CHAPITRE II

DESCRIPTION DU LARYNGOSGŒ'E

DéFi!*(iTiO!f. — Le laryngoscope est un instniinent pour Toir l'iotérieinr da hnmx pendant la vie. 11 est composé de deax parties : i* Un petit miroir ûi.é à uneti^ longue et mince, que l'on introduit dans la gorge ; 2* un appareil pour éclairer avec une lumière intense (solaire ou artificielle) le petit miroir. Pour projeter les rayons lumineux, on ^e sert d'un second miroir (plus large que le premier), qm réfléchit la lumière d'une lampe ou les rayons solaires. I^ lumière artificielle peut être concentrée directement sur le petit miroir au moyen d'une lentille. Quandoi emploie la lumière artificielle, le miroir réflecteur doit être légèrement conca?e; il sera plan pour la lumière solaire.

Section I» — Du Hriroir larjogien.

Le miroir larygien est en acier poli ou bien en verre étamé. Quoique en théorie les miroirs d'acier donnent les images les plus parfaites, ils sont si aisément ternis et rouilles par la moindre humidité, si facilement détériorés par le contact accidentel des solutions médicamenteuses employées dans le traitement des maladies laryngées et si promptement rayés en les nettoyant, qu'ils ne conviennent pas du tout pour la pratique. Le miroir en verre est généralement garni d'une monture en argent allemand. Quoique le métal favorise le refroidissement du miroir et, par conséquent, la condensation de la vapeur d'eau, on remploie cependant parce qu'il est plus facile de fixer le manche de l'instrument à un cadre de métal qu'à aucune autre substance d'un pouvoir conducteur moindre. L'épaisseur

DU MIROIR LARYNGIEN. 27

des miroirs ne doit pas dépasser un vingtième de pouce. La surface réfléchissante du miroir laryngien varie, en diamètre, d'un demi-pouce à un pouce un quart. Il faut avoir au moins trois miroirs de différentes dimensions. Le plus grand est figuré nM, le moyen n" 2 et le plus petit n° 5 (fig. 4).

Fig. 4. Miroir laryngien.

A . Diagramme montrant les dimensions exactes de la suriace réfléchissante des miroirs

B, Miroir et manche (demi grandeur) vus de profil.

Pour Tusage ordinaire, le miroir n*" 2 est le plus convenable. Il peut être carré, rond ou ovale. Les miroirs ronds causent moins d'irritation, excepté toutefois dans les cas d'hypertrophie des amygdales. Alors les miroirs ovales sont plus favorables. On a eu l'idée d'employer des miroirs concaves, pour amplifier l'image laryngienne (Wertheim) ; mais tandis qu'ils agrandissent légèrement l'image, leur emploi, d'après les lois de l'optique, donne lieu à une objection, eu égard à la distance variable du miroir aux parties réfléchies (Tûrck). La tige du miroir est en argent allemand ; elle doit avoir environ quatre pouces de long et un dixième de pouce

28 DESCRIPTION DU LARYNGOSœPE.

d'épaisseur. Elle sera soudée (1) à la partie postérieure du miroir, de manière à former avec lui un angle d'environ 120 degrés. La tige du miroir glisse dans un manche creux en bois, et est fixée au moven d'une vis. Par ce moyen, on allongera ou on raccourcira la tige, suivant la profondeur du diamètre antéro-postérieur de la bouche. Le manche a environ trois pouces de long et un quart de pouce d'épaisseur.

