OBSERVATION II

Fracture double du maxillaire supérieur. — Fracture double du maxillaire inférieur. — Application sur ce dernier

d'une gouttière. — Guérison.

M. le D: C... était blessé le 25 avril 1900, dans les condiditions suivantes : son cheval attelé s'étant échappé, il courut pour l'arrêter, buta au moment où, ayant atteint le flanc gauche de l Rte il tendaitla main pour saisir les rênes et pris entre un mur et la voiture, tomba si malheureusement qu’une roue lui passa successivement sur la tête et sur la poitrine.

Le blessé ne perdit pas connaissance, il put se relever et s'asseoir.

Hémorragies très abondantes par le nez et par la bouche.

Le soir même de l'accident M. C... se rendit à Angers, à

la maison de santé du D' Monprofit où il fut examiné par les

1. Publiée par J. Bouvet. Congres dentaire international de 1900.

D": Monprofit, Boquel, Milsonneau, Bernard, Canonne et par nous.

On constata d’abord une double fracture du maxillaire inférieur. Le trait de fracture portait du côté droit entre les deux prémolaires et du côté gauche en arrière de la seconde prémolaire.

On voyait la racine de la seconde prémolaire droite ébranlée par le choc. Les parties molles étaient déchirées à ce niveau, et il y avait un écart de 1 centimètre entre les deux prémolaires. |

L'absence de parties molles permettait de voir le foyer de la fracture et de constater la parfaite régularité des fragments qui semblaient détachés comme par un trait de scie.

A gauche, l'écart était beaucoup plus faible et d’ailleurs les parties molles étaient intactes. La partie médiane de l'os séparée du reste, avait subi un mouvement de bascule en avant, attirée en bas par les muscles sus-hyoïdiens, tandis que les bronches étaient attirées en haut par les muscles antagonistes.

L'examen de la face révéla les lésions suivantes. Au niveau des os propres du nez, sur la ligne médiane et de chaque côlé, on sentait une crépitation très nette. Le rébord alvéolaire supérieur a subi un mouvement de bascule en bas et en arrière si prononcé, que les canines supérieures se trouvent sur la même ligne transversale que les premières grosses molaires inférieures.

En saisissant le massif osseux des maxillaires supérieurs entre les deux doigts appliqués au niveau des canines, on peut promener en tous sens l’arcade dentaire supérieure

absolument comme un battant de cloche.

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En somme,le blessé présente une fracture transversale des maxillaires supérieurs sans disjonction sur la ligne médiane. Nous ferons remarquer en passant qu'il est tout à fait exceptionne]l de constater un déplacement et une mobilité aussi considérables : la littérature chirurgicale ne nous a fourni

qu'un nombre très minime de cas semblables.

Voici maintenant quelle fut la marche de la fracture.

Le gonflement apparut d’abord lentement, mais il atteignit dès la première nuit des proportions telles que M.C... devint méconnaissable et qu'il eut peur d'étouffer. Ce gonflement de la tête et du cou s’accompagna d’ecchymoses ; ces phénomènes étaient très marqués aux paupières inférieures, surtout du côté gauche. . :

A ce moment l’état du malade inspira les plus vives inquiétudes aux médecins, qui craignaient de voir survenir des complications inflammatoires du côté des voies respiratoires.

Mais ces phénomènes s’amendèrent assez vites.

Pendant quelques jours, le blessé ne put se coucher : il dut rester dans un fauteuil, une table devant lui pour appuyer sa tête.

Le sang et les mucosités trouvaient ainsi un écoulement facile.

Pendant longtemps, le blessé eut à se plaindre d’une salivation dont l'abondance et la continuité le fatiguaient beaucoup. |

À aucun moment la température ne s’éleva.

Le traitement général consista en lavages de la bouche à l'eau boriquée, répétés tous les quarts d'heure, en injections

de sérum artificiel, en lavements nutritifs pendant tout le

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temps que le malade ne put rien avaler. Plus tard, mais très lentement, il réussit à prendre une nourriture exclusivement liquide.

