ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Développé aux dépens d une portion circonscrite du tissu graisseux sous-cutané, souvent même aux dépens de quelques lobules, le lipome, par le fait de son accroissement, voit chacun de ses éléments se multiplier à l’infini. Mais le travail qui se passe dans son intérieur n’influence nullement les parties voisines; car, au bout d’un temps très-court, la production nouvelle s’en est isolée par l’intermédiaire d’une membrane qui l’enveloppe de toute part. Au début, quand le volume est très-petit, qu’il atteint celui d’un pois,j par exemple, il est probable que le tissu cellulaire n’a pas changé d’aspect, et que la petite masse lipomateuse , en voie de formation, n’a pour enveloppe que ses cellules naturelles, enveloppe par conséquent peu distincte; mais, si la tumeur a atteint le volume

d’une noisette, d’une noix , on remarque sur tout son pourtour une membrane blanche, transparente, quelquefois nacrée, opaline, d’une minceur remarquable, et ne contenant dans son épaisseur que quelques rares vaisseaux. Le volume de la tumeur a-t-il pris les dimensions d’une tête de fœtus ou d’une tête d’adulte, que cette membrane semble jouir d’un haut degré d’organisation : ;sa

je.

consistance, son épaisseur, sont plus «considérables ; les cloisons qu'elle envoie dans son intérieur, plus denses; de nombreux vaisseaux sanguins, artériels et veineux surtout, la sillonnent en tous sens. La surface externe, généralement lisse, est en rapport avec le tissu cellulaire ambiant, dont les lamelles ou aréoles ont été refoulées el condensées au pourtour du lipome, par levait de son développement ; des prolongements celluloso-vasculaires , minces et grêles, réunissent encore ces deux parties. Sa surface interne, rugueuse, présente une série d’expansions qui divisent l’intérieur de la tumeur en un nombre considérable de loges, et se comportent, par rapport à la graisse qu elles contiennent dans leurs mailles , comme les aréoles du tissu cellulaire sous-cutané par rapport aux lobules adipeux. L’enveloppe extérieure, comme les cloisons, peuvent acquérir des dimensions considérables et revêtir l’aspect fibreux; il est même des cas où l’élément fibreux semble dominer l’élément graisseux, sans qu’il y ait dégénérescence, ce qui a fait donner à ces masses le nom de tumeurs fibro-jraisseuses.

ÎNous ne connaissons point les conditions qui président à ce développement quelquefois si considérable du tissu fibreux. Le surcroît de nutrition, sous l’influence de causes diverses, doit probablement être invoqué, mais on doit tenir compte dans certains cas des rapports que la tumeur affecte avec certains organes el notamment des organes glandulaires. M. Velpeau a pu ériger en loi, que les tumeurs à véritable texture subissent à un certain degré l’influence des organes avec lesquels ils sont en rapport, et se modifient de manière à prendre peu à peu leur vie et leur structure. Celte loi, dont le célèbre chirurgien de la Charité a fait de si heureuses applications à propos des ‘tumeurs fibrineuses, a trouvé de sa part une application immédiate au sujet de tumeurs graisseuses qu’il a observées à la région du sein, tumeurs qui possédaient une texture fibreuse rappelant la texture même de la glande mammaire. La graisse se présente sous l’aspect d’une masse jaunâtre , limitée par des cloisons et divisée parcelles-ci en lobes et en lobules; les lobes ne sont autres

que la réunion des lobules, et les lobules, la réunion des vésicules. Les lobules sont plus ou moins distincts, quelquefois même ils sont assez éloignés les uns des autres pour faire cr oire que l’on a affaire à plusieurs tumeurs séparées.

Nous voyons donc que les deux éléments qui entrent dans lai constitution du lipome, éléments cellulaires et graisseux, sont les i mêmes que ceux que présente le tissu cellulo-graisseux sous-cutané ; I cependant il existe quelques différences, portant moins sur la naturel des tissus que sur leur ampliation. Ainsi les aréoles du lipome sont plus spacieuses, Ses lobules, par cela même, plus volumineux, les vésicules adipeuses ont généralement conservé leurs dimensions normales; cependant il n’est pas rare de trouver en même temps des vésicules plus grosses qu’à i’état ordinaire et atteignant ou dépassant un 10e ou un 20e de millimètre. Maiscefait s’observe même à i l’état normal, autour du sein, chez la femme obèseet dans les casdej tumeurs de la mamelle. Dans la cellule graisseuse, on doit distinguer I un contenant et un contenu; le contenant ou l’enveloppe est de na-| Dire azotée, le contenu est représenté par une partie liquide qui! n’est autre qu’une gouttelette huileuse. Kœlliker admet des nu- J cléoles difficiles à rendre visibles. Généralement la gouttelette hui-j leuse présente la forme d’une sphère sur laquelle l'enveloppe est! immédiatement appliquée; mais on peut rencontrer dans le lipomel des cellules dont le contenant serait séparé du contenu par unel sorte de vide, ou dont le contenant comprendrait dans son| intérieur deux ou trois sphères liquides (C. Robin, Dictionn . de\

