CHAPITRE V

À peine la question du bassin asymétrique commençaitelle à être connue que l’on vit apparaître les luttes d'école. On ne s’occupait encore que du bassin fortement asymétrique, du bassin de Nœgelé, l’asymétrie moyenne ou légère n'avait pas été remarquée. C’est donc sur ce premier terrain seulement que la discussion s’engaga et les positions variables suivant lesquelles la tête peut passer nous expliquent les opinions contradictoires émises alors et soutenues par chacun avec autant d'énergie que de talent. Nous ne pouvons nous empêcher de signaler l'intérêt que les accoucheurs portèrent aux questions d’étiologie et de théorie et l’ardeur moindre qu'ils mirent à étudier la question clinique du mécanisme de l’accouchement, En effet, tandis qu'au point de vue étiologique, nous voyons la lutte s'engager entre Unna, Moleschott, Vrolik, Tiedemann, Rokitansky, Scanzoni, Robert, Kirchhoffer, Kiwisch, et Walter d’une part, Martin, E. Stein, Ritgen et Rosshirt d’autre part, nous ne trouvons au point de vue clinique que le nom de Litzmann en 1853.

Nœgelé s’arrête peu à l’étude du mécanisme de l’accou-

chement dans le bassin oblique ovalaire. « IL est évident dit-il, que le mouvement de progression de la tête est d'autant plus difficile que le rétrécissement du bassin est plus considérable, et ce rétrécissement lui-même est d'autant plus grand que la déformation est portée à un plus haut degré. Il s’agit de savoir encore si la viciation existe sur un bassin naturellement grand ou sur un bassin de petite dimension. Si c’est un grand bassin qui est vicié, il peut l’être à un degré considérable et pourtant avoir plus d’étendue qu’un petit bassin moins vicié.» Il considère les positions postérieures comme défavorables, car il ne voit pas comment la tête descendant dans l’excavation pourra en traversant le détroit inférieur exécuter un mouvement de rotation qui amènera l’occiput en avant. Il termine ainsi: « Enfin, qui ne voit que, si, dans un pareil bassin, l’enfant présente les pieds ou les fesses, ou si, la version opérée, l'extraction devient nécessaire, on doit s’efforcer de conduire l’opération de telle sorte que le diamètre antéro-postérieur de la tête corresponde au diamètre oblique du bassin qui offre le plus d’étendue. »

Velpeau (Traité d'accouchement) pense lui aussi que la tête doit se présenter dans le diamètre long, l’occiput en avant, répondant au côté le plus large du détroit. Ainsi s'explique pour lui ce fait qu'une même femme, après un premier accouchement spontané, ne peut le faire à la seconde qu’avec une symphyséotomie ou une césarienne. Il apporte, d’ailleurs, une observation à l'appui.

Ritgen (1851), est du même avis et il en conclut qu'il faut faire la version pour amener le grand diamètre de la tête dans le diamètre oblique long, l’occiput occupant la

partie large du bassin, d’où le nom de weitstændige Stellung que l’on retrouve, à partir de cet auteur, dans tous les traités allemands, par opposition à l’engstændige Stellung.

S. Thomas (1861), a repris l’étude de la question. Il considère le bassin oblique ovalaire comme très dangereux. Pour lui, la présentation du siège est aussi défavorable que celle de la tête. Dans tous les cas, que la tête passe première ou dernière, l’occiput doit être en avant et le grand diamètre de la tête répondre au diamètre oblique court. Cela résulte, non seulement de l’examen des cas publiés, mais de ses expériences sur les bassins deVrolich et de Nichet.

Litzmann, après avoir étudié les observations antérieures et expérimenté sur des bassins, admet que la tête doit s'engager suivant le diamètre oblique long, l’occiput en avant. Plus le bassin est étroit, plus la flexion sera forte. L'accouchement est possible, si la tête s'engage dans le diamètre oblique court, mais il faut une flexion maxima. Si l’on fait une version, il faut chercher à amener. l’occiput à l’extrémité antérieure du diamètre oblique long. Il reconnaît que, lorsque la tête s'engage suivant le diamètre oblique court, l'application du forceps ou du basiotribe est singulièrement facilitée.

Nous voyons ensuite un certain nombre d'accoucheurs se baser sur le témoignage des auteurs précédents et recommander de faire passer l’occiput en avant, du côté large, c’est-à-dire la sagittale dans le diamètre oblique long. Telles sont les opinions de Jacquemier (1845), puis celles de Lenoir, de Marc Sée, de Tarnier.

Kleinwæchter, en 1870, reprend la question à propos

de l’observation publiée par lui et que nous avons rapportée plus haut. Il démontre que l’espace au voisinage de la synostose est inutilisable et qu'après déduction de cet angle, il reste une aire ovale, presque symétrique, plus courte que l’espace normal du bassin, cet espace ressemble à un cercle, étant donné que le diamètre transverse et le diamètre antéro-postérieur sont à peu près identiques. Il montre que l’enfant ne peut venir au monde qu’en sommet avec flexion ; la position intermédiaire, la présentation de la face, ne sont possibles que si les enfants sont très petits. Quant à l’accouchement en sommet, il demande à cause de la forme circulaire du bassin, une flexion forte; il est indifférent que ce soit en position | large ou en position étroite. Sa conclusion explique les opinions contradictoires émises Jusqu'à cette époque. Soutenue par Schauta, cette opinion fut défendue à nouveau par Peters en 1896.

