 1861. L'orifice du vagin étant très-étroit, on le dilata au moyen d'épongés; deux jours après, la malade se plaignit d'une grande douleur dans la région hypogastrique. Les éponges ayant été enlevées, on trouva le vagin fortement dilaté, mais présentant de nombreuses excoriations et un suintement sanguin à sa surface. Cela tenait évidemment aux éponges, qui s'étaient imprégnées d'urine décomposée. Le spéculum révéla non-seulement des désordres très-étendus, mais encore l'impossibilité d'appliquer notre méthode opératoire, vu la destruction des tissus. Tout ce qui restait de la paroi antérieure du vagin consistait dans un espace de 20 millimètres, lequel contenait le canal de l'urèthre, dont l'orifice interne était fermé et adhérait fortement à la symphyse pubienne. Il n'était donc pas possible de songer à fermer par des sutures une telle solution de continuité.
J'étais dans un grand embarras au sujet de la conduite que j'avais à tenir. Ce qu'il y avait de clair et de certain, c'est qu'il fallait agir d'une façon ou d'une autre. On ne pouvait pas songer à l'oblitération transverse du vagin, vu la destruction de la paroi antérieure et de la plus grande partie de l'urèthre. Il ne restait donc plus qu'à tenter l'oblitération du vagin au moyen de Vépmorrhapliie, opération qui fut pour
(1) Extraite du traité de la fistule vésico-vaginale de M. Schuppert. Nouvelle-Orléans, 1866, p. 28.
la première fois proposée par Vidal de Cassis etexécutée deux fois par lui. Ce chirurgien n'y gagna il est vrai, qu'une réprobation universelle. Pourquoi? Parce qu'il ne réussit pas.
Néanmoins, je résolus d'essayer à mon tour, bien que l'histoire de cette opération ne se composât que d'une série d'insuccès.
Après avoir chloroformisé la malade, j'ouvris l'urèthre avec un trocart,et j'y introduisis une sonde. Après avoir débarrassé les grandes lèvres du mucus qui les recouvrait, j'excitai complètement les petites lèvres et j'avivai circulairement l'orifice vaginal dans une longueur égale à celle de la paroi uréthrale subsistante. L'hémorrhagie fut considérable; lorsqu'elle fut arrêtée, je mis en contact les parties avivées au moyen de sept sutures d'argent entrecoupées que je consolidai au moyen de larges crochets de plomb appliqués sur la face externe des grandes lèvres.
Je crois important de décrire en détail mon mode opératoire.
La femme fut placée à genoux, pendant que le ventre, la poitrine ■ et la têta reposaient sur des oreillers. Ayant rafraîchi la face interne des grandes lèvres et ramené les petites lèvres au niveau de cette s-ur-» face dénudée, j'avivai ensuite une portion de l'orifice vaginal, dans une étendue de deux centimètres. J'obtins ainsi une surface, qui, la réunion une fois faite, devait avoir de quatre à cinq centimètres de profondeur. Je plongeai ensuite une longue aiguille flexible dans le; bord inférieur de la grande lèvre droite, dans un plan correspondant au méat urinaire, et je la promenai à travers les tissus, jusqu'à ce que sa pointe vînt sortir par le centre de la paroi postérieure de l'urèthrej juste au-dessus du méat.
L'aiguille fut alors chargée d'un fil d'argent, puis retirée de façon à laisser l'une des extrémités du fil dans le vagin. L'aiguille, débarrassé& alors du fil, fut plongée dans la grande lèvre gauche, en un point correspondant à celui par où elle avait traversé la grande lèvre droite. Après l'avoir fait pénétrer à travers les tissus, je la fis sortir juste à l'endroit où passaitle fil qui peiidait hors de la paroi uréthrale : j'introduisis alors cette extrémité du fil dans le chas de l'aiguille, que je retirai. Grâce à ce moyen, j'avais formé une sorte de boutonnière, qui, une fois, fermée^ comprenait une profondeur d'au nçioins. quatre centimètres. J'appliquai trois sutures semblables, traversant chacune la paroi postérieure de l'urèthre. Quatre autres sutures furent placées à desintervalles convenables et de manière à passer de chaque côté au-dessus de la surface dénudée du vagin. Je consolidai ensuite le tout par des crochets de plomb appliqués en dehors des grandes lèvres.
Pour m'assurer de l'occlusion complète j'injectai, une grande quantité d'eau dans la sonde • le liquide revint en totalité par la njême voie. Pendant la nuit il y eut une légère accélération du pouls, mais pas d'autre accident. Aucune complication n'étant survenue, les sutures furent enlevées le quatorzième jour après l'opération, et l'on trouva l'oblitération complète. La femme garda le lit pendant la semaine suivante ; je supprimai alors la sonde à demeure, mais j'ordonnai à la malade de pratiquer le cathétérisme elle-même toutes les deux ou trois heures, elle pouvait, en effet,, retenir son urine pendant tout ce temps, à condition de rester couchée.
Lorsque je lui permis de quitter le lit et de marcher, je constatai à ma grande satisfaction qu'il ne s'écoulait spontanément que quelques gouttes d'urine de temps à autre, tandis que le cathétérisme permettait d'en faire sortir trois à quatre onces. La malade resta à l'infirmerie jusqu'au dl juillet, époque à laquelle son état ne s'était modifié sous aucun rapport. A sa sortie, qui eut lieu par conséquent trois mois après l'opération, on lui donna une sonde, en lui recommandant d'en faire u&age plusieurs fois par jour et de ne pas laisser l'urine s'accumuler dans la vessie. Je n'ai pas eu de ses nouvelles depuis.
Nous devons l'observation suivante avec les considérations cliniques qui Taccornpag'nent à l'oblig'eance de M. le docteur Péan. Elle est extraite d'un ouvragée que va faire prochainement paraître l'habile chirurg-ien de Saint- Louis.
Observation XXIII. — Fistule vésico-utéro-vaginale. Oblitération du vagin. Guérison.
Metz... (Anne), trente-sept ans, couturière, entre à l'hôpital le 16 décembre 1874, se plaignant d'incontinence habituelle d'urine.
Elle paraît de bonne constitution. Rien dans ses antécédents ne permet de supposer l'existence d'une diathèse héréditaire ou acqui.'^e. Réglée pour la première fois à seize ans, elle l'a toujours été régulièrement depuis cette époque. Bassin étroit. Première grossesse à trente-six ans. Accouchement difficile (assistée par une sage-femme) après un travail de longue durée. C'est depuis ce temps que la malade est atteinte de l'infirmité pour laquelle elle entre à l'hôpital. On la trouve dans l'état suivant : les grandes lèvres, la racine des deux cuisses et leur face interne, dans une étendue de quatre tj-avers de doigt, présentent une coloration d'un rouge .violacé, livide par place. Elle paraît due à l'irritation produite par le contact permanent de l'urine. 11 n'y a toutefois
ni éruption ni ulcération. La malade se plaint d'une sensation de chaleur, d'un prurit très-désagréable sur les téguments. Au voisinage de l'ouverture vulvaire, on trouve de petits dépôts calcaires incrustés sur la peau.
Par le toucher vaginal, on n'acquiert que des renseignements insuffisants sur la fistule. On s'aperçoit que la paroi antérieure du vagin est déprimée par la vessie qui venait faire saillie à ce niveau et constituer une sorte de cystocèle vaginale incomplète. La paroi postérieureest également déprimée par le rectum dilaté. Il y avait, entre les saillies rectales et vésicales, un véritable aplatissement du vagin, réduit à une sorte d'orifice rubané. A l'aide d'un large spéculum bivalve, on reconnaît que la lèvre antérieure du col utérin n'est pas entièrement détruite, mais elle présente un orifice linéaire, irrégulier et anfractueux, intéressant la paroi antérieure du vagin, dans une étendue de 0™OLDu côté du vagin, on voit que cet orifice s'arrêtedans l'épaisseur de la lèvre inférieure, et de ce côté il est impossible de faire passer une sonde soit dans la vessie, soit dans la cavité cervicale. Par contre, en introduisant une sonde par le col de l'utérus, on peut aisément passer l'extrémité libre de l'instrumant dans la cavité cervicale, et on peut la sentir avec l'extrémité d'une sonde introduite dans la vessie. C'est par cet orifice utérin que l'urine s'écoule par le vagin.
26 décembre. On pratique l'oblitération du vagin.
27. L'opération amène la disparition complète de l'incontinence d'urine. Ce liquide passe par la sonde laissée à demeure dans la vessie. Pas de réaction fibrile. Etat général, appétit très-satisfaisants.
31 . Même état, l'érythème des cuisses et des grandes lèvres disparaît. Enlèvement de deux fils.
10 janvier. Même état. On a enlevé de nouveaux fils. Nulle part les surfaces avivées et affrontées n'ont de tendance à se séparer.
22. On retire les deux derniers fils, et on remarque qu'ils avaient coupé la muqueuse. Malgré cela, l'oblitération est complète, et l'urine sort par sa voie naturelle, sans le secours de la sonde. Il n'y a plus aucune trace d'irritation sur les cuisses ou les organes génitaux externes.
La malade quitte l'hôpital.
Considérations dinigues. — La fistule vésico-utérine constitue une infirmité répug-nante; elle expose le malades à tous les inconvénients d'une irritation continuelle des org-anes génitaux externes et de la peau des cuisses, aux phleg-mons circonscrits, aux érysipèles. Par conséquent,
Le Double. 7
sans menacer la vie, elle contribue à la rendre malheureuse et devient parfois la cause prochaine d'un dang-er g'rave. Il faut donc y remédier à tout prix.
L'oblitération du vag-in à la partie supérieure est le traitement le plus sûr et le plus rationnel. Toutefois, on est obligée de reconnaître que cette opération présente un inconvénient très-sérieux : elle amène fatalement la stérilité. Mais rien ne dit que chez cette femme une g-rossesse n'eût pas été suivie d'accidents semblai)les à ceux qui se sont produits une première fois et ont mis sa vie en péril. Par conséquent, malg-ré la certitude de la stérilité dans l'avenir, Topération est indiquée. La malade a été prévenue de cette conséquence, et elle a réclamé, malg-ré cela, l'opération.
Et d'ailleurs, lorsque l'oblitération du vag'in est complète, le sang" menstruel passe aisément par la vessie, et les malades ne se plaig-nent jamais de dysménorrhée.
Le manuel opératoire comprend deux temps principaux ég^alement importants :
1° Avivement pratiqué sur toute la circonférence du vag^in, à 1 centimètre en avant du col ;
2° Sutures métalliques assez rapprochées pour maintenir affrontées les parties aviv^ées.
Nous prîmes pour exécuter l'opération les précautions suivantes :
1° La malade fut endormie par le chloroforma-,
2" On la coucha sur le lit à opération sur le côtég^auche, la tête et la poitrine couchées en avant, la jambe g-auclie allong-ée, le bras droit maintenu dans l'élévation, afin que par son poids il ne mît point obstacle aux mouvements respiratoires. On reporta le bassin un peu en arrière, afin que le fond du vagin fût bien éclairé et placé directement en face de l'opérateur.
La vulve était maintenue dans l'écartement parles doig*ts d'un aide.
Afin d'obtenir le déplissement complet de la muqueuse vag^inale, on introduisit un long* spéculum de Sims, et avec un simple valve de Jobert, on put compléter la dilatatioUc
3° Pourl'avivement, on se servit des pinces convenables et d'un bistouri courbe. Tous les instruments dont nous nous servons pour ces sortes d'opérations ont été faits ou modifiés sur nos indications, de manière qu'ils aient une très-g'rande long-ueur. Sans cette précaution, les mains de l'opérateur, placées trop près de la vulve, l'empêcheraient rie voir faction de ces instruments. On traça d'abord avec ce bistouri la lig'ne selon laquelle devait se faire l'avivement. Dans un second temps, on avive plus profondément en commençant par la partie déclive. On eut soin d'éviter une perte de sang*, qui eût empêché de bien voir au fond du vag'in, en plaçant une pince hémostatique aussitôt qu^'arrivait un peu de sang*.
4** Pour la suture, nous employons des aig'uilles de diverses courbures et le chasse-fils ordinaire. Pour bien fixer la paroi vag-inale et l'empêcher de fuir au moment du passag*e des fils, on passa le premier à peu près sur la lig-ne médiane et de façon qu'il ne comprît que la paroi antérieure. Pendant le reste de l'opération, ce fil servit, de même que ceux qui furent placés près de lui, à la fixer et à la maintenir tendue. Le côté opposé fut ég-alement tendu au moyen d'une pince, afin d'empêcher qu'il ne s'enroulât. On fit passer neuf fils métalliques, tordus au moyen du serre-nœud de M. Denonvilliers.
