ET DE

L'ALIMEWTATION ARTIFICIELLE

La question du lavage de l'estomac est une de celles qui, depuis quelques années, occupent le plus les cliniciens, et cette thérapeutique a donné des résultats incontestables. Mais, quoi qu'il y ait plus de dix ans que Kussmaul ait indiqué cette méthode, c'est dans ces derniers temps seulement qu'elle a reçu, en France au moins, une application un peu étendue. Depuis un an environ, notre maître, M. Debove, a employé assez fréquemment ce mode de traitement, et, l'année dernière, notre collègue M. Bouicli, qui nous a précédé à l'infirmerie de Bicêtre, publiait dans le Progrès médical {ïf 14, 2 avril 1881, p. 258) une note sur un malade atteint d'ulcère simple et rapidement guéri par le lavage de l'estomac. En outre, depuis la fin de l'année dernière, M. Debove a ajouté au lavage l'alimentation artificielle, et, pendant notre séjour à Bicêtre, nous avons été témoin de plusieurs guérisons promptement obtenues dans di-

verses affections gastriques . Ce sont ces résultats que nous nous proposons de publier. Plusieurs de ces malades ont été mis en traitement avant le l®"" janvier de cette année, et nous remercions notre collègue, M. Wins, qui a bien voulu nous remettre le commencement de leur observation .

Ainsi, nous avons deux points à étudier : le lavage, alimentation.

On se propose deux buts quand on lave l'estomac. On cherche d'abord à nettoyer cet organe des impuretés qu'il contient ; et ensuite on essaie d'agir localement sur la muqueuse malade à l'aide de solutions diverses, qu'on peut alors verser dans la cavité du ventricule.

L'idée de débarrasser l'estomac de substances nocives n'est certes pas nouvelle, et des auteurs déjà assez anciens ont conseillé, dans les cas d'empoisonnement, d'aller avec une pompe extraire le liquide toxique. Boerhave a bien parlé d'injecter des liquides dans l'estomac, mais il n'a pas signalé la possibilité d'en retirer. C'est à Casimir Renault, en 1802 (Essai sur les contre-poisons de Varsenic. Th. Paris, an X), qu'on attribue généralement cette invention. Dupuytren fit, en 1810, de nombreuses expériences pour démontrer l'innocuité de cette manœuvre. En 1833, Robert, chirurgien de l'hôpital Beaujon, pratiqua l'évacuation de l'estomac dans un cas d'empoisonnement. C'est mêmeàlui que M. N. Queneau de Mussy fit remonter la priorité dans une discussion à la Société de thérapeutique (27 octobre 1880). Mais MM. Bucquoy et Dujardin-Beaumetz rectifièrent l'erreur. Puis, en 1837, Lafargue publia un mémoire intitulé : De la déplétion mécanique de Vestomac au moyen de la pompe stomacale dans le traitement des empoisonnements. [Bull, de Thérap., 1837, t. XII, p. 307-340).*

II y a donc en somme assez longtemps qu'on a retiré à l'aide de la pompe les liquides contenus dans restomac. Mais c'est Kusmaul qui, le premier, en 1867, appliquai cette méthode aux affections de l'estomac, et, en particulier, à la dilatation de cet organe. Il fit sa première publication sur ce sujet lors de la quarantième réunion des naturalistes et médecins allemands à Franckfort-sur-le- Mein (8-24 septembre 1867) [Schviidts Jahrbàch., vol. Gxxxvi, p. 386). Il trouva rapidement des adeptes en Allemagne ; ce furent d'abord Niemeyer, Bartels, plus tard Liebermeister. En 1868, P. Reich (de Stuttgart) exposa complètement l'état de la question à cette époque (1) ; au mois d'octobre de la mêmeannée^ Kussmaul lut un travail sur ce point à la section fribourgeoise d'histoire naturelle, et enfin, en 1870, il inséra dans les Archives de médecine (2) la traduction d'un mémoire où ses principales observations sont publiées et commentées. Kussmaul avait obtenu par ce procédé de fort beaux résultats dan1s la dilatation de l'estomac. La méthode ne se vulgarisa cependant pas en France et la thèse de Louradour-Ponteil : « Etude sur Vétiologie et la. pathogénie des dilatations de l'estomac et sur leur traitement », ne réussit pas à la mettre en lumière. Pour voir le lavage de l'estomac sérieusement mis à l'étude chez nous, il faut arriver à 1879. C'est alors que Faucher, dont les premiers essais remontent à 1878, fît à l'Académie de médecine (25 novembre 1879) une communication sur le procédé qu'il avait imaginé pour pratiquer le lavage de l'estomac. A partir de ce moment, la méthode de Kussmaul a peu à peu gagné du terrain; M. Dujardin-Beaumetz qui , auparavant, n'en était pas enthousiasmé (Leçons

