CHIRURGIE DES VILLES ET DES CAMPAGNES
Celse exige du chirurgien : Esse autem chirurgiens dehet adolescens, etc. ; et de toutes les qualités qu’il énumère , la plus difficile à obtenir sans contredit , est d’être immisericors. C’est un don de la nature ou l’acquis d’une longue habitude; or, pour tous ceux qui exercent la chirurgie, le don est rare (1), et à la campagne, cet acquis est difficile. En effet, cent opérations peuvent s’y répartir comme il suit : quarante à l’officier de santé qui fait la chirurgie , vingt des plus délicates au major de l’hôpital voisin, dix qui restent à pratiquer, à l’instigation de la peur ou de l’indifférence; et trente qui nous reviennent , parmi lesquelles vous n’en rencontrerez pas quatre qui réclament le même mode opératoire. — Après cela , comment pouvons-nous acquérir cette indispensable habitude de l’instrument pour le manier avec cette habileté qui fit dire à Heister : Valet enim utigue hic tritum illud : non lectione , non meditatione , non disputatione , sed usa fieri artificem et magistrum.
Celse, dans son portrait du chirurgien, a omis de recommander, en premier lieu, l’anatomie qui lui permet de voir à la lueur de sa lampe funèbre le dedans du corps humain , comme si la peau , les muscles et les membranes qui en tapissent le squelette étaient en verre. — L’anatomie chirurgicale et l’habitude d’opérer dans les amphithéâtres, voilà qui est plus essentiel à quiconque ose porter le fer et le feu sur ses semblables, qu’un peu plus ou moins de sang froid.
Il y a pourtant telles minuties d’anatomie qui s’oublient et que l’on peut même oublier, sans inconvénient grave ; telles sont, entre autres, l’anastomose de Jacobson, les rameaux ciliaires, la branche sphéno-maxillaire du nerf lacry-
(1) Quoique j’aie enseigné la chirurgie pendant dix-sept années, disait Haller, et que j’aie fait pratiquer sur le cadavre les opéra • tions les plus difficiles , je n’ai jamais pu porter le tranchant du fer sur l’homme vivant , retenu par la crainte de nuire.
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mal , etc. ; mais un médecin de campagne , qui est exposé chaque jour à pratiquer des opérations graves , à l’heure d’un accident et sans pouvoir s’y préparer, doit avoir présents à sa mémoire, chaque jour aussi , le siège comme les anastomoses des artères et des veines principales, l’origine et l’insertion des muscles , les tendons , les cartilages , les aponévroses, les glandes, les viscères, selon leurs rapports respectifs; enfin les os et leurs articulations.
D’un autre côté , nous ne pouvons guère , à la campagne, conformément au même vœu de l’ Hippocrate latin , conserver une main ferme, adroite et jamais tremblante f après avoir gravi des montagnes ou galopé dans la plaine, et en nous livrant à cent menus et grossiers détails, comme celui de panser ou de seller notre monture. 11 faudra donc, après une course quelconque , vous reposer aussi longtemps qu’il sera nécessaire ou du moins qu’il vous sera permis, pour calmer l’agitation musculaire qui s’opposerait à l’entreprise de la moindre opération; il faudra protéger par l’usage des gants la souplesse de vos mains et la finesse de leur tact ; faute de cette dernière précaution , votre main , qui doit être le premier de vos instruments , se gercera , deviendra épaisse, calleuse, et par conséquent impropre à tâter le pouls, à surprendre un foyer purulent, à extraire des corps étrangers , à pratiquer le taxis , etc.
Il en est des instruments de la chirurgie comme des drogues de la médecine ; les plus simples sont le plus souvent les meilleurs. -—A la ville, mon ami, vous pourrez renvoyer toutes vos opérations , grandes et petites , à un opérateur de votre choix , et une trousse vous suffira pour parer aux cas les plus urgents ; mais à la campagne , il faudra que vous achetiez plusieurs instruments supplémentaires à la trousse, et dont je vais vous offrir l’indication choisie.
Je dis choisie , car il y a un choix à faire à l’égard des instruments. Si vous ne spécifiez pas de vive voix ou par lettre , tel bistouri , je suppose , qui a subi des perfection-
nements assez réels pour lui mériter la préférence sur tous ses aînés , un fabricant ne se gêne pas pour vous expédier un rossignol , un rebut.
Arsenal du chirurgien de campagne.
1° Plusieurs aiguilles à suture, dont une à séton.
2° Un assortiment de bougies en caoutchouc et de cathéters en maillechort.
3" Cinq bistouris , savoir : un droit à ressort , un convexe , un droit boutonné , un aiguillé et celui de Cooper , pour le débridement des hernies.
4° Une clef de Garengeot avec plusieurs crochets de rechange.
5° Deux paires de ciseaux : l’iine droite et l’autre courbe.
6° Un couteau à amputation et un inter-osseux.
7° Deux daviers, l’im droit et l’autre courbe.
8° Un forceps. — Celui de Dubois réunit tous les avantages que l’on rencontre un à un , dans les variétés de cet instrument.
9° Un lancetier décrit dans la présente lettre.
10° Une pince à anneaux; une id. à disséquer, perfectionnée par Charrière; une id. droite du même fabricant, pour l’extirpation des polypes.
11° Un porte-mèche.
12“ Un porte-pierre garni.
13° Une paire de rasoirs.
14° La scie cultiforme de Charrière ; — une autre , articulée ou à chaînette.
15° Un clysoir et une seringue à injection pour femme.
\ 6° Une sonde en caoutchouc , dite œsophagienne ; une id. cannelée.
17o Un spéculum uteri. — Le spéculum (bivalve) est le plus simple, le plus solide, le plus commode à manier.
18° Un stéthoscope. — L’application immédiate de l’o-
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reille peut à la rigueur remplacer l’instrument <le Laënnec; mais je vous conseille ce cornet acoustique comme un moyen d’ausculter du plus loin possible la plupart de nos dégoûtants malades. — Notre stéthoscope n’est qu’un instrument ébauché; je crois qu’une forme conchylioïde , par exemple , lui permettrait de nous transmettre des ondes sonores qui nous sont encore inconnues.
19° Une tenaille incisive.
20° Un trois-quarts.
21° Un tourniquet de J. -L. Petit, modifié.
22° Une boîte à trépan. — Le vilebrequin , tel que l’a modifié Bicliat, est préférable à la tréphine des Anglais, quoique plus embarrassant et plus cher.
Tout petit qu’il est, mon ami, cet arsenal peut être considéré connue complet pour un praticien de campagne, <‘ii ce sens que la plupart des instruments servent à plusieurs fins, selon notre habileté à les manier. — J’en ai retranché tous les instruments destinés aux opérations les plus délicates et qui peuvent assez se retarder pour que nous ayons le temps de les confier à des opérateurs qui en font leur spécialité, en province comme à Paris. Au nombre de ces opérations qu’il faut avoir pratiquées ou du moins vu pratiquer souvent, pour les entreprendre avec chance de succès , je vous citerai celles de la fistule lacrymale , de la cataracte , de la pupille artificielle , la litliotritie , l’hystérolomie , la staphyloraphie , etc.
Les pessaires , les brayers , les bandages et les pièces à pansement sont le complément d’un arsenal chirurgical, et j’ai maintes réformes à vous proposer 'a leur sujet, sanctionnées déjà par l’expérience.
Si , quand une femme de la campagne vous demande ce que lui coûtera un pessaire que vous lui prescrivez, vous prononcez les mots : « Deux ou trois francs. . . , » elle y renoncera , ou ce qui est pire , elle singera secrètement
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l’action de ce trop coûteux contentif par quelques manœuvres de son invention. — Le professeur Gerdy parle d’un pot à pommade qu’une femme employait en guise de pessaire. Voici une observation non moins curieuse à l’appui. — Une jeune et laborieuse paysanne , mère de plusieurs enfants, éprouva une gêne si douloureuse à la nature , qu’elle fut obligée de s’en plaindre. Un écoulement sanieux et fétide, son air confus et mystérieux, auraient pu me faire soupçonner une affection vénérienne ; mais avec la permission du toucher, je rencontrai un corps de consistance fongueuse, insensible à la pression , à forme ronde , bosselée , et présentant çà et là sur sa surface des végétations comme condylomateuses , par lesquelles ce corps paraissait adhérer faiblement aux parois très engorgées et très irritées du vagin. — Après un bain de siège et quelques injections émollientes , je tentai l’extirpation de ce singulier polype , et j’amenai une pomme de terre qui avait poussé de vigoureux germes , par l’effet de la chaleur et de l’humidité. — La pauvre femme fit comme Agamemnon , elle se couvrit la face avec ses jupes, et ce 11e fut que plusieurs jours après qu’elle m’avoua qu’une matrone lui avait conseillé ce remède pour une hvstéroptose , et dont elle fut guérie ensuite à l’aide d’un traitement plus rationnel.
Plusieurs imprudences de cette nature dont j’ai été témoin ou qui me furent rapportées par des confrères , m’inspirèrent de bonne heure l’envie de fabriquer mes pessaires, de manière à pouvoir les livrer à un prix assez modéré pour s’accommoder avec la parcimonie obligée de mes clientes (res angusta domï).
Aujourd’hui , l’on a renoncé avec raison à la cire et à toute espèce de métal pour confectionner un pessaire. Le liège , qui obtient encore grâce auprès de plusieurs praticiens , ainsi que l’éponge taillée convenablement et soutenue avec un fd métallique caché dans son épaisseur, ne valent pas le caoutchouc, qui finira par se concilier,
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a juste titre , la préférence sur toutes les matières employées au même usage; excepté l’ivoire ramolli par le procédé de M. Charrière , si cette substance était à la portée de toutes les bourses.
Au lieu de rembourrer une enveloppe de caoutchouc pur avec du crin ou avec du coton , il est plus simple et est plus économique de simuler les trois formes principales du pessaire avec une bouteille en caoutchouc qui se vend chez tous les épiciers. — • Voici mon procédé :
1° Pessaire en gimbletle. — Après avoir ramolli une bouteille en caoutchouc , j’en excise le goulot , je rapproche les bords libres de cette ouverture du fond de la bouteille , où j’ai pratiqué une perte de substance ronde et de même dimension. Quelques points de suture à surjet les maintiennent rapprochés.
2° Pessaire en bilboquet. — Il suffit de greffer sur le pessaire précédent un bout de sonde de la même substance , après avoir découpé et trifurqué celle de ses extrémités qui doit joindre le corps annulaire de l’appareil. — Le docteur Rognetta fabrique le même pessaire en enfonçant en elle-même la bouteille de caoutchouc , et en faisaut ainsi une cuvette à double paroi dont le goulot forme le manche du bilboquet. Celui-ci est encore plus simple que le mien et mérite par conséquent la préférence , toutes les fois qu’il ne gênera pas la marche et autres mouvements de forte locomotion auxquels est condamnée une paysanne.
2° Pessaire en bondon. — Celui dit tubuleux m’a paru convenir davantage aux femmes de la campagne , parce qu’ordinairement elles offrent un organe plus large que celles des villes (1). J’improvise ce dernier pessaire en réunissant deux bouteilles en caoutchouc, par l’invagination de
(1) Cette laxité plutôt que cette ampliation vaginale est l’effet d’accouchements plus nombreux , do la station droite plus prolongée et de l’absence des lavages. — Telle est du moins mon opinion.
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leurs goulots maintenus par quelques points de suture transforante.
Ainsi, mon ami, en moins de dix minutes et avec le débours d’un franc au plus, vous pourrez , comme moi , improviser un pessaire quelconque , léger, poli , incorruptible, élastique, intromissible , c’est-à-dire, réunissant toutes les qualités exigibles pour la perfection d’un appareil semblable.
Je vous ai déjà parlé du brayer, et j’arrive au chapitre des autres bandages, des pièces de pansement, etc. Un des titres les plus durables à la célébrité du chirurgien de Lausanne , est son système de déligation ; c’est aux praticiens de la campagne qu’il importe particulièrement d’étudier et de mettre à profit une manière si simple et si commode d’improviser, dans la cabane la plus dénuée, la plupart des bandages dont nous pouvons avoir besoin.
C’est avec un mouchoir diversement plié que M. Mayer remplace nos bandes et une cinquantaine de bandages, la plupart difficiles à faire et à appliquer, qui conservèrent la confiance de la chirurgie, depuis Galien jusqu’au professeur Gerdy.
Or , il y a quatre manières principales de plier un mouchoir, savoir : en carré long , en triangle , en cravate et en corde.
