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s'engage en transverse. Dans ces conditions en effet, elle cherche à faire passer son bipariétal entre le promontoire et la symphyse, et si la distance promonto-pubienne est trop courte, la tête doit se fléchir pour amener suivant ce diamètre ou bien son bitemporal ou bien un des diamètres situés entre le bitemporal et le bipariétal. Ici au contraire, la tête n'aura plus besoin d’avoir recours à ce subterfuge. En face du promontoire en effet, elle trouve non plus la symphyse, mais cette dépression angulaire que nous avons signalée sur le côté du corps du pubis et dans laquelle va pouvoir se loger la bosse pariétale antérieure. D'autre part souvent le promontoire cesse de regarder directement en avant ; la torsion du sacrum le fait regarder latéralement et sa saillie s’efface. Nous comprenons alors pourquoi la tête passera plus facilement ou avec une flexion moindre. Mais si ce déjettement de la symphyse en dehors est pour la tête fœtale une circonstance favorable, il a souvent le danger de tromper l’accoucheur et de lui faire considérer le bassin comme plus grand qu'il ne l’est en réalité. L'évaluation des dimensions du bassin en clinique repose en effet surtout sur l’étude du promonto-pubien, qui est le diamètre antéro-postérieur du bassin, et si le promonto-pubien paraît suffisant, l’accoucheur laisse la grossesse aller à terme et la tête s'engager comme elle veut. Ici le promonto-pubien ne représente plus le diamètre antéro-postérieur du bassin; diamètre oblique, il est trop grand et par suite, si l’asymétrie du bassin n’est pas reconnue, ce qui est fréquemment le cas en clinique, il nous réserve la double surprise de nous trouver au moment de l'accouchement en présente d'un bassin non seulement petit, mais encore asymétrique,

double cause de dystocie. Il n’a donc pas ici une importance aussi grande que pour les bassins symétriques, il doit être rectifié. Dans d’autres cas, la recherche du promonto-pubien non seulément va nous donner la dimension antéro-postérieure à peu près exacte du bassin, mais encore nous fera supposer l'existence de l’asymétrie. C’est lorsqu'on le détermine en se plaçant d’abord à droite de la malade, puis à sa gauche. Dans ces conditions en effet, on obtient deux chiffres différents au lieu d'un résultat identique ; on aura ainsi l'esprit mis en éveil et l’observation minutieuse du bassin viendra confirmer le soupcon jeté dans l’esprit de l’accoucheur par cette variation apparente du promonto-pubien.

Lorsque, continuant notre exploration du détroit supérieur, nous aurons dépassé le pubis et que nous suivrons le côté large du bassin, nous voyons la ligne pubienne se continuer d'une façon insensible avec la surface pectinéale et nous ne constatons ici rien d’analogue à l'angle que nous avions trouvé précédemment. La ligne innominée décrit une courbe régulière, mais dont le rayon varie suivant que nous l’examinons dans sa région antérieure ou dans sa région postérieure. En avant, le rayon de courbure est grand ; en arrière au contraire, il diminue notablement, la courbure s’exagère et nous voyons la ligne innominée se porter bientôt en arrière et en dedans pour atteindre l’articulation sacro-iliaque. Nous avons passé chemin faisant sur la surface cotyloïde, mais de ce côté rien ne vient révéler son existence, elle ne proémine pas comme elle le faisait du côté opposé. Nous suivons alors le pourtour du sinus du côté aplati et nous arrivons enfin au promontoire, notre point de départ. Ce sinus, nous le

savons, est plus large que celui du côté opposé et sa larœeur nous est fournie par l'évaluation de la distance sacro-cotyloïdienne. Son fond occupe un plan plus antérieur que le fond du sinus opposé; par suite 1} sera exploré plus facilement par le doigt de l’accoucheur. Nous savons qu'il n'en est pas toujours ainsi, et qu'il peut être moins large, plus profond, s'étendre en arrière plus loin que le sinus du côté opposé ; ce sont les rares cas où le promontoire a tourné et regarde le côté non aplati du bassin, mouvement de torsion qui projette en avant l'une des articulations sacro-iliaques (celle du côté aplati) et qui ramène l’autre en arrière.

