L'ENTORSE

On peut rencontrer l'entorse dans toutes les articulations. Ainsi, on l'a observée à l'épaule, au coude, à la main, à la hanche, au genou, au pied et même dans les articulations des vertèbres et du bassin.

Qu'est-ce donc qu'une entorse ? L'entorse, encore appelée foulure, est l'effet d'un mouvement dans lequel une articulation est forcée au delà de sa limite naturelle, sans que les os souffrent d'un déplacement sensible.

L'entorse de l'articulation tibio-tarsienne ou du pied étant l'accident le plus commun, sera de ma part l'objet d'une description spéciale, et fera comprendre le mode de faire qui ne sera que légèrement modifié pour les autres articulations. Chaque praticien saura suppléer à ce que je trouve inutile de dire ici en tenant compte de la conformation de l'articulation, de l'insertion des tendons et des muscles qui y convergent.

L'entorse de l'articulation tibio-tarsienne peut arriver après la torsion du pied, occasionnée par une violence extérieure, un faux pas, une chute, un saut, qui opère un déplacement momentané des surfaces articulaires. C'est pour ainsi dire un premier degré de la luxation.

Variétés. — L'entorse du pied peut avoir lieu en avant, en arrière, elle peut être interne ou externe suivantl a position forcée qu'aura déterminée l'accident.

L'entorse interne est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, ce que la conformation 'des membres abdominaux suffit à expUquer.

En général, les femme^s ojit les genoux plus rapprochés, et au contraire chez les hommes on rencontre entre les deux genoux un certain écartement, ce qui fait que le poid du corps tend à porter sur le bord externe du pied, tandis que la disposition inverse tend a le faire porter sur le bord interne.

Causes prédisposantes. — Rare chez

les enfants, l'entorse augmente de fréquence avec l'âge. Les vieillards mêmes en sont plus facilement affectés que les adultes.

Le développement vicieux des articulations prédispose aux entorses : ainsi, les sujets scrofuleux présentent souvent cet accident; les os, en effet, ayant été gonflés, surtout vers leurs . extrémités pendant le premier âge, les ligaments ont été distendus, et les articulations restent mobiles et relâchées.

Pour le pied, par exemple, cet état des os dispose à l'enfoncement de la voûte tarsienne, vice de conformation connu sous le nom de pieds plats, et il est de notoriété que les individus affectés de cette disposition sont très sujets aux entorses tibio-tarsiennes.

On a encore considéré la goutte et le rhumatisme comme étant des causes prédisposantes de l'entorse. Chez ces sujets il n'est pas rare de voir la suppuration s'emparer de l'intérieur de Parti-

culation, déterminer le ramollissement des cartilages, la carie des os, et des tumeurs blanches trop souvent incurables.

Des observations consignées à l'Académie des sciences par Baudens^ ancien chirurgien du Val-de-Grâce, il résulte que sur 78 amputations de la jambe ou du pied pratiquées par des médecins militaires^ 60 avaient une entorse pour origine.

Symptômes. — Lorsque l'accident se produit, le sujet éprouve toujours une douleur vive, mais dont la violence peut être telle, que dans quelques circonstances elle donne lieu à la syncope.

Presque aussitôt il se produit un léger gonflement ; les mouvements de l'articulation né sont cependant pas plus difficiles que dans l'état ordinaire, quelquefois même on remarque le contraire, par suite de la rupture de quelques ligaments ; mais cette disposition dure peu de temps, peu à peu les mouvements deviennent plus difficiles, plus douloureux; l'articulation devient chaude, sen-

sible, elle se tuméfie, et parfois le gonflement devient considérable ; au bout de deux ou trois jours, des ecchymoses plus ou moins étendues apparaissent au pourtour de l'article, et tous les symptômes d'une vive réaction inflammatoire se manifestent.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomique, les ligaments ont seulement éprouvé un allongement dans les entorses légères ; mais, lorsqu'elles sont violentes, toutes les bandelettes fibreuses de l'article peuvent être rompues, la capsule synoviale ouverte, les cartilages articulaires contusionnés, les muscles, les tendons, les vaisseaux voisins peuvent être distendus, lacérés, rompus même. La rupture des vaisseaux fait que le sang s'épanche, envahit les régions voisines et s'infiltre jusqu'au tiers supérieur de la jambe, ce qui lui donne une teinte foncée allant du bleu violet au noir. Ce liquide nourricier, échappé de ses vaisseaux, devient

alors un corps étranger sous-cutané, un agent de compression d'autant plus douloureuse qu'elle s'exerce sur des organes déjà violentés.