Nyslen ) .

Quelques auteurs ont pensé que la coloration de la graisse était différente de celle des autres parties du corps, ils ont dit que la graisse du lipome était plus blanche; mais, quand on prend le soin d’enlever les lamelles celluleuses qui l’environnent, on ne trouve d’autres différences qu’une forme peut-être plus franchement lobulée.

Les vaisseaux qui se rendent à la tumeur varient quant à leur

nombre et à leur disposition ; quelquefois rares et volumineux, ils peuvent être, dans d’autres circonstances , nombreux et très-lins. Tantôt les éléments vasculaires, artères et veines, pénètrent et sortent par un même point de la surface, ce point représentant une espèce de hile; tantôt, au contraire , la tumeur reçoit, sur toute l’étendue de sa surface, des vaisseaux artériels en nombre variable.

il*

Après avoir rampé un certain temps sur l’enveloppe, les artères pénètrent dans la tumeur en suivant le trajet des cloisons et se divisent en capillaires d’autant plus fins et plus nombreux qu’ils sont destinés à des éléments plus petits; les dernières ramifications vont se rendre aux vésicules adipeuses qui leur sont appendues, à la ma- I nière de fruits supportés par une même tige. On n’a point encore' trouvé de nerfs; du reste les lipomes sont complètement insensibles, on peut les couper sur le sujet sans déterminer la moindre1 douleur. Les nerfs que l’on a rencontrés, dans quelques cas, adhérents à ces sortes de tumeurs, ne leur abandonnaient aucuns filaments.

1 lipomes goiis-apoiiévrotlqueg «w profonds.

I I Nombre. Dans les quelques observations de cette espèce de li- Jj pome que possède la science, on n’en a jamais trouvé qu’un sur le î || même individu.

Volume. 11 est variable, mais en rapport toutefois avec les résisj tances que la tumeur a rencontrées dans son développement. L obseril II vation 2, que nous rapporterons plus loin, nous démontre qu’un [a 1 lipome développé dans l’espace intercostal n’a acquis qu un trèsm 11 petit volume: tandis que l’observation lrc nous rend témoin du ifll volume que peut acquérir un lipome profond, quand il ne rencontre o 11 comme obstacle à son développement que les cloisons de séparation

II des muscles,

ut 11

Forme. Le lipome présente quelquefois une forme régalièrement sphérique ou ovoïde; mais le plus souvent il se développe irrégulièrement, au milieu des éléments de la région où il a pris naissance , en s’insinuant dans les interstices musculaires, de telle sorte qu’il paraît formé d’une partie principale généralement superficielle et de parties profondes qui ne sont autres que des expansions de celle-ci.

Siège. Nous nous contenterons de signaler , à ce propos , les observations de lipomes profonds qui ont été recueillies jusqu’ici.

M. Broca a rapporté un exemple de lipome développé entrelacou-

che superficielle et profonde des muscles de l’avant-bras ; MM. Boullard et Verneuil en ont observé chacun un exemple dans la meme région; M. Cruveilhier a trouvé sur un cadavre un lipome siégeant à la région frontale sous l’aponévrose épicrânienne, et un autre dans l’épaisseur même d’un muscle.

M. Velpeau a enlevé un lipome énorme de la partie antérieure de la cuisse, pesant 16 kilogr. ; le modèle en cire a été déposé au musée Dupuytren.

Dans les Annales de la chirurgie française et étrangère, on cite une observation de B. Cooper ayant rapport à un lipome placé sous le grand fessier et qui fut opéré par ce chirurgien.

Nous ajoutons à ces observations la suivante, recueillie dans le service de M. Michon.

OBSERVATION lrc.

