MODES OPÉRATOIRES

Une fois l'occlusion des voies g-énitales décidée, il est nécessaire, pour obtenir un résultat heureux, de connaître les diverses manœuvres, les précautions indispensables, les soins préliminaires ou consécutifs à l'opération.

Pour l'occlusion vulvaire, on peut poser des règ-les précises : la malade doit être couchée sur le dos, les jambes écartées, fléchies sur les cuisses, et les cuisses sur le bassin ; le chloroforme doit être administré ; l'avivement comprend en profondeur toute la muqueuse ; les fils mé-

talliqiies sont préférés ; la suture est double : une superficielle, une profonde. Il y a un accord complet sur les g*rands points de son mode opératoire. Les procédés sont seuls variables.

11 n'en est pas ainsi des occlusions vag'inales ou utérines ; presque chacun dos temps de l'opération est difïérent suivant les opérateurs, suivant les pays.

Partant de cette dissemblance; il nous faut détacher du faisceau des trois oblitérations constituant la méthode indirecte, l'occlusion vulvaire qui doit rester isolée, et cette méthode, ainsi scindée, présentera une analog-ie absolue avec son homolog"ue, la méthode directe. Ce qui s'appliquera à l'une conviendra à l'autre, chacune ayant profité des perfectionnements apportés à sa cong'énère.

Le moment à choisir pour l'opération est le même, les soins préliminaires ou consécutifs identiques, l'appareil opératoire semblable. La même diversité d'opinions règ'ne parmi les chirurg-iens sur la position à donner â la malade pendant l'opération. On a préconisé, à tour de rôle, le décubitus dorsal sur un plan horizontal, les cuisses étant relevées (Jobert) ; le décubitus latéral, les cuisses fléchies (situation préférée par les Angolais); la situation sur les coudes et les g'enoux, more bestianim (recommandée par Baker-Brown) ; la position dorsale inclinée, vantée par M. Herrg'ott dès 1857, et proposée depuis par M. Simon, comme étant la meilleure. Après l'opération, même incer^ titude sur la position ; les uns adoptent le décubitus dorsal, les autres le décubitus latéral, plusieurs prononcent que le seul moyen d'obtenir la g-uérison est de forcer rig'oureusement la femme opérée à rester plusieurs jours couchée sur le ventre (position statique de Giordiano).

Les inconvénients ou les avantages du chloroforme, la nature de l'avivement, l'utilité ou les dang^ers de la sonde à demeure sont aussi discutés. S'il n'y a plus d'hésitation possible entre les fils de soie et les fils de lin ou de chanvre,

il n'en est plus de même entre les fils de soie et les fils métalliques d'arg-ent ou de fer recuit.

A quelle suture faut-il donner la préférence ? X la suture simple de Jobert ? A la suture double de Diefïenbach? A la suture triple de-Simon ? La multiplicité des sutures est-elle une heureuse innovation ? Même indécision parmi les chirurg'iens.

Nous arrêterons ici ces préliminaires que nous jug-ions indispensables, renvoyant ceux qui voudraient faire une étude approfondie de ces questions à l'excellente monographie de M. Herrg'ott, où elles sont mag'istralement traitées.

Pour la description de chaque procédé, nous donnerons un résumé du manuel opératoire, que nous ferons suivre souvent d'observations dans lesquelles l'auteur pratiqua lui-même l'opération qu'il a décrite.

Le peu d'occasions que les chirurg'iens ont eues de pratiquer l'épisiokleisis sera cause que la description d'un procédé opératoire ne sera parfois appuyée que d'une seule observation.

Hystérokleisis.

L'hystérokleisis a été obtenue par daux moyens: 1" par la cautérisation ; 2" par la suture après avivement des lèvres du col.

Tous les caustiques liquides ou solides, principalement le nitrate d'arg*ent, le fer roug"e, ont servi pour brûler les lèvres du col. Après la chute des eschares, on a eu deux surfaces suppurantes capables de s'accoler et de s'unir.

Jobert a très^bien tracé le manuel opératoire de l'hys^r térokleisis par manœuvreg sang-lantes.

On incise le museau de tanche dans le sens des commissures, puis on avive tout§ la portion du conduit cervb^

cal placée au-dessous de l'oaverture fistuleuse, de manière à fournir des surfaces qui s'adossent par tous les points.

Il faut rendre cette rig*ole saignante et la mettre de niveau avec le reste du col utérin, dont on enlève des espèces de copeaux.

Jobert se servait primitivement de fils de soie; on passe g-énéralement aujourd'hui, d'après les préceptes de la mé thode américaine, des fils métalliques.