Avec la cravate et le triangle , par exemple , l’on peut remplacer le chevestre , le récurrent ou la capeline , le petit et le grand couvre-chef , le croisé , le noué , le monocle et le binocle , le bandage de Galien ou des pauvres, celui en croix , du bec-de-lièvre , la fronde , le masque , le bandage oblique , le 8 de chiffre , le s pic a de faisselle , le suspensoir, le bandage en T , la pantoufle de Petit , les appareils de Desault et de Boyer pour les fractures de la clavicule y entin tous les lacs , les liens, etc.
Mais la nature trop encyclopédique de mes lettres m’oblige à vous renvoyer à la lecture de l’ouvrage, où vous
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apprendrez le mécanisme détaillé de toutes ces substitutions déligatoires (1).
Depuis sept années, époque où le carré , le triangle , la cravate et la corde parvinrent à ma connaissance, je les admets dans ma pratique et je les ai vus fonctionner à l’hospice de Lausanne; d’où il m’est permis de conclure, qu’à part le blâme trop indistinctivement déversé par M. Mayor sur les anciens appareils, et son enthousiasme trop ingénu pour tout ce qui émane de son fertile cerveau, son mouchoir doit nous cacher toutes ces petites imperfections personnelles , pour ne nous laisser voir que les services nombreux qu’il peut rendre à la chirurgie des campagnes. — Je les récapitule, ces services, en disant avec lui , qu’on trouve plutôt dix mouchoirs qu'une pièce de linge propre à faire une bande; qu’on les aura appliqués avant qu’on ait eu le temps de couper, coudre et rouler cette dernière , de préparer quelques compresses ; qu’un mouchoir ne se relâche , ni ne se corde autant qu’une bande ; que dans le cas même de son relâchement , il est plus facile d’y parer que s’il appartenait à une bande; qu’on peut lui donner la largeur et l’épaisseur désirables; qu’enfin , il peut être considéré comme un tout plus solide qu’un bandage roulé , dont chaque tour , comme une pièce à part , peut déranger par elle seule tous les autres tours, etc.
Pour revenir aux instruments de chirurgie proprement dits, je vous recommande de les disposer les uns à côté des autres , sur les rayons obliques et garnis de drap d’une armoire fermant à clefetplacée dans l’endroit le plus sec et le plus éclairé de votre cabinet; car le contact prolongé avec un air tant soil peu humide suffit pour les oxider, et ce dommage est d’autant plus sensible à un chirurgien éloigné d’une grande ville, qu’il est obligé de les expédier avec
(I) Bandages et appareils à pansements , etc. — Ouvrage déjà cité et que je citerai encore.
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peine et dépense à un coutelier spécial , pour les polir et les aiguiser.
Tous les auteurs ont indiqué les précautions physiques et morales à prendre à l’égard du malade, et la conduite à tenir par le chirurgien , avant , pendant et après une opération. — Je dois donc me borner à des remarques purement locales.
1° Avant l’opération. — Si vous avez assez de temps pour décider l’opportunité d’une opération dont le manuel sera délicat ou les chances douteuses , adjoignez-vous un ou deux confrères de votre voisinage , qui , en partageant votre responsabilité et en tous aidant, contribueront à tranquilliser votre esprit et à raffermir votre main , s’il faut décidément qu’elle s’arme du fer et qu’elle agisse. — Si un paysan est pusillanime , leurrez son imagination avec une époque fictive qu’il faudra toujours devancer. Sa famille seulement doit connaître le jour et l’heure , afin de surveiller les préparations diététiques , auxquelles vous aurez jugé convenable de le soumettre. — Sans cette précaution, il vous arrivera comme à bien d’autres , d’être obligé de dire, en revenant chez vous avec vos aides , vos instruments ou votre appareil :
Jean s’en alla comme il était venu.
Choisissez votre temps , pour qu’à l’insu non seulement du malade, mais encore des assistants dont l'indiscrète inquiétude pourrait vous trahir , vous puissiez disposer vos instruments, pièces d’appareils et de pansement, etc., sur une table , suivant l’ordre où vous devez vous en servir. — Il a suffi à plus d’un malade d’assister à ces terrifiants apprêts pour abattre son courage ou pour susciter audedans de lui et malgré lui, des perturbations nerveuses, profondes quoique dissimulées , capables de compromettre l’opération la mieux faite.
Il n’est guère permis dans les chaumières de choisir son
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local. C’est ordinairement clans la chambré du malade, la seule qui soit disponible , que vous serez obligé d’opérer : chambre, comme toutes les autres, étroite, étouffante en été , glaciale en hiver , mal agencée , plus mal éclairée , au point qu’une chandelle est nécessaire à toute heure de la journée , pour constater seulement l’état saburral d’une langue ou l’injection des yeux.
Je n’ai pas besoin de vous rappeler que vous ne devez laisser entrer dans cette chambre que le plus petit nombre de spectateurs ; dans cette circonstance , quiconque ne vous servira pas , doit vous nuire. — Recherchez dans vos aides, sang-froid, force et intelligence; or, j’ai remarqué que ces trois indispensables qualités se rencontrent le plus souvent ou chez un ex-soldat, ou chez une jeune et vigoureuse sage-femme sortie de nos écoles départementales. — Mais en dépit du meilleur choix , plus d’une pâmoison viendra vous troubler au moment le plus solennel, lorsque le sang jaillira tout fumant d’une ou de plusieurs artères béantes. . . Attention ! mon ami , car la vie de votre opéré est à la merci d’une distraction de quelques minutes, d’un brin de fil...
I Aussi , dans les campagnes , ne devons-nous jamais tenter une opération qui doit ou peut léser un seul vaisseau important, sans avoir préliminairement maîtrisé l’hémorrhagie à l’aide du tourniquet, nonobstant l’intervention d’aides sur lesquels, comme vous venez de l’apprendre, il ne faut jamais entièrement compter.
2° Pendant V opération. Le manuel opératoire , le siège de la lésion , la distribution même du local dans nos campagnes, se concertent pour déterminer la situation respective de l’opéré , du chirurgien et des aides. — Hâtez-vous lentement. ... Une opération bien faite sera toujours vite faite; car en chirurgie , dit le professeur Velpeau, c’est la sûreté qui doit passer avant tout.
3° Après F opération. — Dans un cas de syncope inquié-
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tante , je préfère l’aspersion de quelques gouttes d’eau fraîche à la figure , plutôt que l’inspiration des sels et du vinaigre. Ce moyen est plus promptement efficace sur le paysan , il est à la disposi tion de tous et partout. — Un peu de vin ou de liqueur remettra le cœur du patient, cita , tutô et jucundè ; mais gardez-vous d’en abuser.
Les troubles nerveux immédiats, tels que spasmes, convulsions, trismus, sont peu fréquents. — Leur traitement d’ailleurs n’offre rien de particulier à vous signaler. La phlébite et la résorption purulente , deux graves accidents consécutifs à une opération , sont également plus rares à la campagne que dans les villes ; ce qui peut s’expliquer, je crois , par la nuance déjà signalée de la constitution de leurs habitants , et peut-être est-ce la raison pour laquelle tous les efforts les mieux entendus de la thérapeutique n’ont pas encore pu en triompher.
Le pansement convenablement fait et l’opéré dans son lit, il ne faut pas, si le cas est grave, l’abandonner pendant les premières vingt-quatre heures, à moins que vous ne puissiez être remplacé (chose difficile à la campagne) par un aide capable de parer à tous les accidents que vous devez prudemment prévoir. — Avant de partir toutefois , rassurez amicalement votre malade sur les suites de l’opération terminée , et tâchez de lui faire comprendre , en garantie de sa docilité , combien il serait fâcheux pour lui, s’il s’exposait à perdre le fruit de toutes les souffrances qu’il vient d’endurer et de toutes les dépenses qu’il a faites , pour une tasse de tisane de moins , ou pour un biscuit , un verre de vin de trop , pris en votre absence.
Après ces quelques prolégomènes sur la pratique chirurgicale dans les campagnes , nous allons passer en revue chaque série d’opérations par rang d’organes , ce qui me fournira l’occasion de vous dire mon petit mot sur chacune d’elles.
Comme il y a peu d’opérations qui ne commencent par
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une division et ne finissent par une réunion ; d’un autre côté , comme il y a des opérations qui se pratiquent sur plusieurs organes ou qui sont réclamées par plusieurs maladies ; je dois commencer par la diérèse e t la synthèse , dont l’histoire se lie avec celle des opérations simples.
I. Division. — Le bistouri et les ciseaux sont les agents les plus ordinaires de ce genre d’opérations ; mais il est plus difficile de manier méthodiquement le bistouri que les ciseaux, et je vous recommande expressément de vous familiariser avec les principales manières de tenir et de diriger cet instrument qui , de l’avis des grands chirurgiens, peut au besoin remplacer tous les autres. — L’opération simple appartenant à la diérèse et qui se présente le plus fréquemment à la pratique des campagnes comme à celle des villes, est la saignée ( sangsues , plébotomie, scarifications ) .
Les scarifications peuvent à la rigueur suppléer aux sangsues et celles-ci aux scarifications; mais ni les unes ni les autres de ces émissions sanguines ne peuvent suffisamment remplacer une saignée par la lancette et réciproquement.
Ainsi que je vous l’ai annoncé , les sangsues devant nous manquer, tous nos efforts doivent d’autant plus converger vers le perfectionnement des deux procédés de déplétion sanguine qui nous resteront définitivement , soit en rendant moins dispendieux l’achat des instruments que requièrent la phlébotomie et les scarifications, soit en facilitant leur manuel opératoire, etc. C’est d’après cette pensée, ({ue je vous propose un lancetier et des lancettes de ma façon.
Ma lancette n’a point de châsse ; c’est une lame ordinaire mais plus forte , par le moyen d’une arête sur chacune de ses faces. — La suppression de la châsse diminue notablement son prix , et , en obligeant à saisir cette simple lame entre le pouce et l’index par sa moitié postérieure , il en
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résulte pour le chirurgien plus d’aisance , plus de lixité manuelle, et avec un malade trop peureux, un instrument si peu volumineux se cache complaisamment dans notre main, et lui épargne ainsi des transes capables de refouler le sang vers le cœur et d’en laisser assez peu dans les veines du bras pour empêcher la saignée.
Je loge trois lancettes de cette espèce dans les tailles d un bouchon de liège , qui entre, à son tour , dans un étui en bois , comme dans un goulot de bouteille ; l’uniforme et constante pression qui en résulte assure l’invariabilité des lancettes, et les préserve du contact de l’air ou de la poussière qui peuvent s’introduire dans le vide d’un étui ordinaire. — Dans le même bouchon est un trou qui reçoit une petite pince en fil d’argent , dont les extrémités libres se courbent à angle droit sur chacune des tiges. — - Cette pince ( phlébopince ) sert à maintenir le parallélisme des bords de la plaie ou à la désobstruer de caillots ou de flocons graisseux; deux incidents qui contrarient d’autant plus la saignée, dans les campagnes , qu’un médecin est souvent obligé de se suffire pour la pratiquer. Or, pour maintenir le parallélisme , il faut enfoncer les deux extrémités rejointes du phlébopince jusqu’à la rencontre des tuniques veineuses : les branches , mises de champ sur l’avant-bras, sont maintenues, pendant que le sang coule, par l’index de la même main qui soutient le bras de l’opéré.
L’étui s’ouvre par ses deux bouts pour recevoir les lancettes d’une part et la bande d’une autre.
Ma bande porte à l’une de ses extrémités une petite boucle rectangulaire, sans axe mobile, à trois ardillons obliquement implantés sur le plat de son côté libre. Passée à l’entour du bras, et son autre chef étant engagé dans la boucle , je la serre à volonté, et en inclinant son plein sur les ardillons , ceux-ci le transpercent et l’arrêtent au point de constriction voulue.
l ue bande si peu volumineuse et roulée sur sa bouclç
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peut entrer dans l’étui des lancettes , et la boucle, qui remplace l’ancienne rosette, permet une compression uniforme, invariable et moins douloureuse. — Ces avantages doivent lui mériter F attention de tous les praticiens, à la ville comme à la campagne.
Veut-on pratiquer une scarification? il y a manière de suppléer au scarificateur allemand , en poussant la pointe des lancettes vers l’extrémité fendue du bouchon , jusqu’à ce qu’elle la dépasse à égale et suffisante longueur ; cela fait , et le bouchon étant saisi comme une plume à écrire , on obtient en une seule traînée sur la peau trois mouchetures régulières aussi promptement qu’une seule. — Avec un bouchon ainsi armé et un verre plongé dans l’eau bouillante , vous remplacerez le bdelloinèlre trop coûteux et trop compliqué de M. Sarlandière.