Mme \ blanchisseuse, 46 ans, mariée, ayant des enfants jouissant ions dune parfaite santé; elle n’a plus son père ni sa mère ; ceux-ci n’ont rien eu d’analogue à l’affection dont elle est atteinte. La santé de la malade a toujours été satisfaisante, en dehors des opérations qui lui ont été pratiquées pour l’ablation des tumeurs qui font le sujet de celle observation.

Au mois de juillet 1816, elle s’aperçut, en mettant la main sur la cuisse, qu’elle portail une grosseur dans cette région; à celle époque, cette tumeur avait déjà

le volume du poing. Notre malade effrayée va consulter M. Velpeau, puis M. Demaison , puis enfin M. Miehon. La tumeur avait alors le volume des deux poings; elle présentait ceci de remarquable, qu’elle donnait à la main une sensation de fluctuation des plus trompeuses, au point que M. Velpeau penchait pour un abcès froid, et que M. Miehon jugea prudent, malgré son diaguostic , de faire une ponction exploratrice : il ne sortit de la canule du trois-quarts que quelques lobules de graisse. L’opéraliôn, faite le Ier janvier, n’offrit aucune difficulté; le lipome occupait son siège habituel, c’est-à-dire le tissu cellulo-adipeux. L’examen de cette tumeur permit de constater qu’à son centre il existait un abcès contenant un pus phlegmoneux et entouré d’une véritable membrane pyogénique.

La malade quitte l’hôpital le 5 février 1847. La guérison fut complète pendant I sept ans; mais en 1853, Mme V... s’aperçut qu’une nouvelle tumeur apparaissait au niveau de la cicatrice. Celte tumeur, reconnue dès son début, ne cessa point de grossir, et, le 6 mai 1855, la malade vint à l'hôpital réclamer les secours de l’art. C’est une femme d’un tempérament lymphatico-sanguin , l’état général es! excellent; la tumeur seule est incommodante. Elle siège à la partie externe de la cuisse droite; sa forme est oblongue, et son grand axe parallèle à l’axe du membre. Elle est élastique, et donne , dans certains points, à la main exploratrice une» sensation de mollesse approchant de la sensation de fluctuation; dans d’autres points, au contraire elle est très-dure, surtout à la partie supérieure. Cette tumeur présente , dans loutè sa longueur et à son sommet * une cicalirce bien nette, de deux travers de doigt, et d’une longueur de 25 centimètres; la peau qui recouvre la masse est sillonnée de petites veinules extrêmement fines, surtout à la partie postérieure. La longueur de la tumeur est de 32 cenlimèties; la largeur, de 26.

L’opération est pratiquée le 20 mai On fait une longue incision ovalaire, comprenant dans son centre la cicatrice ancienne; cette incision fait reconnaître que I la tumeur est située sous l’aponévrose, car celle-ci apparaît avec son aspect blanc nacré, mais elle est considérablement amincie. L’aponévrose enlevée avec la peau, ou arrive sur une masse lipomateuse se présentant sous l’aspect d’une tumeur multiple, pénétrant profondément entre les couches musculaires, ce qui rend I opération extrêmement laborieuse, car il faut la poursuivre jusqu auprès du fémur? la détacher des gaines musculaires qu’elle a perforées, et enlever même quelques parcelles des muscles qu’elle a pénétrés en certains points. Du sang s’écoule eu assez grande abondance , mais c’est plutôt une hémorrhagie eu nappe, car une seule ligature est nécessaire.

Examen de la tumeur. La tumeur est ovoïde et pèse 2,300 grammes ; elle pré- V sente à sa partie externe une couche aponévrotique très-mince, et, sur certains points, des fibres musculaires qui semblent faire corps avec elle; elle est divisée

en dix lobes, dont trois principaux, un médian, et deux extrêmes; chacun de ces lobes, qui a à peu près le volume d’une tête de fœtus, est surmonté d'autres petits lobes en quantité considérable. Les lobes extrêmes sont manifestement durs, et formés par un tissu graisseax très-dense; le lobe moyen au contraire est d’une mollesse remarquable, et constitué par une graisse presque liquide, s’écou- ♦ lant, comme une huile très-épaisse, de la trame celluleuse qui l’environne. Avant d’avoir fait écouler le contenu de ce lobe moyen, on pouvait constater une sorte de fluctuation. Les bords de la plaie sont rapprochés à l’aide d’une bande roulée autour du membre et préalablement mouillée; aucun accident ne survient, et la malade sort de l’hôpital le 26 juin. La plaie est presque complètement cicatrisée; en avant de la cicatrice, le membre présente une saillie assez considérable, correspondant au triceps, de telle sorte que la cuisse a perdu de sa rotondité.

