ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans ce travail, nous n’avons en vue que le lupus tuberculeux ou vulgaire, et, nous laissons complètement de côté le lupus érythémateux, le lupus érythémato-acnéique, etc... Les travaux histologiques, de MM. Friediander, Koster, Corail, Leloir, Vidal, ont montré que le lupus était une maladie du derme, et de l’hypoderme dans certains cas, et non pas une maladie de peau ayant son origine dans l’épiderme, ainsi que l’avaient cru à tort, MM. Berger (1), Pohl, (2) et Weber (3) qui admet « la prolifération d’éléments à petites » cellules dans la peau et notamment dans le » réseau de Malpghi ».

On s’étonne même u’une pareille erreur ait pu être commise par des histologistes.

Déjà, à une époque assez éloignée, certains auteurs, Blasius (4), Auspitz (5), Neumann (6)

(1) De lupo, dissertatio inauguralis , beryptuœ, 1849.

(2) Virchow’s Archiv., tome VI, page 174.

(3) Pitha-Billroth, Lehrb. d. Chir ., tome II, page 52.

(4) I. c. et Chirurgie de Rust, 1834, tome IL

(5) Die Z ellen infiltration der Lederliaut. Med. Jahrb.Wien,l$6A.

(6) Lehrb. d. Hautkr. Wien> 1870, page 298.

voulaient que la maladie lupeuse résidât dans tout le chorion, tandis que Virchow (1) et Billroth (2), à peu près à la môme époque, indiquaient les couches « superficielles » de la peau, comme le siège du lupus à son début; Veiel (3) l’espace situé entre les follicules pileux et les glandes sébacées; Rindfleisch (4) le tissu connectif qui entoure ces deux derniers organes.

Enfin Vedl (5) et Hébra (6), regardaient la substance propre du chorion, ou d’après Hébra, le chorion situé sous le réseau vasculaire, comme la couche dans laquelle survient d’abord le lupus.

Les travaux plus récents de MM. Leloir, Vidal ont montré l’identité morphologique du lupome et du tuberculome, et ceux de Doutrelepont, Schüller, Leloir, Corail, Koch, ont prouvé que non-seulement, il y avait identité morphologique, mais encore presque identité de nature, puisque ces auteurs ont trouvé des bacilles de la tuberculose dans les produits lupeux. Les travaux de Leloir et Corail confirmés par Koch, Neisser, etc., sont venus ajouter à ces différentes preuves histologiques le critérium des inoculations expérimentales. (Leloir, Société biologie , décembre 1882). — (Corail et Leloir, Société biologie, juillet 1883. Archives physiologiques , avril

(1) Gesehwülste, tome II.

(2) Allg. Chirurgie, 1869, page 449.

(3) I. c ., page 103.

(4) Pathol. Gewebslehre, 1871, page 292.

(5) Grundz. der pathol. Histologie IVien, 1854, page 453.

(6) Archiv. f. dermatologie ùnd syphilis, 1S(j9.

1884). Ce n’est donc pas dans le derme que nous pouvons trouver le point de départ de l’épithéliome compliquant le lupus, comme auraient pu le faire supposer les travaux des auteurs, faisant provenir le lupus de l’épiderme.

Comme M. Leloir l’a fait remarquer, dans ses cliniques, on peut supposer au point de vue anatomo-pathologique, le lupus divisé en deux groupes.

Dans le premier groupe , il y a tendance à la destruction de l'épiderme. Il en est ainsi pour les (lupus exubérant, ulcéreux, exedens) pour les lupus, en un mot, dans lesquels on constate dans l’épiderme, les lésions décrites par Leloir et Vidal, c’est-à-dire la dégénérescence granulo-graisseuse et la vésico-pustulation, qui se font d’après le processus de l’altération cavitaire de Leloir.

Ce groupe-là, ne nous paraît pas devoir être surtout mis en vue, puisque dans ces cas-là l'épiderme, loin de proliférer, tend à se détruire.

Dans un deuxième groupe, il y a plutôt tendance à l' augmentation de U épiderme. Par exemple, certains lupus non exedens, les lupus scléreux de Leloir et Vidal, certains lupus papillomateux rentrent dans ce groupe.

Ici, on peut, avecM. Leloir, distinguer deux cas.