Miroir laryngien prismatique. Sur mes indications on a construit (2) des prismes entièrement réfringents, avec lesquels j'ai souvent examiné mon larynx. Comme la base du prisme est nécessairement un tiers plus large que ses surfaces réfringentes, l'emploi de cette sorte de miroir occasionne une perte considérable d'espace. Les miroirs prismatiques sont aussi beaucoup plus difficiles à introduire que ceux qui sont plans ; ensuite la surface inférieure du prisme arrive très-facilement en contact avec la langue, ce qui interrompt le passage de la lumière à travers le prisme. Dans l'application des remèdes ou dans toute opération délicate sur le larynx, la projection de l'angle du prisme se trouve sur le trajet à suivre. Enfin, les miroirs prismatiques sont d'un prix plus élevé et sont plus facilement détériorés que ceux qui ont une surface plane. Ces

(i ) En construisant Pinstrument, la tige doit être courbée sous Tangle désiré avant d'être soudée à la partie postérieure du miroir ; car si on Ty fixait d'abord, Tangle (au lieu d'être à la jonction du miroir avec la tige) serait à un dixième de pouce et plus du miroir. L'espace (c'est-àdire la distance qui sépare le miroir de l'angle de la tige) qui est ainsi perdu permettrait l'emploi d'un miroir plus large.

(*2) Par M. Ladd, de Beak Street, London.

conclusions de mes expériences avec les miroirs prismatiques sont brièvement relatées ici dans le but de détourner les expérimentateurs de faire des essais analogues.

Section II. — Éelalragfe.

Réflecteur. Pour projeter la lumière sur le miroir laryngien, on se sert d'un miroir circulaire d'environ trois pouces et demi de diamètre, dont le centre est perforé (1). Quand on emploiera la lumière artificielle, le miroir sera légèrement concave et aura un foyer de quatorze pouces ; lorsqu'on se servira de la lumière solaire, la surface du miroir devra être plane. Le miroir peut être fixé sur la tête de l'opérateur ou bien uni à une tige horizontale qui est adaptée à une lampe (Tobold). Le premier mode est de beaucoup le plus avantageux et le miroir peut être tenu soit vis-à-vis l'un des yeux (Gzermak), soit au devant du nez et de la bouche (Bruns), soit au devant du front (Fournie, Johnson, Masson, etc.). De ces différentes positions, la première est préférable en théorie, la dernière plus commode dans la pratique. La méthode qui consiste à regarder à travers le trou du réflecteur présente le grand avantage de garantir parfaitement les yeux de l'observateur de l'éclat de la lumière. En effet, les rayons lumineux tombant obliquement sur le miroir ne

(1) Le réflecteur ne doit pas être seulement non étamé au centre, il doit être perforé. Dans le premier cas, la glace forme un petit foyer situé inégalement entre les yeux. Les laryngoscopes construits d*après mes indications sont vendus par M. Mayer, b9, Great-Portland street, London.

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peuvent atteindre la pupille de l'œil placé immédiatement derrière le miroir ; quant à l'autre, il se trouTe dans l'ombre du réflecteur. Dans la première position seule il est nécessaire que le réflecteur soit perforé. Le

Fig. 5. — R^Iecteur fiié à une monture do lunetlee doal la moitié supérieure des bords a été cnlciée.

A la partie posliïrieure du rr'^nectcur R ne Irouie une petiu caiilj, dm» laqnalle ik'idiple uns boul« unie à la numlure àc IiinetU. Un aoneau ot Tbw sur la bouts, et l'arlinilalion etl aio'ii formée en J.

réflecteur est fixé à la tâte de l'opérateur, soit par la monture d'une lunette (Semeleder), ou bien par un bandeau l'rontal (Kramer). La monture de lunette, dont la moitié supérieure des bords a été enlevée {voy. fig. 5), constitue l'arrangement que j'ai trouvé le plus convenable. Dans tous les cas, le miroir est réuni à son support au moyeun d'une articulation par emboîtement. Le trou du centre du réflecteur est oblong, et lorsque il est placé au-devant de l'œil, son grand diamètre doit correspondre au grand diamètre de cet organe. Celte forme de l'ouverture convient à la dis*

tance variable du centre du réflecteur, suivant ses différents degrés d'inclinaison.

On remarquera que quoique l'emploi du réflecteur facilite considérablement Tinspection du larynx, Texamen laryngoscopique peut très-bien être effectué sans lui. Il faut alors projeter une vive lumière directement sur le miroir laryngien.