26 avril. — Le lendemain de l'accident nous avons pris l'empreinte dela mâchoire supérieure. Cette opération fut peut-être la partie la plus difficile dans la confection de notre appareil. ;

29 avril. — Un appareil fut placé pour la contention des maxillaires supérieurs.

(Suit la description de l'appareil que nous passons. Disons . seulement qu'il se compose d’une gouttière s'appliquant sur Je maxillaire supérieur et maintenue en place par des tiges métalliques sortant par les commissures pour aller se souder à l’armature d’une espèce de casque). |

1° mai. — Nous avons pris l'empreinte de la mâchoire, et le jeudi 3 mai l’appareil construit à l’aide de cette empreinte fut mis en place.

Voici quelle était la disposition de cet appareil. Nous avons employé la gouttière en métal conseillée par M. le D: Martin (de Lyon). Cette gouttière fut fixée au moyen de tiges métalliques passées à droite entre la première prémolaire et la canine, à gauche entre l'incisive latérale et la canine.

Le résultat obtenu nous parut insuffisant.

Nous avons alors imaginé de glisser une tige métallique entre la première et la seconde grosses molaires droites. Cette tige fixée en dedans par un écrou, se termine du côté de la joue par un anneau. Une autre tige de 3 centimètres de long, fixée en avant, à l'extrémité de Ja tige qui fait sail-

lie au niveau de l’interstice de la prémolaire et de la canine,

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passe à sa partie postérieure dans l'anneau ; elle est terminée, au delà de cet anneau, par un pas de vis sur lequelnous pouvons faire avancer un écrou : en serrant cet écrou, nous amenons les deux fragments au contact l’un de l’autre. Nous

devons dire que la pose de la tige glissée entre les molaires

et le serrage de l’écrou constituèrent une opération des plus longues.

À partir de ce jour, une amélioration "notable se fit sentir.

Le blessé put prendre une nourriture plus substantielle ; il put sortir les jours suivants.

L'appareil supérieur fut enlevé le vingt-deuxième jour, la consolidation était complète.-Le second ne fut ôté que cinquante jours après sa mise en place.

La consolidation est parfaite. La mastication se fait bien.

La déglutition n’a jamais été gênée depuis la pose des appa-

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reils. Le reproche qu'on peut nous adresser, c’est q'aujourd’hui les dents inférieures recouvrent légèrement les dents supérieures. Quand nous avons enlevé l'appareil supérieur, nous avons constaté que les incisives supérieures ét inférieures étaient bout à bout. Peut-être avons-nous été trop prompt à enlever cet appareil; mais nous n'avons agi ainsi que sur les instances réitérées de M. le D' C... qui, pris

d’impatience, menaçait de l'enlever lui-même.

OBSERVATION III (Due à l’obligeance du D' Martin.)

Fracture à double trait du maxillaire inférieur. — Echec de

la sulure. — Gouttière et guérison

M. X... de Chemillé, Maine-et-Loire, reçoit en juin 1905 un coup de corne de taureau dans la figure. La violence du choc produit une fracture compliquée du maxillaire inférieur ; fracture à double trait. Le premier et le plus important passe entre la canine et l’incisive gauches et l’autre détache une coquille du bord inférieur.

Le lendemain de l’accident, la fracture est désinfectée et suturée par le D’ Ch. Martin, mais malgré la coaptation exacte des fragments, la suture ne peut reconstituer une réduction parfaite et conserver l’articulé de l’arcade. Pensant qu'un appareil prothétique pourrait seul obtenir ce résultat, M. Martin demande à M. Bouvet dentiste de l'hôpital, de construire une gouttière en aluminium moulant le rebord alvéolaire du maxillaire fracturé.

Prise de l'empreinte de l’arcade au moyen d'un moulage

D 34e en plâtre et fabrication d’une gouttière ajourée qui fut prête deux jours après. Pose de la gouttière.

Ls résultat immédiat est tout à fait satisfaisant : les dents supérieures et inférieures s’articulent correctement, la mastication, la déglutition sont redevenues possibles, le malade s’alimente normalement, parle et ne souffre plus ; il peut travailler. La gouttière a donc pour ainsi dire supprimé les effets de la fracture et elle garantit une excellente solidification finale.