L’opération de la saignée est F A B C de la petite chirurgie; cependant j’ai deux remarques pratiques à vous faireà son sujet , parce que les auteurs ne les ont pas faites : la première , c’est que si la veine est roulante, disposition anatomique assez commune sur le bras sec et musculeux d’un ouvrier, il faut appliquer votre boucle le plus près possible de l’endroit où vous devez la piquer ; la seconde , c’est que, dans le cas où vous appréhendez que lç malade retire brusquement son bras à l’instant de la douleur, il est bon d’emprisonner son membre sous votre aisselle gauche si vous opérez de la main droite , et vice verset. — Ce moyen contentif est sûr, facile, et peut prévenir de graves accidents.
Après les émissions sanguines, je vous dirai quelques mots au sujet du séton et de la vaccination, deux autres opérations simples et du domaine de la diérèse.
Le séton est d’un puissant secours dans les campagnes; l’énergie de son irritation dérivative convient à leurs maladies toujours négligées , et par conséquent graves , prof viides; les pansements que nécessite l’entretien de la sécrétion purulente sont faciles, et ne sollicitent pas autant
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d’imphtdènces qUe les autres exutoires en l’absence du médecin.
Pour pratiquer cette opération , il faut préférer l’aiguille de Boyer à un bistouri. Faites au moins le premier et le second pansement , pour l’instruction de la personne qui doit les continuer. Dans diverses circonstances pathologiques, j’ai enduit la mèche d’un séton avec une préparation iodurée, mercurielle, opiacée , etc. ; cette application de la méthode endermique m’a procuré des guérisons remarquablement promptes. C’est ainsi , par exemple , qu’à l’aide d’une aiguille à fer de lance et guère plus grosse que celle servant à la couture , j’ai traversé en plusieurs endroits les enveloppes cutanées d’un goitre volumineux , parce que les frictions iodurées irritaient trop vivement la peau. Les sétons presque capillaires furent pansés avec la même pommade i et en moins d’un mois l’engorgement diminua de moitié. Pourquoi n’appliquerait-on pas ce traitement à d’autres tumeurs?....
La vaccination se pratique avec une lancette ad hoc (précaution omise par la plupart de nos confrères, non sans inconvénient 'a la suite). Une plaque ou un tube de vaccin ne doit pas plus nous quitter que le lancetier au milieu de nos courses. Il arrive , en effet , que notre présence décide des parents à faire vacciner leur enfant , et que si vous êtes obligé de remettre cette opération , ils s’en dégoûtent et ensuite ils s’y refusent.
Il est un incident trop défavorable à la propagation vaccinale dans les campagnes pour que j’omette de vous en prévenir : après avoir vacciné un enfant sur le bras duquel on espère recueillir du fluide vaccin , le tissu trop grossier de sa chemise frotte et enlève les pustules avant ou au moment de leur maturité. — Il faut donc avertir les parents pour qu’ils garantissent les pustules avec un carré de linge plus doux, dès que celles-ci proéminent.
Le cautère appartient également à la diérèse quand on
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préfère , pour le former, l’instrument tranchant à la potasse.
Mais il est plus important que je vous parle des amputations.
Déterminer la nécessité d’une opération d’aussi grave
nature, ce n’est pas peu de chose : judicium difficile .
Je vois tous les jours des paysans vivant avec leurs quatre membres, et qui*n’en auraient plus que trois s’ils avaient subi l’arrêt d’un chirurgien.... L’aspect d’un membre amputé, dit M. A. Petit, est déchirant pour une vue sensible, parce que le sentiment pénible qu’inspjre cette mutilation ne peut être balancé par la vue du danger qui la rendit nécessaire. On ne voit plus qu’elle, et le miracle de l’art a disparu ; il a sauvé la vie , mais en tranchant un nœud qu’il eût fallu défaire ; pour juger qu’on ne pouvait faire mieux, il faut s’en rapporter à lui , quand mille exemples de guérisons désespérées ont prouvé que ses jugements ne sont pas toujours certains , et que les ressources de la nature s’étendent bien au-delà de ses faibles conceptions. Il est donc permis de balancer, avant d’exiger comme nécessaire le sacrifice d’un membre.
Les cas qui réclament une telle mutilation deviendront d’autant plus rares que l’art de les guérir fera plus de progrès. — Ces cas sont , dans nos campagnes , les fractures et les luxations gravement compliquées, les tumeurs blanches à leur dernière période , les désordres cancéreux et le sphacèle.
Je ne saurais trop vous le répéter, mon ami , interrogez attentivement les contre-indications, et, en cas d’opération, sachez substituer à l’ablation totale d’un membre, soit la résection de ses extrémités articulaires , soit l’extirpation de l’un des os qui l£ composent el qui est seul affecté. C’est surtout la population agricole et ouvrière qui doit jouir de cette bienfaisante substitution , dont l’humanité remercie la chirurgie du xixe siècle.
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Tout chirurgien qui ignore , par l’effet de sa paresse ou de sa routine entêtée , des perfectionnements opératoires d’une telle importance, est responsable de tous les membres qu’il coupera , et qu’il aurait pu conserver en y recourant.
Parmi les trois directions adoptées pour diviser les parties molles, il y a un choix à faire pour le chirurgien de campagne. — Ou le mode opératoire est à notre choix , et alors je préfère le circulaire , parce qu’il fournit un moignon plus facile à panser et plus régulier ; ou la nature de la lésion nécessite la division à lambeaux plutôt que la circulaire y plutôt que Y ovalaire, et réciproquement.
Pour la section des parties molles , selon le mode circulaire, puisque j’ai justifié ma préférence, il n’v a qu’une dissidence apparente, soit que l’on coupe la peau et les muscles superficiels d’un premier coup, et les muscles profonds d’un second , comme Celse , Archigène , Louis , etc. ; soit que l’on incise, d’abord les téguments et qu’on les relève dans l’étendue de trois à quatre pouces , pour opérer après la section des muscles en deux autres temps, ainsi que le pratique le professeur Velpeau ; vous pouvez donc opter, mon ami, sans craindre de compromettre l’issue de votre opération ; car de l’une et de l’autre manière vous obtiendrez un cône creux qui permettra aux chairs de recouvrir l’os par le rapprochement; et quand vous aurez acquis assez d’habileté manuelle, le procédé, ainsi que l’a modifié Dupuytren , obtiendra définitivement votre choix , parce qu’il est le plus expéditif et par conséquent le moins douloureux.
Du reste, vous savez que les chirurgiens de notre époque ont le mérite d’avoir dénoncé l’inutilité de racler le périoste avant de scier l’os. — C’est encore un progrès inconnu de nos confrères des campagnes , et qu’il est autant de votre devoir de leur apprendre que de le mettre vous-même en pratique.
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Autre question. — Y a-t-il un choix à faire , pour le chirurgien de campagne, entre les amputations dans la contiguïté et celles dans Ja continuité ?
Les amputations dans la continuité ont joui jusqu’à présent de la faveur la plus générale; et cependant, balance établie entre leurs avantages cl leurs inconvénients réciproques, celles qui sont préférées sont généralement plus
graves, tant est irrésistible l’influence de l’habitude Ce
que je puis donc dire à un chirurgien de campagne , c’est qu’il doit insister plus que son confrère de la ville, dans l’intérêt du paysan , sur l’avantage de laisser à un membre pectoral qu’il ampute la plus grande longueur possible, et la forme la plus favorable à la marche si c’est un abdominal , toutes les fois qu’il lui sera permis d’opter entre l’une et l’autre de ces deux méthodes.
J’ai vu à l’hosp'ce de Lausanne un jeune homme dont le pied n’avait pas été désarticulé à la manière de M. Lisfranc ou de M. Blandin, mais scié dans la continuité de ses métatarsiens, ce qui fait différer encore ce mode opératoire de celui de Béclard , qui pratiquait la section sur le niveau de la jointure. Malgré l'inconvénient prétendu grave de scier avec l’os les parties molles , ce procédé de M. Mayor lui réussit; il est le plus facile de tous , cl il permet de choisir le point de résection d’après la position du mal (1). Tous ces avantages le recommandent à notre pratique.
Est-ce à la réunion médiate ou immédiate qu’il faut recourir dans le pansement d’une amputation , ou plutôt des plaies en général? Toutes les longues dissertations de nos auteurs à ce sujet peuvent se résumer en disant que la méthode adhésive convient toutes les fois que les chairs ne sont ni trop enflammées, ni contuses, ni infiltrées; et dans l’un de ces trois cas, rien n’empêche de s’adresser à la réunion mixte , comme l’appelle M. Blandin, et de revenir
(1) Extrait de ma Promenade chirurgicale à Lausanne , 1836.
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à la réunion immédiate quand la plaie est de nouveau à son état normal:
Mais auparavant , un des chefs de chaque ligature doit être coupé près de son nœud, car celui qui reste suffit, pour l’entràîner quand il aura coupé l’artère. Cette méthode est plus rationnelle que de laisser les deux chefs de la ligature , suivant l’ancien usage , dans la plaie, ou de la couper d’après le conseil de Lawrence. Véritablement , mon ami , chaque chef restant dans la plaie suffit pour servir comme de conducteur aux fluides qu’elle sécrète, et couvre ainsi la réunion immédiate de l’un des graves inconvénients qu’on lui reproche. Si, d’une autre part, l’on accuse ces mêmes fils de laisser après eux des sinus difficiles à cicatriser , je répondrai que chez la plupart des paysans opérés, ce n’est qu’un retard qui n’entraîne aucune sérieuse conséquence, et qu’en supposant même des sinus, il est aisé de stimuler leur adhésion inflammatoire à l’aide de quelques injections appropriées.
De toutes les nombreuses ressources hémostatiques, dans les grandes hémorrhagies, telles que celles qui surviennent par la section des artères à la suite d’une ampütàtion , deux se disputent aujourd’hui la préséance , savoir : la ligature et la torsion. La première est due ad génie de Paré , et la seconde appartient 'a M. Velpeau. Sans préjuger défavorablement sur le dernier moyen , je crois qu’il n’eSt pas prudent de la part d’un chirurgien de campagne d’y recourir en faveur d’un amputé, dont il se séparé ensuite par plusieurs lieues, et dont il doit suspecter la docilité. Avec lé paysan tel que je vous l’ai fait connaître, il faut une oblitération des vaisseaux plus sûre et plus solide.
Pour toute espèce de réunion, la précaution déligatoire du professeur Richerand , qui consiste en une bande roulée de haut en bas et selon toute la longueur du membre, est, d’après l’appréciation faite de tous ses avantages, d’un recours presque indispensable pour un chirurgien de campagne.
CHIRURGIE DES VILLES
A l’exemple de M. May or , vous remplacerez la charpie écrue , dont on remplit le creux du moignon , par du coton , après avoir préliminairement recouvert la surface saignante avec un carré de linge fin ou de mousseline imbibée d’eau froide ou tiède , pure ou laudanisée , suivant les indications. — Cette importante réforme , soit dit en passant , peut s’appliquer à tous les pansements qui réclament la charpie et le linge fenêtré.
Remplacez aussi, après l’amputation, la capeline par le triangle. Les assistants s’étonnent tout d’abord de sa simplicité , et le malade en est bien aise dans la suite, parce que le premier venu peut le rajuster ou le remplacer en notre absence. Enfin , un arçon de berceau qui se rencontre dans toutes les maisons supplée très bien au cerceau qui doit soulever les couvertures, au-dessus du membre amputé.
Il n’y a qu’un demi-siècle environ que les avantages relatifs de la résection des os ont été suffisamment appréciés pour qu’on soumît cette méthode aux règles fixes qui dirigent aujourd’hui le praticien voulant y recourir.
La résection, vous le savez, se pratique ou dans la continuité ou à l’extrémité d’un os.
Les cas qui peuvent réclamer une résection dans la continuité à la campagne sont les fractures récentes avec saillie irréductible de l’un des fragments à travers les tissus , et certaines lésions organiques , comme l’ostéo-sarcome ou la carie des membres , de la mâchoire , des côtes , du sternum , etc.
J’ai vu pratiquer plusieurs fois la résection et meme l’extraction des maxillaires ; mais ni vous ni moi ne pourrons jamais décider un client à des opérations aussi épouvantables. Dans ce cas, le parti le plus sage qui nous reste à prendre est de l’adresser au chirurgien du plus proche hôpital, qui le déterminera d’abord à entrer dans ses salles, et finira par obtenir son consentement , autant par l’auto-
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rité de sa position que par l’appât d’une opération gratuite.
