QUATRIÈME COMMUNICATION

M. le président ayant bien voulu m’inviter à remettre à aujourd’hui la présentation et la description des appareils qui accompagnaient ma communication de la dernière séance, j’en profiterai pour revenir, en quelques mots, sur les principales indications du traitement préventif et curatif des accidents chloroformiques, suggérées par la notion physiologique du mécanisme de ces accidents.

I. Moyens préventifs.— Ils résident essentiellement : d'une part, dans l’action combinée d’un analgésique, soit général, soit local, préalablement administré, avec l’action de l’anesthésique en vapeur, le chloroforme ; et d’autre part, dans l'administration systématisée, à l’aide de la méthode des mélanges titrés, et moyennant un dosage aussi exact que possible, du chloroforme, dont la pureté doit être, en outre, assurée.

Le choix de l’analgésique général préventif doit être subordonné à l’indication clinique, dans chacun des cas individuels dont il s’agit: en principe, la morphine constitue, sans contredit, le moyen le plus puissant,.et elle peut être, avec avantage, associée, selon le procédé de Dastre et Morat, à l’atropine qui, à part son action propre de modérateur cardiaque, joue, vis-à-vis de la première, le rôle d’antagoniste toxique. Il importe, au premier chef, de s’assurer, toujours, de la pureté chimique de ces substances, de même que de celle du chloroforme.

Mais, quel que soit le cas, et alors que le chi-

rurgien éprouve la moindre appréhension de l’emploi de la morphine, seule ou unie à l’atropine, il peut s’adresser en toute sécurité à la narcèine solubilisée, qui se prête à l’injection hypodermique, aux doses relativement élevées de 3, 4, et 5 centigrammes, sans exposer à aucun accident, et qui a donné, sur le terrain expérimental, les résultats les plus encourageants relativement à la prévention des dangers initiaux de la chloroformisation.

L’analgésique local, par excellence, est la cocaïne; son intervention on applications topiques (badigeonnages ou pulvérisations) sur la muqueuse nasale et pharyngo-laryngée peut être et est, en réalité, des plus efficaces pour conjurer le danger toujours imminent de l’arrêt cardio-réflexe ou respiratoire primitif, par irritation des expansions périphériques des nerfs nasal et laryngé supérieur; et le devoir est d’y recourir toutes les fois surtout que l’on a affaire à un sujet névrosique et très excitable.

II. Traitement des accidents confirmés.— Je ne reviendrai pas ici sur la série de moyens indiqués et vulgairement en usage dans le cas de syncope cardiaque ou respiratoire, ou de l’une et de l’autre à la fois, et qui appartiennent à l’arsenal des excitants et des révulsifs de tout ordre, locaux et généraux, depuis le marteau de Mayor, les applications chaudes, la sinapisation, les frictions, la flagellation, l’électrisation, etc., etc., jusqu’aux injections d’éther, et y compris l’inversion ; quelle que puisse être l’efficacité de ces moyens, qui ont surtout l’avantage d’être, pour la plupart, facilement et immédiatement réalisables, ils ne sauraient valoir la méthode qui se déduit rationnelle-

ment de la connaissance, aujourd’hui bien établie, du mécanisme pathogénique des accidents qu’il s’agit de combattre : nous avons nommé la respiration artificielle, à la condition d’être réalisée selon les indications expresses de l’expérimentation, c’est-à-dire par le procédé de l’insufflation transporté et adapté à l’homme, et par conséquent à la pratique chirurgicale.

C’est à cette adaptation que je me suis appliqué, à l’aide des appareils très simples que je montre ici, que je vais faire fonctionner, et dont j’ai donné la description dans une précédente communication.

J’ai seulement à compléter cette description, relativement à l’éventualité possible, et même parfois nécessaire, de la trachéotomie, auquel cas l’insufflation doit être pratiquée par la canule trachéale.

M. le docteur Paul Thiéry, ancien prosecteur de la Faculté, dont j’ai rappelé précédemment les remarquables tentatives dans le service de notre collègue, M. Polaillon, et qui faisait de la trachéotomie la base essentielle du procédé de l’insufflation pulmonaire — tandis que, de mon côté, j’écarte autant que possible cette opération, à moins d’indication et de nécessité inévitables — M. Paul Thiéry avait imaginé un moyen extemporané d’adaptation de la canule trachéale ordinaire à la canule à insufflation expérimentale, au moyen d’un tube en caoutchouc à drainage introduit à frottement rude dans la première canule.

Il nous a paru plus simple et d’un fonctionnement mieux assuré d’adapter — ce qui se fait à volonté et extemporanément — à la canule trachéale ordinaire — le petit système à baguette que

voici, en usage dans nos laboratoires, construit sur nos indications, par M. Oh. Verdin, et qui approprie immédiatement la dite canule à l’insufflation.

Cette insufflation doit être pratiquée de préférence avec le soufflet, un soufflet disposé ad hoc, comme le présent modèle; l’insufflation de bouche en bouche, ou de bouche à plaie trachéale, étant malaisée, et tellement laborieuse, qu’il est à peu près impossible de la continuer un temps suffisant pour la rendre efficace.

Quant au tubage laryngé, il nous a toujours semblé peu pratique, malgré le renouveau qu’on a essayé de lui donner en ces derniers temps, et de plus, dangereux pour l’organe auquel il s’applique : dans certains cas extrêmes où il peut être indiqué, tel, par exemple, que celui d’une imperméabilité des voies aériennes supérieures, je lui préférerais encore la trachéotomie.