(1) Die Magenpumpe und ihre Anwendung bel der Erhran nungen des Magens. Med. Correspondenzblatt des wûrlemb. arzt. Vereins, 11 juin 1868. Et dans le même ouvrage: die Anwendung der Magenpumpe bei chron. Erkranhungen d Maqèns. 30 juin 1868.

(2; Arch. gén. de méd., 1870, t. T., p. 445 et 557.

de clinique thérapeutique, 2" fascicule, p. 416), n'a pas tardé à s'y rallier. Nous signalerons encore un mémoire important de Bucquoy {Gaz. hebd. de Méd. et de Chir. 1880, p. 691, 705, 726) et plusieurs discussions à la, Société de thérapeutique [iS et 27 octobre 1880). En somme, pendant longtemps, le lavage de l'estomac fut peu employé en France ; sans doute quelques médecins y avaient recours, mais ces tentatives restaient isolées, tandis qu'actuellement elles tendent manifestement à se généraliser et on peut prévoir le moment où ce traitement entrera dans la pratique courante, non seulement pour la dilatation de l'estomac, mais encore pour un grand nombre de dyspepsies et d'affections chroniques de l'estomac.

Lorsque Kussmaul fit ses premiers essais, il employa une pompe à la fois aspirante et foulante, adaptée à un tube assez rigide. On eut par ce procédé quelques accidents : Ziemssen vit la muqueuse de l'estonjac être aspirée dans les yeux de la sonde et subir ainsi des déchirures; Wiesner fut témoin d'une hémorrhagie assez abondante produite pir le même mécanisme.

Pour éviter ces dangers, on conseille de ne pas vider complètement l'estomac, d'y laisser une certaine quantité de liquide. Mais, dans la crainte que ces précautions ne soient insuffisantes, Jurgenseh, Schiffner, Hodgen, Ziemssen , L. Rosenthal cherchèrent à supprimer la pompe et à vider l'estomac à l'aide d'un tube faisant siphon, comme déjà un américain, Somerville, l'avait proposé. Ils inventèrent ainsi des appareils plus ou moins compliqués, et il est incontestable que le tube de Faucher, dont nous n'entreprendrons pas la description, réalise aussi simplement que possible l'application du siphon au lavage de l'estomac. M. Debove y a apporté une modification qui semble rendre l'emploi de ce tube plus facile. Le malade doit déglutir lui-même, dès le

premier jour, le tube de Faucher; or, il est des sujets chez lesquels cela est, au début, extrêmement pénible, voire impossible. On sera donc plus sûr de réussir l'introduction si, à la volonté du patient, on substitue celle du médecin. Aussi, l'appareil deM. Debove se compose de deux parties réunies par un ajutage : un tube en caoutchouc rouge muni d'un entonnoir, et une grosse sonde molle, en caoutchouc également, percée à son extrémité de deux fenêtres latérales. On introduit dans cette sonde un mandrin légèrement flexible, recourbé à son extrémité. Cela permet de contourner facilement la base de la langue et d'introduire immédiatement dans le pharynx l'extrémité de la sonde. Puis, maintenant le mandrin en place avec la main droite et s'en servant comme de conducteur, l'opérateur pousse peu à peu la sonde de la main gauche, en recommandant au malade de faire quelques mouvements de déglutition et en ayant soin de ne pas dégainer le mandrin. Nous avons déjà souvent fait et vu faire cette manœuvre, soit sur des phthisiques soumis à l'alimentation artificielle, soit sur des sujets soumis au lavage, et nous avons toujours vu le cathétérisme réussir dès la première séance. Une fois la sonde en place, on y fixe le tube à entonnoir et dès lors l'appareil fonctionne identiquement comme le tube de Faucher. Les jours suivants, lorsque le malade est habitué, quand les réflexes pharyngiens sont calmés, le patient arrive bien vite à avaler le tube sans avoir recours au mandrin.