L'occlusion du col peut être employée contre deux variétés de fistules :

1° Contre les fistules vé^icales cervico-utérines inaccessibles. Nous désig'nons ainsi, avec M. De Roubaix, ces fistules auxquelles Jobert avait improprement donné le nom de fistules vésico-utérines. Cette expression semblerait impliquer une communication entre la vessie et la cavité utérine proprement [dite, tandis qu'en réalité, c'est entre le col de la matrice et la poche urinaire. Evidemment les fistules vésico-utérines de Jobert sont possibles; mais elles sont très-rares, peut-être même pourrait on mettre en doute leur existence ;

2" Contre les fistules urétérales cervico-utérines, quand le bout inférieur ou vésical de l'uretère est resté perméable.

M. De Roubaix appelle ainsi les fistules allant de l'uretère dans l'intérieur du vag-in. L'oblitération du col est applicable exclusivement à la variété que nous indiquons; pour les autres, il faudrait avant tout établir une communication entre l'uretère et la vessie aux dépens de la partie la plus élevée de la paroi antérieure du col. Or, cette opération préliminaire intéresserait presque toujours le péritoine. M. Simon, pour les g'uérir, fait au-dessous du col une ouverture entre la vessie et le vagin, et opère l'oblitération vaginale en se servant de la lèvre antérieure de la perte de substance. M. Duclout {Gaz. médicale, 1869) a employé l'hystérokleisis comme moyen d'investigation

pour reconnaître si la portion inférieure ou vésicale de l'uretère était restée libre. Si la perméabilité de cette portion du canal persiste, rien ne peut entraver la réussite de l'opération. Chez la malade de M. Duclout, la g'uérison eut effectivement lieu.

Kolpokleisis.

Oblitération totale de la voûte du, vagin. — Dans le kolpokleisis de la voûte du vag-in, l'opérateur peut porter le bistouri :

P Sur le col utérin et la paroi vésico-vag'inale; 2° Sur le col utérin et la paroi recto-vag^inale; 3° Sur les parois recto- vag-inale et vésico-vag-inale. Nous parlerons plus loin de l'accolement des deux parois vag'inales qui se confond avec l'occlusion vaginale pure. L'oblitération du cul-de-sac vag'inal supérieur constituera donc, pour nous, une opération mixte dans laquelle le chirurg'ien intéresse à la fois Je vagin et l'utérus.

1° Procédé de Jobert on occlusion de la voûte du vagin avec rejet du col utérin dans la vessie. — C'est pour les fistules vésico-utéro-vaginales profondes que Jobert et les chirurg'iens qui l'ont suivi se sont servis de la lèvre postérieure du col pour l'unira lalèvre antérieure de la fistule. C'est quand il n'y a plus trace de paroi antérieure du col que la lèvre postérieure doit être alors avivée et soudée au bord de la fistule.

Au point de vue de l'exécution, lorsqu'on ag'it sur le col utérin tout entier, l'avivement est facile sur une substance qui présente une g-rande épaisseur et donne larg-ement prise aux instruments et possède en plus une g-rande aptitude à la cicatrisation. On peut rencontrer de g-rands obstacles quand le museau de tanclie a été déformé, déchiqueté, effacé, ou quand il est maintenu immobile par des adhérences. Tout cela a été parfaitement étudié, et le professeur de clinique chirurgicale de Bruxelles

Le Double. 5

fait remarquer juclicieuserneni que cette opération n'est pas plus dang'ereuse que celles pratiquées sur d'autres points du tube g-énital, témoins les résections si fréquemment faites par Lisfranc et ses imitateurs, il faut reconnaître seulement que cette opération donne lien assez souvent à des hémorrliao;ies et expose à la lésion du péritoine, souvent déplacé à la suite des désordres qui accompag^nent certaines fistules.

L'opération peut se diviser en quatre temps :

1^"" temps. — La portion du col utérin est saisie vig'oureusement et amenée en bas et en avant au moyen de deux fortes pinces de Museux qui maintiennent l'org^ane dans cette position pendant tout le temps que dure l'opération.

2"^ temps. — A l'aide du bistouri et des ciseaux, il avive larg'ement les lèvres de la cloison et rend saig^nantes ég-alemenl les portions du museau de tanche et du col utérin qui n'ont pas été détruites, et sur lesquelles les débris de la cloison doivent être fixés. Cet avivement est fait de manière à ne laisser aucun point des lèvres de la fistule ni des tissus qui doivent la combler sans avoir été ravivé.

3""*^ temps. — 11 détache soig^neusement et dans toute son étendue ce qui reste du vag'in en arrière, à son insertion au col de l'utérus, en manœuvrant avec une extrême prudence ; le décollement relâche cet org^ane d'une inanière admirable. Il suffit alors de porter le col utérin d'arrière en avant, pour faire disparaître entièrement l'énorme ouverture accidentelle qui était le résultat de l'accouchement.