Dans un premier cas, il y a plutôt hyperkératinisation, c’est-à-dire, augmentation de la couche granuleuse et de l’éléïdine, de la couche cornée en un mot, mais peu de proliférations du corps muqueux de Malpighi et des proion-

gements inter-papillaires. Dans un deuxième cas, au contraire, il y a augmentation des prolongements du corps muqueux, il y a un aspect papillomateux.

Ce sont ces dernières variétés de lupus qui pourraient être confondues histologiquement avec l’épithélioma, mais les prolongements sont moins profonds, moins ramifiés, quand il s’agit de ces cas, que lorsque l’on a affaire à l’épithélioma.

Dans ces cas-là, on peut dire que la prolifération se fait en hauteur surtout, tandis que, au contraire, dans l’épithélioma vrai, l’hypertrophie papillaire et interpapillaire se fait surtout en profondeur. On peut dire que dans l’épithélioma, la tumeur est en dedans de la peau, tandis que dans les lupus végétants et scléreux, la tumeur est surtout en dehors. Ce sont évidemment, comme M. Leloir en a fait la remarque, ces variétés de lupus qui doivent être prédisposées à l’épithélioma.

Mais la question n’est pas aussi simple qu’elle le paraît au premier abord, puisque, souvent, le lupus exedens se mélange au lupus non exedens.

A cette première variété d’origine pour l’épithélioma du lupus, on doit ajouter les lupus dans lesquels l’épithélioma s’est développé aux dépens des glandes de la peau.

Mais, ainsi que le pense M. Leloir, on peut se demander si l’épithélioma des lupus compliqués ne s’est pas développé souvent aux dépens de la cicatrice.

C’est là une variété considérée par M. Leloir, comme très fréquente et nous nous demandons même avec lui, si ce n’est pas la plus fréquente.

Pour sa part, il n’a jamais vu de lupus compliqués d’épithélioma, qui ne fussent pas des lupus présentant, çà et là, sur une étendue plus ou moins grande, des îlots cicatriciels.

Il nous a fait remarquer que la plupart des lupus, où on voit l’épithélioma, étaient des lupus datant de longtemps, et par conséquent, comme tous les lupus anciens, présentaient des cicatrices plus ou moins grandes survenant, soit après l’évolution totale du lupus, soit à la suite d’un traitement quelconque, et il a pris soin de nous faire indiquer le desideratum suivant : les lupus compliqués de carcinome, sont-ils des lupus dans lesquels le carcinome s’est développé aux dépens du tissu lupeux, ou ne sont-ils pas souvent des lupus, dont la cicatrice a subi la dégénérescence carcinomateuse ?

Bien des faits tirés de la clinique et de l’anatomie pathologique viennent à l’appui de cette opinion.

Les épithéliomes sont des tumeurs ayant leur type dans le tissu épithélial.

Tantôt, les cellules de l’épithéliome sont disposées en couches stratifiées comme cela a lieu dans la muqueuse buccale et ia peau, tantôt elles sont cylindriques et généralement elles ne forment alors qu’une seule couche. Dans le premier cas, on a affaire à l’épithéliome pavimenteux et dans

le second, à l’épithéliome à cellules cylindriques. Nous laisserons de côté l’épithéliome à cellules cylindriques pour ne nous occuper que des épithéliomes stratifiés, qui sont les plus importants à étudier, au point de vue spécial des épithé— liomes.

L’épithéliome pavimenteux comme le disent Cornil et Ranvier, présente à considérer plusieurs espèces :

1° Les masses épithéliales forment des lobules irréguliers dans lesquels les cellules cylindriques et petites au bord des lobules, deviennent pavimenteuses, puis cornées ou colloïdes, à mesure qu’elles s’avancent vers le centre du lobule : c’est l’épithéliome lobulé.

2° Le tissu fibreux qui forme la stroma de la tumeur est sillonné par des cavités en forme de tubes remplis de cellules pavimenteuses, ne montrant pas d’évolution épidermique : c’est l’épithéliome tubulé.

Les caractères de l’épithéliome pavimenteux lobule nous sont connus ! La surface de section présente un tissu gris ou rosé sur lequel tranchent des points opaques ou trauslucides et des tractus fibreux. La tumeur est de consistance inégale et se laisse fragmenter assez facilement.

Si l’on vient à racler la surface de section de ces épithéliomes avec le tranchant d’un scalpel, on obtient des grumeaux opaques, qui ne' se mélangent pas à l’eau, tandis que le suc du carcinome est miscible à l’eau, qu’il trouble uniformément. Dans le produit de râclage, on

trouve des cellules ressemblant aux lamelles épithéliales de la bouche, ou bien présentant un ou plusieurs prolongements, mais rarement on parvient à isoler des cellules dentelées comme celles du corps muqueux de Malpighi.