L'opération dura une heure en tout.
4° Nous plaçons ensuite une sonde à demeure maintenue à Taide d'une rondelle de liég-e et de deux sous-cuisses élastiques.
Nous nous servons depuis une quinzaine d'années de sondes en caoutchouc ainsi maintenues pour remplacer les sondes métalliques, et nous en avons retiré les meilleurs effets pour fixer les sondes à simple ou double cou-
rant, destinées à faciliter l'écoulement du pus des abcès pelviens par le fond du vagin.
Observation XXIV (Personnelle). — Fistule vésico-vaginale compliquée traitée par l'oblitération du vagin.
G...., (Madeleine), âgée de 37 ans, née à Malan, département de la Haute-Saône, entre le 18 novembre 1874 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint- Charles (service de M. le professeur Richet), pour se faire opérer d'une fistule vésico-vaginale.
Cette femme, née à la campagne et l'ayant toujours habitée, est d'une constitution robuste; elle n'a jamais eu de maladies sérieuses antérieures. Son père, sa mère, ses quatre frères, ses six sœurs vivent encore; toute cette nomnreuse famille jouit d'une excellente santé.
Réglée à Tàge de seize ans, la première menstruation a été pénible. Depuis, les règles sont venues à époque fixe, sans interruption, leur durée s'est seulement modifiée; l'écoulement abondant, coloré, durait huit jours; depuis deux ans il ne persiste plus que trois jours.
A 25 ans, elle accoucha d'un .enfant mâle, vivant; l'accouchement fut naturel, et les suites n'eurent aucune gravité.
A 28 ans, elle se maria. De ce mariage sont nés quatre enfants, trois garçons et une fille ; de plus, elle a eu trois fausses couches. Aucun des enfants ne survit; un seul, le premier, est venu au monde vivant. Tous ceux qui vinrent à terme présentaient un volume exagéré de la tête et des épaules.
Voici l'ordre de succession de ces accouchements et de ces fausses couches :
Trois mois après son mariage, première fausse couche.
Uù an après cette fausse couche, naquit à terme un garçon vivant. Les dimensions de la tête, bien que retardant raccouchement, ne nécessitèrent aucune intervention. Il succomba à l'âge de 13 mois, à lasuite de convulsions.
Pendant qu'elle allaitait, elle redevint de nouveau enceinte ; elle atteignit sans accident le terme de sa grossesse et mit au monde une petite fille morte.
Dans les sept mois suivants, elle eut deux fausses couches; la seconde fut accompagnée d'une hémorrhagie utérine assez abondante.
Il y a cinq ans, avant-dernier accouchement à terme. La femme avait des douleurs depuis quarante-heures, quand un médecin appliqua le forceps. L'opération se fit très-aisément ; l'enfant, du sexe masculin, fut retiré mort avec plusieurs circulaires du cordon autour du cou. Le retour des couches n'offrit rien de particulier.
Le 17 septembre 1873, elle accoucha de son dernier enfant, La durée du travail fut encore considérable ; elle ressentit les premières douleurs le samedi 13 septembre, à dix heures du soir, et l'accouchement se termina spontanément le mercredi matin 17 du même mois. L'enfant était comme macéré. Notons que, quelques jours avant son accouchement, elle avait fait une chute qui n'en avait pas hâté le terme.
Le mercredi soir, elle s'aperçut qu'elle était mouillée dans son lit. Les draps exhalaient une forte odeur urinaire, et le liquide qui les imbibait n'était pas coloré. Elle n'éprouvait aucun besoin d'uriner; « il me semble, dit-elle à la 'sage-femme, que je perds mes urines par h^s parties. » Malgré les dénégations formelles de cette dernière, le doute ne lui était plus permis le lendemain matin. Les jours suivants, l'urine continua à couler par le vagin, la miction était complètement suspendue.
Six jours après la délivrance, elle éprouva des douleurs vives dans la région hypogastrique, avec irradiation dans les lombes, dans les cuisse et dans l'aine. La douleur était exagérée par le moindre mouvement, surtout par l'extension des cuisses, qui étaient écartées et fléchies sur le bassin. Pendant quatre mois, elle fut obligée de garder le lit, éprouvant dans le fond du vagin une sensation de brûlure, une douleur cuisante extrêmement pénible. Enfin elle put se remettre à travailler, mais elle éprouvait encore beaucoup de gêne. L'extension des cuisses était impossible, et elle était obligée de marcher le corps à demi-fléchi. L'écoulement de Turine était involontaire ; toutefois tout le liquide ne s'écoulait pas par l'ouverture anormale, et il lui était possible de diminuer la quantité de liquide excrétée par le conduit génital en urinant souvent. Dans le décubitus dorsal, l'écoulement de l'urine était, non plus continu, mais pouvait être suspendu pendant un temps plus ou moins long. Au moment des règles qui continuaient à se montrer régulièrement, l'urine sortait par l'urèthre mélangée à du sang.
En décembre 1874, sur les conseils de son médecin, elle se décida à venir à Paris trouver M. le professeur Richet pour se faire traiter.
A son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 48 décembre 1874., l'état généra] de cette femme est satisfaisant; toutes les fonctions, sauf celle de l'appareil génito-urinaire, se font régulièrement.
Si nous examinons l'état des parties sexuelles, nous voyons que les grandes lèvres sont rouges, tuméfiées, œdémateuses, légèrement granuleuses Il en est de même des petites lèvres et de la fourchette. La face inlerne des cuisses est violacée, présentant quelques excoriations superficielles au niveau des sillons génito-cruraux.
Le contact des cuisses détermine une douleur si vive, que, pour se l'épargner, la femme évite de rapprocher les jambes et de se coucher sur le côté.
Si nous écartons les nymphes, nous voyons aussitôt] aillir de la vulve un flot de liquide fétide, phénomène dû à ce que l'urine, refoulant en arrière la cloison recto-vaginale, s'accumulait pendant le décubitus dorsal dans le vagin. Dans cette situation les grandes lèvres accolées l'une à l'autre, ne laissent sourdre à l'extérieur que quelques gouttelettes, mais, si la distension des parois vaginales devient trop grande si la malade change de position, se lève, ou que l'on écarte avec les doigts les grandes lèvres, comme nous l'avons fait, on voit le même fait se reproduire.
Le toucher vaginal provoque de vives douleurs; il permet de constater une disposition infundibuliforme du vagin qui semble aller en diminuant de largeur; sa longueur est normale. La lèvre antérieure du col de l'utérus a disparu, ainsi que le cul-de-sac vaginal antérieur ; au point qu'ils occupaient se trouve l'extrémité la plus reculée de l'orifice fistuleux.
Il existe, en effet, à cet endroit, une ouverture faisant communiquer la vessie et le vagin ; l'extrémité du doigt pénètre aisément par cet orifice dans la vessie. Au devant de l'ouverture on trouve un petit bourgeon mollasse formé par la hernie de la muqueuse vésicale.
Nous faisons alors placer la femme d'abord appuyée sur les coudes et les genoux, l'abdomen soutenu par des oreillers (more bestiarum), et ensuite sur le côté, la jambe inférieure étendue, la jambe supérieure relevée et fléchie. L'application du spéculum de Simsdans ces diverses positions nous aide à préciser notre diagnostic sur la nature, le diamètre de la fistule, l'état des parties avoisinantes. Nous avons affaire à cette variété de fistule décrite par Jobert sous le nom de fistule vésicoutéro-vaginale profonde; elle est circulaire, elle a à peu près la largeur du doigt médius ; ses bords vaginaux sont irréguliers et calleux.
Une sonde introduite dans l'urèthre arrive aisément dans la vessie. Jja longueur, le calibre, la direction de ce canal ne sont pas modifiés, mais le bec de la sonde rencontre rapidement les parois vésicales et se meut manifestement dans une cavité rétrécie.
En résumé, il existe à la place du cul-de-sac antérieur du vagin une sorte de cloaque en communication avec la vessie, la cavité utérine et le vagin.
Plusieurs causes s'opposaient au mode de traitement de la fistule par la méthode directe:
1° Le retrait de la vessie sur elle-même ;
2° La profondeur du siège de la fistule ;
3» Le rétrécissement du vai';in plus marqué au niveau de la fistule ;
5° L'ancienneté de la maladie, la largeur de la perte de substance, l'induration des bords.
Pour toutes ces raisons, M. le professeur Richet se décida à faire l'oblitération vaginale.
Le lundi 16 mars, cette femme fut conduite au grand amphithéâtre de l'Hôtel -Dieu pour y être opérée. Elle fut couchée dans le décubitus latéral gauche, situation préférée parles Anglais. La fistule fut mise à nu par le spéculum de Bozeman. La femme, non chloroformée, fut maintenue dans l'immobilité la plus absolue par plusieurs assistants .
M. Richet n'utilisa pas la lèvre antérieure de la fistule, il fit son avivement environ un travers de doigt plus bas, à l'aide d'un ciseau courbe et du crochet de Sims ; il détacha un morceau de la muqueuse vaginale formant un cordon circulaire prenant son point de départ sur la paroi postérieure, puis gagnant la partie antérieure. L'avivement plat avec abrasion de la muqueuse avait 1 cent. et\lemi. Plus des deux tiers de i'avivement étaient faits, l'opération durait depuis une demi-heure quand une hémorrhagie en nappe survint. Il fut impossible de l'arrêter avec des injections d'eau froide, des applications de glace ou de déterger les surfaces cruentées avec des éponges. Le sang, d'un rouge brunâtre, aussitôt enlevé, réapparaissait et venait masquer le champ d'opération. Après une heure d'attente, M. Richet se décida à pratiquer un tamponnement avec de la charpie sèche et à remettre l'opération à un moment plus favorable.
La femme fut ramenée à la salle Saiùt-Chaiies, et on mit une sonde à demeure dans la vessie. Dans la journée, bien qu'elle n'eût pas pris de chloroforme, l'opérée eut plusieurs vomissements. Le soir, l'hémorrhagie cessait spontanément; le pouls était à dlO, la température 39''4. G.... Madeleine nous avoue que la veille de l'opération elle avait eu des vertiges et un malaise général que son ardent désir d'être opérée lui avait fait dissimuler.
Le 46. On laisse la malade se reposer.
Le 18. Elle est portée de nouveau au grand amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu.
M. Herpin, externe du service,nous fournit quelques notes Complémentaires sur cette seconde opération à laquelle nous n'avons pu assister. La malade fut placée cette fois sur les genoux, les jambes fléchies, le corps reposant sur un plan horizontal au lieu du plan incliué préconisé par MM. Herrgott et Simon. Le spéculum de Bozeman
maintenant l'orifice vaginal légèrement distendu, il fut procédé à l'avivement de la portion restée intacte à l'aide de petits bistouris coudés. Quand il fut terminé et l'avivement ancien légèrement rafraîclii, on fit la suture à l'aide d'aiguilles courbes tubulées fixées au bout du cbassefil de M. Gollin. L'aréole d'avivement n'intéressait que la muqueuse et n'avait, nous le répétons, qu'un centimètre et demi.- La suture fut unique, les fils d'argent au nombre de quatre furent placés dans le sens antéro-postérieur ou du grand axe du vagin et parallèlement l'un à l'autre.
La malade n'avait pas été endormie. L'opération tout entière dura une heure et demie, l'avivement avait demandé une heure et la suture une demi-heure.
Reportée dans la salle, la malade fut couchée sur le ventre, appuyée sur deux matelas placés en travers, laissant entre eux un intervalle suffisant permettant d'introduire un bassin pour recevoir l'urine. La malade eut la force et le courage de rester dans cette position jusqu'au lendemain matin. La sonde de Sims avait été placée à demeure.
Le 19. Pas de fièvre. État général bon. Cystite assez vive obligeant de retirer la sonde. Le cathétérisme est prescrit toutes les deux heures.
Le 20. La vessie retient bien les urines. Le cathétérisme est pratiqué régulièrement toutes les deux heures ; rien ne s'écoule par le vagin.
Le 21. Sommeil tranquille. Les douleurs vésicales diminuent et ne se manifestent plus qu'à la fin de la miction.
Le 22. La malade s'aperçoit à son réveil qu'elle est légèrement mouillée, elle exhale une odeur ammoniacale.
Le 23. Légère humidité matinale. Le cathétérisme est continué régulièrement et toutes les deux heures.