Ainsi, M. Debove préfère le siphon à la pompe. D'autres auteurs au contraire sont partisans de la pompe, et en particulier MM, Dujardin-Beaumetz et Germain Sée. D'après M. Dujardin-Beaumetz, vu le remous que produit forcément le jeu d'une pompe à double effet^ le lavage est plus complet avec la pompe et nécessite une moindre quantité de liquide [Soc. de Thérap.,i3 octobre 1880). Pour M. Sée, on évacue plus facilement le contenu du grand çul-de-sac dans lequel les liquides ont

tendance à stagner, comme dans le bas-fond de la vessie. Mais, qu'importe qu'on ait besoin de faire passer dans la cavité stomacale un litre de liquide en plus ou en moins ? Et quant à la difficulté de vicier le grand cul-de-sac, il faut remarquer que le tube du siphon est parfaitement flexible, se plie dans tous les sens, va plonger aisément dans tous les recoins ; il suffit pour cela de le retirer ou au contraire de l'enfoncer un peu lorsqu'on voit l'écoulement cesser. D'ailleurs, les sondes vésicales en caoutchouc ne vident-elles pas le bas -fond de la vessie?. Les inconvénients reprochés au siphon ne nous semblent donc pas justifiés; il n'en est certes pas de même des dangers auxquels expose la pompe. Nous rappellerons les faits déjà cités de Ziemssen, de Wiesner.

Sans doute, M. Sée dit que la pompe « n'a jamais le moindre inconvénient si on la manie doucement, avec précaution ; » mais il n'en reste pas moins vrai qu'on est exposé à quelques accidents pour peu qu'on manque d'habitude. Aussi nous donnons, et de beaucoup, la préférence au siphon, et en particulier au tube tel que Ta fait construire M. Debove. L'innocuité de l'opération est complète ; et en outre le malade peut arriver rapidement à se laver tout seul l'estomac, et ce n'est déjà pas un mince avantage pour des affections où il faudra quelquefois faire le lavage pendant des mois, et plusieurs fois par jour.

Outre le lavage proprement dit, on introduit dans l'estomac des solutions médicamenteuses. Les substances les plus diverses ont été employées dans ce but. Nous citerons par exemple le permanganate de potasse, utilisé dans quelques cas où le contenu de l'estomac exhalait une odeur putride. Mais nous ne ferons même pas la simple énumération de ces substances. M. Debove emploie exclusivement l'eau de Vichy artificielle. Après ïlyoir fait passer dans l'estomac une quantité d'eau tiède

simple suffisante pour que le liquide sorte sensiblement limpide, le lavage est achevé avec un litre ou deux de solution de bicarbonate de soude.

Quoi qu'il en soit du procédé adopté, il reste acquis que le lavage de l'estomac donne des résultats réellement merveilleux dans un grand nombre d'affections. Il nous faut voir maintenant en quelques mots quelques-unes des indications et des contre-indications de ce traitement.

Nous ne rappellerons que pour mémoire ce que nous avons dit au sujet des empoisonnements. Inventé à ce propos, le lavage de l'estomac n'a guère été employé pour cela, malgré l'expérience probante faite sur luimême, au commencement de ce siècle, par un médecin anglais, Edward Jukes. Cependant, cette question a été agitée le 13 octobre 1880 à la Société de thérapeutique. M. C. Paul s'est déclaré partisan de l'évacuation mécanique du produit toxique accumulé dans le ventricule; M. Féréol a dit avoir tenté une fois cette manœuvre, mais avoir été arrêté par les difficultés qu'a présenté la déglutition du siphon. Cela n'eût pas eu lieu avec la sonde à mandrin.

Dans un grand nombre de dyspepsies, le traitement par le lavage rend des services signalés. Et ici nous allons entrer dans le détail de nos observations personnelles. Nos deux premières observations, en effet, semblent devoir être rangées parmi les dyspepsies sans cause bien appréciable. Nous serons bref ici sur ce qui a rapport à l'ahmentation artificielle, question que nous traiterons à part et d'ensemble.

Observation I. — Lacombe Henri, âgé de 41 ans, entre le 8 décembre salle Bichat. no 1.

Les antécédents personnels sont nuls. Le malade dit avoir beaucoup fumé, mais il nie tout excès alcoolique

en tout cas, on ne peut constater de signes appréciables d'alcoolisme. Au mois d'août 1880, les digestions deviennent difficiles ; après le repas, il persiste pendant quelques heures des pesanteurs d'estomac quelquefois douloureuses, et, pendant ce temps, des régurgitations acides se font sentir.

