CHAPITRE V

ACCESSOIRES DE LA LARYNGOSCOPIE Section I. — Aiito-laryngoscopîe.

Ceux qui désirent acquérir la dextérité nécessaire pour l'introduction du miroir à leurs dépens plutôt qu'à celui de leurs malades, ou ceux qui désirent faire la démonstration de leur larynx, devront apprendre à employer le laryngoscope sur eux-mêmes.

Lorsque l'on pratique l'auto-laryngoscopie, il faut, en outre du réflecteur circulaire et du miroir laryngien, un autre miroir. On le placera dans une position telle que l'autoscopiste puisse voir sur lui l'image réfléchie du miroir laryngien.

Le professeur Czermak a imaginé un appareil spécial pour l'auto-laryngoscopie. Il est composé d'un large réflecteur et d'un miroir quadrilatère supportés l'un et l'autre par une tige verticale. Ces miroirs sont placés à environ un pied l'un de l'autre et peuvent être tournés dans toutes les directions et fixés à la hauteur que l'on juge convenable. Pour se servir de cet appareil, l'observateur s'assied près d'une table, le miroir quadrilatère est placé à quelques pouces au-devant de sa bouche, et le réflecteur à un pied en arrière de

de ce miroir. La flamme de la lampe est placée près du miroir quadrilatère, dont le bord supérieur doit être au niveau du bord inférieur du réflecteur placé derrière lui. L'observateur projette la lumière dans sa gorge avec avec le réflecteur, introduitle miroir laryngien échauffé, et voit l'image dans le miroir quadrilatère. Les personnes placées au-devant de l'expérimentateur voient l'image dans le miroir laryngien, et celles qui sont derrière lui l'aperçoivent comme lui dans le miroir quadrilatère. Pour ceux qui désirent faire des observations physiologiques, c'est la meilleure méthode pour pratiquer l'auto-laryngoscopie.

Ceux qui objectent l'emploi d'un appareil spécial peuvent se servir du réflecteur ordinaire pour l'autolaryngoscopie. Dans ce cas, il suffit d'avoir une tige verticale de télescope d'un pied et demi de longueur et ayant une base large et massive. An sommet de la tige se trouve une petite boule en saillie qui s'adapte, par emboîtement, à la jointure placée à la partie postérieure du réflecteur ordinaire. Le réflecteur est posé sur une table à environ dix-huit pouces de l'observateur, lequel tient, au-devant de lui, un petit miroir de toilette dont la monture doit être très-légère. D'ailleurs l'examen est conduit comme nous l'avons déjà décrit.

Une méthode ingénieuse et très-simple d'auto-laryngoscopie a été recommandée par le docteur Georges Jonhson. L'observateur fixe sur lui-même le réflecteur ordinaire comme s'il allait examiner un malade, et se place devant un miroir de toilette. Une lampe est posée

AUTO-LARYNGOSCOPIE. Gô

à l'un des côtés de l'observateur, sur la même ligne que le miroir et un peu derrière lui. L'observateur, en plaçant le réflecteur dans une situation convenable, projette la lumière sur l'image de sa gorge qu'il voit dans le miroir de toilette. Il introduit alors le miroir laryngien, et l'image du larynx qui s'y forme est aperçue dans le miroir de toilette par l'expérimentateur et par les personnes qui sont derrière lui. En pratiquant l'auto-laryngoscopie de cette manière, l'observateur doit diriger la lumière suivant le mode employé pour l'examen des malades, et il apprend ainsi à surmonter une des difficultés de la laryngoscopie. Le seul inconvénient de cette métiiode, comparée à celle de Czermack, consiste en ce que les rayons lumineux sont réfléchis une fois de plus avant d'atteindre le larynx, ce qui rend l'image un peu moins nette.

Section II. — Itécipro-laryngoscopîe (1), ou démonstration du la.ryn.v des sujets en observation.