M. le professeur Ricliet étant absent, c'est le onzième jour après l'opération, le 29 mars, que, sur ma demande, M. Cusco enlève les fils. Ces fils sont oxydés, un seul est entouré d'un peu de pus, ce qui laisse-' raitsupposer une légère suppuration des tissus voisins cependantaucune goutte d'urine ne s'écoule dans le vagin. Pendant deux jours, le gonflement inflammatoire maintenant les parties en contact, on pouvait croire à la guérison. Dans la nuit du second jour, pendant le sommeil, l'opérée perd ses urines par la vulve. Une injection dans la vessie fait reconnaître un peiit pertuis par lequel le liquide passe dans le vagin. On tente de remettre la sonde à demeure, mais sa présence détermine des douleurs extrêmement vives qui s'opposent à son maintien.
Il persiste un orifice fistuleux d'environ 0,01 cent, de diamètre, mais
l'urine ne s'écoule que pendant la nuit et quand la vessie s'emplit audelà de certaines limites, c'est-à-dire quand la malade est plus de trois heures sans uriner.
22 mai. Apparition des règles.
Les deux jours précédents, tiraillements dans les lombes, fièvre, anorexie, coliques. Les urines sont rendues mélangées de sang.
Le 23. La malade a de la fièvre, la région hypogastrique est douloureuse, tén'esme vésical, il y a évidemment de la cystite. A chaque instant la malade rend du sang presque pur.
Le 24. Diminution des douleurs vésicales. Les urines reprennent leur coloration ordinaire.
Le 25. Tout est terminé, la malade est revenue à son état normal.
12 juin. On examine à nouveau la malade avec le spéculum. Elle ne perd ses urines par le vagin que toutes les trois heures si elle n'a pas la précaution d'uriner avant ce temps.
Le vagin présente à la partie supérieure un orifice circulaire assez semblable au diaphragme des lentilles des instruments d'optique, ayant 4 millm. dans tous ses diamètres ; en arrière de cet orifice, on voit une surface arrondie, rougeâtre, qui n'est autre que la face vaginale de la lèvre postérieure du col utérin déjeté en haut, venu s'adapter exactement sur la fistule pour l'obturer. Il est probable que le col utérin, prenant son point d'appui sur le vagin, a été entraîné lentement en haut par le tissu cicatriciel rétractile unissant la paroi antérieure du vagin à la paroi postérieure, pendant que l'utérus subissait une inclinaison en sens inverse vers le rectum. Le toucher rectal confirmait cette manière de voir. Dès lors on avait une explication satisfaisante de ce fait de la conservation des urines pendant trois heures. Ce laps de temps écoulé, la quantité d'urine renfermée dans la vessie suffisait pour déprimer le col et permettre ainsi à la petite quantité d'urine en excès de filtrer entre lui et la paroi vaginale antérieure.
C'est ce que j'ai pu vérifier à l'aide du spéculum, en examinant la malade au-delà du temps fixé pour la continence des urines ; le col n'était plus appliqué hermétiquement sur la perte de substance qui apparaissait alors d'une façon très-nette.
Le lundi 14. M. le professeur Richet, pour favoriser la rétraction du tissu cicatriciel et diminuer l'orifice de communication entre la partie supérieure et inférieure du vagin, cautérise au fer rouge les bords de cette ouverture.
Le 23. Nouvelle cautérisation au fer rouge.
Le 26. La malade ne soufirant en aucune façon, ne perdant plus ses urines que toutes les trois heures pendant le jour et pouvant les
garder pendant toute la nuit, se prétend guérie et demande sa sortie. A ce moment persiste encore sur la ligne médiane du vagin un orifice de 1 millimètre environ ; le pertuis vaginal a donc diminué de 3 millimètres depuis le 12 juin sous l'influence des cautérisations, et il y a tout lieu d'espérer que la réunion des parois vaginales deviendra complète ultérieuremento .
Le 28. Exeat.
M. Richet fit à cette femme, avant son départ, toutes les recommandations nécessaires pour qu'elle engageât son mari à ne pas compromettre par une imprudence une guérison qui semblait assurée.
Episiokleisis.
La première classe d'épisiokleisis est celle dans laqiielie les chirurgiens ne tiennent aucun compte d'une perte de substance de la cloison reclo-v&g"inale compliquant une fistule vésico-vag'inale, et même établissent, avant l'oc» clusion, un oritice de communication entre le rectum et le vagin, s'il n'en existait pas primitivement.
La base de ce procédé, recommandé comme opération rég-ulière par da Costa Duarte, consiste à profiter du sphincter de l'anus pour retenir les urines. L'ouverture comprenant l'intestin rectum, située au-dessus du sphincter, doit être assez éloig-néo du point où le péritoine, en doublant la face postérieure de l'utérus, se réfléchit sur la face antérieure du rectum, c'est-à-dire du cul-de-sac péritonéal postérieur. Cet orifice doit avoir un diamètre assez g'rand pour donner un libre passage aux sécrétions utérines vaginales, aux régules et aux urines.
Il est reconnu que le sphincter anal retient tout aussi bien, en s'y habituant, les liquides que les matières solides; c'est ce quil est facile d'observer chez les opérés de la pierre par la taille recto-vésicale, et qui ont ^^ardé une fistule; l'urine s'accumule dans la dernière partie du g-ros intestin pour être expulsée à des intervalles plus ou moins éloig'nés, quand l'individu en éprouve le besoin. Duméril('l) appuyant à l'Académie son ami Berard, fit remarquer que les oiseaux n'ont pas de vessie, et que, chez eux, l'urine tombe dans le rectum. La réduction du rectum du vag'in et de la vessie en une seule poche, n'est donc qu'une reproduction chirurg-icale d'une disposition anatomique naturelle chez les oiseaux.
Les muqueuses vag-inaies et rectales s'accoutument aisément au contact d'une urine non stag-nanle. Ce liquide irrite plus la peau que les muqueuses protég'ées, par une sécrétion de mucus. Elles s'habituent non-seulement par analog*ie de structure avec la muqueuse vésicale, mais aussi par la force de l'habitude. Tout d'abord voici quelques faits qui prouvent que la muqueuse vag-inale peut s'accoutumer au contact des matières excrémentitielles, lorsqu'elles passent du rectum dans le vagin, et peuvent y séjourner. Morg-ag-ni (2) rapporte l'observation d'une petite fille qui était née avec une imperforation de l'anus, et rendait ses matières fécales par la vulve. Par un exemple rare, même chez les personnes très-bien constituées, elle vécut cent ans.
Je crois devoir citer l'observation suivante communiquée par Velpeau à Jobert (3).
(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1845, t. X, p. 457.
(2) Morgagni. Du siège et des causes des maladies, lettre 31°, t. V, page 230.
(3) Jobert. Traité des fistules vésico-utérines. Paris, 1852, p. 256.
Observation XXV.
Une jeune femme, entrée à l'hôpital de la Charité, se plaignait que les matières fécales sortaient par le vagin. Elle était d'une bonne constitution, bien conformée. Elle ne s'est jamais aperçue de son infirmité jusqu'à l'époque de son mariage; elle l'attribuait à une rupture qui avait été produite pendant le coït : un examen attentif et plusieurs fois répété a permis de constater que, chez cette malade, il y avait absence complète de cloison recto-vaginale. On ne retrouvait pas le moindre vestige de déchirure. Malj^ré l'assertion de cette malade, le chirurgien pensa que cette disposition était congénitale, et que, si cette femme soutenait ne s'en être aperçue que depuis son mariage, c'était ou par dissimulation, ou parce qu'en effet, à cause de l'étroitesse de l'ouverture du vagin, les matières n'étaient retenues et n'étaient expulsées que par la défécation :dans un cas de ce genre, toute opération deviendrait impossible.
Quant au flux menstruel, il est tout aussi facile que son passag-e s'établisse par le rectum. Nous avons déjà transcrit l'observation de la femme à laquelle M. Simon lit l'occlusion du vag'in avec rejet du col utérin dans le rectum, et chez laquelle la menstruation se fit rég^ulièrement et sans inconvénient par l'ouverture anale.
Plusieurs autres observations, non moins authentiques, prouvent encore cette possibilité.
Louis, en 1754, dans une thèse devenue célèbre par les persécutions qu'elle attira sur son auteur, cite l'observation d'une fîUe dont le vag'in s'ouvrait dans le rectum; la menstruation se faisait par cette voie. Marc (Dictionnaire des sciences médicales) sig'nale un cas du même g^enre.
Portai (1) donne l'histoire d'une femme chez laquelle il existait seulement une très-petite ouverture pour l'émission des urines. Elle devient g^rosse, ayant toujours été
(1) Portai. Précis de chirurgie pratique, t. II, p. 745.
rég'lée par l'anus. Le vag-in communiquait donc à l'extérieur ainsi que dans l'état normal, en même temps qu'il s'ouvrait dans le rectum comme clans les cas précédents.
L'observation de Baker-Brown, que nous publions plus loin, démontre péremptoirement que le vag'in supporte les matières fécales et l'urine ; et le rectum les urines et les rèffles.
Episiokleisis avec formation d^un diverticulum rectal par lésion primitive ou pathologicjue de la cloison recto -vaginale. — Dans cette opération, le premier soin du chirurg^ien doit être d'obturer le méaturinaire; l'urèthre, s'il existe encore, étant le plus souvent réduit à cet orifice. On y arrive aisément par des cautérisations successives de son pourtour, ou par l'avivement avec l'application de quelques points de suture. On empêche ainsi toute incontinence d'urine par la vulve. 11 n'est pas beaucoup d'exemples d'opérations deceg-enré; cela tient, sans doute, d'une part, à l'excessive rareté d'une double fistule recto-vag-inale et vésico-vag'inale, et d'autre part à la nécessité qu'il y a pour l'opérateur que ces fistules soient compliquées de désordres tellement g*raves qu'il ne puisse espérer débarrasser là malade de sa triste infirmité que par ce procédé.
Procédé de Baker-Brown. — M. Baker-Brown a été à même de faire cette opération sur une femme atteinte de fistule recto et vésico-vag*inale compliquée d'une oblitération presque complète du vag-in et de la destruction du col de la vessie et de l'urèthre. Avant d'obtenir la g-uérison, il fallut quarte séances opératoires.
/[re opération^ le 4 avril 1860 : Suture profonde au moyen de trois plumes d'oie réunies par des cordes, et onze sutures métalliques placées superficiellement. La piaie se cicatrise dans l'étendue de trois pouces, et il ne reste qu'un pertuis près du méat urinaire.
2" opération, par le procédé de Bozeman, le 15 mai : Six points de suture, déchirure delà cicatrisation par les efforts de la malade; amé lioration.
3'^ opération, le 20. Deux sutures profondes et trois superficielles, lepertuis se réduit, mais persiste. Cautérisation avec le fer rouge.
k'' opération, le 27 juin. Trois sutures d'argent, le pertuis persiste, il se terme spontanément quelque temps après la sortie de la malade du service.
Malgré les entraves multiples qu'elle a voulu apporter à sa guérison, de son peu de soumission aux ordres du médecin, cette femme a guéri, et elle est restée dans de si bonnes conditions, que les gardiens de la paroisse ont décidé de cesser de lui donner des secours comme malade, sachant qu'elle n'avait plus besoin de charité et qu'elle pouvait travailler pour vivre.
Ce fait, dans lequel la malade rend les matières fécales et l'urine par le rectum, nous donne un consolant espoir de pouvoir dorénavant de venir en aide à de pauvres malades, autrefois incurables.
Remarque. — Dans la Gazette des hôpitaux de 1853, nous avons été assez heureux pour retrouver une observation de M. Maisonneuve qui a beaucoup de rapport avec celle de Baker-Brown. Chez cette malade, comme chez la précédente, les urines et les matières fécales sortaient par le vag"!!!, mais la perte de substance de chacune des cloisons vag^inales était plus élevée, aussi M. Maisonneuve, au lieu de l'occlusion vulvaire, fit-il l'occlusion vag^inale. Nous n'avons pas cité cette observation au cliapitre de l'occlusion vag'inale, parce que les détails de l'observation et ses' résultats manquent dans la Gazette, et que nous n'avons pu les trouver ailleurs. Baker-Brown n'a donc été que le second à pratiquer l'occlusion g*énitale pour remédier à une double fistule recto et vésico-vag^inale.
Observation XXVII.