Schrœder (1875), distingue les cas où la tête passe première et ceux où elle passe dernière. Lorsque la tête passe première, il s’agit de savoir si le promontoire est saillant ou non. Le promontoire est-il saillant, la tête doit passer fléchie avec la suture sagittale dans le plus petit diamètre oblique. Est-il peu saillant, la tête doit s'engager dans le diamètre long. Il insiste sur les difficultés de la tête dernière qui doit présenter son occiput à la partie large du bassin, c'est-à-dire sa sagittale dans le diamètre oblique long.

Une conclusion différente se trouve exprimée dans le traité d’Olshausen et Veit paru au commencement de cette année. Nous la rapportons in extenso :

€ À priori, on devrait penser que la position large est

DL au:

la meilleure, car l’occiput pourrait utiliser la meilleure partie du bassin. L’expérience sur le vivant, comme l’expérimentation que l'on peut faire avec des crânes d'enfants dans des bassins obliques ovalaires, montre que maint crâne qui en position large est absolument trop gros pour un bassin, peut traverser le même bassin en position étroite. Enfin, par l’abaissement de l’occiput, on

peut facilement éliminer le diamètre fronto-occipital de

la tête, tandis que, simultanément, pour le diamètre bipariétal, le grand diamètre oblique du bassin fournit un espace suffisant. Si la tête pénètre en position large,

. locciput peut descendre profondément sans que le grand

diamètre le gêne; mais le petit diamètre pelvien dans lequel le crâne doit faire passer son diamètre transversal ne lui offre plus l’espace suffisant. Dans les positions étroites, l’occiput s’enfonce profondément dès le début ; la situation est celle qui est la règle dans le bassin généralement rétréci. Dans la position large, la même situation existe pour la tête, mais moins constante. »

Voici ce que disent plus loin ces auteurs sur le passage de la tête dernière :

« Pour l’enfant, le pronostic est souvent défavorable, car l’extraction de la tête est habituellement longue ; pour la mère, il est préférable, car l’accouchement et la contusion des parties maternelles par le crâne fœtal durent moins longtemps. La tête dernière passe facilement si l’occiput répond à la moitié large du bassin. »

En France, les traités actuels s’occupent peu de la question. Ribemont-Dessaignes et Lepage se rapportent à la thèse de Tchérépakhine et comme lui ne donnent aucune conclusion,

Dans le récent traité d'accouchement de M. Tarnier (t. III), nous voyons considérer le grand diamètre comme favorable. L'auteur en conclut qu’il faut ramener la tête dans ce diamètre par la version si c'est nécessaire; 1l considère la présentation du siège comme avantageuse, car elle permet de choisir son diamètre ; il déclare toutefois cette idée comme étant & priori. Il reconnaît qu’au détroit inférieur, la tête doit passer suivant le petit diamètre du bassin.

Ainsi nous voyons une divergence de vues complète entre les différents accoucheurs et nous leur voyons exprimer des théories qui au premier abord paraissent inconciliables.

Nous appelons l’attentionsurla théorie de Kleinwoœæchter qui cherche à faire l'entente sur la question. Cette théorie est identique à la nôtre, mais l’auteur n’en pousse pas les conclusions aussi loin et n’admet pas le nombre indéfini de diamètres d'engagement. Il se contente d’envisager la chose au point de vue des diamètres long et court. Seule cette facon d'expliquer l'engagement nous permet non seulement de comprendre, mais aussi de concilier ces opinions différentes.

Schrœder cherche à établir des variations suivant la saillie du promontoire (promontoire saillant, oblique court; promontoire non saillant, oblique long); mais n'est-ce pas revenir aux considérations sur les dimensions générales ‘du bassin. Ces variations du promontoire, qu'amènent-elles, sinon une variation du promontopubien? Aïnsi Schrœder reconnaît que l’oblique long dans les cas extrêmes devient inutilisable et que l’oblique court seul persiste.

Toutes ces opinions concernent le bassin de Nœgelé,. Ü'est que nous ne trouvons que de rares indications au sujet du mécanisme de l’engagement dans les cas moins accusés. Winckel (Traité d’Acc., p. 486) regrette le manque d'observations qui permet difficilement de juger la question. Il considère le diamètre oblique long comme défavorable.

Dans le tome III du traité de M. Tarnier (p. 175), nous trouvons à propos du bassin scoliotique et asymétrique une opinion opposée: la tête devrait passer en oblique long, occiput en avant; dans l’oblique court, l’accouchement serait souvent impossible.

Nous espérons avoir montré que la valeur des diamètres dépend du degré de l’asymétrie et des dimensions générales du bassin et que le diamètre long devient inutilisable assez rapidement.

Ainsi l'esprit est désorienté au milieu de ces thécries toutes divergentes; puissions-nous avoir pu les concilier par cette nouvelle façon d'envisager la question.