En septembre, les vomissements commencent ; le matin, presque journellement des pituites se manifestent, et, presque régulièrement les aliments sont rendus après le repas. Le malade traîne ainsi, maigrissant et perdant ses forces ; il lui est impossible de garder n'importe quel aliment ; le lait même est rejeté quelques heures après l'ingestion.

8 décembre. Lacombe eni,re à l'infirmerie de Bicêtre comme malade temporaire. Un examen fait avec soin ne peut faire découvrir aucune lésion organique du côté de l'estomac; les poumons, le coeur, les reins sont sains.

9 décembre . On commence le lavage, qui est fait d'aborc avec quelques litres d'eau simple tiède, puis terminé aved de l'eau de Vichy artificielle.

Du 9 au 12 décembre, le lavage est ainsi fait matin et soir et est suivi de l'introduction par le tube d'un litre de lait. Pendant ces trois jours, l'estomac se déterge de plus en plus, et, le 12 décembre, l'amélioration est considérable. Le malade n'a plus de régurgitations acides et à peine se plaint-il de ces pesanteurs d'estomac dont il souffrait depuis quatre mois. Aussi, le 12 décembre, ajoute-t-on à chaque repas 100 grammes de viande crue.

13 décembre. Le régime de la veille a été parfaitement supporté. On ajoute deux oeufs par repas.

Du 13 au 19 décembre. Aucun accident ne survenant, le malade ne se plaignant plus du tout de son estomac, on porte progressivement le nombre des oeufs à dix par jour.

Le 26 décembre, M. Debove introduit par le tube dix œufs à chaque repas, (vingt oeufs dans la journée), en supprimant la vaande. La digestion n'a été entravée par aucun accident.

Le 27 décembre., le régime ordinaire est repris. — A partir de ce moment jusqu'au 10 janvior 1882, la dose de viande a été progressivement portée à 400 grammes par jour.

10 janvier. On a cessé tout lavage, la tolérance de l'estomac a été parfaite jusqu'au 19 j^;nvier.

Le 20 janvier, le malade sort sur sa demande.

Nous pouvons donc conclure que cette dyspepsie rebelle, ayant duré quatre mois, a été rapidement et complètement guérie par le lavage et que le malade est arrivé, en moins d'un mois, à prendre et à bien digérer des quantités réellement considérables de nourriture. Malheureusement, la feuille où les poids journaliers de Lacombe se trouvaient consignés en présence des variations de régime a été égarée. Nous sommes donc réduit à quelques poids épars consignés dans le courant de l'observation. Ainsi, nous voyons que, le 13 décembre, le malade pesait 52 kil. 500; le 26, il arrivait à 53 kil.,et quand Lacombe est sorti son poids était de 56 kilogr.

Notre seconde observation est plus complexe. Elle a pour sujet un malade condamné au lit depuis longtemps par une paraplégie et profondément débilité. Chez lui, le traitement a été plus difficile; il a néanmoins été suivi d'une amélioration incontestable.

Observation II. — Gometz Charles, âgé de 39 ans, cordonnier, entré le 24 novembre 1881, salle Bichat.n" 25.

Ce malade est entré à Bicètre comme administré; il est atteint d'une paraplégie et garde absolument le lit. Depuis quelque temps déjà, les digestions sont devenues difficiles ; l'appétit est presque nul. Vers le 10 décembre, les douleurs augmentent d'intensité; elles commencent après le repas et durent environ cinq à six heures.

15 décembre. Il commence à vomir les aliments quelques lieures après leur ingestion.

Du 20 au 30 décembre, les vomissements se renouvellent plusieurs fois par jour. Le malade ne peut garder aucune nourriture et vomit même le lait; il rend, en outre, une grande quantité de liquide clair et filant, mais il n'y a jamais eu dans les matières rejetées de sang rouge ou noir. L'amaigrissement est rapide. On ne peut distinguer à la palpation aucune tumeur de l'estomac ; la pression au creux épigastique est douloureuse. Le cœur, le poumon, les reins sont sains.

31 décembre. Le lavage de l'estomac est fait pour la première fois et donne issue à une grande quantité dim-

puretés ; il est suivi de l'introduction d'un demi-litre de lait; ce repas est bien digéré. Le cathétérisme a été assez difficile,

l"januier 1882. Le lavage est faitde nouveau. On retire des liquides colorés en jaune et d'odeur acide. Gomme la veille, on verse dans l'estomac un demi-litre de lait qui est encore bien digéré. Le malade ne souffre presque plus et n'a plus de vomissements. — Poids : 44 k. 500.

