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mètre oblique qui aboutit à la synostose sacro-iliaque est allongé, que l’autre est raccourci. La sacro-cotyloïidienne du côté malade est diminuée par l'atrophie d'une moitié du bassin, par la projection de la surface cotyloïdienne de ce côté dans l’intérieur de la cavité pelvienne et par la tendance qu'a le promontoire à se porter à la rencontre de cette dernière surface. La sacrocotyloïdienne du côté sain est agrandie au contraire par ce fait que le promontoire, par suite de sa torsion, a fui la surface cotyloïdienne saine. Tout contribue ainsi

à léser le côté congénitalement mauvais pour améliorer :

l'autre.

Nous savons aussi que les déviations de la colonne vertébrale sont une cause importante d'asymétrie pelvienne.

La lordose et la cyphose pures ne donnent rien. Lorsque la cyphose se combine à la scoliose, si d'autre part il s'y ajoute du rachitisme, la courbure lombaire incline le bassin d’un côté, le surcharge et l’aplatit de ce côté ainsi que l’on montré Kœnig et Léopold. Kænig a étudié à ce sujet quatre bassins de la collection du professeur Zenker.

La déformation de la colonne la plus importante au point de vue de sou retentissement sur le bassin est la scoliose, ainsi que l’ont montré non seulement les auteurs classiques, mais la thèse d’agrégation d'Hirigoyen et la la thèse de Patay.

Patay a su mettre en relief les différentes causes qui retentissent plus ou moins sur le bassin: point où siège la déviation (plus la déviation siège haut, moins elle retentit sur le bassin; les courbures de compensation

atténuent cet effet), nature de l'affection qui a déterminé l’incurvation (rachitisme, mal de Pott, ete.), âge auquel apparait la déviation, etc.

La scoliose agit en produisant une déviation du sacrum qui non seulement s’incurve latéralement, mais encore tourne autour d’un axe vertical. Le poids du corps se transmet alors surtout sur une moitié du bassin et le fémur correspondant surchargé refoule en dehors la cavité cotyloide de ce côté et redresse la ligne innominée.

On comprend combien ces lésions seront fortes dans les cas où le rachitisme rend les os malléables et facilite les déformations.

Le tout contribue à déterminer un raccourcissement d’un diamètre oblique et de la sacro-cotyloïdienne du même nom, et à agrandir les autres. Nous nous contentons d’esquisser rapidement ce chapitre très important de pathogénie des bassins asymétriques, pour ne signaler que les modifications qui en découlent au détroit supérieur.

Et nous arrivons alors aux différentes causes d'asymétrie qui relèvent toutes d’une affection du membre inférieur.

En premier lieu se place la luxation congénitale du fémur, et particulièrement les cas où elle est unilatérale ; la déformation sera d'autant plus intense que le sujet marche plus tôt. L’os iliaque du côté malade est légèrement atrophié, comme du reste tout le squelette, mais la déformation siège surtout du côté sain. C’est lui en effet qui a eu à supporter à peu près tout le poids du corps et nous devons nous attendre à trouver sa ligne innominée redressée, sa cavité cotyloïde rejetée en haut

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et en arrière, sa symphyse pubienne déjetée du côté sain. Ainsi du côté malade la sacro-cotyloïdienne et le diamètre oblique seront augmentés; ils seront diminués du côté sain. Nous nous expliquons aussi pourquoi la luxation double s'accompagne de désordres moins: étendus; c’est qu'aucune des têtes fémorales n’a prêté un point d'appui suflisant.

La coxalgie est également une cause importante d’asymétrie pelvienne, mais elle agit surtout sur l’excavation et le détroit inférieur et son intérêt est diminué pour nous. Elle produit des lésions essentiellement variables avec l’âge du sujet, l’état et l'étendue des désordres, la cause, la durée du traitement. D'une façon générale, plus l’affection est précoce, plus la déformation pelvienne est accentuée ; cela ne se discute même pas: l'arrêt du déve- . loppement des os sera plus considérable et d'autre part les os plus jeunes et plus mous se déformeront avec une facilité plus grande. Il faut tenir grand compte du siège et de l'étendue des lésions. S'agit-il simplement d’une inflammation de la tête fémorale, retentissant sur l’articulation sans altérer l'os coxal, alors les lésions pelviennes sont simples: le malade immobilise l'articulation malade, cesse de faire porter sur elle le poids du corps; le côté pelvien surchargé ne peut résister, la tête fémorale saine le redresse et l’aplatit. S'agit-il au contraire d’une coxalgie avec coxitis c’est-à-dire d'inflammation de l'os coxal ? Alors les lésions sont complexes. Atteint par l'inflammation, l’os iliaque, dont le cartilage d’accroissement fait converger ses trois branches au centre de la cavité cotyloïide, est arrêté dans son développement :; il en résulte une hémiatrophie du bassin en même temps

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que, par le mécanisme que nous venons de décrire, le côté sain s’aplatit et sa ligne innominée se redresse. C’est là surtout que l’âge intervient dans le degré d'intensité des lésions, puisque d’après les anatomistes l'os iliaque cesse de croître après quinze ou seize ans, Ainsi nous avons dans ce cas : redressement d’un côté, atrophie de l’autre. N'oublions pas que cette atrophie atteint surtout l’excavation et que nous devons nous méfier du détroit inférieur, au milieu duquel l'ischion est projeté et, vu du détroit supérieur, forme une sorte de colonne qui, dans quelques cas, occupe le centre de la cavité pelvienne.