Une femme âgée de 23 ans, primipare, était accouchée dan? le'* premiers jours du mois de mars 1853; l'accouchement fut long et labo-
rieux ; la tête de l'enfant resta pendant quatre jours enclavée au détroit supérieur et ne put être dégagée qu'avec des efforts considérables. Par suite de la pression prolongée que la tête exerça d'une part sur le rectum au niveau de l'angle sacro-vertébral et d'autre part sur la. vessie au niveau du pubis, ces deux régions furent frappées de gangrène dans une étendue considérable.
Après la chute des eschares et la cessation des accidents inflammatoires consécutifs, alors que toutes les parties étaient cicatrisées, M. Maisonneuve reconnut que le bas-fond tout entier de la vessie était détruit; que la paroi vaginale manquait dans une étendue considérable et que l'utérus était comme perdu au milieu du tissu inodulaire. Les urines et les matières fécales avaient cessé complètement de couleur par leurs orifices naturels et sortaient entièrement par le vagin. En présence d'un pareil délabrement, toute tentative opératoire destinée à réparer les pertes de substance fut reconnue impossible. Aussi M. Maisonneuve pratiqua, le 12 mars 1863, l'occlusion du vagin.
Episiokleisis avec divertioulum 7'ectal par lésions secondaires^ ou chirurgicales de la cloison recto-vaginale. — Cette opération n'a pas été pratiquée, cjae je sache, ailleurs qu'à Fhopita Cochin par M. Maisonneuve. En 1862, M. Ig-nacio Da Costa Duarte, dans une thèse soutenue en Belg'ique, alors qu'il soig-nait une jeune femme atteinte de fistule vésicovaginale très-compliquée, dit qu'il se propose de fermer la vulve et d'établir une ouverture au-dessus du sphincter pour l'écoulement des urines. 11 décrit larg*ement les lésions qui l'eng'ag^ent à faire cette opération, et un procédé opératoire dont nous rendrons compte. Nous ig^norons si M. Da Costa Duarte, se conformant aux préceptes qu'il a posés, a accompli son opération, et quels en ont été les résultats A propos de cette thèse, nous ne saurions reconnaître que ce chirurg'ien ait été, comme il le dit, le premier à proposer cette opération, nous ne saurions davantag'C nous incliner devant cette déclaration, « de n'avoir rien trouvé dans les auteurs. )>
En 1836, Jobert avait proposé une opération identique.
En i845, Bérard, dans une réponse aux académiciens qui lui objectaient que la présence de l'urine dans le vag'in
empêcherait la cicatrisation disait :« En supposant que les urines tendent nécessairement par leur présence à r'ouvrir la voie qu'on veut leur fermer, ne serait-il pas permis de leur frayer une route temporaire, en pratiquant la ponction de la vessie par le rectum ?
En 1851, M. Maisonneuve , faisait cette opération à l'hôpiial Cocliin, par conséquent onze ans avant qu'elle fût proposée par M. Da Cosîe Duarte.
Procédé de M. Maisonneuve. — M. Maisonneuve infibula la muqueuse vulvaire comme Bérard avait infibulé la muqueuse vag-inale. 11 la refoula en haut et réunit les parties avivées par des points de suture enchevillée. L'urèthre étant détruit, il laissa une sonde à la partie supérieure de la vulve. Le quatrième jour, il enleva les fds, la réunion persista. Il plaça alors un obturateur à robinet, que la malade ne put supporter. Quatre mois après, il créa une fistule recto- vag-inale et compléta à l'oblitération vulvaire. Gomme la malade endurait mal toutes les manœuvres opérées par le rectum, il laissa se fermer la fistule recto-vag-inale, et ouvrit une fistule au centre du périnée en ponctionnant en outre le rectum et le vag^in et en introduisant par cette ouverture une sonde en g-omme élastique.
Observation XVVIII.
Dans ce cas, il s'agit d'une femme de 30 ans, entrée à l'hôpital Cocliin le 12 décembre 1850.
Cette femme présentait comme particularité : lo un vagin étroitdans toute son étendue, rétréci par des brides multiples résultant de larges pertes de substances cicatrisées ; 2° un utérus fixe et immobile dans le bassin ; 3° un col complètement effacé et ne pouvant plus être reconnu ; ¥ d'avant en arrière, le bas-fond de la vessie et l'ouverture étaient détruits depuis le fond du cul-de-sac vaginal jusqu'à un centimètre du méat urinaire ; 5° sur les côtés, la vessie se confondait avec les parties dures du bassin, de sorte que Ton ne pouvait même pas saisir un relief au pourtour de cette vaste perte de substance.
Une première opération, faite en présence de MM.Nélaton etMichon, ayant pour but le rapprochement des bords de la fistule, est suivie
d'une amélioration qui ne persiste pas. Une deuxième opération est tentée au mois d'avril 1851, mais sans plus de résultat.
La malade quitte l'hôpital et y revient le 14 octobre 18ol, décidée à tout entreprendre pour se guérir.
M. Maisonneuve eut alors l'idée de faire l'occlusion de la vulve, dans la pensée qu'en rétrécissant l'orifice vulvaire, de manière à ne lui laisser qu'un centimètre environ détendue, il pourrait adapter un obturateur, susceptible à la fois de retenir les urines et d'en permettre l'évacuation.
Pour cela, il aviva dans les trois quarts inférieurs le pourtour de l'orifice vulvaire en disséquant la membrane muqueuse par en bas, seulement de manière qu'elle restât continue à la muqueuse vaginale et il la refoula en haut. Il rapprocha ensuite les parties avivées et les maintint réunies au moyen de la suture enchevillée. Comme l'urèthre était détruit, il laissa une sonde dans la partie supérieure delà vulve. Au bout de quatre jours, il enleva les iîls ; la réunion était opérée et se maintint depuis solidement. A l'aide d'un simplement tamponnement, la malade pouvait aller et venir dans les salles sans être notablement incommodée.
Sur les instances de la malade, M. Maisonneuve plaça un obturateur à robinet; mais il ne put être supporté.
11 songea alors à compléter l'oblitération vulvaire et à établir une fistule recto-vaginale de la sorte la malade aurait pu rendre les urines à volonté;mais le rétrécissement successif de l'orifice fistuleux rendit nuls les premiers bienfaits de l'opération ; comme la malade supportait impatiemment toutes les manœuvres opérées par le rectum il crut avoir trouvé la solution du problème en laissant se fermer la fistule recto-vaginale et en ouvrant une fistule au centre du périnée. Le 25 février 18o2, il pratiqua une ponction entre le rectum et la Yulve oblitérée, et introduisit par cette ouverture une sonde de gomme élastique.
Malheureusement cette opération, si simple dans son exécution, donrialieuà des accidents terribles de phlébite et la malade succomba le 3 jnars 1852.
A l'autopsie, on reconnut l'existence d'une pleurésie aiguë du côté gauche, accompagné d'abcès métastaliques dans les deux poumons Les organes génito-urinaires étaient dans l'état le plus satisfaisant, sauf un petit abcès qui s'était formé dans le tissu cellulaire du périnée, au voisinage de la ponction. Sur les pièces présentées à la Société de. chirurgie, le 14 avril 18.52, on constate : 1° l'occlusion parfaitement solide de la vulve ; 2° l'existence d'un petit permis fistuleux entre le Le Double. 8
vagin et le rectum. On reconnaît, du reste, que la membrane muqueuse du vagin, ainsi que celle de la vessie et du rectum, est parfaiment saine et n'a nullement souffert du contact prolongé.
Procédé de Da Costa Duarte (1). — Appelé à traiter la nommée Jacquina "(Marie), âg-ée de 19 ans, mariée, et qui, à la suite d'un accouchement avec un travail très-long', avait eu une fistule vésico-vag-inale, ce chirurg^ien trouva les désordres suivants : rupture de paroi antérieure du vagin , oblitération de l'urèthre , section complète d'une partie de ce canal, déplacement de la vessie et prolapsus de cet org'ane dans le vag-in. En outre, il y avait un raccourcissement du vag'in, une constriction de la partie de ce conduit qui embrasse le col de l'utérus, et une rétroversion de lamatrice. Convaincu qu'il n'est pas possible de trouver, dans les limites de la science, les moyens Je remédier à tant de maux, M. Da Costa Duarte propose, dans des cas aussi compliqués, ce qui suit.
Il conseille de faire une ouverture au-dessus du sphincter anal, ouverture pas trop élevée pour ne pas blesser le péritoine du cul-de-sac utéro-rectal, assez larg-e pour donner passag-e à tout écoulement liquide. On doit attendre la cicatrisation des bords de cette ouverture, qui doit rester arrondie et avec perte de substance. Ceci obtenu, il faut aviver convenablement, avec un bistouri, l'orifice du vag'in, sur toute la circonférence, et le suturer en passant cinq ou six fils de lin. Chaque anse de fil est doublée et. cirée; il lui fait traverser les tissus à l'aide d'une aig'uille de son invention, mais qui se rapproche beaucoup des aig'uilles à staphylorraphie employées en France. La suture passe près du bord externe de l'avivement du vag'in , et sort au tiers postérieur de la surface avivée. Il termine l'opération en liant les fils sur deux cyUndres de spara-
(1) Instituto de Coimbra, no du 11 février 1862, p. 234.
drap, ou sur des tuyaux de plume, comme pour la suture emplumée.
Episiokleisis totale sans diverticulum rectale, avec conservortiondune portiori'd'urèlhre. — L'existence d'unetrès-g^rande étendue n^est pas nécessaire pour rendre l'opération possible, la persistance seule du méat suffirait ; mais il est bien évident qu'on aurait alors une incontinence d'urine, à laquelle il faudrait pallier par l'application de certains obturateurs. L'opération sera du reste d'autant plus pj^efitable que l'urèthre sera plus long*. Gomme l'urine doit sortir par son conduit naturel, si celui-ci était oblitéré, rétréci, dévié, il faudrait corrig'er ces états patholog'iques. Rendre la perméabilité à l'urèthre ou au méat, avant d" aviver la vulve, est ici indispensable.
Cette occlusion vulvaire a été pratiquée : une fois par M. Verneuil, elle échoua.
Deux fois par M. Benjamin Ang'er. Il fît une première opération à l'Hôtel-Dieu, alors qu'il suppléait M. le professeur Richet. Il réussit àg-uérir la malade, et depuis six ans sa malade n'est plus afflig-ée d'aucune infirmité. Le cas a été soumis à l'Académie dans la séance du 13 avril 1875. Sa seconde opération, faite à peu près dans les mêmes conditions, à l'hôpital Lariboisière, a eu un résultat absolument nég-atif (1).
Une fois par M. Schuppert avec un plein succès.
Une fois par M. Le Dentu sans succès.
Une fois par M. Simon (2). Au bout de sept ans, une pierre se forma dans le vag-in, et ulcéra la cicatrice. M. Simon sutura à nouveau la vulve : la malade mourut le dixième jour de l'opération. Dans les Annales de gynécologie est cité aussi le cas d'une dame russe à laquelle un chirurg"ien allemand, dont le nom est passé sous silence, a fait l'épisiokleisis.
(1) Communication orale.
(2) Annales de gynécologie, n° du 15 septembre 1875.
Deux fois par M. Billroth (1). Sa première opérée mourut, le dixième jour, d'un phleg-mon g'ang'réneux de la vulve. La seconde g'uérit, mais, comme chez elle, l'urèthre était détruit presque en totalité, il se déclara de l'incontinence d'urine. M. Karl Gussenbauer imag-ina pour cette opérée, un appareil obturateur, qui rendit l'opération profitable.
En résumé, 9 observations, comprenant 5 succès, 3 échecs et une mort.
Observation XXIX. — Fistule vésico-vaginale traitée par l'épisiorraphie, par M. Benjamin Anger.
Au mois de septembre 1867, suppléant M. le professeur Richet dans son service chirurgical de l'Hôtel-Dieu, je reçus à la consultation une femme âgée de cinquante-six ans, depuis longtemps atteinte d'une listule vésico-vaginale. Cette femme est revenue ces jours derniers dans le service pour que nous puissions constater que la guérison, datant déjà de phisieurs années, s'était maintenue.
Un premier examen ne montra que les urines s'écoulaient sur les fesse et sur les cuisses, ce qui avait déterminé un érythème considérable. Une sonde introduite par le méat minaire dans le canal de l'urèthre pénétrait dans le vagin, après avoir parcouru une distance 2 à 3 centimètres, et la cloison vésico-vaginale manquait par conséquent dans la plus grande partie de son étendus.
La destruction de la cloison vésico-vaginale, qui était complète, avait été produite pendant lo travail de l'accouchement.