Dans les cas plus graves, il peut y avoir déplacement des os, et, lorsque ce déplacement persiste, il y a luxation et non entorse, d'autres fois, fracture.

C'est ici que les personnes étrangères à l'art, par leurs brutales pratiques, ne font ordinairement qu'accroître le mal qui existe déjà.

Diagnostic — Lorsque l'on peut examiner une entorse avant que le gonflement des parties molles soit survenu, il est facile de la reconnaître. Si l'articulation est déjà tuméfiée, le diagnostic est moins aisé ; les commémoratifs joueront alors un grand rôle, et la douleur vive perçue au moment de l'accident, sans changement de rapports entre les saillies articulaires, la fera distinguer d'une luxation. On pourra plutôt méconnaître une fracture, surtout celle de

l'extrémité inférieure du péroné. La netteté de l'ecchymose et la crépitation perçue pourront servir à éclairer le chirurgien.

Pronostic. — L'entorse légère n'est pas une affection grave, à moins qu'elle n'ait été mal soignée.

Quand Tentorse est grave, le pronostic est beaucoup plus fâcheux ; elle peut amener soit des récidives, soit des claudications, soit enfin, si elle atteint un sujet de tempérament scrofuleux ou affaibli, nécessiter Famputation.

L'entorse est particuhèrement grave chez les enfants, et il n'est pas pour eux de cause qui produise plus souvent la tumeur blanche.

Traitement. — Nous allons passer successivement en revue les divers moyens de traitements employés contre l'entorse. Ce sont :

Les réfrigérants, les antiphlogistiques, l'immobihsation, la compression et le massage.

Les réfrigérants s'emploient sous forme de bains locaux prolongés, d'affusions, d'irrigations continues ou à l'aide de compresses et de cataplasmes froids.

Les antiphlogistiques^ lorsque l'entorse est très violente, sont recommandés pour faire avorter l'inflammation. Â.insi on pratique au malade des saignées plus ou moins abondantes, ou on couvre de sangsues l'articulation tuméfiée.

Une fois les accidents inflammatoires calmés, on remplace les antiphlogistiques par des résolutifs, tels que les compresses trempées dans les dissolutions d'acétate de plomb, d'ammoniaque, etc.

Dupuytren traitait l'entorse comme une fracture. Il enveloppait l'articulation de compresses imbibées d'eau blanche et mettait le membre dans un appareil à fracture.

Compression, repos absolu, tels étaient

les deux avantages que le célèbre chirurgien retirait de cette méthode qui, en quinze jours, guérissait ordinairement une entorse simple.

Un chirurgien américain dit avoir employé avec grand succès l'eau chaude contre l'entorse

De tous les moyens préconisés contre l'entorse, le massage est le plus prompt, le plus facile à exécuter et le plus efficace. En effet, il guérit l'entorse simple après la première séance, et rarement on est obligé d'y revenir plusieurs fois. Dans l'entorse grave, mais sans fracture, quatre ou cinq séances au plus suffisent pour permettre la marche.

Et cela parce que les manœuvres du massage agissent sur les symptômes principaux : la douleur, l'épanchement, le gonflement, etc., etc. Sur la douleur par les passes légères qui engourdissent et émoussent la sensibilité, par les frictions fortes et par cette pétrissure de l'épiderme humain, qui

font disparaître le gonflement et facilitent le glissement des organes dans les coulisses ou gouttières qu'ils ont abandonnées lors de l'accident.

Le traitement de l'entorse par le massage a été décrit de différentes manières par des praticiens d'un mérite incontestable, et je crois qu'ils sont tous bons en ce qu'ils ont de commun. Je vais les reproduire pour servir d'étude à celui qui voudra pratiquer ce mode de traitement.

Procédé de M. Girard. — « Quelle que soit la gravité d'une entorse, je ne m'occupe d'abord que du gonflement et de la douleur, sauf, plus tard, lorsque j'ai fait disparaître ces symptômes, à constater les complications et à y remédier.

ce Le premier temps de l'opération consiste dans de simples frictions, excessivement légères, car j'effleure à peine la peau avec le bout des doigts. Ces frictions sont exécutées avec la face pal-

maire des doigts réunis, toujours de bas en haut, et de façon à ne pas éveiller la moindre douleur. Après dix, quinze ou vingt minutes, il est rare que l'on ne puisse pas exercer une pression un peu plus forte, que j'augmente ou que je diminue suivant les sensations éprouvées par le malade. .,

(( Rarement a-t-on agi ainsi pendant une demi-heure, que déjà le patient accuse un soulagement notable, surtout appréciable lorsque les douleurs sont continues.

ce Après ces frictions, et lorsqu'on a pu exercer sur le membre endolori une pression que Fon peut évaluer au poids delà main, alors commence le deuxième temps de l'opération, que je nomme le massage proprement dit.