Bien des auteurs conseillent la résection des fragments pour détruire l’articulation anormale consécutive à une fracture. Telle n’est pas mon opinion. Une opération grave et chanceuse doit être rejetée , quand on la propose au sujet d’une infirmité qui ne compromet aucunement l’état général de la santé , et que l’on peut facilement dissimuler avec une gouttière en fer-blanc rembourrée à l’intérieur, embrassant les deux tiers delà circonférence du membre, et pouvant se lacer à l’instar d’une plaque à cautère.
Tous les autres procédés , à commencer par le frottement des deux fragments osseux qui fut conseillé par Celse jusqu’au fd métallique de M. Sommé, pour en déterminer l’inflammation, sont infidèles, dangereux même, et je ne vous engage à recourir à celui du chirurgien d’Anvers que dans le cas où l’insuffisance de l’appareil que je vous ai proposé serait manifeste.
La résection des extrémités articulaires remonte jusqu’à Hippocrate , attendu que l’ignorance de nos moyens hémostatiques défendait une amputation quelconque aux praticiens de son époque. Mais l’espèce d’engouement dont la plupart des grands opérateurs de notre temps ont honoré la même méthode n’est pas aussi facile à justifier. Il n’y a , en effet , que des circonstances exceptionnelles qui puissent nous la faire préférer à celle des amputations ; car son manuel est plus long, plus compliqué, et il en résulte une plaie plus étendue, plus irrégulière (acheminement à la phlébite et à l’infection purulente) , enfin deux fragments osseux pour un seul , qui condamnent un membre à une infirmité ordinairement incurable. Ainsi donc , mon ami , nous devons renoncer, comme méthode générale , à toutes les résections qui pourront conserver un membre aux dépens d’importantes fonctions physiologiques , comme , par exemple, celles de l’articulation scapulo-himérale, huméro-
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cubitale , iléo-fémorale et fémoro-tibiale ; tandis qu’au contraire leur indication est précise, 1° avec les articulations radîo-carpienne , tibio-péronièrc et tibio-tarsienne , parce qu’elles laissent au membre opéré un de ses os jumeaux, suffisant aux mouvements de îa locomotion; 2° à l’égard des articulations temporo-maœillaire > stenio-claricu’aire, acrom io-clavicu la i. re , mêlacarpo et métatarsophalangienne y parce que celles-ci compromettent faiblement, par leur absence, l’exercice des mêmes fonctions; qu’elles peuvent sauver l’individu, ou du moins lui épargner une mutilation plus grave, si la maladie marche, et dans tous les cas mêmes où les résections de cette dernière espèce paraissent insuffisantes à cause de l’étendue du mal, il faut oser désarticuler l’un des os du bras ou de la jambe, au lieu de recourir à l’amputation du membre, s’il n’y a vraiment qu’un seul os affecté.
Comme l’expectation n’est pas permise aussi long-temps pour la résection que pour l’amputation, c’est une raison pour y déterminer, plus vite le paysan , en lui apprenant surtout qu’il peut conserver son membre, dont la nature du mal l’obligera plus tard à se séparer, s'il Vous permet que vous enleviez à temps la seule portion qui en est malade.
Ce que je vous ai dit sur les préparations du malade , sur les aides, etc. , à l’article des amputations, convi nt à celui des résections, à part quelques palettes en bois de plus, et le trépan , la gouge ou la scie à chaînette , qui doivent remplacer la scie ordinaire , pour des cas particuliers.
Chaque résection articulaire a son manuel opératoire minutieusement décrit dans nos traités et dans nos dictionnaires. — Rien de particulier à vous apprendre au sujet de la résection dans la continuité.
Réséquer les membres supérieurs et amputer les membres abdominaux, voilà la règle, — J’ai tâché de vous en indiquer les exceptions,
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U* Réunion. — La suture a repris faveur depuis les merveilles opérées par son entremise, sous les noms de stciphij orap/ue, génoplastique , chéiloplaslique , etc. Un chirurgien de campagne doit, autant que possible, préférer ce mode synthétique aux bandelettes agglutinatives et aux bandages unissants, chaque fois qu’il aura à affronter des lambeaux larges , minces et mobiles , ou qu’il voudra obtenir la réunion immédiate d’une plaie tant soit peu considérable.
C’est parce que , loin d’une quotidienne surveillance , le paysan attache trop peu d’importance à l’exact maintien d’un appareil quelconque, qu’il rend à son membre sa liberté première, à mesure qu’un bandage se relâche ou que des bandelettes s’étirent , se décollent.
Les fractures sont une véritable synthèse du système os¬
seux; mais comme chacune d’elles exige des modifications d’appareils , suivant la région quelle occupe , je me réserve de vous en parler, selon l’ordre des organes qu’elles peuvent affecter. — Passons donc aux remarques à faire sur les autres opérations particulières à chaque organe qui se présentent le plus souvent à la pratique rurale.
L’origine de la trépanation ou de l’opération du trépan se perd, comme l’on dit, dans la nuit des temps. — Certes, il fut bien osé celui qui le premier perfora la tête de son frère, avec le simple soupçon d’y trouver un liquide épanché, qu’il fallait évacuer. — Depuis, on a trépané le sternum, l’omopk t * , le rachis , le sinus maxillaire , les os des membres et du bassin , comme le crâne , mais plus souvent cette dernière région du corps que toutes les autres ; voilà pourquoi nos auteurs, en décrivant le mode opératoire du trépan, supposent toujours l’y appliquer.
Indiquer précisément le siège et la nature des maladies qui réclament la trépanation est chose plus difficile que de la pratiquer. Aussi sommes-nous plus circonspects sur son recours que nos devanciers , et un chirurgien qui se per-
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mettrait de trépaner pour une migraine , à l’exemple de Panarolé, mériterait plutôt les gémonies d’une cour d’assises que Thouret-Noroy.
Les circonstances qui peuvent rendre l’opération du trépan nécessaire se rencontrent plutôt à la campagne qu’à la ville , puisqu’elle a pour but principal de remédier à la compression du cerveau par du pus accumulé, par du sang épanché ou par une esquille enfoncée , et que tous ces accidents peuvent succéder à une chute grave , à laquelle un paysan s’expose tous les jours , soit en escaladant
un arbre , soit en gravissant des roches escarpées , etc.
Ma pratique m’a fourni plusieurs fois l’indication la plus formelle de trépaner. — Ce n’est qu’à quelque malencontre fortuite, imprévue, comme il s’en trouve à la campagne, que je dois attribuer de n’avoir point pratiqué cette opération , approuvée d’ailleurs par plusieurs confrères , et pourtant tous mes malades ont pu guérir sans elle. — En voici un exemple : Un montagnard adulte et sanguin, occupé à démolir une masure , tombe d’un premier étage , et son pariétal gauche vient heurter contre un rocher qui saillissait à la surface du sol. Tous les symptômes d’un épanchement primitif se déclarent : assoupissement , respiration stértoreuse, soubresauts, pouls dur et fréquent, hémorrhagies par l’oreille du côté blessé et par le nez. Cinq heures après l’accident, je vis le malade et je pus constater encore une plaie sans fracture sur la bosse pariétale gauche, avec paralysie du membre supérieur opposé; ce qui m’apprit : 1° qu’il y avait compression du cerveau, suite de l’épanchement sanguin ; 2° que l’endroit où siégeait cette compression était celui-là même de la plaie contuse. — L’indication du trépan ne pouvait être plus positive et plus urgente , comme vous voyez , et après avoir pratiqué une très copieuse saignée , entouré la tête de compresses imbibées d’eau froide , prescrit des sinapismes aux extrémités inférieures et des sangsues en permanence à
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chaque apophyse mastoïde , en attendant mon retour, je revins à mon domicile , sis à deux lieues du théâtre de cet accident. — Mais jugez de ma perplexité : j’étais au début, de ma pratique, et point encore de boîte à trépan. — Je m’adressai donc à celui de mes voisins qui pratiquait la chirurgie arrondissementale , et je fus obligé de l’attendre jusqu'au lendemain, parce qu’il était en course. Heureux retard , mon ami , car un commissionnaire vint nous apprendre que les sangsues avaient tiré et tiraient encore; que le malade avait repris la parole, qu’il sentait et remuait mieux son bras. — A notre arrivée , nous pûmes certifier , en effet , une amélioration telle qu’elle contre-indiqua une opération qui aurait été pratiquée la veille , sans le contre-temps mentionné.
C'est à l’énergique déplétion sanguine provoquée par une saignée de deux livres environ , par les sangsues et par les hémorrhagies d’organe ; c’est aussi à la révulsion concertée par l’eau froide et par les sinapismes, que je dus la résorption définitive du sang épanché et par suite la guérison d’un bon père de famille.
Nonobstant ce cas et d’autres semblables , qui ne plaident pas en faveur du trépan , je ne persiste pas moins à vous conseiller ( l’opération n’étant pas dangereuse en ellemême (1) ) d’y recourir toutes les fois que vous pourrez attribuer avec certitude des phénomènes de compression , soit à un corps étranger, à une esquille , à un angle osseux, soit à un épanchement sanguin ou purulent , dont le siège sera bien précisé par la paralysie ou par des symptômes locaux et que la sagacité du praticien sait plus ou moins fidèlement interpréter.
Vous pouvez appliquer le trépan sur tous les points de la périphérie crânienne, et l’exemple de plusieurs grands
(1) Dans sa Chirurgie, Corn. Solingen dit qu’un prince d’Orange supporta sept fois cette opération, sans aucun inconvénient.
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opérateurs vous autorise à mépriser, eu un cas urgent , les exceptions que les anciens avaient faites pour la partie moyenne et inférieure de la région frontale, pour les angles antérieurs et inférieurs des pariétaux, et même pour le trajet de tous les sinus.
Je dois vous répéter, à l’égard du péricrâne , ce que je vous ai dit du périoste, à l’article des amputations et des résections , savoir, qu’en voulant le détruire a\ec la rugine, ainsi que le professeur Sanson en a fait encore un précepte en 183(3, vous compliqueriez l’opération et vous prolongeriez les douleurs du malade , en pure perte.
Le pansement doit être plus simple que jamais : un carré de mousseline assez étendu pour qu’après en avoir enfoncé le centre dans l’ouverture, le reste puisse recouvrir la face interne des lambeaux renversés; l’on remplit le petit creux qui en résulte avec du colon , puis on croise par-dessus quelques fines compresses , et l’on maintient le tout avec le triangle de M. Mavor. — Le malade est placé dans son lit , de manière que les humeurs puissent avoir un écoulement facile.
Quand votre opéré sera guéri , vous ne pourrez trop souvent lui recommander le maintien d’une pelote en cuir sur l’ouverture pour la protéger des chocs extérieurs et de l’insolation à laquelle il est exposé.
Sur quelque autre surface osseuse du corps que vous appliquiez le trépan, le manuel opératoire est soumis aux mêmes règles. — La seule précaution à prendre est de modérer d’autant plus l’action perforante de votre instrument, que l’os sur lequel il appuie est moins dense ou moins épais ; c’est pourquoi la tréphine conviendrait peut-être mieux que le trépan à couronne et perforatif , pour percer le sternum.
La rhinoplastie reconstruit ou raccoutre un nez coupé par accident, rongé par le cancer, la variole, la syphilis, les scrcfiües, eu mortifié par la congélation. — Galien
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parla le premier de cette opération ; les Indiens la pratiquent depuis plusieurs siècles , et pourtant ce n’est que depuis 1818 qite la chirurgie française s’en occupe sérieusement. Diverses méthodes existent, à commencer par celle des nobles Indiens , qui font abattre le nez d’un de leurs serfs et le mettent à la place de celui qui leur manque , ou qui empruntent , sans façon , un lambeau cutané à la fesse d’un pauvre paria..., jusqu’à celle dite méthode italienne , qui est celle que nous devons préférer pour le moment , selon le procédé du professeur Græfe.
L’absence du nez est une difformité assez hideuse pour contraindre le paysan , en dépit de son cynisme , à la couvrir d’un mouchoir ou d’un bandeau, quand il sort de sa maison. — Nul doute qu’il n’acceptât les chances d’une si urgente réparation , si son médecin pouvait lui en garantir la réussite.
Une manière de tamponnement des fosses nasales préférable entre toutes celles déjà connues et décrites, consiste à introduire , à l’aide d’une sonde en caoutchouc qui lui sert de mandrin , un bout suffisamment long d’intestin frais ou desséché , qui se trouve chez tous les charcutiers ou les bouchers ; quand l’extrémité nouée de ce boyau est parvenue dans l’arrière-bouche , on retire la sonde , et avec une seringue on l’injecte d’eau froide, d’eau de Rabel ou d’oxycrat. Ses parois distendues et rafraîchies par le liquide pressent uniformément tous les déduits de la fosse nasale , et l’hémorrhagie cesse promptement et sans douleur.