4"^ temps. — Suture avec plusieurs fils' transperçant la totalité de la cloison.

Procédé de M. Simon ^ ou occlusion de la voûte du vagin mec reiet du col utérin dans le rectum. — Ce procédé est indiqué dans une observation de M, Simon que nous rapportons, pour ne passer sous silence aucune oblitétération du vag-in^ quelle qu'en soit la nature.

Chez cette malade, il y avait coïncidence de fistules vésico-vagnnales et recto -vag-in aies. Le professeur de Heidelberg- rétablit tout d'abord le Gours de l'urine parles voies naturelles en opérant directement les pertuis vésicovag-inaux; puis, ce résultat acquis, il souda la lèvre antérieure du col avec ce qui restait de la fistule recto-vaginale. Les règ-les coulèrent par le rectum, la continence des urines ne fut pas absolue.

Observation I.

T. V. R..., âgée de 4o ans, accoucha il y a quatorze ans à Luxembourgj l'enfant avait une très-grosse tête. L'accouchement dura trois jours et fut terminé par le céphalotribe et le morcellement de l'enfant. Aussitôt après l'accouchement, Turine et les excréments sortaient involontairement. Grande fièvre et fort frisson ; des morceaux de liijsus sortaient par les parties génitales, et quand le malade se rétablit après de longues souiïrances, les parois recto etvésico-vaginales étaient détruites dans une grande étendue,et la malade perdait continuellement les excréments et son urine. Les médecins consultés déclarèrent le mal incurable.

Quatre ans après l'accouchement, la malade éprouva des douleurs considérables du côté de la vessie, lesquelles la forcèrent à chercher des secours à Berlin. Son médecin constata qu'il s'était formé dans le reste de la vessie une concrétion pierreuse qui causait les douleurs. Le calcul fut enlevé ; mais on ne peut savoir si l'extraction fut faite par Turèthre ou par la vessie.

Toutefois on fit une opération sanglante pour fermer la fistule vésicale à Berlin, et on cautérisa très-souvent. Aucune amélioration n'a été obtenue par ces différentes opérations.

Après huit ans, la malade vint à Cologne où elle se soumit pendant trois ans à des bains de siège; on lui pratiqua aussi pendant ce lemps trois fois l'opération sanglante. La fistule recto-vaginale, quoiqu'elle fût très-grande,n'avait pas encore été opérée.Probablement on avait omis de traiter cette dernière fistule, parce que l'incontinence d'urine était des deux maux le plus grand et parce qu'on croyait ne pas pouvoir attendre un résultat favorable, en opérant la fistule recto-vaginale avant de supprimer l'écoulement continuel de l'urine considérée comme substance empoisonnante qui s'opposait à la cicatrisation.

Au mois d'août 1860, quatorze ans après la formation de la fistule, la malade consulta M. Simon, et à l'examen il constata ce qui suit : Une tumeur dure remplissait l'entrée du vagin, de sorte qu'on la sentait aussitôt qu'on avait écarté les grandes lèvres de la vulve. Cette tumeur n'était autre chose que la matrice prolabsée. Le museau de tanche, à moitié détruit, était dirigé vers le rectum; quand on voulait entrer dans la cavité de l'utérus, il fallait retirer le col de la fistule recto-vaginale et diriger la sonde d'arrière en avant. Ce qui restait de la paroi urèthro-vaginale était soudé au col de la matrice, jusqu'au voisinage de l'orilice de l'urèthre.

Il existait dans la cicatrice trois ouvertures, une à droite et deux à gauche. L'urine passait par ces ouvertures, de même que par l'urèthre. En introduisant une sonde par ce canal et en même temps une autre par la petite ouverture qui était située près du méat urinaire, on rencontrait la première à peu près 1 centimètre 1|2 de l'oritice de l'urèthre, ce qui prouvait que la cloison uréthro-vaginale qui était soudéen'avait que cette longueur et que le reste de la paroi vésicovaginale manquait. La vessie était très-petite; car on ne pouvait pas pénétrer avec la sonde dans sa cavité à plus de 3 à 4 centimètres. Cette cavité s'étendait par le vagin et le rectum jusqu'à l'anus, mais celui-ci n'était pas déchiré.

De la paroi recto-vaginale il n'existait qu'un morceau de 3 centimètres (en comptant le sphincter de l'anus), lequel se terminait en arrière et en haut par une hssure oblique de la forme d'une demilune et de l'étendue du diamètre du vagin. La lèvre antérieure du col de la matrice formait le bord supérieur et postérieur de la hstule.