On comprend aussi l'influence favorable du traitement longtemps prolongé. L'’immobilisation et le repos au lit, en mettant le bassin à l'abri de la surcharge d’une des extrémités, vont l'abriter de ses effets. On voit l’importance qu'il y à à prolonger l’immobilisation, à retarder le plus possible la marche, tant que le côté malade sera encore touché. Sans doute, ainsi, on n’évitera pas les altérations de l'os iliaque et l’atrophie de la région malade, mais on évitera au maximum les altérations du côté sain.

Il nous reste à voir ce que va. produire une lésion qui s'accompagne de destruction de la tête fémorale et de luxation. Rappelons que la luxation vraie est rare et tardive et que, le plus souvent, on se trouve en présence d’une ascension par évidement et tassement du sourcil cotyloïdien. Les lésions rappelleront celles que nous venons de signaler ; elles seront seulement encore plus accentuées puisque la différence de pression des deux os iliaques est plus forte.

En résumé, la coxalgie va déterminer tantôt simplement la diminution de la sacro-cotyloïdienne et du

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diamètre oblique du côté sain, tantôt, outre cela, une réduction moins forte des diamètres du côté malade. Ces dernières lésions, masquant un peu la différence des diamètres, feront disparaître partiellement l’asymétrie ; elles n’en rendront pas moins redoutable cette forme de bassin.

La paralysie infantile retentit également sur le bassin, mais il faut qu’elle porte sur le segment supérieur du membre ; quand elle n’atteint que son segment inférieur, le pelvis reste intact. Atrophiant les parties molles et le squelette, elle va raccourcir suivant tous ses diamètres la moitié pelvienne correspondante. Rendant le membre du même côté moins fort, elle fait supporter au côté sain la majeure partie du poids du corps, d'où son redressement et la projection de la symphyse pubienne du côté malade.

Il existe aussi (Blanc, Arch. de tocologie, 1889), un bassin atrophique produit par les mêmes lésions médullaires qui, dans la paralysie infantile, amènentles troubles moteurs et trophiques des membres inférieurs. Ce bassin présente d’ailleurs les mêmes déformations que dans les cas de paralysie infantile. |

Enfin, toutes les causes qui rendent un membre inférieur à l’autre (résection de la hanche, fracture, lésion ou résection du genou, pied bot), amènent une déformation pelvienne du côté opposé, en obligeant le malade à faire - porter surtout le poids de son corps sur le membre sain. N'oublions pas de faire remarquer aussi que dans la majorité de ces cas, on voit une légère torsion du sacrum se produire autour de son axe vertical et le sacrum regarde le côté qui s’est redressé. Cette torsion modifie légèrement les dimensions des sacro-cotyloïdiennes aux dépens du côté déformé.

Époes

En résumé, dans toutes ces circonstances, nous voyons que l’asymétrie relève de trois causes: 1° arrêt de développement d’une moitié du bassin ; 2’ torsion du sacrum autour de son axe vertical de telle sorte que sa face antérieure regarde ordinairement le côté redressé ; 2° aplatissement d’une moitié du pelvis, par suite de la surcharge d’un des membres, l’autre ne supportant qu’une faible partie du poids du corps; cette troisième cause agira tantôt du même côté que les deux premières (bassin de Nœgelé), tantôt du côté opposé. Dans le premier cas, elle finira de rendre inutilisable la partie pelvienne atteinte; dans les autres, au contraire, elle l’améliorera. En portant la symphyse pubienne en dehors, en exagérant la courbure de la ligne innominée du côté malade, elle agrandit la sacro-

cotyloïdienne de ce côté ; ainsi se trouve atteint d’une façon presque naturelle le but que l’on recherche lorsqu’on pratique lasymphyséotomie. Et cela nous explique pourquoi dans certains cas, dans un bassin scolio-cyphotique, par exemple, elle améliore le pronostic, en donnant à l’une des moitiés de ce bassin, au détriment de l’autre, un diamètre d'engagement meilleur qu'il ne l'aurait été si le bassin était resté symétrique. -

Nous pouvons donc conclure, de cette étude rapide, à l’analogie que nous présentent, au niveau du détroit supérieur et au point de vue de la forme de celui-ci, lesdifférents bassins asymétriques, quelle que soit leur origine et nous ne nous occuperons plus dans cette étude de la classification étiologique de ces bassins.