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occipitale, il faut projeter fortement la tête en avant. Alors le front déborde notablement l'arc antérieur du bassin, etil faut une flexion considérable pour réduire suffisamment le diamètre antéro-postérieur de l’ovoide fœtal. Ainsi le diamètre long est mauvais et devient rapidement inutilisable pour une tête un peu volumineuse.

Si la tête se présente en O.I.D.T., le redressement de la ligne innominée tend à la projeter en arrière et à gauche. Ainsi, tandis que la bosse pariétale antérieure repose sur l'arc antérieur du bassin, la bosse pariétale postérieure se heurte au promontoire et la bosse frontale antérieure s'appuie contre la surface pectinéale gauche. Il faut donc que nous fléchissions la tête pour raccourcir son grand axe, ramener en arrière la bosse frontale, porter vers le centre du bassin le bipariétal, et, grâce à cette flexion qui doit être très forte, nous voyons l’engagement devenir possible.

La position gauche transverse est plus favorable. L'occiput en effet se loge mieux dans la courbure de la ligne innominée à gauche. Sans doute la bosse frontale accroche la moitié droite redressée du pelvis, mais cet obstacle est facilement évité par la flexion de la tête qui n’a pas besoin d’être aussi accentuée que dans la position précédente.

Les mêmes difficultés, la même façon de les éviter se retrouvent pour la tête dernière.

Ainsi, nous voyons que ce bassin a deux diamètres bons, le court et le transverse (surtout si l’occiput passe du côté non redressé); le court est supérieur au transverse. Quant au diamètre long, il est mauvais et devient très

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rapidement inutilisable. Nous ne nous occupons ici bien entendu que des difficultés qui proviennent du détroit supérieur. L'expérimentation sur le bassin 13 par exemple donne le diamètre court comme mauvais, mais l’obstacle vient de l’excavation: la tête est génée dans sa descente par la projection très forte de l'épine sciatique droite à la rencontre du sacrum convexe à droite et il y a là une cause d'erreur que nous ne signalons que pour l’éliminer.

Fig. 6

Considérons maintenant des bassins à asymétrie forte, à sacro-cotyloïidiennes fortement réduites, les bassins 8, 7, 11, 15. Suivons sur l’un d’eux, bassin 3 par exemple. les résultats de l’expérimentation (fig. 6).

Présentons la tête en O.I.G.A. L'occiput utilise bien la courbe de l'arc antérieur gauche, mais la sacro-cotyloidienne droite (6 centimètres) arrête les diamètres transverses de Ja tête. I] nous faudra une flexion énorme, amenant la petite fontanelle au centre du bassin pour que, sur la distance sacro-cotyloïdienne, puisse passer un dia-

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mètre transverse assez faible; ce diamètre ne se rencontre ici que vers l'extrémité antérieure de l'ovoïde fœtal. C’est dire que le sinus droit est à peu près inutilisable. Et, remarquons que la tête avec laquelle nous expérimentons est petite, elle a8 cent. 1/4 de bipariétal, 7 centimètres de bitemporal. Par conséquent une tête normale ne passerait pas dans cette position. Serons-nous plus heureux en plaçant la tête en position inverse, en O.I.D.P ?

L’occiput ne peut pas occuper le sinus droit trop étroit, le bipariétal tend en effet à se placer sur la sacro-cotyloi-

dienne droite, il faut porter la tête en avant, de facon à amener à ce niveau un diamètre transverse suffisamment court, voisin de la protubérance occipitale. Mais alors toute l’extrémité antérieure de notre ovoide fœtal sort du bassin, il faut pour la ramener en arrière une flexion énorme, irréalisable en pratique. Le diamètre long est donc inutilisable.

Plaçons alors la tête dans le diamètre court, en O.I.D A. Nous voyons l’occiput utiliser parfaitement l'arc antérieur. La bosse pariétale antérieure occupe l’angle obtus quise trouve à l’union du pubis et de la portion redressée de la ligne innominée ; la bosse frontale antérieure passe sans difficulté un peu en arrière de la surface cotyloidienne gauche et la sacro-cotyloïdienne qui est de 7 cent. 9 laisse passer facilement le bitemporal gauche qui n’a que 7 centimètres. Ainsi l'engagement est possible.

En O.I.G.P., la tête doit engager son bipariétal sur la sacro-cotyloïidienne gauche si l’on veut que l’occiput utilise le sinus sacro-iliaque gauche.

Le bipariétal trop long est obligé de se porter en avant de telle sorte que la bosse pariétale postérieure passera en

avant du promontoire. Alors, et pour que le front ne déborde pas l’arc antérieur, la tête est obligée de se fléchir fortement. Cette position est moins bonne que la précédente, l'engagement est cependant encore possible.

Étudions enfin la valeur du diamètre transverse. En O.I.G T.. l'occiputoccupe assezbien cette portionincurvée de la ligne innominée. La bosse pariétale antérieure tend à accrocher la paroi pelvienne et la tête est obligée soit de se fléchir, soit de se présenter par son pariétal antérieur. pour engager successivement les deux extrémités de son diamètre transverse.

L'engagement en O.I.D.T. se fera à peu près dans les mêmes conditions, mais il est plus difficile; l’occiput passe en effet du côté redressé qui le projette vers le centre du bassin et nous avons ici l'arrêt non seulement du diamètre transverse, mais aussi du diamètre antéropostérieur, l'extrémité antérieure de l’ovoide fœtal heurtant la paroi pelvienne. Dans ces conditions, une flexion bien plus considérable est nécessaire et elle est encore possible en clinique dans le cas qui nous occupe ; le diamètre transverse sera donc utilisable, bien qu'il ne soit plus le diamètre de choix.