La section et la cautérisation de certains nerfs , en cas de tic douloureux , est un moyen cruel et trop souvent infidèle , pour que vous y recouriez de prime-abord, c’està-dire , avant d’avoir essayé tous les autres traitements tant internes qu’externes.
Les nerfs soumis le plus ordinairement à cette opération que je n’ai pas encore vue réussir, sont le frontal, le sous-
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orbitaire, le facial et le dentaire inférieur. Sachez bien vous orienter , vis-à-vis la position de chaque nerf à couper , pour abréger autant que possible des douleurs que le malade est exposé à endurer en pure perte.
Plusieurs fois j’ai eu l’occasion de restaurer des lèvres plus ou moins rongées par un ulcère carcinomateux. — - Cette opération s’offrira souvent à votre pratique. — - Le procédé varie , suivant qu’il s’applique à la lèvre supérieure ou inférieure , à la restauration de la commissure, de la partie moyenne ou de la totalité de l’une des lèvres.
S’il faut enlever une portion de la commissure et que la perte de substance soit considérable, empruntez un lambeau à la joue correspondante. Est-ce au contraire la partie moyenne de l’une ou de l’autre lèvre ? rapprochez autant que possible les bords réguliers de la plaie figurés en triangle , et maintenez-les comme après l’opération du bec-de-lièvre. La grande extensibilité de ces parties m’a d’abord surpris , car j’ai pu dissimuler par le simple rapprochement, une perte de substance intéressant plus du tiers de la lèvre inférieure , sans être obligé , comme le conseillent nos maîtres en l’art autoplastique , d’emprunter un lambeau à la région sus-hyoïdienne.
Rien de particulier à vous apprendre sur le manuel opératoire du bec-de-lièvre , sinon qu’il vaut mieux se servir du point de matelassier , d’après l’exemple de M. Mayor de Lausanne, que de la suture entortillée, et le pratiquer tôt que tard , dans les campagnes , afin de profiter du premier et fugace émoi des parents , qui s'habituent ensuite , comme je vous l’ai déjà dit, à la vue d’une aussi laide difformité chez leurs enfants.
Les fistules salivaires et la grenouillette sont des maladies rares. Ma pratique ne m’offre qu’un seul cas des premières. Quoi qu’il en soit, je vous dirai que de tous les procédés opératoires imaginés pour tarir les fistules de
ZM
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cette nature, celui de Béclard, que j’ai expérimenté, réussit le plus souvent. — Quant à la grenouillette , l’instrument de Dupuytren fournit une méthode de traitement simple , facile et suivie d’un constant succès (1).
L’incision et l’excision des tonsilles et de la luette sont des opérations sur le mode opératoire desquelles il n’y a qu’une voix parmi nos chirurgiens modernes. Ils ne se servent que d’un bistouri boutonné ou des ciseaux.
Je vous préviens que l’occasion de pratiquer 1 opération de la cataracte ne s’offrira guère à votre pratique , d’abord par rareté des cristallins opaques, contrairement à l’opinion émise par M. A. Petit , qu’il y a trois fois plus de cataractes 'a la campagne qu’a la ville et parce que le paysan s’adresse préférablement à un oculiste. — Je suis loin de l’en blâmer, car il faut une main légère, sure et bien habituée pour manier une aiguille à cataracte ou un cératotome.... Combien peu d’entre les médecins de campagne , du reste , sont ambidextres, comme cette line opération l’exige ? Mais dussiez-vous 11e la pratiquer qu’une seule fois en votre vie , les réflexions suivantes pourront
vous servir.
Quoique les auteurs énumèrent toutes les conditions qui doivent décider à l’opération , il n’est pas juste d’ajouter qu’une cécité complète et qui ne provient pas d une allération autre que celle du cristallin , autorise toujours à
l’essayer. ^
La cataracte peut se pratiquer 'a tout âge , sur un œi
comme sur les deux , s’il y a instance de la part du malade, et jamais en deux fois , ainsi que le conseillèrent pourtant Scarpa et Dupuytren. Voici ma raison : Si l’opération ne réussit pas pour un œil , il sera très difficile de décidei un
fl) L’art vétérinaire recourt à un procédé presque semblable pour entretenir un séton chez le cheval , en introduisant dans I incision faite une rondelle en cuir; c’est à lui , peut-etre, que Dupuytren dut l’heureuse idée de sa tige boutonnée.
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malade désappointé , borné et opiniâtre , à l’opération de l’autre, â moins qu’il ne soit soumis au régime salutairement despotique d’un hôpital.
Au lieu d’un vésicatoire appliqué, avant l’opération , au bras et meme à la nuque, comme dérivatif de l’inflammation qu’elle peut entraîner , ne serait-il pas aussi efficace et moins douloureux de recourir , d’après la même intention , â l’émétique en lavage , quand le tube gastrointestinal voudra le permettre? A l’égard de toutes les minutieuses et trop longues préparations auxquelles on assujettissait naguère un malade, il suffit d’un régime léger , végétal , et du repos.
Quand un paysan se décidera à cette opération , exigez de lui qu’il s’établisse dans votre localité pendant la durée du traitement , afin de le surveiller à chaque heure du jour, et prévenir de la sorte toutes les imprudences qu’il commettrait en pareil cas , par un mouvement de curiosité ou à l’instigation de sa famille, des commères.
Mais des trois méthodes opératoires abaissement , extraction et broiement) quelle est celle qui mérite la préférence d’un chirurgien de campagne? — Il est plus facile de répondre à cette question de spécialité seulement , que s’il s’agissait d’opter entre elles , pour une méthode générale. Je vous répondrai donc, mon ami, que la méthode par abaissement , selon le procédé ordinaire , me paraît devoir être la sienne, 1° parce que son exécution est la plus facile, grand avantage pour un praticien qui n’en a pas l’habitude; 2° parce que tous les accidents consécutifs qu’on lui reproche n’atteignent pas le paysan , par la raison d’une irritabilité moins grande et d’un système nerveux moins susceptible qu’à la ville; 3° parce que la cicatrisation de la piqûre est la plus prompte, ce qui s’accommode avec le caractère déjà connu dû malade ; h° parce qu’on y peut recourir dans toute espèce de cataracte , ce
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qui soulagera sou diagnostic; 5° enfin, parce que si elle ne réussit pas, on peut encore tenter l’extraction.
Les auteurs recommandent , dans leurs ouvrages , de toucher pendant quelques jours l’œil que nous devons opérer, avec un corps mousse, poli et très propre, tel que le canon d une plume à écrire ; — le paysan vous dispense d un semblable précaution; mais, en revanche, il faut veiller plus attentivement à ce que , cédant à un mouvement bien naturel de curiosité, il n’essaie pas, en votre absence, devoir la lumière. * — Il suffit, pour tout pansement , de couvrir mollement les yeux avec du coton , comme le pratique avantageusement M. May or, sur les opérés de son hospice ; et la diète doit être moins sévère à la campagne qu’à la Charité ou à V Hôtel-Dieu de Paris.
Le passage suivant du professeur Velpeau terminera tout ce que j avais à vous dire sur cette délicate opération : « Un chirurgien quelconque serait coupable envers l’humanité, s il allait pratiquer l'opération de la cataracte, avant de s’y être long-temps exercé sur le cadavre d’abord , et ensuite sur les animaux vivants. Encore doit-il savoir que les essais de ce genre sont loin de pouvoir donner l’idée de ce qui existe réellement sur l’homme pendant la vie , et que l’extraction est en quelque sorte la seule qui puisse être simulée d’une manière un tant soit peu satisfaisante. »
L’établissement d’une pupille artificielle est une opération qui n’exige pas moins d’habileté et d’expérience que la précédente. — Les cas qui la réclament , savoir : l’opacité de la cornée et le resserrement ou l’oblitération de la pupille, sont moins fréquents à la campagne, et même à la ville , que l’opacité des cristallins.
Si je me permettais de la pratiquer, j’aurais recours préférablement à la corectomie, d’après le procédé de AVenzel , parce que la manœuvre n’est pas compliquée, et que, si elle réussit, la guérison est solide, sans récidive.
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La ponction , l’incision , la rescision et l’extirpation du globe de l’œil, sont des opérations beaucoup moins difficiles, et qu’un chirurgien de campagne peut et doit pratiquer selon les préceptes écrits, à la suite de l’hydrophthalmie, de l’empyésis, du staphvlome, de l’hypopion et de l’honyx.
Un des chapitres les moins étudiés et par conséquent les moins connus de la chirurgie , est le diagnostic différentiel des maladies qui affectent l’oreille moyenne et interne. — C’est l’obscurité de leurs symptômes qui déroute la plupart de nos confrère* des campagnes (1) , et tous les jours vous les entendez confondre , sous le nom commodément générique de mal d’oreille ou d’otite (quand ils veulent raffiner) , l’atrésie du conduit auditif , les polypes , les abcès et les fistules qui en sont la suite, la carie des os mastoïdiens ou des osselets de l’ouïe , l’otalgie , etc.
La conséquence est forcée, c’est que tous les traitements spéciaux que réclame chacune de ces maladies se résument en quelques injections oléagineuses , sangsues ou vésicatoires. . .
Au lieu donc de vous faire part de mes remarques trop concises sur les opérations réclamées par ces maladies,
(1) Un employé des douanes à Bellegarde (Ain) souffrait depuis plusieurs années d’un mal d’oreille ainsi anonyme et qui avait résisté à tous les secours de la chirurgie génevoise. — J’examinai à mon tour l’oreille malade; mais comme je n’étais pas plus malin que mes confrères, je n’y découvris rien , absolument rien... J’injecte de l’eau tiède, je la fais garder long-temps par la position horizontale, et j’engage mon client à répéter la même opération chez lui. — Quatre ou cinq jours après, il revient, tout joyeux et véritablement guéri, me remercier et m’apporter les petits os que y avais eu l’adresse de faire sortir de sa tête. — C’étaient bien , en effet, des esquilles que mon eau tiède avait innocemment détachés et expulsés du conduit auditif. D’où venaient-ils? des oiselets de l’ouïe cariés, probablement, à la suite d’otites aiguës et méconnues que ce pauvre douanier avait gagnées dans ses embuscades nocturnes. — J’ai conservé ces esquilles comme une pièce curieuse d’anatomie pathologique.
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j’aime mieux vous renvoyer à la lecture des Traités de Itard et de M. Deleau , toutes les fois qu’une affection obscure de l’oreille s’offrira à votre pratique.
Quelques opérations qui se pratiquent dans la région cervicale , l’ablation des glandes sous-maxillaire , parotide et thyroïde, exigent des connaissances anatomiques trop précises pour un praticien de campagne ; heureusement que de telles opérations peuvent assez se retarder pour que le malade ait le temps de s’adresser à une spécialité chirurgicale de la ville. — A la vérité , on s’expose moins à blesser une artère, en s’adressant à la ligature de M. May or plutôt qu’à l’instrument tranchant; mais ce «mode opératoire nécessite encore , pour qu’il réussisse dans certains cas, l’habitude qu’en a acquise son inventeur.
Il n’en est pas de même de la bronchotomie, qu’il faut être toujours prêt à pratiquer, car son moindre retard peut être mortel , dans la majorité des maladies qui la commandent. On est enfin revenu de la défiance qu’elle inspirait , et qui nous priva trop long-temps d’une planche de salut en plusieurs graves circonstances.
Entre la trachéotomie, la laryngotomie et la laryngo-trachéotomie , c’est le second procédé , comme étant le plus facile, que presque tous les chirurgiens adoptent pour donner passage à l’air dans les voies aériennes , et le premier seulement, pour extraire les corps étrangers qui s’arrêtent dans la trachée.
Le cathétérisme œsophagien sert à explorer , à extraire un corps étranger, à conduire dans l’estomac des substances alimentaires ou médicamenteuses , à dilater son conduit en cas de rétrécissement spasmodique et organique. Toutes ces circonstances vous apprennent que l’occasion peut s’offrir de le pratiquer indistinctement , à la campagne comme à la ville. Opération facile , mais qui l’est davantage en introduisant la sonde œsophagienne, plutôt par la bouche que par le nez.
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L’œsophagotomie est encore une opération que nous devons savoir pratiquer , parce qu’elle n’admet quelquefois aucun retard. — Le procédé de B. Bell est le plus simple , et dans le cas où le corps étranger ne fait pas saillie, pour nous indiquer le trajet de l’œsophage et provoquer l’écartement des organes qu’il importe de respecter , j’aime autant une algalie en caoutchouc que l’on fait avancer jusqu’il la rencontre du corps étranger et dont on fait ensuite saillir le bec, en la garnissant d’un mandrin recourbé , que l'instrument de Vacca Berlirtghieri.