2 janvier. Le lavage est fait matin et soir et est suivi chaque fois d'un repas composé d'un litre de lait. Le malade digère sans douleur et sans vomissement: mais il a de la diarrhée pendant la journée et la nuit. Poids :

3 janvier. Le lait ayant provoqué de la diarrhée est remplacé par une quantité égale de bouillon et on ajoute à chaque repas deux œufs crus. Poids : 44 k. 600. Ce régime est maintenu du 3 au 5 janvier.

Le 4 et le 5 janmer,le malade pèse 44 k. 700 et 44 k. 900. Le lavage continue toujours à retirer de l'estomac une assez grande quantité de détritus et le catéthérisme est encore assez pénible pour le malade.

6 janvier. On ajoute un oeuf à chaque repas. Poids :

I janvier. Même régime. Poids ; 46 k.

S janvier. Un œuf de plus par repas. Poids 46 k. 500.

9 janvier. Même régime. Poids : 46 k. 500.

10 janvier. La ration est augmentée d'un œuf par repas. Poids : 46 k. 700.

II janvier. Même régime. Poids : 46 k. 400.

12 janvier. Les œufs sont remplacés par 80 grammes de poudre de foie. Poids : 46 k, 500.

\3 janvier. La poudre de foie est portée à 100 grammes. Poids : 46 k. 500. La digestion du repas du matin a été assez pénible.

14 janvier. Même régime. Poids ; 46 k. 900. Mais la digestion se fait mal et le lavage du soir montre qu'en effet le repas du matin n'a pas été digéré. Aussi, à la visite du soir, au lieu de poudre de foie, je verse dans l'estomac un demi-litre de bouillon et cinq œufs.

15 janvier. Le repas d'hier soir a été bien digéré. Aujourd'hui, chaque repas se compose d'un demi-litre do bouillon et cinq œufs. Poids : 46 k. 500.

]Q janvier. Même régime, même poids. Mais le malade se plaint d'une grande diarrhée. Aussi met-on dans ses

repas du sous-nitrate de bismuth et quelques gouttes de laudanum.

17 janvier. La diarrhée est arrêtée. Poids : 46 k. 700. Le régime se compose d'un litre de bouillon, huit œufs et 100 grammes de poudre de foie.

18 janvier. Même régime. Poids : 47 k. 100,

19 janvier. Poids : 47 k. 500. Le soir, le malade se plaint d'une diarrhée intense.

"20 janvier. Poids : 48 k. 300.Pourobvier à ladiarrhée,on fait prendre au malade du bismuth et du laudanum. En outre, le régime est changé. Le malade prend un litre de lait et dix œufs. A la visite du soir, la diarrhée est arrêtée. Le repas du matin a été bien digéré et le liquide du lavage est assez propre. Le même régime sera continué les jours suivants :

21 janvier. Poids : 47 k. 500.

22 janvier. Poids : 48 k. 600. Mais le passage de la sonde est resté pénible pour le malade qui, ce matin, refuse absolument de se laisser faire le lavage et demande à être remis au régime de l'infirmerie.

Dès lors, le malade ne fut plus alimenté. Il mangeait à peine ; la digestion était pénible, accompagnée de douleurs, Gometz se mit à dépérir de nouveau.

Le 24 janvier, il ne pesait plus que 46 kil. 500 ; le 26, il était réduit à 4o kil. 500. C'est dans cet état qu'il sortit sur sa demande pour aller en congé dans sa famille.

Il est donc évident que le sujet de l'observation précédente a été considérablement soulagé par le lavage et l'alimentation artificielle. Le seul accident qui soit survenu est la diarrhée qui. à plusieurs reprises, a fait changer le régime. Mais les vomissements avaient complètement cessé ; les douleurs stomacales avaient disparu, ou à peu près. Et cette amélioration s'est traduite en chiffres par les poids ; le malade, du 1" janvier au 22, étant passé de 44 kil. 500 à 48 kil. 600, soit une augmentation de 4 kil. 300 en 21 jours, c'est-à-dire une moyenne de plus de 200 grammes par jour. Et dès que le traitement a été suspendu, ce gain a été vite reperdu. Une quinzaine de jours plus tard, nous avons eu indirectement des nouvelles de Gometz, Il paraît qu'il a été

de mal en pis et semblait devoir mourir à brève échéance. Nous croyons pouvoir dire que, malgré la gravité du cas, nous aurions enrayé les accidents gastriques si l'inintelligence du malade ne l'avait conduit à faire cesser le traitement.