Très souvent, dans les grumeaux obtenus par ce procédé, on trouve des globes composés de cellules épidermiques disposées en couches concentriques comme les feuilles d’un oignon : ce sont les globes épidermiques.

Sur des coupes faites perpendiculairement à la surface de la tumeur, on voit des lobules formés d’épithélium et réunis les uns aux autres par des traînées épithéliales. Sur des coupes parallèles, on ne voit, pour ainsi dire, que des coupes de lobules isolés.

Les lobules sont formés par de l’épithélium semblable à celui de l’épiderme. A leur périphérie, les cellules sont cylindriques et implantées perpendiculairement à la paroi de la cavité; à mesure que de la périphérie on s’avance vers le centre du lobule, on trouve une couche de cellules dentelées, puis de cellules plates, cornées, se desséchant sous forme d’un globe épidermique au centre de la cavité ainsi remplie.

Les lobules sont séparés les uns des autres par un stroma formé de tissu conjonctif et contenant les vaisseaux, artères, capillaires et veines. Ces vaisseaux ne pénètrent jamais dans les masses épithéliales.

Quant au développement de l’épithéliome

lobulé, le plus habituellement il a lieu par une extension du corps muqueux de Malpyghi dans le fond des espaces inter-papillaires de la peau. L’enfoncement inter-papillaire s’agrandit et l’épithéliome pénètre dans le derme.

Les follicules pileux peuvent être le point de départ des masses épithéliales. Les cellules épithéliales de la gaine interne de la racine prolifèrent, le poil tombe, la membrane limitante du follicule disparaît et le tissu voisin dermopapillaire se laisse pénétrer par des bourgeons épthéliaux.

L’épithéliome peut aussi débuter par les glandes sébacées. Dans ce cas, on voit au début de l’épithéliome, les cellules pavimenteuses de la périphérie augmenter en nombre et repousser au centre les cellules graisseuses qui sont bientôt rejetées. C’est en vain que nous avons cherché à réunir des cas où l’épithéliome avait débuté de cette manière.

Quelle que soit la manière dont il a débuté, l’épithéliome lobulé continue à s’accroître aux dépens de sa propre masse, ou bien, il se forme dans son voisinage de nouveaux îlots d’épithéliome semblables à ceux de la tumeur primitive.

Les épithéliomes tubulés appelés Cylindromes par Billroth et auxquels Robin a donné le nom de tumeurs liétéradéniques sont des tumeurs régulières, sphériques ou ovoïdes.

A la section elles montrent un tissu grisâtre

et ne donnent pas de suc à la pression. L’examen microscopique des parties obtenues par le râclage permet d’y trouver des segments cylindriques composés d’épithéliomes pavimenteux, Les cellules qui les constituent sont petites, d’égale dimension, dentelées et intimement soudées et c’est grâce à leurs dentelures et à leur accotement intime qu’on ne peut les obtenir à l’état d’isolement, sur la pièce fraîche.

Si l’on pratique des coupes à travers une pareille tumeur, on voit des cylindres composés d’épithéliomes pavimenteux anostomosés et disposés au milieu d’un stroma qui est quelquefois muqueux, mais le plus ordinairement fibreux. Lorsque les épithéliomes tubulés siègent dans la peau, leur développement a lieu au dépens des glandes sudoripares et il se fait exactement là de la même manière que le développement de l’épithéliome lobulé.

Ces deux espèces d’épithéliomes se trouvent souvent réunies. L’examen microscopique nous a permis de voir que ces deux espèces se rencontraient dans les préparations que nous avons faites.

Nous avons vu que l’épithéliome lobulé s’y est développé aux dépens des cônes interpapillaires tandis que l’épithéliome tubulé semble avoir pris naissance dans les glandes. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que cet épithéliome n’est nulle part englobé dans le tissu fibreux. Partout au contraire il est limité par le derme infiltré, ou bien il est en rapport avec les

cellules embryonnaires qui constituent le tissu lupeux. Ce n’est que dans la partie centrale seulement que l’épithéliome est en rapport avec le tissu fibreux.