Les opérations sur la poitrine sont l’extirpation d’un sein cancéreux et l’empyème ; car l’extirpation des tumeurs dans le creux axillaire et la paracentèse du péricarde , sont entourées de trop de difficultés et de dangers , pour que je vous engage à les tenter.
M. Récamier a voulu faire revivre la pratique de la compression , pour suppléer à l’instrument tranchant , mais il est permis de la blâmer comme méthode générale , et d’ajouter qu’elle est impraticable dans nos campagnes , à cause de la longueur de sa durée et de la minutie de ses pansements. — L’opération d’ailleurs est réduite aujourd’hui à sa plus grande simplicité, et pour les artérioles qu’on peut couper, il est indifférent de recourir à la ligature , à la torsion , et même à la simple compression.
Que la maladie soit récente ou que déjà il se manifeste des symptômes de cachexie cancéreuse, n’importe; vous devez proposer l’opération à votre cliente. — Dans le premier cas , la guérison est plus certaine , et dans le second elle n’est que douteuse , car les annales de la chirurgie possèdent des observations très encourageantes.
Trop vantée par les anciens et trop négligée aujourd’hui , l’opération de l’empyôme me paraît aussi simple qu’une saignée, si l’on recourt au procédé proposé par jVL Velpeau ; et en profitant des beaux travaux de
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M. piorry , il est facile de localiser un foyer quelconque, au-dedans comme au-dehors de la poitrine. — Quel progrès sur la chirurgie ancienne !
C’est le hasard qui a donné l’idée de la paracentèse comme de la saignée , comme de l’emploi chirurgical des sangsues, etc. — \ous connaissez son mode opératoire ainsi que les variations que doit subir son lieu d’élection , suivant que vous avez affaire h une femme ascitique, enceinte ou non. Malheureusement , une opération si hardie n’est qu’un moyen palliatif dans la plupart des cas. Diverses injections ont été tentées après la ponction , pour obtenir la cure radicale d’une hydropisie , à l’instar de celle de l’hydrocèle. Celle qui doit fixer davantage notre attention a été proposée et expérimentée par M. Roosbroeck (de Louvain).
Après tout ce que je vous ai dit sur le compte des hernies, dans ma dernière lettre, leur manuel opératoire seulement me fournira le sujet de quelques réflexions.
La kélotomie est une opération difficile et parfois compliquée.— Je n’engage pas un chirurgien de campagne à la tenter, s’il n’a pas une souvenance exacte de la disposition anatomique des parties , des yeux excellents , une main légère , de l’aplomb , de la prudence et deux aides, gens de l’art comme lui, l’un pour tendre la peau, éponger la plaie , coopérer à la ligature des vaisseaux, et l’autre pour lui donner les instruments, pièces de pansement, etc. D’autres aides doivent être à sa disposition pour maîtriser les mouvements du malade , tenir la lumière , etc.
Après avoir disposé l’appareil, le malade et les aides selon les règles voulues, il faut distinguer sept temps à la kélotomie, savoir: incision des téguments , recherche du sac, son incision, appréciation des parties étranglées , tentative de réduction , débridement , réduction définitive ; car je considère comme un temps de plus aux six déjà consacrés par les auteurs , l’essai à faire de la réduction des parties
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herniées, une fois qu’elles sont connues et avant de se décider au débridement.
Une chose m’a toujours surpris, c’est l’accord des auteurs pour alarmer un débutant, au sujet des dangers qui accompagnent le débridement d’une hernie, et le démenti que donne à ces classiques déclamations l’expérience de chacun. — La structure anatomique des anneaux et la position respective des artères à leur égard sont telles pour la hernie inguinale d’abord, qu’en opérant le débridement par mouchetures ou directement en haut , entre les deux piliers, il n’y a presque point de dangers à craindre; en effet, mon ami, dans le premier cas, les incisions étant moins profondes, s’éloignent d’autant plus de l’artère hypogastrique, et dans le second, le même vaisseau fuira devant le bistouri, s’il agit plutôt en pressant qu’en sciant.
S’agit-il de débrider une hernie crurale ? — C’est encore le procédé de Gimbernat qui est le plus sûr, puisqu’il 11e permet pas même à l’opérateur de s’inquiéter des anomalies que peut présenter l’artère obturatrice.
Apprenez aussi, pour vous tranquilliser raisonnablement , que plusieurs autopsies ont démontré la section complète des artères susdites que l’on redoute tant d’égratigner, de toucher, chez des individus qui leur avaient survécu et à l’insu même de leur chirurgien.
Quand l’état de la plaie consécutive à l’opération le permettra , un chirurgien de campagne doit, à l’exemple du professeur Serres (de Montpellier), recourir à la suture de ses bords pour hâter leur cicatrisation : le caractère connu de son client lui fait un précepte de ce point de conduite.
Passons aux opérations des parties sexuelles. — J’ai souvent constaté la longueur excessive du frein de la verge , chez nos paysans; encore 11e consultent-ils leur médecin que lorsqu’il existe des ulcères, des chancres même, à la suite d’excoriations répétées. — Quelques bains locaux;
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l’adossement de la verge contre le pubis et un régime adoucissant suffisent pour guérir ces ulcérations bénignes , en même temps que la section du frein que l’on opère facilement avec des ciseaux mousses.
Le phymosis est aussi une conformation qui appartient plutôt à la campagne qu’à la ville , et qui peut entraîner diverses maladies, faute des soins de propreté qu’elle réclame. — J’attribue ces deux états particuliers de la verge aux bonnes mœurs des campagnes , et surtout à la rareté des péchés d’Onan.
L’opération du phymosis se pratique de diverses manières. — pour moi , je me suis avantageusement servi d’un bistouri droit , à lame étroite , la pointe garnie d’une boulette en cire , que l’on introduit entre le prépuce et le gland, jusqu’à la hauteur convenable. En abaissant le poignet, la pointe transperce le prépuce, et le mouvement que le malade fait pour se retirer en arrière et fuir en quelque sorte la douleur, achève l’opération.
Le manuel opératoire que réclame la famille des hydrocèles consiste tantôt dans de simples mouchetures , tantôt dans la ponction avec un trois-quarts, suivie d’injections diverses pour déterminer l’inflammation et par suite l’adhésion des parois de la poche. — Enfin l’on a conseillé l’incision si la tumeur est multiloculaire , et l’excision , si la tunique vaginale est épaissie, cartilagineuse.
Pour les injections, les praticiens commencent à préférer l’eau froide au vin rouge, à l’eau-de-vie pure ou camphrée, aux solutions caustiques; et peut-être les verrez-vous renoncer tout-à-fait aux injections si douloureuses pour revenir au séton de Galien. — De telles amendes honorables à la thérapeutique des anciens , se renouvellent tous les jours ! C’est à la lecture de Pott (1), que je suis
(1) Histoire de la méthode propre à opérer une cure parfaite et radicale de l’hydrocèle par le moyen d’un séton. (OEuvres chirurgicales, t. II , p. 285. )
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redevable de l'envie de l’essayer, et j’ai obtenu ainsi deux guérisons vraiment radicales d’hydrocèle (par épanchement dans la tunique vaginale) , celle qui doit nous occuper comme étant la plus commune.
Je ne connais pas la modification que Roé (d’Edimbourg) a apportée au procédé du célèbre chirurgien anglais. — Voici la mienne :
Après avoir évacué le liquide épanché, à l’aide de la ponction pratiquée avec un trois-quarts, je saisis la peau du scrotum avec la main gauche et du côté droit de l’ouverture faite, tandis qu’un aide en fait autant du côté gauche, de manière à former un pli horizontal à l’axe du corps , présentant sur sa face antérieure l’ouverture du trois-quarts, au travers de laquelle j’introduis l’aiguille à séton de Boyer, garnie d’un petit ruban de soie , et qui va sortir 'a la partie supérieure du scrotum , face postérieure du pli cidessus décrit. — Cette méthode du séton est moins douloureuse que celle des injections, plus prompte et accompagnée de moins d’accidents.
Il serait temps, n’est-ce pas, que les praticiens sussent définitivement à quoi s’en rapporter pour la cure des rétrécissements de l’ urètre et des fistules urinaires? Je suppose, en effet, que pour la première fois une affection aussi grave se présente à vous; 11e serez-vous pas très embarrassé sur le choix à faire , entre les cordes à boyaux , les bougies emplastiques, en caoutchouc, de tout calibre, solides ou creuses; entre les scarifications, les cautérisations, les injections forcées, les urétropi êtres , les porte-empreintes, les explorateurs à onglets, etc. — Il appartenait encore à l’esprit ingénieux du chirurgien de Lausanne de débrouiller ce chaos, en renouvelant les sondes métalliques de MM. Schmidt et Horsberg. — Le cathétérisme forcé, mais lent et rationnel , avec des sondes métalliques progressivement grosses , introduites dans le canal par de petits mouvements de gauche à droite , d’avant en arrière , de vrille sur-
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tout et laissées à demeure de plus en plus long-temps , me paraît résoudre ce problème pratique.
Les principes du cathétérisme forcé, d’après M. Mayor, sont fondés sur cette observation constante, qu’un corps arrondi h son extrémité et d’un certain volume écarte et enfile un canal membraneux, tel que l’urètre , avec moins d’inconvénients et de dangers qu’un corps petit , et à plus forte raison qu’un corps aigu.
Quiconque veut s’assurer de cette vérité , peut simuler l’elîet de ces deux sortes de cathétérisme et les comparer ,
en essayant d’introduire dans sa main fermée une petite bougie et l’index de son autre main. — Cette expérience
sera promptement convaincante.
L’occasion est rare, dans nos campagnes, de recourir à cette opération , mais il suffit de pen er que l’on peut être appelé à la pratiquer au moment le plus inattendu , pour que ces quelques mots vous intéressent.
Le manuel de ce cathétérisme, quoique généralement plus facile que tous les autres , ne demande pas moins une certaine habitude, et vous avez d’autant plus raison d’y tenir, que n’exigeant à la rigueur aucune notion anatomique , un paysan pourra , aidé de la prudence et du sens commun , répéter après vous la même opération , comme je l’ai vu faire par les malades de l’hospice de Lausanne.
A l’exemple d’Hippocrate, je ne vous ferai pas prêter serment, au début de votre carrière, de ne jamais pratiquer la taille, mais je vous répéterai ce que je vous ai dit au sujet d’autres opérations , que celle-ci pouvant se retarder, vous devez la confier h une spécialité ; et quoique la lithotritië soit moins sanglante, moins périlleuse peut-être, je ne la crois pas mieux de la compétence manuelle d’un praticien de campagne.
Les opérations qui peuvent se pratiquer sur les organes génitaux de la paysanne sont en petit nombre; ceux-ci étant sujets à moins de dérangements fonctionnels ou orga-
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niques que s’ils appartenaient à une dame de la ville , et la pudeur prohibant trop souvent les secours de notre art. ïl faudra , par exemple , qu’un polype utérin soit assez volumineux pour gêner les mouvements de la locomotion, pour qu’on se décide à vous en parler.
Toute maladie utérine qui se borne à tourmenter , à compromettre les jours d’une mère de famille , et qui ne l’empêche pas, pour autant, de vaquer à son ménage, grâce à sa Spartiate résignation , est considérée , dans les campagnes, comme un simple dérangement de la nature, une misère de femme qui est de la compétence des matrones.
Les prolapsus du vagin ou de l’utérus sont , le plus ordinairement , une suite des accouchements laborieux , mal faits ; c’est pourquoi je remets de vous en parler dans ma lettre prochaine , pour arriver enfin à l’un des chapitres les plus intéressants de la médecine opératoire , qui est le traitement des fractures.
Les fractures, chez le campagnard , sont , d’après l’ordre de leur fréquence, celles des membres inférieurs, de la clavicule, des membres supérieurs et des côtes; la nature de ses travaux, ses efforts inconsidérés et ses chutes nombreuses en donnent la raison. — Nous n’avons à nous occuper que de leur traitement.
Je ne suis guère d’accord avec les auteurs qui écrivent, d’une manière générale , que le traitement des fractures est une des parties les plus avancées de l’art chirurgical; j’ose croire, au contraire (qu’ils me pardonnent ce franc-parler sur le terrain de la science) , que jusqu’en l’année 1812, époque à laquelle Sauter publia sa méthode (1) , le traite-
(1) Il ne faut pas attribuer au physicien deConstance la découverte du traitement des fractures par la suspension. — Ravaton employa un appareil à suspension dans le courant de l’année 1 750.
