CHAPITRE VI

Il nous reste alors à rechercher les conséquences que de telles données auront au point de vue pronostique ou au point de vue thérapeutique. Nous avons vu qu'il y avait lieu de tenir compte de deux éléments: du degré de l’asymétrie et des dimensions générales du bassin. C'est là une première notion qu'il faut acquérir, nous pourrons ensuite placer nos conclusions. Et, si l’on voulait donner des indications rigoureuses, il faudrait s'occuper non seulement du bassin, mais encore de la tête fœtale. Nous savons combien sont grandes les variations de celles-ci, combien varie sa réductibilité soit par chevauchement des sutures, soit par dépression osseuse. Bien plus, il ne nous est pas possible de mesurer les diamètres de la tête fœtale et nous aurons toujours là une cause énorme d’incertitude.

Pouvons-nous tout au moins espérer nous rendre compte des dimensions du bassin ?

Il est généralement assez facile, lorsqu'on soupçonne une telle lésion, de voir sa pensée se confirmer, mais il faut songer à l’existence possible de cette déformation. Or, souvent le diamètre promonto-pubien ne révèle rien

d’anormal, et une série d’accouchements antérieurs fait porter sur ce bassin un pronostic favorable jusqu’au jour où, par suite de l’engagement suivant un diamètre mauvais, une dystocie inexplicable révèle le danger méconnu.

Si donc nous suspectons un bassin, comment allons-. nous reconnaître la présence de l’asymétrie ? Comment surtout allons-nous la mesurer ?

Nous avons à notre disposition l'examen externe, l’examen interne et enfin la radiographie.

Examen externe. — La simple inspection du bassin peut dans un certain nombre de cas confirmer nos soupcons, déjà éveillés par des lésions du membre inférieur et de la colonne vertébrale. Parfois il existera de l’atrophie d’une moitié du bassin, d’autant plus sensible qu’elle porte non seulement sur l’os iliaque, mais sur les parties molles avoisinantes. Parfois nous trouverons aussi l’épine iliaque antéro-supérieure et l’os iliaque tout entier ramenés en arrière par rapport aux points symétriques du côté opposé.

Si nous regardons la malade de dos, nous constatons que du côté malade la hanche est moins saillante et le pli fessier élevé. Un fil à plomb partant de la crête sacrée ne se trouve pas sur le même plan sagittal qu’un autre partant de la symphyse pubienne.

Il est un autre renseignement très important que nous fournit l'examen de cette région ; c’est la détermination de la situation et des dimensions du sacrum ; elle se fait en établissant des points de repère que nous allons signaler et qui réunis entre eux donnent la figure quadrilatère

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connue sous le nom de losange de Michaelis. Pour le déterminer, on marque un point supérieur au niveau de l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire ; les deux points latéraux répondent aux épines iliaques postéro-supérieures que l’on sent à la palpation et qui sont indiquées, lorsque la malade se tient très droite, par la présence d’une petite fossette assez facilement visible. Le point inférieur enfin, point variable, répond à l'extrémité supérieure de la rainure interfessière.

Normalement, les deux points latéraux doivent être sur une même ligne horizontale et à égale distance de la ligne médiane; les deux moitiés latérales du losange doivent donc être semblables. Le sacrum est:il incliné d’un côté, le point latéral correspondant se trouve abaissé et le petit axe du losange devient oblique; le sacrum est-il atrophié d’un côté, le point latéral se trouve rapproché de ja ligne médiane et le bord correspondant du triangle supérieur est plus court, le triangle n’est plus isocèle. Cette inégalité se retrouve d’ailleurs sur le triangle infé rieur. Ainsi l'étude de ce losange va nous donner, d'après la longueur et la direction de son petit axe, la largeur et la direction du sacrum.

Nous avons examiné le losange de Michaelis dans dix bassins asymétriques. Toujours aussi nous avons trouvé son asymétrie. Pourrons-nous d’après ses variations juger le degré d’altération pelvienne? Nous n’avons pu étudier que trop peu de cas, aucun d’eux n’a été suivi de nécropsie et par suite il ne nous a pas été possible, alors même qu’elle existerait, de trouver entre eux une relation. C'est un moyen de diagnostic, ce n’est pas un procédé d évaluation.