Ce fait est très important parce que, comme le disent Cornil et Ranvier (page 317, tome I) : « La gravité de l’épithéliome lobulé est très différente suivant la structure même de la tumeur et suivant son siège. Les plus graves sont ceux qui possèdent un stroma entièrement embryonnaire et ceux dans lesquels la périphérie de la tumeur offre le même état embryonnaire du tissu conjonctif. Cela signifie que la masse épithéliale s’accroît rapidement. »

Il était nécessaire de rapporter l’opinion de ces savants histologistes, parce que ces conditions se trouvant réunies dans nos préparations, il nous paraît maintenant facile de nous expliquer la marche envahissante et rapide du néoplasme que nous avons observé dans notre premier cas (Observation I).

Les épithéliomes tubulés ont une bégninité relative, fait sur lequel Verneuil a insisté. Lorsque les épithéliomes tubulés siègent à la peau, ils ont une gravité moindre que celle des épithéliomes lobulés.

Nous devons repousser, avec Cornil et Ranvier, la dénomination de carcinomes épithéliaux, que les Allemands donnent aux épithéliomes. Cette appellation est mauvaise, parce qu’elle peut faire croire à une affection de la peau, ce qui est excessivement rare.

Il aurait été intéressant, pour savoir comment se sont développés ces épithéliomes, d’étudier le développement des cellules par Karyokinèse.

Malheureusement, pressé par les circonstances, le temps nous a manqué pour faire ces recherches histologiques.

Nous aurions voulu aussi résumer sur un tableau, les variétés d’épithéliomes compliqués de lupus, décrits par les histologistes, mais nous n’avons pas trouvé dans les auteurs les indications suffisantes pour dresser un tableau semblable.

Long est le seul qui, à propos du cas qu’il rapporte ( Viertel jahressclirift , 1874), donne des détails histologiques assez étendus.

Anatomie pathologique du cas de Lang — (traduite).

Sur un morceau de la tumeur on voyait de petites cellules lupiques réunies au centre ou à la périphérie et par place il y avait de ces cellules dans le tissu sous cutané et dans les interstices musculaires. Au milieu de ces cellules, se trouvaient les grosses masses épithéliales du cancer.

Les coupes montraient que le néoplasme formait des amas compactes entourés par la masse lupique. Le chorion infiltré par le lupus, avait perdu sa constitution papillaire et celle du tégument épithélial était altérée. Par l’agencement des coupes on a acquis cette notion, que le cancer présentait la forme d’une cupule.

Les deux néoplasmes n’étaient jamais côte à

côte, mais bien au contraire, enchevêtrés l’un dans l’autre. Sur les bords on trouvait souvent le lupus seul, mais dans la majorité des cas, le cancer était associé au lupus. Les cellules du lupus ne dépassaient pas la grosseur des corpuscules lymphatiques et là où elles formaient des nodules elles présentaient en leur centre des traces de segmentation. Ces nodules étaient composés sans exception de cellules de nouvelles formation et se voyaient pour la plupart le long des vaisseaux ou dans leur voisinage.

Le carninome était toujours composé de grosses cellules épithéliales. Ces cellules étaient tantôt rondes, tantôt anguleuses ou bien fusi formes et elles étaient à un ou plusieurs noyaux en voie de segmentation. Les cellules cancéreuses formaient des utricules qui se divisaient et se réunissaient à d’autres utricules pour former des réseaux qui contenaient les cellules Jupeuses, ou bien, et c’est ce qui se voyait le plus souvent, elles formaient des couches concentriques. Les cellules périphériques reliaient souvent le carninome au lupus, le traversaient et le divisaient pour aller rejoindre les amas carcinomateux voisins. (Oculaire 2. — Objectif 7).

On doit conclure de cela que les parties lupeuses n’entourent pas seulement le carninome mais qu’elles se substituent au stroma.

Jamais Lang n’a pu constater la transformation du lupus en carninome.

Pour conclure il fait remarquer que dans quelques utricules carcinomateux, on voyait (oculaire 2 — objectif 7) que les vaisseaux étaient envahis par les -cellules carcinomateuses qui s’étaient considérablement développées sur leur trajet. Il trouva un capillaire contenant de grosses cellules fortement teintées par le carmin et qui adhéraient à un noyau cancéreux formé de cellules semblables.

Il vit çà et là, dans l’interstice des tissus et dans des tubes qui vraisemblablement étaient des vaisseaux, des cellules épithéliales disposées en rangées (objectif 7 oculaire 3), sans pouvoi se rendre compte si ces éléments étaient nés sur place.