Voici donc deux observations qui démontrent l'efficacité du traitement dont nous nous occupons dans des dyspepsies sans cause, sans lésions connues. Les résultats ne sont pas moins bons lorsqu'on se trouve en présence de lésions chroniques bien avérées.

La dilatation de l'estomac est l'affection qui a servi de point de départ à la méthode. Nous n'en avons pas recueilli d'observation et nous nous bornerons à rappeler les succès remarquables que Kussmaul a publiés en 1870, dans les Archives de Médecine. Mais la dilatation de l'estomac est un symptôme plutôt qu'une maladie, symptôme qui, il est vrai, acquiert une grande importance et devient le but j^rincipal contre lequel on doit diriger les efforts de la thérapeutique. Or, on conçoit fort bien que, si la cause en est uu cancer du pylore, ou un rétrécissement cicatriciel de cet orifice à la suite d'un ulcère simple ou d'une corrosion par un acide, on conçoit fort bien, dis-je, que le lavage de l'estomac, excellent contre la dilatation, soit impuissant contre la lésion causale. Mais, il n'en reste pas moins certain que, par ce mode de traitement, on soulage le malade et que, si l'issue doit être fatale, on recule une fin qu'on a déjà rendue plus douce. Ainsi, dans le mémoire de M. Bucquoy, nous relevons deux observations derétrécissemeiiL du pylore, dans un cas à la suite de l'ingestion d'acide nitrique, dans l'autre à la suite d'un cancer. Dans les deux cas, les souffrances furent allégées, la mort fut manifestement retardée. Et l'amélioration passagère qui fut obtenue s'inscrivit dans les poids. Dans la première de ces deux observations nous relèverons un fait :

le premier des malades de M. Bueqaoy est mort phthisique. Nous aurons à rapprocher cela de ce que nous avons observé sur un de nos malades.

Ainsi, pour le cancer, la question est à peu près jugée ; on admet généralement que l'intervention par le lavage est utile. A la Société de thérapeutique (octobre 1880), MM. Dujardin-Beaumetz, Bucquoy s'y sont montrés favorables. D'autre part, dans son Traité des dyspepsies, M. Sée est également partisan de ce traitement, que le cancer siège ou non au pylore, soit ulcéré ou non ulcéré. Et il ajoute même que, dans bien des cas, ce traitement devra servir à asseoir le diagnostic. Souvent, en effet, il est difficile de savoir si une dyspepsie chronique relève ou non d'un cancer ; si, dans la cachexie d'un individu atteint de troubles gastriques graves, il faut invoquer la diathèse cancéreuse ou seulement la dénutrition que cause l'affection stomacale. Il est bien évident que, dans un cas semblable, qui est loin d'être exceptionnel, le lavage pourra servir de pierre de touche. S'il n'y a pas de cancer, en effet, on arrivera par ce procédé à un rétablissement complet.

Les auteurs considèrent donc, en général, que le lavage est indiqué en cas de cancer, même quand des hématémèses ont démontré que ce cancer est ulcéré. Mais l'ulcère simple, fût- il cicatrisé, a été quelquefois considéré comme une contre-indication absolue et on a craint, par le pompage et même par le siphon, de compléter la destruction d'une paroi vasculaire et de provoquer une hémorrhagie. Est-ce donc qu'un ulcère saigne bien plus facilement qu'un cancer? Sans doute, quand on laisse les deux au repos, l'ulcère expose bien plus aux hémorrhagies foudroyantes ; mais un cancer ulcéré que l'on touche, sur lequel on pratique une aspiration, saigne abondamment, quel que soit d'ailleurs son siège, et nous K;c voyons pas pour quelle raison l'estomac au-