( Pratique moderne de la chirurgie , 'publiée et augmentée par Sue le jeune. Paris, 1770. ) Voilà donc une priorité incontestable, mais
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ment des fractures des membres inférieurs , surtout, avait langui dans une atrophique enfance , emmaillotté qu’il était dans les langes de Scullet !
Or, la méthode du médecin allemand permet à un membre inférieur fracturé , mais réduit , reposant sur un cadre sanglé , garni et suspendu au ciel du lit ou au plafond de la chambre, tous les mouvements oscillatoires, parallèles à l’horizon , sans compromettre l’exact maintien des fragments et sans douleur.
M. Mayor ayant lu l’épaisse et diffuse brochure qui développait cette méthode , la comprit , l’essaya , et finit par l’adopter exclusivement dans sa pratique , après lui avoir fait subir quelques modifications et l’avoir baptisée du nom d 'hyponarthécie. — Ce chirurgien , déjà connu par d’autres travaux , publia à plusieurs reprises tous les avantages qu’il en éprouvait dans son hôpital et dans sa pratique civile ; on peut dire qu’il prêcha courageusement dans le désert pendant vingt ans!... Ce fut en 1832 que, lisant à mon tour dans un journal de médecine le compte-rendu de son dernier ouvrage sur le même sujet , je me pris à admirer, non pas tant la supériorité patente de cette méthode sur toutes les autres , que l’entêtement véritablement sublime de tous nos confrères.
De mon côté, je me mis à l’œuvre; je recueillis des faits, et après trois ans d’expérience , le meme journal publia ma première Lettre chirurgicale à M- Mayor , pour manifester tous les bienfaits de l’hyponarthécie en faveur des praticiens de campagne et de leurs malades, pour soumettre au chirurgien suisse des modifications aux siennes mêmes. Les lecteurs de la Gazette médicale se rappellent peut-être notre polémique , laquelle , un peu de malice s’y mêlant, stimula, au bénéfice d’une méthode dont nous
qui n’est encore que relative ; mon érudition ne va pas plus loin.
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nous étions faits les apôtres , l’attention du Français si vilement blasé.
Bref, M. Mayor se résigna, d’après le témoignage de ses sens, à rendre publique justice au côté strictement réel de mes modifications , ainsi que , de prime-abord , j’en avais agi % is-à-vis des siennes. — Je vais donc, mon ami , après ce préambule historique sur l’hyponarthécie , vous décrire mes appareils pour le traitement des fractures des membres inférieurs, leur application et leur mode d’agiiq tout en essayant de conserver en regard la méthode ancienne, le procédé de Sauter et Celui de M. Maÿdr. — Cettë revue synoptique aidera votre jugement sur la valeur respective des deux méthodes et des trois procédés.
Cii q indications doivent se remplir : 1° support d’un membre fracturé, 2° coaptation , 3° contention , 4° suspension , 5° mobilisation réglée.
Support du membre. Toutes les méthodes sont obligées de s’accorder sur cette première indication; fournir au •membre un point d’appui , üii support qui dure autant que îe traitement de la fracture. — Mais les unes exigent son extension continue ( procédé vulgaire) , et les autres lui permettent la demi-flexion , tantôt sur son côtéexterne ( procédé de Potl) , tantôt sur sa face postérieure (; procédé de J.-L. Petit , de Dupuytren , de Delpech, de l’hyponürlkécie). Vous comprenez , mon ami , combien cette dernière position favorise le maintien des fragments, eh relâchant les muscles. Sauter place le membre sur un cadre garni, M. Mayor sur une planchette, puis sur des châssis en fil-défer ; M. Muret (de Morges) proposa une espèce de pliant, et après maints essais comparatifs, je préfère deux planchettes plus étroites , plus légères que celles de M. Mayor, et articulées au niveau du jarret par une charnière dite quart de cercle, fixée sur l’un des côtés de mon appareil. Ainsi, je puis laisser vide l’espace qui répond à la région poplitée , à la faveur d’une échancrure pratiquée sur chaque bout des
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deux planchettes , et varier avec la plus grande facilité la flexion de ce double plan incliné , préférable, pour ces deux avantages, à ceux de Charles Bell, d’A. Cooper, d’Amesburÿ, deSrilith, de Braun et de Dupuytren qui avait fini lui-même par renoncer à l’usage du sien , ayant remarqué que la pression exercée par l’angle de réunion des deux plans si r le jarret était très douloureuse , et que même elle pouvait déterminer l’inflammation et la gangrène destéguments de cette région. — A l’extrémité libre de la planchette fémorale, s’attache une bande rembourrée qui doit embrasser le bassin et l’y fixer; — la planchette jambière se termine par une semelle en bois et qui s’assemble à angle droit dans deux longues mortaises , afin de pouvoir s’avancer ou reculer, suivant la longueur du membre. — Ex pluribus modis, ilte eligendus est qui omnium minimo negotio comparatur. (Hipp. )
Coaptation. C’est donc sur cette double planchette convenablement garnie que je place une jambe fracturée, je suppose, et que j’en opère la coaptation d’après les règles communes a toutes les méthodes.
( obtention . Si c’est mie fracture simple et transversale du tibia, j’embrasse dans les contours d’une cravate le membre et l’appareil , j’en fixe les deux bouts sur l’un des côtés par une rosette. S’il J a plaie , j’en place deux au lieu d’uiië , en haut et en bas de la solution de continuité , pour en permettre les pansements, indépendamment de la fracture. Èt s’il y a raccourcissement du membre par l’effet de l’obliquité des fragments ou de la fracture simple des deux os, j’opère l’allongement du membre, soit en fléchissant Ja cuisse sur le bassin ou la jambe sur la cuisse (1) , soit à l’aide
(1) I! sefiU Ce illettré, dans la plupart des cas, le membre en dèrii'.-fléxidn , pour pouvoir opérer fadement une réduction jusqu’ciiors impossible. Ce n’est pas toutefois que par la position demi— fléchie on obtienne le relâchement de tous les muscles qui peuvent agir sur les fragments : il est évident , au contraire, qu’à
de deux autres cra\ ates , dont l’une , embrassant le genou et se fixant en dehors et à la partie supérieure de la planchette, opère la résistance , tandis que l’autre, entourant l’extrémité inférieure du membre, le tire, l’allonge, le redresse et le maintient tel , en s’attachant par ses deux bouts libres aux trous pratiqués en haut et en bas de la semelle. — Si , malgré cet allongement ainsi produit et maintenu , l’un des fragments saillit encore, ou si le membre même conserve une courbure sensiblement anormale, j’applique encore le plein d’une cravate sur le fragment ou sur la convexité du membre , je tire sur ses deux bouts , je les fixe sur le rebord opposé- de la planchette , et sûrement elle ramène les fragments sur la ligne dont ils déviaient. Enfin, pour ne rien omettre , si le péroné seulement est fracturé , les fragments n’éprouvant pas leur déplacement suivant la longueur de l’os, je ne pratique pas la traction ni la résistance ; seulement je comprime la malléole externe s’il y a écartement , et je la ramène à la distance naturelle de l’interne en faisant exécuter au fragment inférieur un mouvement de bascule opposé à celui par lequel elle s’est portée en dehors. Pour moyen contentif, je place une cravate et une forte compresse graduée sur le bord externe du pied pour repousser cette partie en dedans.
Vous devez remarquer, mon ami , que l’hyponarthécie a fait quelques pas en avant même de la méthode par le double plan incliné; car elle n’emmaillotte plus le membre avec dix-huit chefs; une simple cravate lui suffit dans la majorité des cas. — Point d’attèles , point de remplissages,
mesure qu’on relâche les fléchisseurs on tend les extenseurs à proportion ; mais comme les muscles placés dans le sens de la flexion du membre sont en général plus forts que ceux qui sont placés dans le sens de l’extension , il en résulte qu’il y a plus d’avantage à les mettre dans le relâchement. — Et d’ailleurs, il est à observer que dans la position demi-tléchie les muscles placés dans le premier sens ne sont pas complètement relâchés ni les autres complètement tendus. (Pott.)
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point de draps fanons qui prolongent et compliquent eu pure perte les pansements , entretiennent et meme exaspèrent l’inflammation ou autres accidents consécutifs.
Suspension. Mais c’est principalement par l’heureuse idée de suspendre le membre ainsi préparé , que l’hyponarthécie laisse loin , bien loin derrière elle , tout ce qui fut inventé pour le traitement des fractures semblables. Le plus obtus de nos paysans lui rend justice et ne peut s’empêcher de dire , tout étonné de voir son voisin se remuant dans son lit , y changeant de place, s’y asseyant , satisfaisant à toutes ses évacuations alvines , se levant , mangeant ou travaillant à sa table , près de son feu. — - Ma foi , les anciens ont beau se vanter , je vois à présent que les jeunes en savent plus long ! Quand je pense que pour la même cassure on m’a fait rester au lit pendant une cinquantaine de jours!....
Ce même paysan , après la guérison de son voisin , ne croit jamais que cette machine , objet de sa juste admiration, soit inventée depuis vingt-huit ans. — - Ce n’est pas possible, dit-il, car j’ai bien vu d’autres cassures à l’armée , dans les hôpitaux et ailleurs , et personne qui les traitât comme vous.... — Voilà, mon ami, ce que j’ai entendu à l’occasion de chacun de mes traitements hyponarthéciques. — Après cela , que nos confrères s’enorgueillissent de la science qui , pour loger dans leurs cerveaux , est obligée d’en chasser le sens commun qui court
dans les campagnes . Mais revenons au mécanisme de
la suspension. — Le docteur Sauter, qui se sert d’une planchette articulée ou du double plan incliné , pour le traitement des fractures de la jambe comme pour celles du fémur, emploie trois anses transversales qu’il faut soutenir par un bâton longitudinal , lequel à son tour est suspendu au-dessus du malade , par une quatrième anse longitudinale, au ciel de son lit ou au plafond de sa chambre.
M. Mayor a simplifié cet appareil , en le remplaçant ,
pour sa planchette ferrioro-tibidle ou tibiale seulement, par deux anses collatérales et une corde verticale qui soutient le membre, s’allonge ou se raccourcit, au gré du chirurgien , à l’aide d’une boucle faite à la corde verticale.
Il est aisé de comprendre qu’une jambe ou une cuisse ainsi suspendue , au-dessus du lit , peut effectuer aisément des mouvements horizontaux ; qu’elle permet au malade de se porter à la droite ou à la gauche du lit, soit afin qu’on le répare, soit pour se délasser lui-même. — J’adoptai donc avec empressement ce dernier mécanisme qui semblait fait exprès pour les gens de la campagne , si déraisonnables, si impatients de remuer, si mal couchés et si abandonnés à eux-mêmes , quand leur maison travaille dans les champs.
Maintien des mouvements horizontaux que la suspension permet au membre. — Mais je ne tardai pas à remarquer que lorsque mon malade voulait , pour se délasser, user de la prérogative précieuse de la suspension , en passant de la droite à la gauche de son lit , par exemple , la planchette perdait son horizontalité , et de là deux inconvénients méconnus par M. Maÿor : celui de changer à la longue le rapport intime du membre avec elle , celui aussi d’obliger le malade à soutenir, pendant ce temps d’arrêt, le double poids de son membre et de l’appareil , dont l’ensemble tend tout naturellement à reprendre la ligne verticale. — J’attachais donc la corde verticale à la chape d’une poulie qui roulait sur une tringle, appuyée sur deux montants en bois fixés eux-mêmes de chaque côté du lit, et de cette manière , 'a là moindre impulsion imprimée par le blessé à son membre , la poulie roulait et l’appareil restait toujours suspendu horizontalement (1).
Soit à cause de sa trop grande longueur (dépendant de
(1) Dictionnaire de médecine ( en 24 vol, )$ t, XÜI , art. Fractures , par J Cloqüët et A» Bcfard.
la largeur du lit ) , soit à cause de la pesanteur du membre , cette tringle fléchissait , ce qui obligeait la poulie à rouler sur un plan hyperbolique , et gênait plus ou moins son jeu. — j'y ai remédié, en ajoutant une seconde poulie à une chape jumelle , laquelle , roulantet appuyant sur la tringle à distance calculée de la première , dissémine ainsi la pression , rapproche de la ligne droite la courbe formée par la tringle, et facilite davantage les mouvements que le blessé veut communiquer à l’appareil.
J’ai donné à ce système de suspension mobilisée l’épithète de trochléen ( troclilea , poulie) ; de là , hyponarthécie tro chlêcnne, pour la distinguer de celles de MM. Sauter et Mayor.