Le passage de la tête première est difficile ; il s'obtient au prix d’une flexion souvent énorme que la tête dernière aura la plus grande peine à réaliser. Ainsi ce bassin n’a qu'un bon diamètre d'engagement, l’oblique court; un médiocre, le transverse; un inutilisable, l’oblique long. La valeur de l'aire d'engagement en transverse dépend non seulement de son petit axe, mais encore de son grand axe, et si celui-ci se réduit, si, comme dans le bassin 3, il n’a plus que 11 centimètres par exemple, alors le dia-

mètre transverse devient lui-même inutilisable et il ne reste au bassin qu'un diamètre valable, l’oblique court.

En résumé, dans ce groupe de bassins, nous avons les résultats suivants :

Asymétrie faible: trois diamètres possibles.

Asymétrie moyenne: deux (oblique court et transverse).

Asymétrie forte : un (oblique court).

Le diamètre transverse était l’un des diamètres de choix dans les bassins symétriques. Le redressement de la ligne inuominée a altéré une de ses extrémités ; en même temps, le côté opposé de la paroi pelvienne se projetait en dehors et la moitié correspondante du bassin s’améliorait. Il en résulte que là encore le diamètre transverse à dû céder le pas à l’oblique court lorsque la déformation devenait trop accentuée.

3’ Bassins généralement rétrécis.

Nous en arrivons enfin à la dernière catégorie de bassins, aux bassins généralement rétrécis ; nous avons fait porter notre étude sur les sept suivants :

BASSIN n° 1. — Aplati à droite.

Promonto-pubien 8.2 . Transverse médian 10.6 Oblique droit 10.2 Sacro-cotyloïdienne gauche 6.8 Oblique gauche 10.5 Sacro-cotyloïdienne droite 6.3

Bassin n° 2. — Aplati à gauche. Promontoire peu saillant. Bassin décrit par M. Condamin dans la Revue

PGI

d'Orthopédie de 1891. Ankylose de l'articulation coxofémorale droite à la suite d’une coxalgie.

Promonto-pubien 8.0 Transverse médian 12.5 Oblique droit 11.5 Sacro-cotyloïdienne gauche 6.5 Oblique gauche [1 Sacro-cotyloidienne droite 7.5 BASSIN n° 3. — Aplati à droite. Colonne vertébrale

convexe à droite. L’aileron sacré gauche mesure 3 centimètres de long. tandis que le droit, bien plus long, en a 8, 8. Le promontoire regarde à gauche.

Promonto pubien 10 Transverse médian 12

Oblique droit 12 Sacro-cotyloïdienne gauche 8

Oblique gauche 12.7 Sacro-cotyloïdienne droite 7,5 BASSIN n° 4. — Abplati à droite. Le promontoire peu

saillant regarde à droite.

Promonto-pubien 8.8 Transverse médian 11.2 Oblique droit 10.9 Sacro-cotyloïdienne gauche 7.2 Oblique gauche 11.4 Sacro-cotyloïdienne droite 7.3

| BASSIN n° 5. — Aplati à droite. Promontoire peu saillant (fig. ?). |

Promonto-pubien 9 Transverse médian 11 Oblique droit 10.7 Sacro-cotyloïdienne gauche 7.6 Oblique gauche 10.9 Sacro-cotyloïdienne droile 6 8 Bassin n° 6. — Abplati à droite. Promontoire non saillant.

Promonto-pubien ÿ Transverse médian 12 Oblique droit at Sacro-cotyloïdienne gauche 8

Oblique gauche nel Sacro-cotyloïdienne droite 7.6

BASSIN n° 7. — Abplati à droite.

Promonto-pubien Oblique droit l Oblique gauche 1

91 Transverse médian des 1.2 Sacro-Ccotyloïdienne gauche 7.8 lv Sacro-cotyloïdienne droite 7.3

Dans les plus grands de ces bassins, bassins n° 3 et n°6 qui sont d’ailleurs assez comparables, la tête s’engagera avec assez de facilité dans le diamètre oblique court. La sacro-cotyloïdienne qui est de 8 laisse passer le diamètre transverse qui se présente et si la tête se fléchit, c’est à cause du raccourcissement du diamètre court. L'engagement se fait cependant plus facilement en O.I.D.A. qu’en O.I.G.P. ; dans ce dernier cas, en effet, le bipariétal passe lui-même sur la sacro-cotyloïdienne et il est obligé de se porter un peu en avant pour faciliter la descente de la tête.

Le diamètre oblique gauche, qui est ici le diamètre long, est moins favorable. En O.I.G.A., la tête, pour faire passer ses diamètres transverses dans une sacro-cotyloïdienne de 7 cent. 5, est obligée de se fléchir fortement.

En OTD PP. la flexion doit être plus forte encore, pour que le bipariétal puisse passer en avant de la sacro-cotyloidienne. La région du sinus, pour ce motif, ne peut être utilisée par l’occiput. La tête peut encore, tournant autour de sa bosse pariétale postérieure fixée contre le promontoire, engager successivement les deux extrémités de son diamètre transverse. Cette présentation du pariétal antérieur diminue le degré de flexion nécessaire.

L'engagement dans le diamètre transverse est possible. La réduction de ce diamètre oblige la tête à passer fléchie, car son grand diamètre tend à déborder le bassin.