Je n’ajouterai qu’un mot relativement à l’appréhension du passage de l’air insufflé dans les voies digestives, et de son accumulation dans l’estomac, pouvant occasionner une gêne au fonctionnement du diaphragme. L’appréhension de cet accident, quelle que soit, d’ailleurs, sa possibilité, a été certainement exagérée, surtout eu égard à la gravité de ses résultats : chez nos animaux, auxquels nous appliquons couramment le masque par la respiration artificielle, notamment chez le chien, et surtout chez le lapin, nous n’observons jamais cet accident au point d’en être gêné, et d’avoir à nous en occuper ; et l’insufflation peut être réalisée, de la sorte, pendant de longues heures, avec tous ses avantages.

Nous ne doutons pas qu’il n’en puisse être de

même chez l’homme, dans les mêmes conditions, et moyennant la systématisation du procédé, telle que nous la proposons ; la preuve préalable en est dans les effets de l’application que l’on peut facilement réaliser sur soi-même, et à la suite de laquelle l’on n’éprouve pas la sensation du passage de l’air insufflé dans la voie œsophagienne, au point d’occasionner une gêne notable. Ce serait là, en tout cas, un mince inconvénient à côté de l’avantage inappréciable du rappel à la vie d’un malade voué, sans cela, à une irrémédiable asphyxie.

La suspension de la respiration, l’apnée ou la syncope respiratoire constituant, comme nous l’avons montré, le véritable mécanisme de l’intoxication chloroformique, l’on comprend tout l’intérêt qu’il y a, pour l’observateur, à pouvoir suivre, à tous les moments de l’opération, surtout d’une opération longue, nécessitant une chloroformisation soutenue, l’état et les péripéties de la fonction respiratoire traduits par les mouvements rythmiques : c’est dans ce but que nous recommandons, dans ces conditions, l’emploi de notre ceinture pneumographique, dont je n’ai pas à refaire la description. Je me contente de la faire fonctionner, et l’on voit de quelle extrême sensibilité elle est pour la révélation des plus faibles mouvements respiratoires ; aussi, lorsque l’on voit le levier indicateur tendu vers l’arrêt, on peut être assuré que la fonction respiratoire est près de s’éteindre ; et il ne faut pas hésiter à recourir immédiatement, sans perdre de temps, à l’essai d’autres moyens accessoires et plus ou moins adjuvants, à la respiration artificielle par l’insufflation pulmonaire. Le salut est là, et là seulement, s’il y en a un,

Un dernier mot sur l’emploi et la valeur de

Y électrisation.

M. Paul Thiéry, que nous aimons à citer, parce qu’il s’est occupé de ce sujet, avec la très louable préoccupation de briser avec la maîtresse routine, dit à propos de l’emploi de la pile électrique :

« Nous sommes ici vraiment bien embarrassés.

Soit défaut d’expérience, soit défaut d’instrumentation, la pile successivement appliquée au niveau du phrénique, de la région précordiale, etc., nous a donné des résultats peu encourageants, et nous n’avons osé en continuer longtemps l’application. Cependant, les auteurs les plus autorisés la préconisent, et nous nous bornons seulement à constater notre échec. »

Eh bien ! c’est encore ici le mode d’application qui importe, et l’expérimentation fournit aussi, à cet égard, des renseignements précieux, que nous avons déjà signalés dans nos précédentes communications sur ce sujet, et dont la pratique chirurgicale ne peut que bénéficier, si elle veut bien s’y conformer : lorsqu’on a recours à l’électrisation pour ranimer les mouvements respiratoires prêts à s’éteindre; ou déjà éteints, il faut, sans retard et sans détour, faire passer le courant — courant induit — de la bouche à l’anus, en établissant des interruptions rythmées, lesquelles provoquent des mouvements d’ensemble, dans le sens des mouvements respiratoires : pour cela, il suffit de placer un électrode à l’entrée de l’anus, l’autre au contact de l’intérieur de la bouche, ou de la base de la langue, et, après avoir déterminé l’intensité suffisante du courant, de faire les interruptions soit en levant le contact de l’un des électrodes, soit — ce qui est mieux— en faisant agir un in-

terrupteur approprié (lj. Ce procédé est souverain pour rappeler très rapidement la respiration chancelante chez les animaux chlorarisés ou chloroformés, mais à la condition qu’elle ne soit pas complètement éteinte, auquel cas l’insufflation pulmonaire est seule capable de faire revivre la fonction et l’animal, s’il y a encore possibilité.

Les applications électriques localisées à la région précordiale, telles que les signale plus haut M. Thiéry, et qu’elles sont, d’habitude, réalisées par les chirurgiens, non seulement n’ont pas l’efficacité attendue, mais elles risquent, en outre, d’agir sur le cœur encore en action, de façon à provoquer l’arrêt de ses battements. Nous savons, en effet, depuis les expériences de Vulpian, répétées et confirmées par la plupart des physiologistes, que l’excitation directe, ou plus ou moins immédiate du myocarde par un courant induit, a pour effet constant de suspendre définitivement ses battements réduits à des trémulations fibrillaires terminales.

Il ne saurait être indifférent, on le voit, d’avoir présent à l’esprit cette notion d’électro-physiologie dans les cas d’application dont il s’agit, et c’est pourquoi vous me permettrez de la rappeler à nos savants collègues de la section de chirurgie.

(1) Tout service de chirurgie devrait être muni, h cet effet, d’une pile de Grenet, et d’un charriot inducteur de Dubois- Raymond.

(Extrait de la Tribune médicale.)