CHAPITRE VI

Nous ne voulons pas entreprendre ici la question de la thérapie des bassins asymétriques: c’est un sujet trop considérable et qui nous amènerait hors du cadre que nous nous sommes fixé. Nous voulons seulement voir quelles sont les indications qui peuvent découler de ces idées nouvelles. Nous éliminerons par définition tous les bassins trop déformés pour laisser passer une tête fœtale, et dans lesquels l’embryotomie ou la césarienne seules sont discutables. Nous éliminerons aussi les bassins dans lesquels on pourra discuter soit la question d’un accouchement prématuré, soit celle d’une symphyséotomie, soit celle d’une ischio-pubiotomie. Nous ne considérons que les cas où l’accoucheur pourra faire passer une tête fœtale.

Nous aborderons d'emblée, et pour les rejeter, les bassins à asyrhétrie très forte, les bassins de Nœgelé. Nous avons vu qu'ils ont un nombre indéfini de diamètres d'engagement, tous de la même valeur, il n’y a donc pas lieu de substituer l’un d’eux à un autre en pratiquant une version. Mais doit-on laisser la tête s'engager première ou dernière ? Grave question qui a ses détracteurs et ses

os

partisans, que nous ne cherchons pas à trancher, mais à propos de laquelle nous ferons la remarque suivante: la tête doit passer en flexion très forte, très difficile à obtenir pour une tête dernière ; n’y a-t-il pas lieu alors de laisser la tête s’engager elle-même, se fléchir le plus qu'elle pourra et, si l'accouchement ne peut se terminer spontanément, de l’achever par une application de forceps. La version aurait peut-être été compliquée, l’extraction de la tête lente et pénible, et on concoit ainsi que cette intervention soit plutôt dans le cas présent, inférieure au forceps.

Considérons alors les cas plus simples dans lesquels nous pourrons choisir le diamètre d'engagement.

La question se divise en deux parties distinctes.

I. — La tête se présente dans un diamètre considéré comme défavorable. La ligne de conduite est alors toute tracée. Sans doute si les douleurs sont fortes, si l’enfant paraît petit, on peut espérer, si la sacro-cotyloïdienne n’est pas trop réduite, que l'accouchement se terminera spontanément après modelage de la tête.

Mais on s'expose gratuitement à un arrêt de la tête et à une basiotripsie, et il est plus sage de faire une version pour ramener la tête dans un diamètre sûrement utilisable.

II. — La tête se présente dans un diamètre favorable, sans s'engager. Quelle ligne de conduite tenir: version d'emblée ou bien expectation armée ? Si la poche des eaux n'est pas rompue, on peut la déchirer, espérant provoquer alors l’engagement dans un diamètre quelconque peutêtre favorable. Si l'engagement n’a pas lieu, on fera immédiatement la version et l'extraction.

On pourra avoir la même conduite dans les cas de poche des eaux rompue depuis quelques heures ; si la rupture est ancienne, la version devient ordinairement impossible. En tout cas, lorsque cette question de version se pose, 1l y a lieu de tenir compte du nombre d’accouchements antérieurs. Nous savons que chez la primipare l'extraction est gênée par la résistance que les parties molles maternelles opposent à la tête fœtale et l’on connaît la durée de l'extraction dans ce cas. Si les douleurs sont bonnes, on peut espérer que le pronostic porté est un peu sombre et que l'accouchement se terminera spontanément ; il n’y a pour cela qu'à sesouvenir des pronostics portés dans les bassins symétriques. On aura ainsi évité une intervention inutile, et, quoi qu’on en dise, une cause d'infection. L’utérus par ses contractions, va modeler la tête fœtale; ceci peut être fait avec toute la lenteur

- nécessaire dans une tête première lorsque l’enfant va

bien. L’on peut voir alors se produire des dépressions crâniennes énormes, inespérées alors que sur une tête dernière la rapidité nécessaire du dégagement aurait

‘amené presque fatalement ou bien un arrêt de la tête, ou

son passage grâce à des fractures et à des enfoncements du crâne: Ainsi, chez une primipare dont le bassin n’a pas encore d'histoire pathologique, à moins d’avoir la main forcée par une procidence du cordon ou une

présentation vicieuse, on a tout avantage à laisser la tête

s'engager spontanément dans le diamètre favorable.

Si le bassin est plus mauvais que nous ne l’avions pronostiqué, la tête va triompher de cette difficulté en se fléchissant fortement. Autant elle le fait spontanément assez facilement, autant il est difficile d'arriver au