rait le privilège d'avoir des ulcères cancéreux où les hémorrhagies seraient difficiles à provoquer par le contact ou le pompage. En réalité, le lavage n'est pas plus contre-indiqué dans l'ulcère que dans le cancer, et cela est parfaitement démontré par les observations. Dans le mémoire de Kussmaul, d'abord, nous voyons que cet auteur n'a aucune des craintes de certains médecins qui redoutent même de voir se rompre une cicatrice déjà fermée. La plupart des faits de Kussmaul se rapportent il est vrai à des ulcères cicatrisés, mais Kussmaul ne se demande pas si il y a ou non cicatrisation ; il se borne à rechercher s'il y a dilatation, et, quoi qu'il opère avec la pompe, il n'a pas signalé d'accident. D'autre part, nous rappellerons l'observation communiquée par M. Bucquoy à la Société de thérapeutique : par le lavage, les vomissements cessèrent, et, du 7 au 17 août 1880, le malade passa de 52 kilogr. à 60 (séance du 27 octobre 1880). Nous allons enfin rapporter succinctement, d'après le Progrès médical (1881, p. 258), l'histoire du malade que notre ami M. Bouicli a observé l'an dernier et qui est rentré il y a quelque temps au n" 1 9 de la salle Bichat.

Il s'agit d'un nommé Garjat, menuisier, âgé de 54 ans. Le diagnostic d'ulcère simple ne peut être révoqué en doute. Des liématémèses abondantes se sont manifestées à cinq ou six reprises différentes; dans l'intervalle, le malade a eu des vomissements glaireux et bilieux; il a souffert en outre de douleurs épigastriques intenses. Il arriva ainsi, en janvier 1881, au marasme le plus complet et semblait destiné àmourir sous peu. Or, en six semaines, le lavage le remit complètement sur pied ; tout trouble gastrique avait disparu et le poids du malade avait augmenté de 3'', 500. Aujourd'liui, le malade se trouve de nouveau à l'infirmerie de Bicêtre et nous allons compléter, mais en quelques mots seulement, ce que M. Bouicli nous a déjà appris sur lui. L'observation que nous avons en vue est, en effet, complexe. Le malade, comme nous allons le voir, est devenu tuberculeux eL ce fait, du plus haut intérêt d'ailleurs, ne doit pas nous occuper ici.

Au milieu de mars 1881, Carjal sortit donc de l'infirmerie. Il était sensiblement guéri, mais restait encore faible. Rentré cbez lui, il continua à se laver l'estomac deux fois par jour, manœuvre qu'il avait appris à pratiquer facilement. Il pouvait ainsi travailler. De temps en temps, quelques douleurs survenaient ; alors Carjat retirait avec son tube les liquides qui lui surchargeaient l'estomac. Les vomissements ne se sont jamais reproduits. Au bout de quelque temps, le malade a cessé les lavages réguliers, il se bornait à se laver quand il ressentait quelque pesanteur à répigastrc. Mais, quoique les symptômes graves eussent disparu, la nutrition s'est progressivement altérée. Carjat, en effet, n'a pas continué un régime spécial. Sans doute, quand il était à l'infirmerie, il n'était pas suralimenté, ni même alimenté artificiellement; mais il prenait comme nourriture du lait, des œufs, de la viande crue. Une fois hors de Bicêtre, il ne fit certainement pas d'excès, mais il prit la nourriture de tout le monde. C'est dans ces circonstances que se déclara une bronchite. Le malade ne s'en occupa d'abord pas. Mais bientôt il maigrit, eut des sueurs la nuit, toussa et cracha de plus en plus. Considérablement affaibli, il rentra à l'infirmerie de Bicêtre le 0 mai 1882. Nous constatons alors au sommet gauche des craquements humides nombreux; au sommet droit tous les signes d'une excavation assez vaste. — Nous n'insisterons pas davantage sur ce fait : il nous montre que la dénutrition est arrivée à faire développer la tuberculose, tandis que, inversement, nous avons de nombreuses observations faisant voir que par la suralimentation on enraye la marche de cette terrible affection ; mais ce n'est pas le lieu d'entrer dans des détails à ce sujet. De l'histoire de Carjat nous retiendrons seulement que ce malade a été considérablement amélioré l'année dernière par le lavage et par un régime approprié. A ce moment M. Debove ne pratiquait pas encore l'alimentation artificielle. Aussi, Carjat n'était pas suralimenté. Aujourd'hui, au contraire, en vue de sa phthisie, il est suralimenté, et son estomac, quoique atteint d'ulcère simple, digère des doses réellement colossales de nourriture.

Nous commenterons plus loin ce résultat. Ici, nous nous bornerons à mettre en regard les doses d'aliments et les poids.