Madame F. (qui accouchait alors pour la huitième fois) était âgée de trente-sept ans; la tête de l'enfant séjourna pendant longtemps à la vulve, et le médecin appelé dut employer le forceps et pratiquer avec les plus gra.ndes difticultés l'extraction d'un enfant mort.
Les urines passèrent parla tistule, le jour même de l'accouchement; des vomissements apparurent et la malade paraît avoir eu tous les symptômes d'une péritonite intense; elle guérit et put se lever après un séjour au lit de cinq à six semaines, depuis la santé générale s'est parfaitement rétablie, mais cependant les règles n'ont jamais reparu
L'urèthre ayant disparu dans presque toute sa longueur, ainsi que la plus grande partie de la cloison vésico-vaginale, et, d'un autre côté,
(3) Communication de M. Karl Grussenbauer, assistant du professeur Billroth.
le vagin étant presque partout transformé en tissu de cicatrice, il ne me parut pas possible d'entreprendre une opération régulière consistant en une suture oblitérant la fistule ou même le vagin d'après le procédé de Vidal (de Cassis), et je dus penser à intervenir d'une autre façon.
L'opération suivante fut exécutée à l'Hôtel-Dieu en septembre 1876 ;
Un aviveraent pratiqué, à droite et à gauche de l'orifice du vagin, permit de réunir les deux moitiés droite et gauche de cet orifice ; puis une douzaine de points de suture métallique furent passés dans les le vres des plaies ainsi obtenues, de façon à déterminer l'occlusion complète du vagin. J'avais eu soin d'introduire mes sutures à trois centimètres de la surface avivée, de façon que les fils, comprenant une grandB épaisseur de chairs, pussent rester très-longtemps en place, sans cependant couper les lèvres de la plaie.
Cette plaie parut complètement réunie pendant quelque temps et les fils furent divisés vers le quinzième jour. Il nous fut facile de reconnaître alors que la réunion n'avait été obtenue que dans la moitié postérieure de la suture; le vagin était donc rétréci, mais non oblitéré.
J'annonçai aux élèves qui suivaient ma visite qu'il ne fallait point mal augurer du succès imparfait de cette première opération, et que, du moment où les portions avivées étaient réunies dans la plus grande partie de leur étendue, le travail de cicatrisation pourrait arriver à compléter ce qui était si bien commencé.
Quelque temps après, M. le professeur Richet, ayant repris son service, m'engagea à continuer cependant à faire subir à ma malade les traitements qui me paraîtraient nécessaires. Deux mois après l'opération décrite plus haut, je pratiquai, avec le concours de ce chirurgien, une cautérisation du pourtour de la plaie avec un fil de platine rougi à l'aide de l'électricité; mais la guérison n'était point encore complète, et, si les urines ne passaient plus en totalité par le vagin, la plus grande partie suivait encore cette route, le reste s'écoulant par le méat urinaire.
Mme F. quitta l'Hôtel-Dieu au mois de janvier 1868, non encore entièrement guérie, et, après quelques mois de séjour en ville, elle n)e pria de la faire entrer dans un service d'hôpital. Elle fut admise dans le service de notre excellent maître et ami M. A. Desormeaux, chirurgien de l'hôpital Necker, qui voulut bien la garder jusqu'à s'a guérison complète. Pendant trois mois ce chirurgien distingué pratiqua, avec lenitrrte d'argent, des cautérisations qui amenèrent enfin
UTie oblitération complète de rorifice du vagin. Le traitement avait duré dix mois.
Lesurines passent maintenant par le canal de l'urèthre. La miction s'effectue sans aucune difficulté et sans aucune douleur, il n'y a point d'incontinence.
M. F. est revenue plusieurs fois dans différents services dont j'étais chargé comme chirurgien du bureau central ; elle a séjourné pendant un mois à la Pitié pendant que je faisais l'intérim du professeur Trélat en 1869; puis enfin,rannée dernière, elle est restée quelques semaines dans mon service chirurgical de l'hôpital Saint-Antoine. Il m'a été permis de constater, à trois ans d'intervalle, que la guérison s''était p arfa i temen t m a in ten ue .
L'état des organes génitaux externes a été dessiné d'après nature en 1869 par M. le docteur Malassez, alors interne du service. En arrière du méat urinaire, on remarque un espace de la grandeur d'une pièce de un franc, qui n'est bien visible que quand on écarte les grandes lèvres. Cet espace, de la dimension indiquée, est formé d'un tissu rougeâtre peu sensible, donnant à la pression du doigt Ja sensation d'un tissu parcheminé. Ce tissu correspond à l'orifice vaginal qui se trouve ainsi complètement oblitéré par une sorte de membrane hymen formée d'un tissu cicatriciel des plus denses.
Observation XXX (1). — Fistule vésico-uréthro-vaginale. Orifice du vagin presque oblitéré. Opération pratiquée dans le but de compléter l'occlusion. Succès complet. Passage des menstrues par riirèthTe.
F. M... âgée de 34 ans, femme d'uTi émigi^ant, arriva ici au mois de juin '] 858. Quatorze jours après son arrivée, elle entra pour la première fois en travail. Ses moyens ne lui permettant pas d'avoir recours à un médecin ou à une sage-femme, ce fut une de ses amies qui se mit â sa disposition dans cette circonstance. Après quatre jours de travail, elle accoucha d'un enfant mort, qui s'était présenté par la siège. A partir de ce moment, les urines s'écoulèrent par le vagin, et les douleurs furent vives après la délivrance.
En examinant les parties, je trouvai l'orifice du vagin presque fermé. Du côté du périnée existait une fissure sémilunaire de :20 millimètres de longueur. Une sonde d'homme, introduite dans l'urèthre, pouvait être facilement ramenée en dehors à travers celte ouverture. En poussant mes investigations, je constatai des désordres considés'ables; il y avait destruction de la plus grande partie de la cloison vésico-vagi-
(1) Traité de la fistule vésico-vaginale de M. Schuppert. Nouvelle-Orléans, 1866, p. 28.
riale, ainsi que d'une portion dé rurèthre. Dans ces circonstances, Je pensai qu'il était indiqué de conipléter ce que la nature avait commencée déjà, à savoir l'occlusion de l'orifice vaginal.
Mon pi^ojet ne rencontra, d'objections sérieuses ni de la part dé la feinme, ni de celle du mari.
Le 14aoiJit, après avoir évacué la Veille les urines, j'avivai les bords delà fissqre dans une étendue de cinq millimètres. L'avivèménî fut pratiqué avec Te plus grand soin, de façon à conserver la plus grande épaisseur possible. A.yant ensuite introduit l'index gauche dans le rect'ù'rt, je lis entre le vagin et le rectum une incision de quinze milliinètres dé profondeur et 'd*un'e îôngeur correspondant à celle de l'a 'fissure, êïi prenant toutes les précautions pour ne pas intéresser l'in- Téstin. Je Voulais ainsi rendre plus mobile l'exti-'émité postérieure die la fistule et ensuite prévenir 'toute action nuisible du S'phinctér et du releveur de l'anus, une fois la réunion des bords opérée. Dans là plaie "que je Venais de faire, j'introduisis une mince plaque de plomb, dans le but d'empêcher ùïie réunion trop rapide des parties divisées, La fistule fut alors fermée au moyen de cinq sutures d'argent. J'introduisis dans l'urèthre une sonde, que j'y laissai dix jours; au bout dé ce tem^^s, après avoir enlevé les suturés, je constatai que là fistule était enièrtemnt fermée, j'enlevai alors là plaqué dé plomb, et je laissai la plaie se cicatriser. Ma malade ayant perdu son mari de la fièvre jà'ùnè, èlïé s'en alla à Cincinnati chez une de ses sœurs. Eh févriérlSSÔ, je reçus d'elle une lettré, oii elle me disait que sa mehstrâtioh, trèsrégulière d'ailleurs, se faisait par l'urèthre, et qu'elle n'en éprouvait aucun inconvénient.
Observation XXXI (1). — Vaste perte de substances de la clôîsôû vésico-vaginalè. Oblitération de la vulve. Insuccès.
R... (Joséphine), âgée de 22 ans, femme petite et de faible constitu tion, est entrée dans le service de M. Verneuil au moisde juillet 1868. A 20 ans, elle eut une première grossesse, qui se termina au sixième mois par un avortement. A 22 ans, elle devint de nouveau enceinte ; cette fois, l'accouchement se fit à terme. Le travail lut long; Tenfant resta, dit-elle, huit heures au passage ; cependant, on ne recourut ni au forceps ni à la version. Pendant les dix premiers jours qui suivirent la délivrance, elle ect de la rétention d'urine. Ce n'est qu'à ce moment qu'elle commença à perdre par le vagin. A la suite d'une injection, une eschare considérable se détacha, et, depuis lors, elle
(1) Thèse Ferrand, p. 93.
n'a cessé d'être constamment mouillée par l'urine. Jusqu'au mois de juillet, elle resta chez elle, se remettant des suites de son accouchement et ne faisant que des injections.
A son entrée à Lariboisière, on constate l'état suivant : la santé générale est assez mauvaise ; la malade présente un teint râle ; elle se plaint de douleurs névralgiques, disséminées dans différents points.
Examen local. Les parties génitales externes et les cuisses sont le siège d'éruptions urineuses. L'entrée du vagin reste béante, l'urine s'en écoule constamment, quelle que soit la position de la malade. En introduisant le doigt dans ce cloaque, on trouve, à 0,03 centimètres environ de l'entrée, une bride fibreuse dure, saillante, dont la concavité est tournée en arrière, puis on tombe dans une vaste poche qui est constituée par la vessie. En même temps, les parois latérales du vagin, calleuses, immobiles, ne peuvent se déplacer sous le doigt.'
L'examen au spéculum fait reconnaître que ces parois sont adhé-;rentes aux os du bassin, avec lesquels elles sont fusionnées.
La perte de substance delà cloison a les dimensions d'une pièce de 5 francs environ ; elles est bordée en arrière par une bride analogue à celle qu'on rencontre eu avant, plus dure et plus saillante encore que la première. C'est en vain qu'on cherche, avec le doigt, à faire glisser les parties latérales du vagin ou les restes de la cloison, pour oblitérer la brèche ; tous ces tissus immobiles ne se prêtent à aucun déplacement. Le col de l'utérus est en partie détruit ; il est remplacé par des mamelons informes. Le corps de l'organe est peu mobile et se laisse difficilement attirer en avant. La vessie fait hernie à travers la fistule et se présente sous forme d'une tumeur rougeâtre, douloureuse au toucher, et saignant au moindre contact. L'urèthre est rétréci ; il admet à peine une sonde cannelée ; au niveau du col de la vessie, le rétrécissement est presque complet. En outre, ce canal est dévié en haut et à droite.
En présence d"un cas aussi compliqué, il n'était pas possible d'entreprendre la suture; M. Verneuil se décida à recourir à l'oblitération de ia vulve. La malade et son mari furent instruits de ce projet et des conséquences forcées de l'opération. lisse soumirent à cette terrible ressource.
Préalablement, l'urèthre fut dilaté au moyen de bougies de Cdlibre varié. La malade fut soumise à un régime tonique, et ce ne fut qu'après plusiers mois de ce traitement qu'elle fut opérée, le -4 novembre 1868.
Description de l'opération. La malade fut couchée sur le dos, dans la
position de la taille, et soumise aux inhalations chloroformiques. Deux aides soutinrent les cuisses.
Premier temps. Avivement. A 0,015 milimètres environ de l'anneau vulvaire, M. Verneuil traça avec la pointe du bistouri la limite postérieure de l'avivement, puis commença, sur les parties inférieure et latérale, l'excision de la muqueuse, qu'il enleva soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux. Au niveau de la paroi supérieure, ce temps présenta des difficultés assez sérieuses : d'abord, le peu d'épaisseur de la cloison urétiiro-vaginale forçait l'opérateur à n'enlever qu'une couche très-mince de muqueuse; de plus, la vessie se précipitait pour ainsi dire sur le bistouri à chaque mouvement respiratoire. On fut forcé de la maintenir réduite, soit avec des instruments introduits dans le vagin, soit avec le doigt. L'avivement eut environ 0,015 de largeur. Quand il fut terminé et vérifié complet, on pratiqua la suture.