En voyant des malades en consultation, le laryngoscopiste désire souvent être soutenu par l'opinion d'un collègue qui peut ne pas être familiarisé avec l'emploi du laryngoscope. D'autres fois, le professeur peut vouloir montrer aux élèves le larynx des malades. Les

(i ) Laryngoscopie est le terme employé quand un observateur examine e larynx d'une autre personne ; auto-laryngoscopie veut dire examiner son propre larynx; récipro-laryngoscopie s'emploie pour exprimer une méthode particulière d'exploration dans laquelle le larynx d'une personne est réciproque i» plusieurs autres. Si quelqu'un trouve un mot plus simple, mais ussi exact, je serai le premier à l'adopter.

difficultés qui se présentent- quand on veut montrer le larynx d'un sujet à une troisième personne ont été parfaitement signalées par le docteur Smyly (de Dublin), qui a trouvé le moyen de les surmonter. Je cite ses propres paroles : « Dans la méthode ordinaire, lorsque l'observateur a obtenu une image complète'des cordes vocales, il engage son collègue à venir observer; celui-ci, en plaçant sa tète à côté de celle de l'observateur, n'aperçoit qu'une portion de l'image, telle qu'une partie de l'épiglotte, ou un car-

Fiy . 15. — Recipro-laryngoscopc du docteur Siuyly.

tilage aryténoïde, ou peut-être une des cordes vocales. En s'efforçant de mieux voir, il pousse la tête de l'obser vateur,ce qui déplace la lumière, ou bien il peut en heurter la main et faire naître ainsi des nausées. Bien d'autres inconvénients se présenteront à l'esprit de ceux

RÉCIl'RO-LARYiNGOSCOPIE. 65

qui ont pratiqué la laryngoscopie; je les passerai ici sous silence.

« Mon addition consiste simplement en un miroir à surface plane en excellent verre, monté sur cuivre, comme le miroir concave ordinaire, en un second tube fendu adapté très-exactement au tube qui existe sur tous les bandeaux frontaux de Weiss, et en une tige de cuivre dont les extrémités sont coudées sous un angle de 45°.

« La manière d'employer ce miroir est la suivante : le laryngoscope est placé comme d'habitude au-devant de l'œil droit ou de l'œil gauche, La tige de cuivre est fixée par une de ses extrémités dans le tube qui est à côté de celui qui tient la tige supportant le réflecteur, et mon miroir carré est adapté à l'autre extrémité, comme le montre la figure.

« Le miroir employé doit être aussi parfait et à faces aussi parallèles que possible pour que la déperdition de lumière soit réduite à son minimum.

«En terminant, je dirai que l'addition de poids qu'amène le miroir carré est à peine sensible lorsqu'il est construit avec l'habileté bien connue de MM. Spencer et fils (de Dublin) (1). »

Section III. — Laryngoscopie infra-glottique ou trachéoscopie (2).

Lorsqu'après avoir pratiqué la trachéotomie, on em-

(1) Dublin Quarterly Journal, vol. XXXVI, Aug., 1865.

(2) Comme ce n'est pas la trachée que ron examine, le mot trachéoscopie est évidemment incorrect, et Texpression laryngoscopie infra-glottique exprime mieux cette méthode d'investigation.

MORELL MACKENZIE. b

ploie une canule fenêtrée, on peut introduire dans ce conduit un petit miroir dont on dirige la surface rélléchissante en haut. Alors l'observateur peut voir le larynx de bas en haut.

Cette méthode a été imaginée en 1858 parle docteur Neudorfer, et mise en pratique avec succès, pour la première fois, parle docteur Czermak, l'année suivante. Depuis lors, plusieurs observateurs ont examiné des malades de la môme manière, et moi-même j'ai eu l'occasion d'appliquer plusieurs fois cette méthode d'examen. Un médecin a pu, sur lui-même, faire plusieurs observations intéressantes qui ont été rapportées par le docteur Semeleder. Ce mode d'examen du larynx, quoique d'une application assez limitée, est cependant d'une grande importance, car fréquemment, lorsque la canule est laissée à demeure, la laryngoscopie ne peut être exécutée, suivant la méthode ordinaire, à cause d'anciennes cicatrices qui tiennent l'épligotte inclinée sur le larynx. Il est bon de noter que les cordes vocales, vues par leur face inférieures, présentent une couleur rosée, tandis qu'elles paraissent blanches lorsque le miroir laryngien est appliqué contre la luette.

Section IV. — Instruments grossissants.