Il ne croit pas, comme plusieurs auteurs le pensent, que ces cellules carcinomateuses se soient formées dans les vaisseanx, mais bien plutôt qu’elles y ont été transportées.

Des trois cas que nous citons, il nous a été permis d’en examiner deux microscopiquement.

Le malade de notre observation II était vraisemblablement porteur d’un épithélioma lobulé. Nous disons vraisemblablement, parce que l’examen microscopique du produit de râclage nous autorise à porter ce diagnostic, bien que ce moyen d’investigation soit insuffisant.

Quant aux autres cas, nous allons les voir avec quelques détails.

L’examen microscopique des coupes pratiquées sur les pièces provenant de notre cas (obs. I.) et de celui observé par M. Leloir dans le service de Vidal, nous fît voir que les glandes sébacées étaient remplies de cellules épithéliales en voie d’accroissement, ce qui faisait ressembler ces glandes à des lobules d’épithéliome. Ces glandes semblaient (fig. I) avoir été le point de l’épithélioma.

Le chorion était infiltré par le lupus et avait perdu sa constitution papillaire. Les lobules subdivisés par des cloisons conjonctives étaient essentiellement constituées par des formations épithéliales disposées sous forme de prolongements ramifiées et anostomosés les uns avec les autres. En examinant à un faible grossissement une portion de la tumeur où la lobulation était nettement accusée, l’on trouvait l’aspect représenté par la fig. II, c’est-à-dire que les formations épithéliales se montraient par place sous forme de grosses masses, tandis que, en d’autres endroits, elles étaient irrégulièrement divisées par des cloisons conjonctives. Dans la zone d’envahissement on voyait en c que le tissu fibreux infiltré de nodules lupeux était refoulé par le néoplasme, qu’il fuyait en quelque sorte devant la marche envahissante de ce dernier.

La figure III nous permet de nous rendre compte de la façon dont se comportaient vis-àvis l’une de l’autre ces deux productions pathologiques. Du tissu fibreux ne séparait pas répi-

thélioma du lupus, comme cela se voit ordinairement, mais les deux néoplasmes étaient en contact immédiat. Les cellules lupiques infiltrant le derme étaient partout en rapport avec les amas épithéliomateux et elles n’entouraient pas l’épithélioma mais elles se substituaient réellement au stroma.

Dans la même figure III qui représente une coupe portant sur la limite même du néoplasme, on peut voir des bourgeons épithéliaux s’enfonçant dans le derme et se substituant aux éléments lupeux qu’ils remplacent et qui s’atrophient et disparaissent devant eux résorbés molécule à molécule. Cette substitution se fait d’autant plus rapidement que le tissu lupeux mou et riche en sucs se laisse pénétrer plus facilement par les bourgeons de l’épithélioma. L’épithélioma a, à cet endroit, de la tendance à refouler le tissu lupeux et à se substituer à lui. Mais ici la substitution ne s’est pas faite direcment : le tissu épithélial n’a succédé aux éléments normaux que lorsque les éléments normaux eurent été remplacés par le lupus. En effet, on voyait à la zone d’envahissement une inflammation causée par le lupus; l’épithélioma n’y était pas en contact avec des parties saines mais ces parties saines avaient été préalablement détruites par le lupus. Il y a donc eu là une double substitution : d'abord celle du tissu lupeux au tissu normal et consécutivement celle des éléments épithéliaux aux éléments lupeux.

Toujours dans la figure III on voit auprès des nerfs en n des nodules lupeux et un peu audessous l’hypoderme qui est manifestement envahi par le lupome. A gauche on voit les lobules d’épithéliome limités par l’hypoderme infiltré par le lupus.

Les nerfs et les vaisseaux paraissent avoir résisté. Dans les coupes que nous avons examinées, les nerfs, pas plus que les vaisseaux, n’étaient altérés, et les nombreux filets nerveux que nous avons reconnus avaient conservé intacts leur myéline et leurs cylindres axes et n’offraient aucune trace évidente de réaction inflammatoire.

L’ensemble des faits que nous rapportons d’après nos propres observations nous permettra de conclure que : 1° partout où les deux néoplasmes étaient en contact, le lupus vaincu cédait la place à l’épithéliome ; 2° que la marche rapidement envahissante de l’épithélioma que nous avons observé (observ. I) s’explique par l’absence de paroi propre et qu’en cela nos observations viennent confirmer une fois de plus l’opinion des auteurs à ce sujet.