Pour décrire en peu de mots l'énorme perte de substance qui existait dans les organes génito-urinaires de cette femme, il faut dire que les parois vésico-vaginales et recto-vaginales étaient complètement détruites, excepté un morceau de 1 centimètre et demi dans la première et de 3 centimètres dans la seconde. L'utérus, qui n'avait plus d'appui intérieurement, était étendu jusqu'à l'entrée du vagin et avait formé aussi une paroi artificielle entre la cavité de la vessie et celle du rectum, et s'était appuyé par la partie inférieure aux restes de la paroi uréthro-vaginale et recto-vaginale. Tous les excréments et l'urine sortaient involontairement. L'urine s'écoulait par Furèthre et par les trois ouvertures qui existaient entre ce canal et le col de la matrice, et les excréments s'échappaient par la fissure qui existait entre les débris du rectum et le col de la matrice.

La perte de substance de la paroi vésico et recto-vaginale rendait impossible la réunion des bords pour restaurer cette double ouverture

qui était remplie presque entièrement par l'utérus descendu. Il était du devoir de l'art de compléter l'occlusion indirecte des fistules, en soudant l'utérus avec les restes de la paroi recto et vésico-vaginale. Les opérateurs antérieurs à M.Simon avaient suivi cette voie. Le reste de l'urèthre était soudé avec le col de la matrice et avec le reste de la cloison vaginale antérieure, excepté trois petites ouvertures. M. Simon se proposait de fermer les trois ouvertures sur l'utérus pour rétablir d'abord le cours de l'urine par la voie naturelle et après de rétablir la paroi recto-vaginale avec l'utérus, pour forcer les matières à passer par l'anus.

Il procéda en effet à la première opération, le 15 août 1860 : il rafraîchit le reste de la paroi uréthro-vaginale jusqu'à l'orilice, deméme que la partie correspondante du col de Tutérus elles angles latéraux du vagin. Après l'avivemont, il réunit les bords de la plaie avec huit sutures en soie fine placée en demi-cercle et s'étendant autour du col de Futérus. • •

Traitement consécutif sans sonde à demeure. Aussitôt après l'opération, toute l'urine sortit involontairement par l'urèthre et donna la triste certitude que la continence de l'urine n'était pas possible à cause de l'imperfection ou de la paralysie du muscle constricteur de l'arèthre. Au sixième et septième jour, on enleva les points de suture, et on vit que les bords s'étaient soudés partout et fermaient les trois petites ouvertures : l'état général de la malade avait un peu souffert, car l'opération, très-longue et fatigante, fut faite sans chlo roforme. La patiente pouvait tenir son urine environ un quart d'heure, mais seulement quand elle était couchée sur le dos ou sur le côté. Quand elle se mettait debout ou qu'elle marchait, l'urine sortait continuellement.

Le 6 novembre 1860, deux mois et demi après la dernière opération, M.Simon entreprit la seconde réunion delà perte de substance du rectum. Il réunit, par neuf points de suture, le bord inférieur de la fissure formée par le rectum au bord supérieur de cette même fissure formée par la lèvre antérieure du col.

L'opération fut longue et difficile, particulièrement aux angles de la perte de substance, car ils s'élevaient jusqu'aux parties latérales du vagin. Pendant l'opération, l'urine coulait involontairement par l'urèthre sur les parties avivées, et après l'opération elle baignait constamment la plaie récemment réunie. Les suites furent bénignes et presque sans réaction.

Aux. septième et huitième jours on enleva les sutures et on trouva que la plaie était cicatrisée, excepté à l'angle gauche.

Lés menstrues eurent lieu en partie par le rectum et en partie par l'ouverture restée dans !a vulve, mais on les détourna de cette voie, en introduisant une canule dans l'anus.

Au quatorzième jour, la malade est allée à la selle pour la première fois et rendit des matières fécales grosses et consistantes, qui furent suivis de plusieurs autres selles liquides. La cicatrice paraissait assez solide et tous les excréments, même les plus liquides, passaient par la voie normale.

Au dix-septième jour après l'opération, M. Simon cautérisa la petite fistule restée avec un petit crayon de nitrate d'argent, et quelque temps après la sortie de la malade, il reçut la nouvelle de sa complète guérison.

Depuis Jobert, l'occlusion du col et l'oblitération utérova^-inale ont été Faites nombre de fois; MM. Bozeman, Simpson, Gourty, Simon, n'en sont plus à compter leurs succès. Avec les prog-rès de la chirurgie moderne, les procédés opératoires ont varié, mais le fond de la méthode de Jobert est resté le même. Nous ne nous appesantirons pas sur une opération dont l'expérience a confirmé les heureux résultats. Nous ne ferons pas une statistique inutile, et nous entrerons de suite dans le corps de notre sujet, l'occlusion pure du vag"in et l'occlusion vuivaire,