Divers instruments ont été imaginés pour aug-monter les dimensions de l'image laryngienne, mais ils ne sont pas employés dans le traitement des maladies. A.u commencement de 1859, le docteur

PmCETTE EPIGLOTTKJUE. 67

Wertheim (de Vienne) recommanda l'usage de miroirs laryngiens concaves. Plus tard, le docteur Ludwig Tûrck(de Vienne), appelant l'attention sur ce fait que l'image laryngienne est formée de plusieurs parties situées à des distances différentes, essaya l'emploi d'un petit télescope (!!) qu'il fixait à son appareil d'éclairage ; enfm Voltolini y adapta une lunette de spectacle (!!!), dont il ne pouvait se servir qu'en employant la lumière solaire.

Section \. — Micromètres

Pour mesurer la dimension exacte des différentes parties du larynx, et pour apprécier les distances, Merkel (de Leipsig) etL. Mandl (de Paris) ont eu l'idée de faire rayer une échelle sur le miroir laryngien. Le docteur Semeleder pense que ce mode de mensuration fait perdre une partie de la surface réfléchissante du miroir, et propose de faire graver l'échelle sur la monture du miroir. Quoique ces micromètres puissent être avantageusement employés en physiologie, ils ne présentent aucuneutilité pour le médecin.

Section VI. — Pineette épiglottique.

Dans un certain nombres de cas, il est impossible de voir l'intérieur du larynx d'une façon salislaisante, à causede l'inclinaison de l'épiglotte. Cette particularité, qui dépend de la longueur des replis glosso-épiglottiques, est le plus souvent congénitale, mais quelquefois elle est produite par un état d'atonie de tout le sys-

PIiNCETTE ÉPIGLOTTIQUE. 09

tème. Dans les cas où l'épiglotte ne recouvre pas tout le larynx, elle cache souvent le tiers antérieur des cordes vocales. Après avoir imaginé plusieurs instruments qui ne remplissaient pas le but que je me proposais, je suis arrivé à la pincette qui est représentée dans la figure ci-jointe. Un instrument pour tenir et porter en avant l'épiglotte, ne doit pas seulement atteindre ce résultat, il faut encore qu'il n'irrite pas la gorge du malade. Je me suis plusieurs fois servi avec avantage de cette pincette, mais j'appelle l'attention des iai^ngoscopistes sur ce sujet, car je pense qu'un instrument parfaitement efficace pour soulever l'épiglotte serait le plus utile des perfectionnements à apporter dans l'art de là laryngoscopie. Dans ma pincette, la lame antérieure se courbe en rond de manière qu'elle passe derrière et au-dessous de l'épiglotte, tandis que la lame postérieure, la seule mobile, s'ouvre dans l'étendue d'un demi-pouce et s'étend sur le tube qui contient le fil métallique qui la meut. L'instrument est maintenu ouvert en pressant avec l'index le ressort placé sur le manche. Lorsque la lame antérieure a été passée au-dessous de l'épipiotte et qu'elle l'a légèrement soulevée et portée en avant, l'opérateur retire son doigt du ressort, et les lames, en se fermant, tiennent l'appareil dans la position désirée. Les lames sont larges, plates et recouvertes de caoutchouc.

Section 'VII. — Fixateur.

Lorsqu'on applique des remèdes ou qu'on opère sur le larynx, dans les cas où il est nécessaire d'employer la pincette pour maintenir l'épiglotte, une main étant employée pour introduire l'instrument (pinceau, lancette ou forceps) et l'autre pour tenir la pincette, il faut se servir d'un appareil pour tenir le miroir laryngien. Plusieurs instruments ont été inventés pour cet objet. Le Médical Times, du 8 août 1865, donne la description de celui qui a été construit d'après mes indications. Depuis, cet instrument m'a été d'une grande utilité dans quelques cas. Il est composé d'une pièce buccale et d'une bande d'acier passant au-dessus de la tête et s'étendant jusqu'au-dessous de la protubérance occipitale, où elle se termine par un large coussinet qui sert à la fixer. La pièce buccale est formée de deux parties, l'une perpendiculaire et l'autre horizontale. La partie perpendiculaire, longue de deux pouces et large d'un pouce, repose contre la lèvre supérieure. La partie horizontale pénètre dans la bouche. L'angle intérieur, résultant de la jonction des deux parties, correspond au sommet des dents de devant. La surface supérieure de la partie horizontale est couverte d'une mince couche de bois, servant à préserver les dents du contact du métal. Dans la partie perpendiculaire, il y a une coulisse qui en parcourt toute la longueur et dans laquelle passe une plaque mince en acier, se terminant par un anneau en forme de tube. A travers cet anneau court

FIXATEUR. ^ 71

une tige perpendiculaire, ayant à l'une de ses extrémités une sorte de pince formée par deux larges lames en

Fig. il. — Fixateur pour tenir le miroir laryngien après son introduction. Une large plaque de métal repose contre la lèvre suiiérieure; de son bord inférieur x se détache une petite plaque métallique qui passe sous les dents supérieures.