<c II consiste à agir non seulement avec les doigts, que l'on écarte plus ou moins, pour les faire glisser dans les gouttières des régions, mais encore avec la paume des mains, de façon à embrasser toute

l'articulation et toutes les parties environnantes. Dans ces deux temps, j'ai la précaution d'enduire mes doigts et mes mains d'un corps gras, tel que l'huile d'amandes douces, afin de faciliter leur glissement et de rendre leur contact plus doux à la peau.

c Ce second manuel se pratique en observant la môme graduation que dans le premier, c'est-à-dire d'une manière douce, moelleuse, et sans secousses. Il faut toujours que les mains soient promenées daus le même sens, c'est-à-dire de bas en haut, et qu'elles agissent nonseulement sur les points douloureux, mais encore sur toutes les parties tuméfiées. Ainsi, dans l'entorse du pied et du poignet, j'exerce le massage depuis les extrémités des doigts jusqu'au lieu supérieur du tibia ou du radius, en mettant mes mains alternativement dans la position de la pronation et dans celle de la supination.

(T Après ces manipulations plus ou

moins prolongées, suivant la gravité de l'entorse, j'arrive à faire opérer à l'articulation des mouvements dans tous les sens : mais cela seulement alors que les plus fortes pressions faites avec les mains n'éveillent plus aucune sensation douloureuse.

« Si ces mouvements déterminent quelque douleur, je m'en abstiens alors, pour revenir au massage, jusqu'à ce que de nouveaux tâtonnements me démontrent que la jointure peut être fléchie ou étendue, sans que le patient accuse de sensibilité anormale.

(( Ces mouvements imprimés mécaniquement à la jointure ne peuvent qu'être très douloureux, et ne laissent pas que d'être même dangereux, si on veut les déterminer dès les premiers temps de l'opération. A notre point de vue, ils ne sont pas utiles pour la réussite du traitement, et on ne doit y recourir que comme moyen d'appréciation des résultats obtenus par le massage. y>

Procédé de M. Milet. — « Je fais, ditil {Bulletin général de Thérapeutique, t. LXVI, p. 80), coucher le malade atteint d'entorse sur un lit dur, aussi élevé que possible, afin de n'avoir pas 'besoin de me pencher ou de me courber. Je me place du côté du membre malade, c'est-à-dire à droite pour une entorse du pied droit. Je fais, avec mes pouces de l'une et l'autre main, des passes extrêmement légères depuis la racine des orteils jusqu'au tiers inférieur de la jambe; ces passes ont lieu sur toute l'étendue de la face dorsale et des faces latérales du pied entorsé.

(( Ces passes légères, que Fon peut décorer du nom d'attouchements, de frôlements, durent environ de huit à dix minutes ; puis je fais des frictions qui sont des attouchements plus sensibles, plus marqués ; mes pouces appuient davantage sur les parties entorsées et vont, pour ainsi dire, suivre le contour des tendons. Ces frictions durent à peu

près aussi longtemps que les passes légères, et sous leur influence vous voyez déjà les parties naguère gonflées diminuer de volume : la tuméfaction fond sous les doigts, si je puis m'exprimer ainsi. A ce moment du massage, on fait succéder des frictions ou des pressions très accentuées, très vigoureuses, aux frictions douces dont je viens de parler. Je ne me contente plus des pouces, je me sers alors des deux mains, avec lesquelles j'embrasse alternativement tout le pied, toute l'articulation malade et le bas de la jambe, les soumettant à la malaxation, au pétrissage, et leur imprimant à la fois quelques légers mouvements de latéralité, d'élévation et d'abaissement, dette dernière manœuvre est continuée pendant huit à dix minutes ; puis je fais faire quelques pas au malade dans la chambre. Je mets ensuite une bande roulée sur l'articulation entorsée, et je laisse le patient sur son lit ou sur une chaise longue.

« Le lendemain, même manœuvre:

je commence encore par des passes légères, j'arrive ensuite assez promptement aux frictions un peu plus énergiques, et enfin je termine par des pressions très vigoureuses et en faisant exécuter des mouvements assez étendus au membre malade.