Deuxième temps. Suture. A 1 demi-centimètre environ de la limite d'avivement, et d'avant en arrière, au-dessous du méat, M. Verneuil passa le premier fil au moyen de l'aiguille tubulaire. La vessie fut refoulée par le chirurgien, qui introduisit son doigt au niveau du col vésical, pour diriger l'aiguille; celle-ci sortit à quelques millimètres au delà de la surface cruentée. Comme il était impossible de faire parcourir au fil le même chemin d'arrière en avant dans l'épaisseur de la lèvre inférieure, M. Verneuil eut recours au procédé indiqué par Bérard pour la staphylorrhaphie. Une petite aiguille chargée d'un til de soie double, dont l'anse est placée près du chas, pénétra dans cette lèvre. Arrivée au delà de la surface avivée^ elle fut retirée ; l'anse du tîl, dégagée, servit à recevoir le fil métallique tordu en crochet. Il suftit, dès lors, de retirer le fil de soie pour entraîner à sa place le fil d'argent.
Six fils furent placés de la même façon.
Troisième temps. Affrontement et fixation des sutures. Pour affronter les parties réunies, un doigt introduit dans le rectum souleva la cloison recto- vaginale, jusqu'à ce qu'elle fiit arrivée au contact de Turèihre et de la demi -circonférence supérieure du vagin. Chacun des fils fut ensuite maintenu à l'aide d'un tube de plomb écrasé. La ligne de suture formait une courbe à concavité supérieure.
Après l'opération, une sonde fut Introduite dans l'urèthre ; on reconnut qu'aucun fil n'avait traversé la cloison. La vessie contenait une certaine quantité d'urine qui fut évacuée.
La malade fut reportée dans son lit. Elle garda la sonde à demeure et fut soumise au traitement ordinaire des opérées de fistules vésicovaginales. Pendant quelques jours, elle n'eut aucun accident; la
sonde, deux fois par joù-r iiettôyée, fonctionnait régulièrement. Mais, vers le quatrième et cinquième jour, la malade fut prise de malaise, de douleurs névralgiques disséminées auxquelles elle était souvent en butte ; Purine commença à filtrer à travers la suture, e?t, (Jfn^and le huitième jour après l'opératioTi on enleva les fils, on vit que la réunion avait manqué diansla totalité. — L'insuccès était donc complet. M""* R... resta encore quelque temps dans le service ; elle sortît avant qu'on eût pu juger du résultat qtfe doit amener la rétraction inodulaire.
Observation XXXII. — Fistule vésico-vaginale traitée par l'occlusion vulvaire, (Personnelle.)
Simon (Marré), célibataire, âgée de 25 ans, fiée à Mfugèrsbeim, département du Haut-Hhin, entrée le 2o février 1875, salle Sainte- Marthe, ii't n" 13 (service de M. le professeur ïlichèt), pour se faire opérer d'une fistule Vésïco-vaginale.
Le père et la mère de cette fernme, ainsi que ses deux frères et ses deux sueurs, vivent encore ; tous jouissent d'une excellentesânté.
À lige de 7 ans, *élle eut deux abcès, l'un en arrière du genou droit, rautre Vers la région mastoïdienne du même côte ; il ne reste, aucune ti'ace de ces abcès, dont la malade lïè peut nous donner la cause.
A 18 ans, première menstruation ; les règles colorées, abondaiites, duraient quatre jours et réapparaissaient toutes les quatre semaines. Tout d'abord, elles ne subirent aucune interruption et aucun retard et étaient précédées de légères coliques.
En 1874, elle devint enceinte. C'est le lundi 7 décembre, vers 10 h. du soir, qu'elle ressentit les premières douleurs de l'enfantement.
Le mardi 8, à 9 heures du soir, la sage-femme, dans le but dé hâter le travail, perça la poche des eaux.
Le lendemain, 9, comme raccouchemèht ne sfe tèï^mînàit pas, elle -envoya chercher un médecin, qui fit sucdés'sivèmênt, mais en vain, trois applications de forceps.
Les trois applications de forceps eurent lieu :
Là première, le mercredi 9, à 10 héùi-ès du soir.
La seconde, le jeudi 10, à 1 heut^ dii matin.
La troisième, le même jour, ^ 9 heures du matin.
Voyant ses efforts inutiles, lé ïnédecin fit conduire celte femme à l'hôpital des Cliniques, dans lé service dé M. le D"" Dépaul. Elle y entra le jeudi 10 décembre, à 2 heures de l'après-midi.
D'après l'es renseignements que m'a fournis mon ami et ancien collègue, le Dr Pinard, chef de'chnique d'accouchements de la Faculté,
racicouchement ne put être terminé qu'après ra"pjfyiîcâLti'c(h du céphàlotribe.
La femme fut délivrée vers 2 h. l[2dè raprês-midi.
Ces manœuvres obstétricales et la compression prolongée exercée par la tête sur les tissus provoquèrent une inflammation violente et une gangrène de plusieurs points des organes génitaux. Le 6® jour après l'accouchement, les urines s'écoulèrent par le vagin.
L'inflammation resta localisée, cependant, au vagin, à l'utérus et à la vessie ; il n'y eut pas de signes évidents de péritonite. Toutefois, il fallut près de deux mois et demi pour la chute des eschares et la réparation des pertes de substance.
Le 26 février, M. le D'' Depaul envoya cette femme à l'Hôtel-Dieu pour soumettre son cas à M. le professeur Richet et voir ce qu'il y aurait lieu de faire pour elle.
Le 27 février, on examine attentivement cette femme à la visite du matin. Son état est le suivant :
Elle est pâle, amaigrie, anémiée. Sauf les troubles dii coté àfes oi"ganes génito-urinaires, toutes les fonctions organiques se font bien. Bans le décubitus dorsal, ou assise, si la malade reste immobile et rapproche les cuisses, elle p'eu't retenir ses urines pendant environ 10 minutes. Dans toute autre position ou au momdre mouvement, l'incontinence se produit. Il ne sort aucune goutté de liquide par l'urèthre.
Tout le pourtour de la vulve, le périnée, la marge de Fanus, le sillon interfessier, les fesses, les cuisses dans leur portion supérieure sont rouges, excoriés, douloureux. On y. trouve, de distance en distance, irrégulièrement distribuées, des saillies rougeâtres, cohdyVomateuses, dont quelques-unes sont ulcérées à leur centre. Les petites lèvres sont légèrement granuleuses, ainsi que la face interne des grandes lèvres. Elles sont le siège de vives cuissons. A gauche, la fourchette est intacte; à droite, elle est ^déformée. Il y a, en ce point, une dépression dans laquelle pénètre aisément le tiers de la dernière phalange du pouce. Cette dépression est bordée, en bas, par une bride blanchâtre, cicatricielle, en haut, par une saillie de la petite lèvre au même côté, dont la racine a disparu; elle se continue insensib'lémeht en dehors et en dedans, avec la grande lèvre et le vagin.
Le toucher vaginal n'est pas très-douloureux. Le vagin, dont les diamètres vont en diminuant progressivement de bas en haut, n'admet que les deux premières phalanges de l'indicateur de la main droite. On sent alors très-manifestement que le vagin, terminé en
cul-de-sac, offre deux orifices de dimensions variables, l'un situé en haut et à droite, l'autre en bas et à gauche.
L'orifice supérieur et gauche est arrondi du diamètre d'une pièce de 1 franc, ses bords sont calleux ; il admet le doigt qui se meut dans une cavité qui est évidemment la vessie. Si alors nous introduisons une sonde de femme dans l'urèthre pour assurer notre diagnostic, nous voyons que cette sonde ne s'engage pas entièrement, et que sion bec, brusquement arrêté au niveau du col vésical, n'arrive pas au contact du doigt.
L'orifice inférieur et droit est allongé transversalement en forme de boutonnière ; il est peu considérable. Le doigt ne peut pénétrer à travers cette ouverture pour aller atteindre le col utérin, qui est masqué par une barrière infranchissable dont cet orifice occupe le centre.
Ne pouvant nous rendre compte de la situation de l'utérus par le palper abdominal et le toucher vaginal, nous pratiquons le toucher rectal. Nous trouvons que le col utérin occupe sa place normale, probablement caché par le vagin, rétréci au-dessous de lui, et que l'utérus immobilisé est en très-légère rétroflexion.
Nous appliquons alors le spéculum de M. Cusco. Les deux valves, en écartant l'une de l'autre les parois vaginales^ permettent, dans les mouvements d'inspiration, l'introduction de l'air dans la vessie parla fistule, et nous entendons ce sifflement ou ce bruit particulier auquel on a donné le nom de rot vaginal. Ce phénomène est très-caractéristique.
L'orifice supérieur gauche, comme nous le pensions déjà d'après les indications données par le toucher, constitue la fistule vésicovaginale, fistule occupant une partie du bas-fond et du col de la vessie. On voit sourdre à chaque instant une goutte d'urine par cette ouverture.
Dans le pertuis transversal inférieur, nous plaçons une sonde de femme; nous ne pouvons la faire pénétrer, malgré nos efl'orts, au delà de 4 ou 5 centimètres. Pour pénétrer plus profondément, atteindre le col utérin et entrer dans l'intérieur de la matrice, il faut lui substituer la mince tige d'un hystéromètre. Celle-ci s'enfonce sans peine de 0,13 centimètres.
De cet examen, nous nous croyons en droit de conclure que nous sommes en présence :
1° D'une fistule vésico-vaginale assez considérable, à bords rigides, calleux, immobiles, occupant une partie du bas-fond de la vessie et aussi du col vésical ;
20 D'une oblitération complète de l'urèthre au niveau et en avant du col vésioal ;
3° D'un vagin profondément altéré, à parois rigides, inextensibles, épaissies, rendues fixes par des adhérences ou des brides cicatricielles. Ces altérations du vagin sont de degrés différents, suivant qu'on Fexaraine au-dessus ou au-dessous de la fistule.
a. La portion sous-fistulaire du vagin est déviée un peu à droite ; le tube génital va progressivement en diminuant de calibre de la vulve vers la fistule ; toutefois, les diamètres de cette partie du canal sont encore assez considérables pour ])ermettre, sans peine, l'introduction de plusieurs doigts. La fourchette est défoimée à droite, et maintenue dans une position vicieuse par une bride cicatricielle.
La portion sus-fistulaire du vagin constitue unp: masse compacte creusée à son centre d'un canal int'undibuliforme à grand axe transversal. L'extrémité de ce canal qui regarde la fistule est assez large pour permettre l'introduction d'une sonde de femme dans une étendue de 4 ou 5 centimètres. L'extrémité qui adhère au col utérin laisse un passage à peine suffisant à la tige de l'hystéromètre qui glisse à frottement dur. Le sang des règles peut circuler dans ce canal, comme nous avons pu le constater ultérieurement au moment de la menstruation. Ce rétrécissement du vagin est dii, soit à une infiltration des parois vaginales par de la lymphe plastique, soit à un tissu de cicatrice.
4° L'utérus est immobile, i\ est en légère rétro-flexion. Son col est englobé dans le rétrécissement du bout sus-fistulaire du vagin.
Trois jours après cet examen de la malade, les règles réapparaissaient pour la première fois depuis l'accouchement; on pouvait les voir sourdre par l'orifice inférieur gauche que nous avons indiqué.
Le 11 mai, M. Lannelongue, suppléant M. Richet, présidant le concours d'agrégation, introduisit un trocart dans l'urèthre; il poussa la pointe du trocart et la fit pénétrer dans la vessie. Il appliqua ensuite un tube à drainage dont l'extrémité externe fut liée à l'extrémité interne^ ramenée au dehors de la vessie parla fistule et le vagin.
Le 12. Un peu de pus s'écoule par le tube à drainage, qui est nettoyé avec des injections d'eau alcoolisée.
Le 13. La présence continuelle du tube faisant trop souffrir la malade, M. Lannelongue, sur ses vives sollicitations, l'enlève, mais en recommandant de passer des sondes plusieurs fois par jour afin de rendre son opération profitable.
Le 14. L'urèthre est tellement enflammé, l'introduction de la sonde e^tla cause de telles douleurs, qu'on suspend le cathëtérisme.
Le 15. La sonde ne pénètre plus dans la vessie.
Le 16. Nouvelles tentatives infructueuses; la sonde ne peut dépasser le col; l'obturation uréthrale s'est reproduite; M. Lannelongue, prenant en considération les souffrances accusées par la malade, se dispense d'insister.
Léo juillet, M. Richet, qui depuis quelques jours avait repris son service, fut assez heureux, en poussant assez vivement la sonde dans l'urèthre, pour permettre la perméabilité de ce canal. Comme M. Lannelongue, il passa un drain dans l'urèthre, la vessie et la fistule, dont les deux extrémités furent liées ensemble.
Cette opération ne fut suivie d'aucun accident, et le 9 juillet, il était indubitable que le conduit excréteur de l'urine était définitivement rétabli.