Quand j’arrive auprès d’un fracturé , je le fais déshabiller et coucher, s’il 11e l’est pas encore. Je visite le membre pour établir mon diagnostic avant qu’il s’engorge davantage; je le place ensuite en demi-flexion sur son côté externe ; je l’entoure de compresses imbibées d’eau froide saturnée ou laudanisée. A l’aide des émissions sanguines locales ou générales, d’une diète plus ou moins sévère, de la demi-flexion et des lotions ou irrigations réfrigérantes, quelques jours suffisent pour prévenir ou dissiper la période inflammatoire de l’engorgement , même dans un cas de fracture comminutive , permettre la réduction du membre et sa mise en appareil.
Quand l’engorgement s’affaisse , se déprime , il est essentiel de serrer progressivement les mouchoirs , pièces contentives dont je vous ai parlé.
Les plaies, les ecchymoses, les contusions qui peuvent compliquer la fracture, réclament le pansement d’usage qui peut se faire sans déranger les diverses pièces de l’appareil.
Comme à l’habitant des villes, être docile et plus civilisé, je voulus d?abord permettre au paysan de se lever, ainsi que
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le permet l’hyponarthécie; mais cette permission de ma part suggéra des imprudences de toute espèce. Mon malade se croyait guéri ou presque guéri ; à mon insu , il essayait de marcher, et enfin il en vint à penser que je ne recommandais tant de précautions que pour prolonger le traitement et par conséquent mes visites. — Donc , à la campagne , il ne faut pas permettre , en notre absence , que les clients profitent de cette prérogative, qui assimile le traitement d’une fracture des membres inférieurs à celui des membres supérieurs; mais ils peuvent, comme déjà je vous l’ai appris , s’asseoir sur leur lit et s’y coucher, tantôt à droite, tantôt à gauche , afin qu’on puisse le réparer.
A tous , il faut recommander de ne pas soulever le membre fracturé , comme ils sont tentés de le faire pour essayer leurs forces.
L’engorgement une fois indolent, je ne me bâte pas de le combattre , car il me paraît remplir une indication. — 11 matelasse , pour ainsi dire les rapports osseux, il les consolide, il amortit les chocs extérieurs et il disparaît à la longue , au moyen de l’exercice et des frictions simples ou médicamenteuses.
Ordinairement je prescris, pour bâter sa disparition, des frictions avec un morceau de drap imbibé de vin rouge, dans lequel on a fait dissoudre de la moelle de bœuf ou des fumigations avec des baies de genièvre projetées sur des charbons ardents; — deux remèdes bien simples, bien économiques, à la portée de tout le monde.
Pendant l’hiver, il faut garantir le membre des atteintes du froid, auxquelles il est d’autant plus sensible, qu’il est condamné à une demi-immobilité. — C’estle pied surtoutqui en soulïre; il faut donc envelopper, lui et la semelle sur laquelle il est fixé , avec un épais chausson de molleton , fait à leur mesure.
Déj'a, mon ami, vous connaissez, vous appréciez les bienfaits d’une méthode curative qui permet à un malade
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de braver impunément une immobilité de quarante à cinquante jours, plus intolérable pour le paysan que pour tout autre. Les services qu’elle rend à un médecin de campagne surtout sont non moins appréciables; avec elle, une fracture simple ou même compliquée, ne nécessite plus que le quart des visites , auxquelles l’obligeait le maintien du bandage de Scultet et de ses gothiques accessoires. — Que de fatigues épargnées ! que de dangers évités à celui qui est condamné à exercer dans un pays hérissé d’âpres montagnes , où le sentier est étroit , obstrué par les neiges , menacé par l’avalanche et toujours voisin du précipice. .. . Et qu’on n’ose pas dire à ce propos , que ce sont autant d’honoraires rognés ! Que font â nous , victimes ignorées de l’humanité, quelques pièces de monnaie de plus, échappées à regret d’une main calleuse, pour salarier ce dévouement de tous les jours !
Mais le plus grand avantage de l’hyponarthécie , à mon avis, c’est de civiliser, en même temps qu’elle guérit les masses excentriques de notre population , en les obligeant à comparer les moyens si simples et si doux, que je viens de vous esquisser, avec les tortures du rhabillage. — Or donc, entre un membre fracturé que l’on guérit et un membre que l’on estropie au lieu de le guérir; je dirai plus, entre deux membres également fracturés, dont l’un guérit sans gêne et sans douleur, et l’autre, avec gêne et douleur, il faut être aveugle ou de mauvaise foi , pour hésiter seulement dans le choix à faire. — Oh ! si mes espérances se réalisent, si un simple procédé chirurgical parvient à séparer nos campagnes de cette gangue du plus infime charlatanisme , l’hyponarthécie aura plus fait pour l’amélioration physique de nos campagnes , que tous les livres de nos économistes !
Le traitement déligatoire que requièrent les fractures des membres supérieurs est moins difficile , moins compliqué
auc celui dont nous venons de nous occuper spécialement; 1 31
mais le paysan commet une imprudence trop grave et trop répétée à leur sujet pour que j’omette de vous la signaler.
■ — Son bras étant mis en appareil, il est assez avare de son temps pour condamner l'antagoniste libre et sain à une double besogne ; ou bien , pour utiliser son repos manuel , il fera , pendant la durée de soit traitement , des courses longues et fatigantes , par motif d’affaire ou de parenté. — De l’une ou de l’autre manière, il peut compromettre l’arrangement de son appareil ou gagner du moins un échauffement , une agitation musculaire qüi contrariera sa guérison. — Avertissez-le donc que le repos de tout son individu, comme celui de son membre malade , sont solidaires du succès des soins que vous lui donnez.
Le premier qui fit usage de l’écharpe du bras , fut l’inventeur de l’hÿponarthécie ; — car aucun doute pour moi que la méthode de Sauter ne soit une application de ce procédé vulgaire et d’origine immémoriale.
À l’égard des fractures de la clavicule, qui ne peuvent encore se guérir Sans difformité, malgré le grand nombre d’appareils imaginés à leur sujet, un simple mouchoir leur suffit, d’après le procédé déligatoire du chirurgien de Lausanne.
Si les pathologistes ont trop raréfié les fractures des côtes, le paysan, au contraire, croit, sur la parole d’un rhabilleur, qu’il ne peut pas éprouver une chute tant soit peu grave , sans qu’il en résulte une côte foulée , enfoncée ou cassée. C’est pourquoi il doit Se résigner difficilement au repos qu’exige la réalité du mal , le rhabilleur fe guérissant en moins de vingt-quatre heures... quand il n’est pas malade. Ce que je puis dire , pour rétablir la vérité , c’est qu’un pareil accident s’observe plus souvent h la campagne qu’à
la ville.
La première fracture de côtes qui s’offrit à mon observation nie fit reconnaître l’impuissante imperfection des moyens chirurgicaux employés à sa guérison. — Je fus donc obligé de croire ou que les auteurs iVavàiéilt pas traité des
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fractures semblables pour répéter ce qu’un premier avait écrit, ou que les praticiens, qui jusqu’alors avaient vu des malades, n’avaient jamais osé se défier d’un appareil recommandé par tant de respectables autorités.
Est-il possible, je vous le demande , de maintenir l’ancien appareil pendant tout le temps nécessaire à la consolidation des fragments , avec les mouvements de hausse et de baisse perpétuelle que le jeu respiratoire communique aux parois thoraciques ? Ces mouvements , tant faibles qu’ils soient , ne doivent-ils pas , à la longue , changer les rapports des pièces d’un appareil dont le tissu est si facilement extensible ? Ce meme appareil , s’il peut se relâcher, peut-il maîtriser l’emphysème quand celui-ci provient d’une lésion organique des poumons ou seulement de leurs enveloppes? La perméabilité cellulaire des tissus vivants n’est-elle pas trop infinie pour obéir aussi docilement qu’on veut bien le penser à une pression simplement et localement mécanique?
Si donc vous recourez à cette constriction de la poitrine , soit pour obtenir l’immobilité des côtes et forcer le malade à respirer par le diaphragme, soit pour faire cesser les douleurs dont s’accompagnent les mouvements respiratoires , et pour obtenir définitivement la consolidation des côtes , je vous préviens , d’après mon expérience , que non seulement le moyen est inefficace , mais qu’il est dangereux même pour le malade , s’il remplit seulement une partie des indications qu’on lui impose. — Emmaillottez donc de la même manière la poitrine la plus saine , la plus spacieuse , je la défie de supporter cette torture pendant quelques heures; et vous voudriez qu’une autre poitrine plus étroite , dont la structure osseuse est plus délicate et par conséquent plus compressible , qui recèle des adhérences , des ! étatisations, des inflammations même, l’endure plus impunément pendant des semaines , des mois , pour obtenir la consolidation des cotes ?...
CHIRURGIE DES VILLES
Ces quelques considérations si simples , qu’on est forcé de faire en face de la nature , me firent comprendre l’urgence d’aviser à un moyen de réduction et de contention moins imparfait, moins barbare, en faveur de mon premier malade ; il m’a réussi plusieurs fois.
Mon appareil se compose d’une ceinture de corps, de deux plaques en liège et du tourniquet de J.-L. Petit.
La ceinture est en peau et doublée de molleton ; chacune de ses extrémités se termine en s’amoindrissant , de manière à ne plus offrir qu’une largeur de deux pouces environ. L’une d’elles porte une boucle en métal dont les ardillons s’articulent latéralement, et l’autre, passant d’abord à travers les pontons latéraux des deux plaques du tourniquet , s’engage dans la boucle et s’y fixe.
Les deux plaques en liège présentent la forme rectangulaire et les mêmes dimensions , savoir : longueur , cinq pouces; épaisseur, un pouce. Leur face interne est la même , c’est-à-dire , sculptée de manière à s’adapter à la convexité et à la direction d’une à trois côtes; mais la face externe de la plaque mobile est unie et longée par une bride en fer-blanc , qui se fixe à ses deux extrémités pour livrer passage au plein de la ceinture , tandis que celle de la plaque du tourniquet est mortaisée, de manière à recevoir exactement la base de cet instrument qui doit s’y appliquer.
S’agit-il de réduire et de maintenir réduite , à l’aide de cet appareil, une fracture en dedans d’une ou de plusieurs côtes? — Après avoir dirigé la pelote mobile sur l’extrémité vertébrale des côtes fracturées, vous placez sur l’extrémité sternale du même os la plaque du tourniquet, vous engagez le chef libre de la ceinture dans la boucle décrite , vous serrez le circulaire qui en résulte , et en faisant tourner la vis du tourniquet , vous obtenez graduellement le degré de constriction nécessaire. — Si la fracture est en dehors, vous supprimez simplement la pelote mobile et vous appliquez sur le point saillant de la fracture le
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tourniquet muni de sa pelote , que vous serrez à volonté.
Les avantages que j’ai reconnus à mon appareil sont les suivants :
1° Il réduit et contient mieux une ou plusieurs côtes fracturées, avec tendance des fragments en dedans comme en dehors. C’est surtout dans le cas d’inflammation pulmonaire , traumatique ou autre , qu’il importe de respecter les mouvements respiratoires. — Les chirurgiens qui regardent le tenaillement de la cage thoracique comme favorable à une complication semblable , oseraient-ils conseiller un procédé si cruellement irrationnel dans un cas de pneumonie ou de bronchite seulement? — Je ne le crois pas , et cependant , dans une matière aussi grave , il faut être fidèle à toutes les conséquences d’un principe admis et professé.
2° Si la fracture est compliquée d’un emphysème dépendant d’une plaie pénétrante , on peut appliquer avantageusement dessus la plaque mobile , en supposant que cette fracture soit en dehors. Dans le cas contraire , on dispose les plaques sur les extrémités des côtes fracturées , comme je vous l’ai déjà dit , et l’on peut de la sorte (c’est ici l’avantage) panser une plaie sans relâcher ni déranger l’appareil , à la faveur de cette partie du bandage , soulevée par l’épaisseur des plaques et qui respecte précisément l’espace où se trouve la plaie.
3n Si l’emphysème dépend d’une lésion du poumon ou des plèvres, nous devons combattre l’infiltration aérienne, non pas en emmaillottant le malade , ce qui hâte sa suffocation , mais en pratiquant, à l’exemple de plusieurs opérateurs et comme l’enseigne Boyer , une incision profonde sur le lieu même de la fracture. Or , cette opération ne peut se pratiquer et réussir , concurremment avec l’ancien procédé , puisque la plaie résultant de l’incision peut exiger des soins consécutifs qu’il ne pourrait pas permettre.