Aucune gêne n'est apportée par sa présence, son entretien est facile.

La consolidation est complètement obtenue et la gouttière est enlevée au bout de trente-cinq jours.

Nous venons d’avoir par correspondance des nouvelles du malade. Il nous dit n’avoir jamais ressenti aucune gêne de-

puis sa guérison.

Pourtant Ombredanne, dans le dernier Traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet (1909), ne fait que mentionner rapidement ces gouttières, sans les décrire, et n’en trouve aucune indication, réservant toutes ses préférences pour la suture.

Dans le chapitre suivant, nous allons voir ce qu'il faut penser de la suture, des ligatures, des appareils à double appui, et montrer les inconvénients de ces procédés.

APPRÉCIATION DES DIVERS PROCÉDÉS DE CONTENTION DES FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

(Suture, ligature, appareils de Kingsley et de Martin)

Suture.— La suture osseuse fut pratiquée pour la première fois en France par Kearny Rogers en 1825.

Facile à faire pour un os plein comme le calca- -néum ou Ja rotule, elle revêt pour le maxillaire une difficulté particulière. Cet os en effet n’est pas homogène et contient de nombreuses alvéoles à éviter ; ce. sont les loges pour les racines des dents. Le fil devra donc passer entre ces alvéoles et on n'est jamais sûr de les éviter.

De plus, il arrive souvent aussi que dans les grands traumatismes le maxillaire est éclaté en plusieurs morceaux. Si les gros fragments se laissent facilement traverser, les petits éclatent souvent élant | trop peu volumineux pour se laisser perforer.

Nous avons vu déjà que le fil joue le rôle de corps étranger et favorise grandement la suppuration. Il crée en effet une porte d’entrée et un chemin tout tracé pour les microbes habituels de la bouche.

« La suture, dit Ombredanne, exécutée dans un foyer de fracture qui communique avec la cavité buccale, est très exposée à l'infection ; la suppuration survient, les fils déterminent autour deux de lostéite

raréfiante, se desserrent parfois. Il n’est pas rare de voir se nécroser alors le fragment compris entre l’anse du fil et le trait de fracture.» -

Enfin la suture est pour ces diverses raisons la plupart du temps peu solide et partant inefficace. Les fils s’allongent ou se rompent ; alors la consolidation est retardée et on peut avoir une pseudarthrose ou elle se fait en mauvaise position et on a un articulé des dents défectueux avec tous les ennuis

signalés par Ombredanne.

Le résultat fonctionnel est aussi rarement atteint, et il est pourtant d’une importance capitale de

l’obienir.

Ligature. — L'origine de la ligature des dents remonte à la plus haute antiquité, puisque la littérature hébraïque en fait mention. Ilippocrate se servait d’un fil d'or, Celse et Paul d'Egine préféraient le fil de crin. Plus près de nous Chassaignac, Richet, Duplay, Leblanc employèrent cette méthode. Le pro- | cédé consiste à enrouler avec le fil les deux dents situées de chaque côté du trait de fracture et à serrer à fond après réduction.

Leblanc, dans 2 cas de fracture à double trait, fixa d’après la méthode d’Angle le fragment fracturé au maxillaire supérieur en liant avec un fil métallique les dents inférieures à leurs homologues supérieures.

I renforce ensuite la ligature par une fronde si besoin en est, et laisse en place jusqu’à consolidation,

De graves critiques ont été formulées contre la ligalure dentaire.

Il faut d'abord que le malade ait des dents et des dents solides situées tout près du trait de fracture. Ce qui exclut le procédé pour lesenfants et les vieillards édentés. Nous ne croyons même pas que les dents. de la première dentition soient assez résistantes pour supporter la ligature. :

Ensuite, les fils causent de l’irritation de la gencive, de la périodontite expulsive et de l’usure des dents par frottement, c’est autant de points de carie pour plus tard et les dents employées subiront bientôt la peine de leur service.