Le samedi 10 juillet, à 9 heures du matin, la femme était conduite au grand amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu pour y subir l'occlusion vaginale.
La fistule vésico-vaginale était si compliquée que cette opération s'imposait d'elle-même; c'est la seule que M. le professeur Richet jugea possible.
La patiente fut couchée sur un lit dans le décubitus latéral droit. La jambe droite fut étendue, la jambe gauche fléchie sur la cuisse, et la cuisse sur le bassin. Puis, après avoir placé le spéculum de Bozeman, M. Richet aviva d'abord la paroi postérieure du vagin puis ses bords, pour atteindre la paroi intérieure. Il enleva largement les callosités, les brides cicatricielles et la muqueuse constituant par leur réunion la lèvre antérieure de la fistule. L'aréole d'avivement était de 1 cent., 1/2 environ. Ceci fait, il accola l'avivement de la paroi postérieure et la lèvre antérieure de la fistule cruentée. L'affrontement fut maintenu par quatre fils de suture en argent.
La malade avait été purgée la veille et sondée dès le début de Topération; elle n'avait pas été anesthésiée. Une légère hérhorrhagie en nappe pendant la dissection des tissus avait été aisément arrêtée avec de la glace.
L'opération, terminée à 10 heures 1/2, avait par conséquent duré une heure et demie.
La malade ramenée dans la salle fut couchée sur le dos, les cuisses rapprochées et fléchies sur le bassin, les jarrets soutenus par un coussin. La sonde à double courbure fut introduite à demeure dans l'urèthre.
Le soir, pas de fièvre, aucune sensibilité du ventre; l'urine coule goutte à goutte par la sonde ; rien ne s'échappe par le vagin.
Régime : bouillon, potage.
Dimanche iljuiliet. Nous enlevons la sonde à demeure pour un instant afin de la nettoyer. A son extrémité vésicale elle est entourée d'une gaîne purulente, résultant probablement de la suppuration du bout externe de l'urèthre. Même prescription, même régime. Nous replaçons la sonde à demeure.
Lundi d2 juillet, La malade est tourmentée, dit-elle, par des gaz; il y a, en effet, un peu de pneumatose intestinale; le ventre est ballonné mais indolent.
Mardi 13 juillet. Aucune goutte d'urine n'a coulé par la sonde pendant la nuit. Après l'avoir retirée, on voit que ses yeux sont bouchés par le pus. On en introduit une nouvelle; aussitôt un flot d'urine s'écoule, on peut en remplir presque un demi-bassin. Malgré cette rétention le vagin est sec, les fils ont maintenu en contact exact les surfaces avivées, la vessie s'est laissé distendre. L'urine retirée est trouble, laisse déposer par le repos du mucus coagulable par l'ammoniaque.
L'opérée commence à manger.
Le 14. La sonde est changée et on fait des injections de propreté à 'entrée de la vulve. Les gaz se produisent continuellement dans les lintestins, mais pas en assez grande quantité pour gêner considérablement l'opérée et désunir les tissus en les déchirant.
Le 15. A cinq heures et demie, la malade s'aperçoit qu'elle perd ses urines par le vagin. L'incontinence par le vagin se continue pendant la nuit.
Le 16. Les urines passent surtout parla sonde, et une minime partie par le vagin. Elles contiennent toujours beaucoup de mucus.
Le 17. L'écoulement par le vagin est insignifiant. Le ventre est légèrement douloureux; depuis l'opération, il n'y a aucune garde-, robe.
Le 19. M. Richet enlève les fils. La réunion ne s'est faite dans aucun point de l'étendue de la ligne d'avivement. Le vagin est rétréci, mais les dimensions de ce canal sont encore assez considérables pour pouvoir faire croire à un insuccès presque complet.
Depuis le jour de l'opération jusqu'au jour de renlèveraent des tils^ l'état général est resté bon; le thermomètre ne s'est pas élevé au-delà de 38o et le pouls a oscillé entre 73 et 82.
Le 28. Apparition des règles qui persistent jusqu'au lendemain.
21 août. Nouvelle menstruation d'une durée égale à la précédente.
Le 1'^'' septembre, M. Le Dentu qui cette fois remplaçait M. Richet en congé, examina cette femme. Il fut frappé, comme moi, du retrait considérable du vagin au [niveau du point oii on avait fait l'occlusion. Le vagin admettait à peine l'indicateur de la main droite. Il se décida à tenter une nouvelle opération.
Elle eut lieu le samadi matin 4 septembre au grand amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu. La femme fut couchée sur des matelas formant un plan incliné dans la position pelvi-dorsale préconisée par M. Herrgott. Puis M. Le Dentu fit, à droite et à gauche, à environ 0,01 centim. en arrière de l'anneau vulvaire deux incisions courbes à convexité antérieure. Ces incisions, prenant leur point de départ au-dessous de l'urèthre, ne furent pas prolongées jusqu'à la fourchette; elles en restèrent distantes de deux travers de doigt. M. Le Dentu se réservait dans une seconde séance opératoire de continuer ses incisions jusqu'à la fourchette, alors que l'occlusion des trois quarts supérieurs du vagin à son entrée aurait réussi.
Il laissait ainsi un pertuis assez large par lequel pourrait passer l'urine qui ne presserait pas sur la cicatrice. M. Le Dentu, en consacrant deux séances à l'exécution de son procédé opératoire, jugeait qu'il réussirait mieux.
A partir de ces incisions, le chirurgien disséqua de bas en haut la muqueuse à laquelle il laissa adhérer un peu des tissus sous-jacents. De cette manière il obtint deux lambeaux sigmoïdes assez épais. L'avantage de ces lambeaux semi-lunaires sur des lambeaux quadrilatères était le suivant, d'après M. Le Dentu; la base d'implantation des lambeaux est bien la même, mais leur surface est moins considérable, par suite dans les lambeaux sigmoïdes, la circulation est plus active et la gangrène des lambeaux moins éventuelle.
Les lambeaux furent repoussés en haut, affrontés par leur surface saignante et maintenus par 5 fils d'argent. M. Le Dentu employa le mode de suture que Jobert vantait dans les plaies de l'intestin.
Le vagin, à son entrée, était donc fermé dans ses trois quarts supérieurs par les lambeaux accolés et représentant un éperon saillant en dedans, une encoche en dehors. Le procédé de M. Le Dentu peut être qualifié, je crois, d'occlusion vaginale par autoplastie avec lambeaux semi-lunaires.
La malade, purgée la veille, n'avait pas été chloroformée. L'opération commencée à onze heures était terminée à midi vingt-cinq. La dissection des lambeaux avait demandé quarante minutes.
Il restait vers la fourchette un orifice dans lequel pénétrait avec peine le bout du petit doigt. 11 devait être comblé aussitôt que la cicatrice de la partie supérieure du vagin serait fermée.
L'opérée fut reconduite dans la salle et soumise aux. mêmes soins, aux mêmes prescriptions, au même régime qu'après la première opération.
Dans l'après-midi, elle a quelques vomituritions. Je fais placer par précaution de la glace sur le ventre, bien qu'il soit à peine sensible. P. 77.T. 36%8.
5 septembre. La malade n'a pas dormi de la nuit. Elle éprouve de vifs élancements dans la jambe droite. T. dlo,'^. P. 78,
M. Le Dentu prescrit des frictions sur la jambe douloureuse avec du baume tranquille et chloroforme.
Le 6. Malaise général. La douleur de la jambe droite a disparu mais il y a un peu de fièvre. T. 39o,2. P. 82.
Le 7. L'opérée se plaint de douleurs intenses vers la vulve. Après avoir écarté les grandes lèvres, on voit que le lambeau du côté droit, noirâtre, insensible, est le siège d'un commencement de sphacèle. Un des fils- de suture, après avoir tranché les tissus, est tombé spontanément. T. 30o,o. P. 78.
Le lendemain on ne peut plus avoir la moindre illusion sur lé résultat de l'opération; on constate que les deux lambeaux sont entièrement gangrenés.
Le 5 octobre, îiuit jours après la fin des règles, on reportait encore la malade au grand amphithéâtre de THôtel-Dieu. Dans le point où M. Le Dentu a pris ses lambeaux, le vagin s'est si rétréci qu'on introduit difficilement le doigt. Comme dernière ressource, M. Le Dentu voulut essayer de pratiquer l'occlusion vulvaire.
La femme fut couchée sur le dos, les cuisses fléchies sur le ventre, écartées l'une derautre,les jambes fléchies sur les cuisses et fixées par deux aides.
Comme précédemment, la patiente refusa 1 e'chloroforme . M. Le Dentu aviva toute l'entrée du vagin, à la vulve, en commençant par la fourchette, en continuant son incision en arrière des petites cônes ei la terminant au-dessous du bulbe de l'urèLhre. En ce point, on dut sectionner les tissus avec beaucoup de prudence, à cause de la minceur de ce canal. Une sonde de femme, introduite dans la vessie, servit en la faisant basculer la paroi uréthro-vaginale, et à donner un point d'appui au tranchant du bistouri.
L'aréole d'avivement avait à peu près deux centimètres et demi de largeur. Toute la muqueuse enlevée avec quelques-unes des couches Le Double. 9
plus profondes, il en résulta une surface saignante qui fut égalisée avec les ciseaux.
L'avivement dura de onze heures à onze heures et demie ; à ce moment, se déclara une hémorrbagie veineuse en nappe, qui força d'interrompre pendant une demi-heure. Elle fut arrêtée avec des applications de morceaux de glace et des irîjections d'eau glacée.
A midi, M. LeDentu commença à placer les fils du suture en argent; il procéda de la manière suivante :
Il perfora avec l'aiguille à staphylorrhaphie de M. ;Trélat, munie d'un fil d'argent, la partie inférieure de la grande lèvre gauche, en dehors de l'avivement. La pointe de l'aiguille ressortit dans le vagin, en arrière de l'avivement ; il enleva alors le fil du chas de l'aiguille et la retira; il passa ainsi de bas en haut six fils de suture métallique dans la grande lèvre gauche.
Puis il traversa avec l'aiguille, la partie inférieure de la grande lèvre droite, et enfila dans le chas de cette aiguille, qui avait été conduit aussi en arrière de l'avivement, l'extrémité libre dans le vagin du fil d'argent correspondant. Les cinquante fils furent amenés au dehors de la même manière ; les fils furent serrés avec le- tord-fil de Coghill. Malheureusement un d'entre eux cassa; malgré cet accident imprévu, l'affrètement des surfaces avivées, était inexact; la vulve n'était plus représentée que par une ligne.
Ces trois sutures profondes placées, M, Le Dentu mit en outre quatres anses superficielles avec le même fil, traversant la partie deTavivemént ; les sutures étaient donc au nombre de neuf: cinq profondes, quatre superficielles.
A une heure un quart, l'opération était finie, elle avait duré deuxheures un quart, se répartisant ainsi : avivement une demi-heure; liémorrhagie, une demie; applications des fils de suture, une heure un quart.
La femme fut couchée dans la même position qu'après les opérations précédentes. On plaça une sonde à demeure, et on prescrivit des pilules d'exlrait thébaïque de 0.01 centigramme. '
Les suites de l'opération n'offrirent rien de marquant.
Le 18 octobre, M. Le Le Dentu coupe cinq fils de suture; les fils sont enlevés de manière à en laisser un en place entre chacun de ^eux qu'on enlève. A la fourchette existe un petit perfuis donnant passage à 29 goutte d'urine.
Le 19. La malade, qui n'est point allée à la garde-robe depuis l'opération, ressent un violent besoin d'aller à la selle; pour éviter le tiraillement sur la cicatrice en voie de formation il prescrit l'appli-
cation constante de cataplasmes laudanisés, sur le ventre et une pilule d'extrait thébaïque de 0.01 centigramme toutes les trois heures. Ces dernières que l'opérée prenait dans les mêmes conditions, depuis son apparition, ont été suspendues depuis deux jours.
Le 20. M. Le Dentu ôte deux sutures médianes, laissant les fils de suture supérieure et inférieure; les règles, venues la veille au soir, coulent parla sonde.
Le 21 . Les règles ont cessé ; on enlève les deux dernier? fils de suture ; la vessie est incomplète, il existe deux pertuis supérieurs et un inférieur.
Dix jours plus tard, les phénomènes inflammatoires ayant disparu, ceux de rétraction cicatricielle ayant eu le temps ds se produire, on put mieux juger des résultats acquis. La vulve était fermée à sa partie moyenne par une bride cicatricielle peu épaisse, de largeur du doigt médius; au dessous d'elle, se trouvait une dépression en cui de poule, s'enfonçant vers la vulve, au sommet de cette dépression était un petit pertuis dans lequel on pouvait introduire un stylet de trousse.