Une lampe donnant une lumière brillante et soutenue suffit parfaitement. Beaucoup d'observations très-importantes ont été faites avec un modérateur ordinaire. Une lampe argand à gaz sera très-convenable, surtout si elle est construite sur le principe des lampes à tige pour le travail {reading-lamp) que Ton peut fixer à différentes hauteurs. Ma lampe laryngoscopique à mouvement articulé, qu'on peut diriger soit perpendiculairement, soit horizontalement, facilitera beaucoup le maniement de la lumière. Son action est montrée figure 6. La puissance de la lumière peut être avantageusement augmentée en plaçant au-devant de la flamme une ou plusieurs lentilles.

Dans les diverses lampes recommandées par plusieurs laryngoscopistes (Tobold, Voltolini, Moura-Bourouillou, etc., etc.), les lentilles, dans chacune d'elles^ sont montées de telle manière qu'elles ne sont applicables qu'à la lampe spéciale à laquelle elles doivent être adaptées. Cet inconvénient sérieux qu'offrent les différentes sortes d'appareils d'éclairage jusqu'à ce jour en vogue^ m'a conduit à imaginer un appareil pour concentrer la lumière d'une application plus facile. Non-seulement il donne une lumière très-brillante, mais encore

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il est beaucoup plus petit et beaucoup plus portatif que tous ceux en usage; il peut être également fixé sur toutes les espèces de lampes et même sur une bougie. Il consiste en un petit cylindre de métal de trois pouces

Fig. 6. — Lampe à mouvement articulé ^ .

En a et 2> se produit le mouvement horizontal; en c et d \ii mouvement vertical. Le gaz passe seulement par le tube horizontal c; dans le tube inférieur se trouve une crémaillère qui règle la hauteur de la lampe au moyen de la petite tige e. La cheminée de la lam]ie est en métal, une ouverture ronde est pratiquée sur le côté et la lentille y est adaptée.

et demi de long et de deux et demi de diamètre. Il est fermé à une extrémité, à l'autre se trouve une lentille piano-convexe dont la surface plane est tournée vers la flamme. La lentille a deux pouces et demi de diamètre et appartient à un tiers de sphère. Aux surfaces supérieure et inférieure du cylindre (vis-à-via Tune de Tautre) se trouvent deux ouvertures de deux pouces un quart de diamètre. Ces deux ouvertures, inégalement éloignées des extrémités du cylindre, sont plus rapprochées de l'extrémité fermée, de manière qu'une ligne passant perpendiculairement par leur centre se-

(1) Construite par Mayer» 50» Great-PorUand street, London.

rait à deux pouces et demi de la surface plane de la lentille. Là, se trouve le foyer principal de la lentille, et les rayons lumineux la traversent parallèlement. A la

Fig. 7. — Appareil pour concentrer la lumière.

Dans la figure, l'appareil pour concentrer la lumière est fixé à une bougie au moyen de deux bras a. En employant une lampe, les bras embrassent la cheminée; s, vis pour serrer les bras; b, bouton de liège pour saisir l'appareil lorsqu'il est chaud.

partie inférieure du cylindre se trouvent deux bras demi-circulaires, qui, au moyen d'une vis placée sur le côté, peuvent saisir fortement la cheminée d'une forte lampe ou bien une bougie ordinaire et même la tige étroite d'un simple bec de gaz. Le praticien qui, en visitant les malades, porte mon appareil pour concentrer la lumière, peut toujours être certain de pouvoir éclairer 1» gorge. L'appareil est passé sur la cheminée de la lampe jusqu'à ce que le centre de la lentille soit vis-à-vis la partie la plus brillante de la flamme;

HOBELL MAGKENZIE. 3

34 DESCRIPTION DU LARYNGOS(;Ol'E.

alors quelques tours de vis suffisent pour lixer l'appareil. Lorsqu'on emploie une bougie, la flamme est maintenue au centre du cvlindre.