Ce qui frappe surtout dans les caractères physiques de cette tumeur, c’est la différence de consistance sur divers points. Nous voyons en effet que , dans les parties les plus profondes, la consistance est semi fluide, et que la tumeur prend d’autant plus de fermeté qu’elle avance vers les parties superficielles. Quelle est donc la cause d’une telle disposition ? Nous la trouverons peut-être dans l’examen des caractères de la graisse sécrétée normalement dans les parties profondes. Que l’on examine la graisse de l’orbite, la graisse infiltrée dans les cloisons celluleuses des membres, et l’on reconnaîtra que ce n’est pas une graisse résistante, dure , mais une graisse molle, semi-liquide , si bien en rapport avec les fonctions physiologiques qui lui sont dévolues. C’est en raison de ce moelleux que le globe de l’œil , organe si délicat, peut être impunément soumis à tous lesi mouvements possibles, et que les muscles des membres trouvent dans les petites masses disséminées sur tout leur trajet des accessoires favorables à leurs mouvements; or la graisse des lipomes développés dans les parties profondes a été sécrétée par les mêmes vaisseaux qui sécrètent normalement une graisse molle et semi-liquide , et ils devaient eux-mêmes en avoir tout le caractère.

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1er

Rapport des lipomes avec les parties voisines . — En raison mêmeii de l’atmosphère lâche au milieu de laquelle le lipome se développe, *

les organes environnants échappent à leur action compressive ; il n’est pas très-rare cependant de rencontrer une tumeur lipomateuse adhérente aux éléments vasculaires ou nerveux avec lesr|uels elle se trouve en rapport. MM. Cloquet et Verneuil ont rapporté des cas où le lipome était intimement uni à un ou plusieurs nerfs. Quand les lipomes, de sous-aponévroliques, deviennent superficiels, ils peuvent adhérer au paquet vasculoso-nerveux et l’attirer vers l’extérieur; Lisfranc, dans ses cliniques, en rapporte un exemple. Aussi sera-t-il toujours prudent , quand on se décidera à l’opération, de s’assurer d’une façon exacte, par le toucher, de la position des vaisseaux et nerfs. La peau est généralement mobile sur la tumeur, quelquefois cependant elle est adhérente et semble faire corps avec elle. L’aponévrose peut avoir conservé son épaisseur, sa consistance, son édit normal; quelquefois elle est amincie ou éraillée, et permet au lipome , s’il est superficiel , d’envoyer dans les parties pro- ■ fondes des irradiations et réciproquement.

Des changements qui peuvent survenir dans le lipome. — Nous avons vu, dans l’observation trc, que les lipomes étaient susceptibles de s’enflammer, et que l’inflammation pouvait même se terminer par suppuration; dans ces cas, l’abcès est toujours entouré d’une mem- * llbrane pyogénique bien organisée. Les exemples de suppuration sont eljas^ez rares; mais, d’après le peu de cas que possède la science , on î$||peut croire qu’ils sont rarement accompagnés d’un état général violent ; le plus souvent , l’inflammation a une marche lente, donnant lieu à une réaction peu vive.

On peut rencontrer dans le lipome des concrétions calcaires; nous leJjciterons en preuve un cas remarquable, qui appartient à M. Broca. |iJ|La tumeur siégeait à la région postérieure de l’avant-bras, au niveau e l’extenseur commun des doigts, tumeur molle profondément, [mais d’une dureté pierreuse dans les parties superficielles. L’examen ntfllcle la pièce permit de constater que le lipome était hérissé de producry'JI 13Ô7. — Perrotle. 3

lions osseuses , avant tout le caractère des ossifications accidentelles, c'est-à-dire formées par un agrégat de sel calcaire, sans présenter aucun autre élément du tissu osseux. Les cas de ce genre ne seraient^ pas fort rares; suivant M. Cruveilhier, il existerait une sorte d’affinité entre la graisse et le phosphate de* chaux; ainsi les petites tumeurs osseuses que l’on trouve souvent entre la peau et la face interne du* tibia seraient des tumeurs développées aux dépens de h graisse.