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On a cherché aussi à évaluer l’asymétrie d’après l’étude de certaines distances qui, égales dans les bassins normaux, sont altérées dans les cas d’asymétrie. Ces mensurations sont les suivantes : |

1° De la tubérosité ischiatique d'un côté, à l’épine iliaque postérieure et supérieure de l’autre côté, en moyenne 17 cent. 1/2.

2 De l’épineiliaque antérieure et supérieure d'un côté, à l’épine iliaque postérieure et supérieure de l’autre côté, en moyenne 21 centimètres.

3 De l’apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l’épine iliaque antérieure et supérieure des deux côtés, 18 centimètres.

4° Du trochanter d’un côté à l’épine iliaque postérieure et supérieure de l’autre côté, en moyenne 22 cent. 1/4,

5° Du milieu du bord inférieur de la symphyse à l’épine iliaque postérieure et supérieure de chaque côté, 17 cent. 1/4.

Les épines iliaques sont assez faciles à déterminer ; la mensuration pratiquée à l'extérieur des tubérosités ischiatiques et des trochanters présente une latitude un peu plus grande.

Cette modification dans la longueur de distances symétriques ne nous permet cependant pas d'évaluer exactement le degré de l’asymetrie.

Pelvimetrie interne. — Nous allons donc recourir à un autre groupe de procédés. Nous devons d’abord nous rendre compte des dimensions générales du bassin, de son

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promonto-pubien, de son transverse, de sa circonférence pour voir l'étendue offerte à la tête fœtale. Les conclusions qui en découlent ont en effet une grosse importance au point de vue du pronostic ; nous nous occuperons en second lieu de l’asymétrie.

Le seul fait que la mensuration du promonto-pubien, pratiquée en se plaçant d’abord à droite de la malade, puis à sa gauche, a donné des résultats différents, montre que le promontoire n’est pas dans le plan de la symphyse, qu'il y a donc asymétrie. Il nous faut alors avec soin suivre la courbure de la ligne innominée à droite et à gauche et nous constaterons son redressement. Nous verrons non seulement la déformation de l’arc antérieur, mais la différence des sinus comme largeur ou comme

profondeur. Nous ne chercherons pas dans cette explora-

tion à sentir s’il y a synostose sacro-iliaque, le fait échappe ordinairement à cause de la surface lisse qui est à ce niveau. :

L'asymétrie reconnue, comment l’évaluer ? On ne peut songer à mesurer la distance des diamètres obliques; leur extrémité postérieure est souvent inaccessible; leur extrémité antérieure est abritée par les branches 1ischiopubiennes et un instrument quelconque ne peut être placé suivant ce diamètre. D'ailleurs, nous savons que leur étude est peu importante et qu’il vaut mieux connaître la longueur des sacro-cotyloïdiennes. On peut chercher à évaluer celles-ci d’après l’espace toujours faible que le doigt a à parcourir pour aller du promontoire à une surface cotyloïde. Indiquer ce procédé, c’est montrer du même coup combien il sera difficile d’avoir par lui une donnée précise ; il faut une habitude considérable. On peut encore

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faire le toucher bidigital, placer un doigt sur le promontoire, l’autre sur la surface cotyloidienne et d'après l’angle qu’ils forment juger la longueur du diamètre; ou bien l'on retirera doucement les doigts sans changer leur écartement et l’on mesurera directement la distance bidigitale.

I sera également possible, après s'être rendu compte par le toucher de la courbure de la ligne innominée, de reproduire immédiatement cette courbure sur le papier d’après la sensation obtenue et chercher à faire ainsi le graphique du détroit supérieur.

On voit l'habitude qu’il faudra pour arriver ainsi au résultat précis et c’est pourquoi, devant l'insuffisance de l'exploration externe et de l’exploration interne, nous allons recourir à un autre procédé d’exploration, je veux parler de la radiographie.