Sur les deux côtés du cylindre, près de la lentille, se trouvent deux boutons d'ivoire, recouverts de liége, qui permettent au praticien de tenir l'appareil et de l'enlever de la lampe, alors même qu'il est excessivement chaud. Dans le cabinet de consultation, l'appareil pour concentrer la lumière est très-avantageusement employé, soit sur une lampe Argand à gaz, soit sur une lampe à parafine, ou bien sur un modérateur, ou bien encore sur une lampe de travail. Cette dernière espèce de lampe, brûlant du gaz, est fort convenable, quoique ma lampe laryngoscopique à mouvement articulé soit bien préférable.

La lumière d'une bougie, dont l'intensité est augmentée par mon appareil pour concentrer la lumière, est égale à celle d'une lampe ordinaire. Lorsque le praticien a seulement à sa disposition un bec de gaz, l'appareil pour concentrer la lumière y sera adapté ; et comme généralement il n'est pas possible de le baisser, pour pratiquer l'examen suivant la méthode ordinaire, le sujet et le praticien se tiendront debout. Outre l'appareil déjà décrit pour concentrer la lumière, j'en ai fait construire un plus petit que j'appelle « miniature de l'appareil à concentrer la lumière. » Le principe est le même dans les deux ; mais dans le der* nier, le cylindre métallique a seulement (feux pouces de long et un pouce et demi de diamètre : il est adapté à une petite lampe à parafine que l'on vend avec lui.

Cette lampe, qui mesure seulement quatre pouces de sa base au sommet de la cheminée, a la forme d'une petite fiole ; elle e^ fermée au moyen d'une vis métallique de manière qu'on peut la porter en toute sûreté. Ce petit appareil pour concentrer la lumière a été beaucoup employé par le docteur Offley Shore (de Stamford), qui recommande l'emploi de l'huile de pétrole, à laquelle on ajoute dix grains de camphre par once, comme le fait le docteur Gruise (de Dublin) pour l'endoscopie. Cette lampe convient pour l'éclairage direct, mais n'est pas convenable lorsqu'on se sert du réflecteur. On la tient avec la main gauche près de la bouche du sujet à observer. Des deux systèmes, je recommande mon grand appareil pour concentrer la lumière, parce que, en se servant du plus petit, quoique la lumière soit très-éclatan te, le diamètre du faisceau lumineux est naturellement très-petit. Dans la construction des appareils pour augmenter l'intensité de la lumière, on doit observer : l"* que si l'on se sert d'une lentille elle doit être placée exactement à sa distance focale de la flamme; de cette manière les rayons lumineux la traversent en suivant une direction parallèle et le faisceau de lumière est projeté à une distance considérable. 2° Lorsque les rayons lumineux tombent sur une surface convexe, un certain nombre sont réfractés et ne la traversent pas ; aussi la surface plane d'une lentille piano-convexe doit être tournée du côté de la flamme. 5** Lorsqu'on ne se sert pas d'une lentille, on ne doit placer derrière la flamme aucun réflecteur dans le but d'en augmenter l'inten-^

3(i DESCRIPTION DU LARYiNGOSCOl»E.

site; car si sa surface présentait quelques taches ou éraillures, elles seraient réfléchies sur le miroir réflecteur et de là sur le miroir laryngien, ce qui altérerait la netteté de l'image laryngienne.

Nous avons déjà fait observer que l'emploi d'un réflecteur n'est pas absolument nécesssaire pour projeter un faisceau lumineux sur le miroir laryngien. Lorsque l'observateur ne veut pas se servir d'un réflecteur, la lampe est placée très-près de la bouche du sujet, ou bien, si elle est plus éloignée, il faut placer une lentille au-devant de la flamme. Dans ce cas, on se sert, soit d'une lentille ordinaire piano-convexe, soit d'un grand globe en verre, d'environ six pouces de diamètre, rempli d'eau. Ce dernier mode, pour concentrer la lumière (la boule des cordonniers) , fut d'abord recommandé '1 par Tûrck, puis adopté par Stoerck; mais, tandis que l'un a abandonné son usage pour se servir du réflecteur, l'autre continue à l'employer. Cet appareil est aussi recommandé par le docteur Walker (1) (de Peterborough), qui l'a perfectionné, en remplaçant, par une élégante monture en métal, Tincommode machine en bois de Stoerck. Il donne une lumière brillante, très-intense, à environ vingt pouces du globe. Comme il est impossible de porter cet énorme globe de verre, son emploi est forcément limité au cabinet du médecin.