Au-dessus de la bride cicatricielle, il y avait deux ouvertures séparées l'une de l'autre par un fdament cicatriciel. L'ouverture supérieure située immédiatement au-dessous de l'urèthre, était large, comme une sonde de femme; l'ouverture inférieure était moitié plus petite.
Les ouvertures et les brides cicatricielles étaient situées sur un plan antérieur à l'urèthre.
Le 2 décembre M. Ledentu fit sauter le mince pont de cicatrice séparant les deux ouvertures sous-uréthrales, et aviva tout le pourtour de l'ouverture unique résultant de cette première manœuvre et le dessous de l'urèthre. Il réunit les bords de ette ouverture par deux fils de suture métallique placés transversalement. Ces fils ne prenaient par conséquent aucun point d'appui sur l'urèthre. Si cette opération çomplémeniaire réussissait, le chirurgien espérait que quelques cautérisations au fer rouge suffiraient pour combler les parties restant à la fourchette.
8 décembre. — Section des fils. — La réunion ne s'est faite dans aucun point. L'ouverture unique supérieure semble même s'être agrandie.
Il devient évident, dès à présent5que l'occlusion vulvaire ne saurait aboutir. La bride cicatricielle persistante est devenue trop peu résistante ; elle est trop au-dessous et en avant de l'urèthre pour qu'on puisse songer à l'utiliser. Ce canal est lui-même trop aminci par les
avivements successifs au-dessous du mal pour qu'il ne soit pas dangereux de l'inciser à nouveau.
Le 20 décembre, M. Richet fait examiner cette femme par M. le D"" Bozeman. Tous les deux s'accordent à reconnaître l'impossibilité d'une occlusion vulvaire, M. Richet, après quelques instants de délibération avec le chirurgien américain, fait sauter avec le bistouri la dernière bride cicatricielle fermant la vulve pour permettre une opération ultérieure d'occlusion vaginale.
Episwkleisis parties sans divertkulum rectal, avec destruction de tout Furèthre ou de sa jparoi inférieure. — Cette occlusion est la plue imparfaite. Le chirurg'ien clôt la vulve en laissant à la partie supérieure un orifice pour l'excrétion de l'urine. Pour empêcher l'incontinence qui tendrait encore à se produire, on introduit dans cette ouverture, soit un obturateur, soit un morceau d'épongée, soit un autre corps pouvant exactement la combler, ou bien on ag-itsur elle par l'intermédiaire des g'randes lèvres que l'on comprime par des bandages; les grandes lèvres ainsi rapprochées ferment hermétiquement la vulve, L'opération est rendue utile, et la femme peut uriner à certaines heures. Cette opération n'est admissible que lorsque la cloison vésico-vag"inale est entièrement détruite ou qu'il ne reste plus que la partie concave supérieure du canal de Furèthre. Nous reg^ardons ce procédé comme défectueux, et nous ne saurions l'adopter que si tous les autres étaient inapplicables.
Nous ne possédons que deux observations de ce g'enre d'occlusion : Tune appartient à Kidd. l'autre à Rizzoli; nous les donnons sans commentaire.
Observation XXXIII. — Vaste ouverture uréthro-cysto-vaginale, fermeture aussi complète que possible de la vulve, par le procédé de périnéocheiloraphie, par Rizzoli (1).
Marie Frabetti Melonari, de Caslel Gaelfo, de bonne constitution, avait accoucbé heureusement à cinq reprises différentes. Enceinte de
(1.) Rizzoli. Clin, chirurg., 1872, p. 502.
nouveau et arrivée à terme, elle ne put être délivrée qu au moyen d'une grave opération obstétricale, pratiquée le 16 décembre 1864.
Dès le même jour, l'opérée commença à perdre ses urines involontairement ; la peau des parties génitales externes, des cuisses et des fesses ne tarda pas à être irritée et à produire les pertes de substances qui accompagnent d'ordiuaire ces maladies.
Réduite à un épuisement considérable de ses forces, tourmentée d'une soif inextinguible, ne pouvant plus supporter le coït et ne trouvant aucun soulagement possible, elle vint me consulter vers la fin d'août 1865, En la visitant, lorsqu'elle était debout, on voyait sortir un corps membraneux du volume d'un œuf de poule. On aurait dit qu'il était formé par la procidence de la paroi antérieure du vagin.
Dans la position horizontale, cette tuméfaction diminuait de a^olume et, en la pressant du doigt, on la faisait rentrer dansle bassin. On voyait alors une vaste cavité à parois membraneuses; en haut pendait un petit corps conique, percé à son sommet, que l'on reconnaissait pour être le col de l'utérus atrophié.
Ne trouvant rien de mieux à faire, je m'arrêtai au parti de fermer presque toute la vulve,
La réunion des grandes lèvres dans toute leur épaisseur était plus facile que la réunion pure et simple des bords du vagin, proposée par Vidal ; en laissant un petit pertuis au niveau de la commissure supérieure, on empêchait le prolapsusde la vessie, et l'on formait un canal urinaire à la partie supérieure de la vulve. Ce canal servait à la sortie de l'urine accumulée dans la cavité vésico-vaginale.
Bien que ce canal diit être dirigé de bas en haut, il ne pouvait s'opposer à l'écoulement involontaire de l'urine, puisqu'il manquait de sphincter; mais j'espérais remédier à cet inconvénient par un brayer convenable, qui comprimerait la partie antérieure du canal. Si le bandage était insuffisant, je me proposais de fermer l'ouverture externe du canal à l'aide d'une pince à pression continue qui la serrerait comme entre deux doigts.
Les confrères que je viens de nommer convinrent avec moi que l'opération était justifiable.
Elle fut pratiquée le 7 septembre 186S.
La patiente fut placée sur une table garnie de matelas, les cuisses relevées et écartées. Après avoir repoussé dans le vagin la paroi vésicale procidente, a je laissai intacte une très 'petite partie de la commis- « sure supérieure, et j'avivai la face interne des grandes lèvres, en « commençant par celle du côté gauche, et en comprenant, dans la ce section, la portion du périnée qui avait été déchirée par les accou-
u ciieraents précédents. Lorsque la petite hémorrhagié due à ces inci- (c sions eut cessé, je mis en rapport les surfaces saignantes, au moyen (( de quatre petits points de suture enchevillée, placés très-profon- « dément, coujme j'ai l'habitude de le faire dans mon procédé de ce perinéo-cheiioraphie. Je laissai, au niveau de la commissure supé- « rieure, le petit pertuis qui devait servir de méat urinaireet j'intro- (( duis immédiatement dans le vagin une sonde, (jui devait conduire « l'urine en dehors, sans déranger l'adhésion des grandes lèvres. (( Gomme cette sonde devait pénétrer profondément, au lieu de me « servir de celle de Sims, qui est trop courte, j'en fis faire une de « quelques centimètres plus longue ; elle était perforée dans toute sa Cl partie intra-vaginale et avait la forme d'un S, comme celle que « Gallien conseillait d'appliquer à l'homme et qu'on a ensuite décou- (! verte dans les fouilles d'Herculanum et de Pompeï. »
Je iixai cette sonde avec le pansement; et l'opérée fut couchée dans son lit.
La nuit suivante, il y eut de l'insomnie causée par la douleur, mais l'opérée put s'endormir vers le matin et, depuis lors^ elle fut toujours tranquille et sans fièvre.
Le troisième jour, on relâcha le point de suture supérieur qui étranglait les tissus; les trois autres furent enlevés complètement trois jours après. On laissa le premier pour soutenir la sonde métallique et empêcher la déchirure de la cicatrice en voie de formation. Le lendemain, on reconnut que cette dernière précaution était inutile et on enleva, en même temps, la sonde qui avait été laissée à demeure.
Je m'aperçus alors que la ponction pratiquée en haut et à gauche pour faire passer le point de suture laissait échapper quelques gouttes d'urine.
Le jour où la sonde fut enlevée, le pertuis ménagé à la partie supérieure, donna passage à de l'urine mêlée de sang, puis à des mucosités abondantes. Ce catarrhe ne dura que quelques jours.
Lorsque les grandes lèvres furent solidement soudées entre elles, on permit à l'opérée de quitter son lit et de rester assise, en tenant les ambes rapprochées. Dans cette position, elle pouvait rester deux, trois et jnêma quatre heures sans perdre une goutte d'urine; quand le besoin s'en faisait sentir, elle évacuait sa vessie en se levant debout. Le liquide sortait en jet par l'orifice artificiel et pouvait être recueilli dans un vase.
Quand la femme restait debout pendant longtemps, l'urine sortait goutte à goutte parle petit pertuis, et il fallut remédier à cet inconvénient. Le moyen fut des simples. A une ceinture entourant la taille,
je fixai en arrière, à angle droit, une bande qui passait devant la vulve et venait se rendre au-dessus du pubis, comtne un bandage en T; à la partie de cette bande correspondant à la Vulve, j6 fis adapter un coussinet pareil à ceux que l'on emploie pour inaintenir les chutes de matrice. De cette façon, les grandes lèvres exerçaient une telle pression sur le vestibule, qu'il ne s'en échappait pas la moindre goutte d'urine.
La femme pouvait s'occuper de ses affaires et niêrae travailler aux champs sans se mouiller, bien que le petit trou occasionné par la suture eût résisté longtemps à toutes les tentatives faites pour l'oblitérer.
Ce petit pertuis n'avait pas une grande importance, mais il me gênait pour l'application d'un autre appareil, uniquement destiné à Torifice urinaire. J'en vins à bout par des cautérisations à l'aide de l'extrémité d'un stylet portée à l'incandescence. Cela obtenu, une pince à pression continue, appliquée sûr les grandes lèvres, suffit pour faire obstacle à l'écoulement de l'urine.
Il y a maintenant (1869) quatre ans que l'opération a été faite, le résultat ne pouvait en être meilleur. L'opérée a repris son bon teint, son embonpoint et sa vigueur. En faisant cesser la pression, elle urine à volonté avec force, et à jet à peu près naturel, ce qui est une garantie contre la formation de dépôts calcaires. L'urine esi claire et sans mucosités, le col de Tutérus et le vagin ne souffrent pas du contact perpétuel de l'urine. Les menstrues n'ont pas paru ; dans le cas contraire, l'urine sortirait, mêlée de sang et rien de plu's. Enfin, la paroi vésicale existante, restant renfermée dans le bassin, concourt à fermer la paroi supérieure du réservoir.
L'opérée est revenue plusieurs fois chez moi pour se faire visiter, et j'ai voulu savoir si, à tous ces avantages, se joignait l'absence de dépôts calcaires» Pour m'en assurer, je me suis servi de ma sonde exploratrice pour homme, dont l'extrémité vésicale est en acier et recourbée, comme celle des sondes de femme. Avec cet instrument, mieux qu'avec tout autre, on peut percevoir le son des plus petits calculs. Je n'ai ..constaté aucun bruit de cette nature, je n'ai donc plus le moindre doute au sujet de mon opérée.
Observation XXXIV. — Fistule vésico-vaginale, traitée par l'occlusio vulvaire, par Kidd (1).
Chez une femme rachitique, à la suite d'accouchement laborieux, l'urèthre, le col et le bas fond de la vessieTurent entièrement détruits,
(1) Kidd. Dublin, Médical Journal, April 1873.
et dans l'ouverture s'étendantjusqu'à la partie antérieure de l'urèthre, il y avait hernie du fond de la vessie.
Kidd, à défaut de tissus pour créer un nouveau canal artificiel, tenta l'occlusion complète du vagiUj sauf une petite ouverture antérieurement. Pelant la muqueuse des lèvres et de la paroi postérieure du vagin, et disséquant aussi haut que possible, afin d'empêcher la formation d'un cul-de-sac, il réséqua les caroncules et plaça une sonde Ko 10 étroitement fixée sur le pubis, en mettant les parties avivées en contact immédiat par quatre sutures profondes, et d'autres sutures métalliques superficielles comme dans la rupture du périnée. L'obturateur de M. Trélat fut alors appliqué sur l'urèthre ^.artificiel qui permit à la femme de retenir parfaitement ses urines dans toutes les positions. Elle avait perdu son sexe, il est vrai, mais elle était débarrassée d'une dégoûtante infirmité.
Tableau général des occlusions vulvo-vaginales rapportées dans ce travail.
Occlusions vaginales par la cautérisation.
Nombre de
! cas.
Nom de Topérateur.