Radiographie. — Déjà au Congrès de Moscou, Budin et Tarnier avaient présenté des radiographies de bassin, mais c’étaient des bassins vus de face, et il était impossible sur les épreuves obtenues de mesurer les dimensions et de reproduire le graphique du détroit supérieur. Leurs photographies confirmaient leur diagnostie; elles ne donnaient pas encore le résultat que nous cherchons.

Nous pensons l'avoir trouvé dans la publication de M. le professeur Fochier (Province Medicale, 24 juin 1899), que nous reproduisons à peu près in extenso, sur un dispositif permettant de faire des mensurations précises sur les épreuves radiographiques.

« Sur les radiographies ordinaires, il n’est pas possible de prendre des mensurations donnant les dimensions

exactes des objets à radiographier. En effet, sur les épreuves, on obtient l'image d’ombres portées projetées par les rayons sur la plaque photographique : ces ombres subissent des déformations dans plusieurs sens ; ces déformations sont d'autant plus considérables que les objets sont placés plus loin de la plaque photographique, elles dépendent aussi de la position du tube par rapport à l’objet.

M. Fabre, chef du laboratoire de la Clinique d’accouchement, a trouvé un moyen très simple qui permet les mensurations exactes des différents objets dont les ombres sont enregistrées par la radiographie. Ces recherches ont été rendues possibles grâce à M. le docteur Destot dont la science en radiographie et la bonne volonté nous ont été d'un grand secours.

La méthode consiste essentiellement à placer autour de la région à radiographier des règles métalliques dentées de centimètres en centimètres, ou des règles en bois dans lesquelles sont fixés des clous distants de 1 centimètre, ou bien des réseaux composés de fils métalliques distants de 1 centimètre. Ces règles ou ces réseaux subiront les mêmes déformations que la région examinée, mais les intervalles entre les fils, les dents ou les clous seront toujours distants de 1 centimètre, quelle que soit la dimension de ces intervalles « sur l'épreuve ».

Pour le détroit supérieur, et c’est là ce qui nous intéresse le plus, on place autour du bassin quatre règles formant cadre (voyez fig. 8). Une est fixée transversalement entre la cinquième lombaire et les épines iliaques postérieures et supérieures (RP), l’autre au niveau du bord supérieur du pubis (RA), les deux règles latérales

sont dans le plan du détroit supérieur ; si on place le tube de Crookes (T) la cathode parallèle au plan du

Fig. 8. — Dispositif employé pour obtenir des radiographies mesurables, RA, règle antérieure ; 2P, règle postérieure ; 7, tube de Crookes.

détroit supérieur, sur le prolongement de la ligue ombilico-coccygienne, on obtient une image déformée du détroit supérieur, mais il est évident que les dents des

règles ont subi les mêmes déformations que le bassin et qu’elles correspondent toujours à des centimètres.

Je vous présente des épreuves obtenues de cette manière (voyez fig. 9).

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Fig. 9.— Radiographie obtenue avecle dispositif représenté dans la fig. 8 sur un bassin sec. A, image de la règle antérieure; ÆP,image de la règle postérieure; Pu, pubis; Pr, promontoire; e, centre du bassin. Le transverse maximum à 14 centimètres. Le transverse médian a 13,2.

Cherchons à déterminer à quelle distance de la ligne médiane se trouve un point de la silhouette du détroit supérieur, par exemple le point qui est Le plus éloigné de la ligne médiane, qui correspond au transverse maximum. Pour cela il nous faut unir par une droite les

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dents de même ordre de la règle antérieure à celles de la règle postérieure.

C’est la droite qui unit la septième dent antérieure à la septième postérieure qui passe par le point indiqué. C’est que ce point était dans l’espace à sept centimètres de la ligne médiane.

En faisant la même construction du côté opposé de ia ligne médiane, on obtient les dimensions réelles du transverse maximum.