Une méthode plus satisfaisante est celle adoptée par plusieurs médecins français. Elle peut être décrite

(1) Thom.is J. Walker, The Laryngoscope and ils clinical application. London, p. 13.

ÉGUIRAGE;. 37

de la manière suivante ; Une lampe garnie d'une lentille est placée sur une table assez étroite, pour que, le malade et le médecin étant vis-à-vis l'un de l'autre, ce dernier puisse appliquer le miroir laryngien. Un écran préserve les yeux de l'observateur, dont le visage, dans ce mode d'examen , est très-rapproch^de la lampe.

Pig. 8. — Tuble de M. Fauve).

En appliquant les remèdes, la lampe se trouve placée entre les bras du médecin. Le D' Fauvel (de Paris) se sert d'une table de trois pieds de long et d'un pied de large, avec trois pliants (fg. 8); celui du milieu, sur lequel repose une lampe modérateur, peut, suivant les malades, êtreport»^ à différentes hauteurs, au

pêche pas les autres personnes de voir, comme lorsque Ton emploie la méthode du réflecteur; S^'que, pour l'application des remèdes et les opérations sur le larynx, la lumière réfléchie est plus avantageuse, en ce sens que l'opérateur est plus rapproché du malade et qu'il est dans une position moins gênante.

Lorsque cependant le rayon lumineux, au lieii de correspondre, ou tout au moins d'être presque parallèle au rayon visuel, forme Un angle considérable avec lui (comme il arrive quand on emploie la méthode de Stoerck), il y a une grande somme de probabilités pour que les deux rayons ne tombent pas dans l'aire du larynx.

En outre, dans la méthode de Stoerck les rayons arrivant sur le miroir par une direction d'arrière en avant, comme dans l'emploi de la lumière réfléchie, il y, a aussi une déviation latérale, et il peut arriver qu'une seule partie du larynx soit éclairée. En employant la lumière directe, la joue de l'observateur fait ombre quelquefois sur le miroir laryngien ; et, dans l'application des remèdes, le médecin peut intercepter les rayons lumineux. Ces objections, il est vrai, ne s'appliquent pas à la méthode française, dans laquelle la lumière va directement d'arrière en avant; mais la distance qui sépare le malade du médecin et la position de la lampe rendent difficile l'exécution de l'opération.

Lumière solaire. Des rayons solaires, ou la lumière diffuse pendant un jour de soleil, peuvent être concentrés sur le miroir laryngien. Dans le premier cas, la

iO DESCRIPTION DU LARYNGOSCOPE.

surface du réflecteur doit être plane. Dans le second, on se sert du miroir concave ordinaire. Le malade est placé le dos tourné vers la fenêtre, et l'observateur vis-à-vis de lui. La lumière solaire passe sur l'épaule du malade, arrive au réflecteur, qui la réfléchit sur le miroir larjngien. D'ailleurs, le reste de l'opération est conduit de la même lYianière que lorsqu'on emploie la lumière artificielle.

Avant de terminer ce qui a rapport à l'éclairage, je dirai quelques mots de ce qui a été appelé éclairage par transparence.

Éclairage par transparence. Si des rayons solaires sont concentrés sur le côté du cou et qu'on introduise le miroir laryngien, on obtient une image plus ou moins distincte. Alors même que les circonstances sont les plus favorables, c'est-à-dire, lorsque le cou est mince et long, l'image n'est pas assez nette pour avoir une valeur réelle; et lorsque le cou est court et fortement musclé ou bien lorsque les glandes sont augmen. tées de volume, il est impossible de rien distinguer. Ce mode d'éclairage a été imaginé par Czermak, qui n'y attache pas lui-même la moindre importance.