(( Le troisième jour, même séance de vingt-cinq à trente minutes dans les cas graves, de quinze à vingt minutes dans les cas légers, après laquelle vous pourrez dire au malade, sans crainte de vous tromper : Surge et amhula. »

Procédé de M. Lebâtard. — «: Le malade, étant assis, tient la jambe blessée étendue, la plante du pied appuyée sur le genou de l'opérateur. Il est préférable qu'elle y soit fixée par les mains d'un aide. Si l'opérateur agit sur le pied droit, il embrasse le talon dans la paume de la main gauche, le bascule de bas en haut et d'arrière en avant, exerçant de la sorte une forte traction

sur le tendon d'Achille. Le pouce de la main gauche s'étend, autant que possible, sur le gonflement tibio-tarsien, en cherchant à amener derrière la malléole externe tous les tissus qui en sont le siège. 11 procède ainsi en maintenant la même position du membre et du talon, jusqu'à ce qu'il ait ramené à sa forme naturelle l'articulation qui primitivement était tuméfiée. Le gonflement dissipé sous l'influence de cette forte pression dirigée du bord externe au bord postérieur de la malléole externe, le pouce de la main gauche exerce encore des pressions moins puissantes pour terminer l'opération et rendre au pied, sur sa face externe, sa forme naturelle. Abandonnant les tractions sur le talon, en le maintenant toutefois de la main gauche, Topérateur exerce de la main droite, sur la face dorsale du pied entorsé, de fortes pressions qui^ dirigées de son extrémité inférieure vers la supérieure, contournent l'articulation d'avant

en arrière et obliquement de chaque côté.

« Le pied, par cette manœuvre, retrouve sa forme primitive, et les douleurs déterminées par les différentes pressions cessent à mesure qu'on les exerce. Le malade peut aussitôt se lever et marcher, aucun appareil n'est nécessaire, et le blessé reprend ses occupations le lendemain ou le surlendemain.

Par ce procédé, on obtient la disparition de l'engorgement en quelques minutes, et s'il reste un peu de tuméfaction, elle disparaît en peu de jours. Il en est de même de la douleur, qui se dissipe ordinairement en trois ou quatre jours.

L'empâtement subsiste encore longtemps dans les entorses datant de quinze jours, trois ou six semaines; mais en aucun cas ni la douleur, ni l'empâtement ne persistent au point d'empêcher la marche. Dans tous les cas, au contraire, il faut faire marcher les malades aussitôt après la réduction ; enfin la ré-

duction, quelle qu'ait pu être l'étendue ou la gravité de l'épanchement, n'a jamais été suivie d'accidents inflammatoires. » (Debout., de V Entorse.)

Les procédés de MM. Girard et Millet ont entre eux beaucoup de ressemblance. Ils sont doux, progressifs, évitent le plus possible la douleur, ils se caractérisent par des frictions méthodiquement croissantes, et se complètent par des mouvements de l'articulation que l'on reproduit aussi sans brusquerie.

La manière de faire de M. Lebâtard est brillante, rapide, mais douloureuse.

Ainsi on voit parmi les observations à l'appui de cette méthode, celle d'une danseuse, M"« L..., qui, quatre jours après l'accident, put danser et se faire applaudir.

Ce fait me rappelle une guérison instantanée sur un de mes compatriotes, qui en descendant un escalier se contourne le pied et contracte une entorse

violente. Traité en vain depuis un mois par des moyens rationnels, et fatigué des friandises de l'apothicaire, il me pria de le conduire chez une médicastre à Chantilly, connue sous le nom de la dame blanche , et cela , parce qu'à l'exemple des jeunes filles consacrées à Vesta, elle portait toujours du blanc.

Aussitôt arrivé, et sans autre préambule, cette dame mit le pied du patient sur ses genoux, lui fit exécuter des mouvements de bascule accompagnés de frictions et de pressions énergiques.

L'opération se fit promptement, la douleur fut intense, mais une fois terminée, le malade put se lever et marcher. En signe de reconnaissance il offrit sa béquille à la dame blanche.

Elle la plaça à côté d'une autre en disant, avec cette grâce insinuante des femmes qui attendent un comphment :

celle-ci appartient à M. Ledru-RoUin, votre ancien député.

Les tractions fortes, énergiques, opé-

rées dès le début, peuvent avoir un résultat heureux, mais elles ne doivent être pratiquées qu'avec prudence.

Voici enfin comment procède M. Rizet; sa méthode ressemble beaucoup aux trois autres,, mais elle est moins douloureuse que celle de M. Lebâtard.

« Il faut, dit-il, procéder avec lenteur et une douceur extrême^ puis on peut sans trop de hardiesse commencer par l'application des pouces sur les parties tuméfiées, les appuyer graduellement sur tous les points engorgés ; après quoi, on applique la face palmaire des mains, en commençant les pressions des parties les plus déclives vers la racine du membre. C'est ce second temps de l'opération que M. Girard appelle le massage proprement dit.