Telles sont les différentes particularités que nous pré-. sentera le pourtour du détroit supérieur lorsque nous l’explorerons ; comment, grâce à ces indications, allonsnous concevoir l'aire du détroit supérieur ? Mais auparavant, rappelons-nous les différentes façons suivant lesquelles peut s'engager une tête fœtale dans un bassin quelconque.

La tête fœtale est une surface ovoïde dont le petit axe transversal est représenté par le diamètre bipariétal, qui a ordinairement 9 cent. 1/2 de longueur et dont le grand axe (diamètre occipito-frontal) est de 12 centimètres. Une surface ovalaire offrant des dimensions analogues permettra donc à la tête fœtale de passer sans difficultés ; si elle est plus petite, la tête fœtale sera obligée de raccourcir ses deux axes. Le diamètre transversal se réduit d’une part par le chevauchement d’un des pariétaux sur l'autre, d'autre part par l'aplatissement et la formation de dépressions en gouttière sur la face convexe des pariétaux. Le raccourcissement du grand diamètre de la tête

est obtenu plus facilement et il peut être très accentué : d'abord la tête en se fléchissant peut arriver à présenter comme grand diamètre le sous-occipito-bregmatique qui ne mesure que 9 cent. 1/2 de long, ce qui nous donne déjà un raccourcissement de 2 cent. 1/2. D'autre part, l'écaille de l’occiput s'engage sous le bord postérieur des pariétaux, de même que le:bord antérieuf de ces os peut chevaucher sur le frontal. N'oublions pas enfin deux causes moins fréquentes qui favoriseront le passage des diamètres transversaux : l'asynclitisme ét le déplacément respectif dès deux moitiés latérales du érane l’une par rapport à l’autre.

Toutes cés causes vont se combinëér pour faciliter le passage de là têté, mais leurs variations sont telles qu'on ne peut que lés signaler dans l'étude c£périmentale, sans s'y attarder davantage, et qu'il faut considérer la tête comme fixée d’une façon immuable dans ses dimensions.

A cette tête ovalaire, les bassins présentent trois aires d'engagement, tantôt en effet la tête s'engage dans un diamètre oblique, tantôt au contraire elle passe en transverse. Cela dépend des dimensions générales du bassin et il faut en prendre un très grand, presque théorique et idéal, pour trouver sur lui en même temps ces trois aires. Pour simplifier notre recherche, considérons un tel bassin, qui va se décomposer en trois aires, À, B, C, empiétant plus ou moins les unes sur les autres au niveau de leurs extrémités.

La surface À qui occupe le côté droit du bassin a pour grand axe le diamètre oblique gauche qui sur un bassin normal à 12 centimètres de long et pour petit axe la sacro-cotyloïidienne droite qui normalement mesure

9 centimètres. L’aire C qui occupe la portion gauche du bassin a pour grand axe l’oblique droit, pour petit axe la sacro-cotyloïdienne gauche; ses dimensions doivent être exactement les mêmes que celles de la surface A.

Enfin, il existe une troisième aire, médiane, B, dont le grand axe répond au diamètre transverse utile qui est de 12 centimètres (et non au diamètre transverse maximum, qui est situé trop près du promontoire pour que la moitié postérieure de la tête fœtale puisse passer entre lui et cette saillie osseuse); et pour petit axe le diamètre promonto-pubien qui est ordinairement de 10 cent. 5%.

Ce dernier diamètre d'engagement devient le plus important dans les bassins aplatis; il est inutilisé dans le bassin normal. Dans chacune de ces aires, le petit axe doit être suffisant pour laisser passer le bi-pariétal; dans le grand axe doit pouvoir s'engager le diamètre sagittal de la tête ; que la tête soit première ou dernière, qu'elle soit en position antérieure ou postérieure, l'aire restera valable tant que ses deux axes seront suffisamment développés pour laisser passer l’ovoide fœtal; des que, malgré les phénomènes de réduction, l’un d’eux arrête la tête, l'aire devient inutilisable. :

D’après ce que nous savons sur la réductibilité des diamètres fœtaux, nous voyons immédiatement que l’intégrité du petit axe pelvien est la plus importante et que de son altération surtout va dépendre la valeur de notre aire d'engagement. Ces diamètres vont : pour l’aire B, de la symphyse au promontoire; pour les aires À et C du promontoire à une surface cotyloïdienne,

Ce sont des points, nous venons de le voir, qui sont les plus touchés par l’asymétrie.