Si Ressort en aeier, qui passe au-dessus et en arrière de la tête et s'étend jusqu'au-dessous

de la proluliéraiice occiiiitiile, nn il se termine par un coussinet, rt. Pelile plaque de métal, pouvant entrer sous la plaque lar^e et creuse qui la reçoit par

le côté droit ou le côté gauche. On tire la petite plaque de la longueur voulue pour que

son extrémité libre corresponde à la commissure de la Ijouclie. Elle est terminée en c. C- Anneau tenant une tige perpendiculaire b que l'on fixe à différentes hauteurs dans

l'anneau.

(/. Extréinité de la tige terminée par une sorte de pince à ressort. Les lames de la pince sont larges et courbées en dedans, de manière à former une coulisse dans laquelle la tige du miroir jiasse aisément, et dmiton peut au^si la retirer sans peine. Comme la tige perpendiculaire tourne dans l'anneau c, les lames peuvent s'ouvrir suivant toutes les directions.

acier. Ces lames, qui peuvent être écartées sous un angle considérable, se rapprochent par leur élasticité propre, et tiennent solideiuent le miroir. La tige perpendiculaire est mobile dans l'anneau, de sorte que l'on peut la fixer à toute hauteur, et que les lames peuvent être dirigées suivant toutes les directions. La plaque d'acier

72 ACCESSOIRES DE LA LARYNGOSCOl'IE.

n'étant pas fixée dans sa coulisse, le miroir laryngien peut, suivant les cas, être placé aussi près de la commissure de la bouche qu'on le juge convenable. La plaque d'acier pouvant être passée dans la coulisse, d'un côté comme de l'autre, on peut fixer le miroir laryngien soit du côté droit, soit du côté gauche de la bouche. La figure 17 de la page 71 explique le mode d'emploi de l'instrument et montre le miroir en place.

ISection VIII. — Support pour la tète.

La plupart des personnes dont on va examiner la gorge, se penchent en arrière sur leur chaise, élèvent la tête et ouvrent la bouche. Cette attitude est mauvaise pour pratiquer la laryngoscopie; le corps et la tête doivent être tenus droits. Dans beaucoup de cas, surtout chez les sujets nerveux, quand il s'agit d'appliquer des remèdes ou d'opérer sur le larynx, il est à désirer que la tête soit fixée. Dans ce but, j'emploie un support pour la tête, qui ressemble beaucoup à celui des photographes, avec cette différence toutefois qu'au lieu d'être placé sur un pied il est fixé à une chaise. Une plaque solide de métal, terminée par un anneau faisant saillie derrière le siège, est vissée à la surface inférieure du cadre qui supporte le siège d'une chaise ordinaire [fig. 18) ; un autre anneau est vissé à la traverse supérieure du dossier. Une forte tige en fer passe perpendiculairement à travers ces anneaux. Immédiatement au-dessus de l'anneau supérieur, elle est courbée en avant sur une longueur d'un demi-pied, puis

SUPPORT POUR LA TÈTE. 7ô

elle se dirige verticalement en haut de la longueur d'un pied. Cette courbure empêche le sujet de se porter en arrière. Un large coussinet de forme demi-cir-

Fig. \8. — Support pour la tète.

culaire qui doit supporter la tête, glisse sur la partie verticale de la tige et peut être fixé à toute hauteur. Le malade peut soulever la tête, mais il ne peut la porter ni en arrière ni de côté. L'appareil n'est pas disgracieux si la partie métallique est en cuivre, et lorsqu'on ne l'emploie pas, on peut enlever le support de la tète et la tige verticale. Cet appareil présente non-seulement l'avantage d'éviter une perte de temps au praticien, mais encore celui de diminuer considérablement les efforts fatigants de résistance du malade.