Les dimensions du transverse médian peuvent être déterminées par une construction facile à comprendre: ôn fait passer par le promontoire (Pr) une ligne transversale, on trace une autre ligne parallèle passant par le pubis (Pu), ces deux lignes coupent la ligne unissante de la septième dent par exemple à droite et à gauche en quatre points. En menant les diagonales de ce trapèze, on obtient le centre (c) du détroit supérieur; on n’a plus qu’à évaluer la longueur d’une transversale passant par ce point. :

Si les extrémités des lignes à mesurer ne coïncident pas exactement avec les lignes unissantes, on divise chaque intervalle en dix parties ; il suffit d’ajouter autant de millimètres qu’il y de dixièmes dans le segment de ligne en surplus. Les dimensions antéro-postérieures sont fournies par les lignes qui unissent les dents des règles latérales.

Sisur l'épreuve radiographique, on unit toutes les dents des règles opposées, on obtient un quadrillage irrégulier, mais qui dans l’espace correspond à un quadrillage dont les côtés ont tous un centimètre.

Pour avoir la forme réelle et les dimensions des obliques,

il faut reporter sur du papier quadrillé au centimètre la courbe du détroit comme dans une mise au carreau; on corrige ainsi la déformation du détroit supérieur.

En opérant ainsi, on obtient des résultats beaucoup plus satisfaisants qu'avec la méthode que M. Varnier à exposée au Congrès de Moscou (Annales de Gyn., 1897, t. I, p. 363). M. Varnier fait de la pelvimétrie par comparaison en se servant de silhouettes étalons obtenues sur des bassins secs en se plaçant dans les mêmes conditions que sur des bassins radiographiés sur le vivant. M. Varnier admet que l’on peut mesurer à 2 ou 3 millimètres près :

1° La distance des épines iliaques postéro-supérieures:

2° La largeur du sacrum;

3° La distance de la crête épineuse lombo-sacrée aux épines iliaques postéro-supérieures ;

4 La distance du milieu du promontoire aux symphyses sacro-iliaques.

De plus il obtient les dimensions transversales du détroit supérieur en retranchant 2 centimètres des dimensions fournies par la radiographie.

Les résultats obtenus par cette méthode sont très approximatifs : dans les régions postérieures, même très près de la plaque, sur lesquelles les déformations sont peu considérables, l'erreur peut atteindre cependant } centimètre sur la mensuration de la largeur du sacrum:; plus on se porte en avant, plus la différence est grande. Cette méthode ne tient pas compte du degré d’obliquité variable avec chaque bassin et qu’il est difficile d'évaluer pour placer dans la même position le bassin sec.

Avec l’adjonction des règles dentées, l'épreuve radio graphique porte avec elle son échelle, quelle que soit la position du tube, quel que soit le retrait du papier photo-. graphique sous l’influence du lavage.

Le résultat de ces recherches n’est pas complet; bien des points de détail sont encore à étudier; mais je le crois assez important pour vous en signaler les applications multiples ».

Fig. 10

Tel est ce procédé encore trop récent pour être jugé définitivement. à Il nous paraît de beaucoup supérieur à celui de M. Varnier; il est en effet très simple de reproduire sur le papier quadrillé l’image du bassin. Cette image est

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bien différente de celle que donne la radiographiede ce bassin, dont la partie antérieure s’allonge indéfiniment et dans laquelle une longueur réelle de 1 centimètre atteint Jusqn'à 2 centimètres. On n’a plus les causes d'erreur que donnait le report aux silhouettes étalons de M. Varnier.

Fig. 11

On peut se faire une idée de la déformation qui porte sur la silhouette du détroit supérieur en opérant de la manière suivante: on prend une plaque métallique découpée et représentant le calque d’un détroit supérieur

- asymétrique; on place cette plaque dans un cadre tendu de fils métalliques limitant entre eux des carrés d’un

centimètre de côté ; on incline le cadre à 45° sur Ja plaque photographique, on fixe le tube à 65 centimètres du cadre sur la perpendiculaire élevée en son centre et on obtient ainsi une radiographie dont la reproduction

est donnée par la figure 10. On voit combien sont déformés les carrés d'un centimètre de côté. Ils sont transformés en quadrilatères, ayant chacun des dimensions différentes et cependant tous les côtés correspondent à des centimètres. Ilest donc impossible de prendre sur une radiographie les dimensions réelles d’un bassin.