Heureusement il font ordinairément saillie dans le bassin et latête, en se fléchissant pour faire glisser sur leur côté son bipariétal, engage à leur niveau son bitemporal où un diamètre intermédiaire éntre le bitemporaletle bipariétal. Nous devons néanmoins nous attendre à voir la sacro-cotyloidienne être la cause ordinaire rendant inutilisable une aire d'engagement. Examinons dans ons conditions cela va se produire.

Considérons un bassin asymétrique, aplati du côté droit par exemple. Nous choisissons ce côté parce que nous avons vu quil était plus fréquemment déformé que l’autre et nous spécifions le côté lésé pour avoir une ter: minologie plus précise, facilitant ainsi la discussion. Nous n'indiquons pas la différence des obliques et des sacrocotyloïdiennes; c’est que nous supposerons d’abord ce bassin faiblement déformé ; nous ferons grandir peu à peu l’asymétrie en refoulant de plus en plus la moitié droite du bassin sous la poussée de la tête fémorale pour atteindre les dernières limites observées en clinique; nous verrons ce que deviennent peu à peu nos aires d’engagement. Nous examinerons rapidement enfin ce qui se serait produit si, à l’aplatissement d’origine fémorale, nous avions ajouté l’atrophie d’une moitié Hours soit du côté aplati, soit de l’autre. | |

Tant que l’asymétrie sera légère, l'engagement se fera comme dans le bassin symétrique. L'engagement dans la surface À, c’est-à-dire dans le diamètre oblique gauche ne sera modifié que par le raccourcissement de la sacrocotyloïdienne, le diamètre oblique tendant à augmenter légèrement, à mesure que le côté droit s’aplatit, par suite de la projection de la symphyse à gauche. Dès que la

sacro-cotyloïdienne descendra au-dessous de 9, le bipariétal ne pourra plus passer suivant cette ligne et la tête sera obligée de se fléchir. Le degré de flexion dépendra du raccourcissement de la sacro-cotyloïdienne; il dépendra aussi du volume de la tête, de la malléabilité de ses os, de la facilité avec laquelle ils chevauchent. Ne voit-on pas, dans l'observation de Kleinwæchter, la tête d'un enfant (de 2.500 ilest vrai) passer en O.I.G.A, c est-à-dire dans le diamètre long, spontanément; et pourtant la sacro cotyloïdienne droite n'avait que 4 cent. 4? Mais ce sont là des cas heureux, exceptionnels, avec lesquels il ne faut pas compter.

L'engagement dans la surface C, c'est-à-dire suivant le diamètre oblique droit, le diamètre court, se fera également d’une façon très simple. Ici non seulement la sacro-cotyloïdienne ne sera pas diminuée, mais elle sera encore augmentée, car la symphyse pubienne se dévie du côté gauche et la ligne innominée gauche s'agrandit. La tête aura donc toute facilité pour faire passer ses diamètres transverses. Le raccourcissement ne porte que sur le diamètre oblique droit, le diamètre long; ce raccoureissement est toujours assez léger et nous savons d'autre part avec quelle facilité la tête fœtale diminue la longueur de son grand axe.

L'engagement dans la surface B, c’est-à-dire l’engagement en transverse reste ordinairement assez facile. Le petit axe est habituellement agrandi par suite du déplacement latéral de la symphyse pubienne, qui fait passer l’axe antéro-postérieur du bassin sur les côtés de la symphyse. Quant au diamètre long, qui est ici le diamètre transverse utile, s’il tend à se raccourcir par son extré-

mité droite par suite du redressement de la ligne innominée droite, il tend d'autre part à s’allonger à son extrémité gauche par l’exagération de la courbure de la ligne innominée de ce côté. En admettant qu'il en résulte néanmoins un certain degré de raccourcissement, il n’existera que sur. le grand diamètre de la tête, c’est-àdire nécessitera un peu de flexion.