Les lipomes sont-ils susceptibles de dégénérescence de mauvaisi nature Pour M. Cruveilhier, les hypertrophies graisseuses feraieni exception à la loi qu’il a posée pour les hypertrophies, loi en verte de laquelle un tissu hypertrophié ne serait pas susceptible de subii la dégénérence cancéreuse. M. Cruveilhier s’appuie, pour soutenu cette exception, sur un exemple qu’il a observé, où la dégénérescence n’était pas douteuse. M . Lenoir partage cette opinion, car i dit avoir trouvé sur un cadavre plus de 200 lipomes dégénérés ei cancers. M. Nélaton pense que ce qu’on a appelé stéalome n’est qui du cancer encéphaloïde , et doute qu’un lipome puisse subir cetti transformation. Mais, si la dégénérescence cancéreuse est rare, I; dégénérescence fibreuse est de beaucoup plus fréquente; sous l’in fluence d’une inflammation souvent limitée en un point de la t.umeuri

on voit les cloisons s’épaissir et prendre la consistance fibreuse. Dftn ces cas, on constate presque toujours une adhérence du lipome ave le derme. En même temps que ces changements s’opèrent , la graiss contenue dans les aréoles semble diminuer en quantité; une parti des loges sont remplies d’une substance concrète d’un blanc mat ayant l’apparence du suif : c’est là le stéalome des auteurs. Enfi Müder a décrit, sous le nom de cholestéatome , certaines espèce de lipomes composés de couches de cellules disposées d’une faço concentrique les unes à côté des autres, et réunies par une sub stance blanche et nacrée, formée de cholestérine et de stéarine.

Lipomes sous-muqueux. — II n’en existe dans la science que 3 cas. L’un a été observé par M. Cruveiihier sous la muqueuse intestinale; l’autre, par Marjolin, sur les parties latérales du frein de la langue,

simulant de !a façon la plus frappante une grenouillette. Mais le plus remarquable sans contredit est celui qui a été observé par M. Bastien, interne des hôpitaux; la présentation de la pièce fut faite à la Société anatomique. Il s’agit d’une petite masse graisseuse, du volume d’une noix, développée sur la face supérieure de la langue, et présentant , comme caractères particuliers, une coloration jaunâtre, tranchant sur celle des parties voisines, l’atrophie des papilles qu’elle supporte, et l’hypertrophie des papilles qui entourent sa Ibase. M. Bastien se demande si cette coloration jaunâtre, que l’on ne rencontre dans aucune tumeur de la langue, ne serait point un jbon signe pour le diagnostic d’une pareille tumeur. Enfin l’examen [de cette grosseur, qui fut enlevée par M. Laugier, nous offre un nouvel exemple d’une dégénérescence fibreuse et, osseuse ; car la plus grande partie était constituée par un tissu dense et épais, cloisonnant la tumeur en tous sens, constituant des loges remplies dé cellules adipeuses, et dans lesquelles on trouva en outre de petits corps lisses, d’un éclat et d’une dureté tels, qu’ils ressemblaient à [de la substance dentaire. L’examen de ces osléides démontra qu’il n’y avait aucune analogie avec celle substance, et qu’elles étaient us [simplement constituées par de$ sels calcaires.

Lipomes sous-séreux.. — Nous ne ferons que signaler les tumeurs, graisseuses dont la nature, la forme, l’aspect, sont identiques à ceux jdu lipome, et qui reconnaissent pour origine le tissu cellulaire souspéritonéal. Ces tumeurs, qui ont été si bien décrites par Scarpa , [peuvent, en se développant, se portera l’extérieur, a travers les anjjneaux de l'abdomen-, entraîner avec elles le péritoine, et devenir, ;m par cela meme, des causes prédisposantes de hernies.

On a trouvé de petits lipomes au-dessous de la tunique vaginale du testicule; on a rencontré des lipomes sous-synoviaux, faisant saillie

dans l’inférieur de l'articulation du genou, et paraissant dus au développement exagéré des franges synoviales de Clopton Hawers.

IV1. Cruveilbier cite un cas de tumeur adipeuse développée sous la base de l’encéphale.

Lipome glandulaire. — Il n’en existe qu’un seul cas, qu’on peut regarder comme très-exceptionnel. M. Cruveilhier a trouvé dans le rein un nombre considérable de loges entourées d’une eneloppe fibreuse commune, et contenant de la graisse.