Tout en agissant avec les mains, on promène les doigts dans les gouttières de la région, après avoir pris le soin d'enduire ces organes d'un corps gras, ce qui rend leur contact moins sensible

au malade et permet un frottement plus efficace et plus égal sur les parties contuses. Ce premier temps terminé, selon le genre d'entorse, et l'articulation intéressée, on peut faire exécuter quelques mouvements qui rappellent le jeu de l'organe et permettent d'apprécier les résultats immédiats du massage. Il faut avoir la précaution de ne pas exagérer ces tractions et de s'arrêter à la limite de la douleur, d

Selon moi, dans le massage, tout doit être mesuré, gradué, progressif ; car j'ai pour principe de guérir l'entorse en déterminant le moins de douleur possible, pour cela j'exclus toute tentative brusque, saccadée, violente. Le patient doit être couché ou assis, son pied reposant sur le bord du lit ou sur mon genou; les mains enduites d'un corps gras, j'entre immédiatement en action. L'opération se fait en quatre temps.

Dans le premier temps, j'applique la main sur la partie douloureuse, pendant

quelques minutes, puis je pratique des passes légères de bas en haut, suivant la circulation veineuse et lymphatique, avec l'extrémité des doigts qui doivent être tournés en avant, depuis le bout des orteils jusqu'au mollet. Les passes ont lieu sur le dos du pied et les faces latérales. Ces manœuvres douces, faites avec lenteur puis rapidement, arrivent peu à peu à émousser la sensibilité de la région, et après un quart d'heure de durée, l'ont suffisamment disposée aux frictions fortes.

Dans le deuxième temps, on va insensiblement de ces passes légères à des alternatives régulières de pressions plus fortes ; ces pressions se pratiquent avec les pouces, les deux mains embrassant le pied du malade ; pouces en dessus, en contournant les malléoles selon le siège de l'entorse, de façon à refouler vers le haut la masse des hquides épanchés.

Après dix minutes de ces manœu-

vres, si elles ne sont pas douloureuses, on entre en plein dans les frictions énergiques qui constituent le troisième temps; la main étant dans la même position, on fera entre le pouce et les doigts une sorte de pétrissage, malaxation, pincement de tout le membre, ce qui aidera à dissiper l'enflure et à prévenir les indurations si tenaces des tissus fibreux.

On s'efforce, dans le quatrième temps, de faire exécuter au pied entorsé des mouvements afin de lui rendre son énergie fonctionnelle. Les mouvements, d'abord imperceptibles, vont en augmentant, si bien qu'à la fin de la séance, on fait exécuter à la partie tous les mouvements physiologiques dans leur plus grande amplitude. Si l'entorse n'a pas de complication, de luxation ou de fracture, le malade doit marcher.

Je ferai observer que les entorses tibioastragahennes ou péronéo-astragaliennes, surtout lorsque le Hgament inter-

osseux est intéressé, exigent plusieurs séances avant que de tenter le mouvement

En général, la première séance doit être fort longue, et la guérison sera d'autant plus assurée que le remède suivra de près l'accident.

A la suite du massage, on fera bien de ne pas employer la bande roulée:

mieux vaut une simple compresse imprégnée de teinture d'arnica étendue d'eau froide.

Cependant il se produit quelquefois des complications dans les entorses chroniques, et, après le massage, il est bon de recourir à un bandage compressif et à l'immobilité. Cette manière différente d'agir n'est, en tout cas, qu'une exception.

En effet, dans l'entorse récente, par les manipulations, on étale l'épanchement que doit reprendre bientôt une absorption active et puissante; dans l'entorse ancienne, par la compression,

on peut prévenir l'arrêt définitif de cette circulation lymphatique entravée depuis longtemps.

Toutefois, ces accidents ont presque toujours pour cause le repos absolu qu'a entraîné la chronicité de la maladie; aussi devra-t-on, par le massage, réduire le volume de l'articulation pour la ramener à sa forme naturelle, puis obtenir l'intégrité des mouvements.

Telle est la méthode que j'emploie pour guérir toutes les entorses, qu'elles soient récentes ou anciennes, aiguës ou chroniques, qu'elles siègent au pied ou à une autre articulation (1).

Le massage sera même utile lorsqu'il y a compHcation; les manipulations, prudemment exécutées, aideront le diagnostic en dissipant le 'gonflement : on aura alors plus de chance de constater la lésion de Tos.

(1) J'omets ici, à dessein, une foule de cas do guéri, son par le massage; les ouvrages qui traitent ce sujet en sont prodigues.