En résumé, dans les cas d’asymétrie légère, l’engagement de la tête fœtale peut se faire suivant les trois diamètres d'engagement.

Considérons maintenant un bassin dont l’aplatissement est plus marqué; supposons que la sacro-cotyloïidienne droite, par exemple, n'ait que 6 centimètres, ce qui répond à un oblique droit variant entre 10 et 11 centimètres. Dans un semblable bassin, l'engagement suivant le diamètre oblique gauche est devenu très difficile; il faudra en effet à la tête une flexion énorme pour faire passer en arrière de ce petit axe un diamètre transversal assez court, flexion que l’on pourra suivre à la descente de la petite fontanelle qui devient de plus en plus accessible et finit par occuper le centre du bassin. Ces cas s’accompagneront presque toujours de chevauchement d'un pariétal sur l’autre. Parfois, malgré tout, la tête sera arrêtée. En tout cas l’engagement est plus facile avec l'occiput en avant (O. I. G. A.) qu'avec l’occiput en arrière (O. I. D. P.); dans le premier cas, c’est le bitemporal qui tend à passer sur la ligne sacro-cotyloïidienne; dans le second cas, c’est le bipariétal.

Dans le diamètre court, c’est-à-dire suivant l’oblique droit, nous n’aurons pas les mêmes difficultés; la sacrocotyloïdienne tend à augmenter et par conséquent le

bipariétal passera sans difficulté à ce niveau. Le diamètre oblique va se raccourcissant progressivement; dans les cas que nous avons pu voir ou lire, ce diamètre oscillait entre 10 et 11 centimètres; or, la tête fléchie a pour grand diamètre le sous-occipito-bregmatique qui estde 9cm.1/2. Rien n’empêchera donc la tête de passer fléchie suivant le diamètre oblique court.

L'engagement en transverse sera également toujours possible. Le petit axe, c’est-à-dire la distance promontopubienne, tend, nous le savons, à augmenter un peu, par conséquent laissera passer le bipariétal. Le grand axe se raccourcira car il perdra plus par son extrémité droite qu'il ne gagnera par son extrémité gauche. L'engagement de la tête se fera donc en flexion plus forte, 1l persistera, mais il tend à disparaitre.

Ainsi, dans les bassins à asymétrie assez forte, l’accouchement devient impossible dans le diamètre long; il persiste dans le diamètre transverse qui devient mauvais. Le diamètre court reste bon, et lorsque l’asymétrie est forte, il sera le seul utilisable, le diamètre transverse, par suite de son raccourcissement, étant devenu par trop défectueux.

Enfin supposons l’asymétrie très forte : la sacro-cotyloïdienne droite sera insignifiante, le diamètre oblique droit sera notablement raccourci. Cette forme accentuée se retrouve surtout dans les bassins de Nœgelé, qui, à l’aplatissement d’un côté, ajoutent une autre lésion, l’atrophie par arrêt de développement. Les diamètres de ces différents bassins se rapprochent beaucoup les uns des autres et nous en prendrons un au hasard, par exemple, celui que nous avons pu étudier à la Clinique d’accou-

chement et déjà décrit en 1861 par S. Thomas, de Leyde.

C’est un bassin dont le sacro-pubien est de 9,7, le transverse médian de 10,3, l’oblique droit de 8,9 l’oblique gauche de 12,7, la sacro-cotyloïdienne droite de 4,2, la sacro-cotyloïdienne gauche de 10,2 (fig. 1).

Fig. 1

L'engagement dans le diamètre oblique droit se fait suivant un axe longitudinal et un axe transversal qui sont ici inécaux au profit de l’axe transversal, l’axe longitudinal oblige la tête à passer en flexion énorme.

Pour l’engagement en transverse, nous trouvons des conditions un peu plus favorables ; le diamètre transverse a 10, 3, c’est-à-dire laissera passer une tête fortement fléchie ; le diamètre antéro-postérieur (et non le promontopubien) mesuré à partir de la symphyse a 9 cent. 5; il vient tomber à gauche du promontoire, sur l’aileron du sacrum ; ses dimensions sont donc bien suffisantes pour laisser passer la tête foœtale.

Comment enfin va se faire l'engagement suivant le