Enfin le procédé est comme la suture la plupart du temps insuffisanl comme moyen de contention dans les fractures à plusieurs traits.

Pour ce qui est de la méthode de Leblanc, elle porte en elle-même sa condamnation. Elle a, en effet, l'énorme inconvénient de fermer pendant un mois au moins la bouche du patient et ne saurait être employée siles dents manquent au maxillaire supérieur ou si cet os est lui-même brisé. |

Kingsley. — L'appareil de Kingsley qui date de 1880 est surtont employé à l'étranger où il constitue l'appareil classique.

IL se compose essentiellement d’une gouttière simple emprisonnant l’arcade dentaire inférieure et de deux branches amovibles s’adaptant à la gouttière pour sortir par les commissures labiales et se retourner ensuite en arrière parallèlement aux joues.

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Ces deux branches servent de point d'attache à un bandage sous-mentonnier.

Le maxillaire se trouve donc retenu entre le ban-

dage et la gouttière comme entre les mors d’une +

pince.

Malgré la supériorité incontestable de cet appareil prothétique sur la ligature et la suture, on peut formuler cependant contre lui les critiques suivantes :

1° Jl gêne, à cause de ses deux branches extrabuccales le décubitus latéral des malades, qui se fatiguent rapidement d’être toujours couchés sur le dos;

2 La salive et les aliments liquides trouvent une issue facile aux commissures labiales entr'ouvertes par les branches latérales et souillent rapidement le bandage sous-mentonnier ;

3° Onéprouverait, parait-il, une certaine difficulté à renouveler le pansement sous-mentonnier.

Martin. — Cet appareil se compose d’une goutüière ajourée en tôle mince moulant le mieux possible l’arcade dentaire. Cette première gouttière est recouverte ensuite par une seconde, exactement semblable, à laquelle est fixé un ressort d'acier assez résistant, sortant de la bouche au niveau de la symphyse et se recourbant sous le menton. On fixe à la partie inférieure de ce ressort un coussinet qui s'applique dans la région sous-mentonnière. |

L'avantage du Martin sur le Kingsley est qu'il n ’ex clut pas le décubitus latéral. Mais comme lui il est disgracieux, il permet à la salive de venir séjourner.

à la région sous-mentale et de causer ainsi de l'irritation.

Enfin, il serait d’une exécution très difficile. Voici à ce propos ce que dit la docteur Mahé, dentiste des Hôpitaux de Paris.

QIlest un fait, c'est que nous ne connaissons pas (nous ne disons pas qu'il n’en existe pas) de cas où l’appareil Martin intégral, en tôle d’acier, avec ses deux gouttières, son ressort, sa mentonnière articulée, sa fronde spéciale, ait été appliqué par un autre que par Martin lui-même. »

Martinier ajoute également : «On délaisse souvent l'appareil Martin à cause de la difficulté que l’on rencontre d ns sa construction. »

Enfin, comme le Kingsley, il a le grand désavantage d'avoir une portion extra-buccale.

À ce sujet voici le jugement d'Ombredanne qui peut s'appliquer égalementau Kingsley.

« Tous ces appareils sont lourds et volumineux ; tous les ébranlements imprimés aux portions extrabuccales se transmettent aux dents et sont pénibles. Enfin, tous, même les plus perfectionnés, sont peu stables, tendent à glisser en avant et l’adjonction d’une fronde remédie difficilement à ce manque de fixité. »

C’est doncencore aux seuls appareils moulant les . dents, aux gouttières qu'il faut en revenir.

Néanmoins, on peut faire à ces goulitières les reproches suivants :

! a) D'abord, il est impossible de s’en servir en cas

pe de fracture communitive avec plusieurs petils fragments et nous ne savons même si elles donneraient une bonne guérison dans les cas où le corps du maxillaire porterait plusieurs traits de fracture.

b) Les fils ou chevilles interdentaires ont les mêmes défauts que la ligature. Ils sont d’abord difficiles à placer, et pour peu que les vis soient d’assez fort calibre, on est obligé d'agrandir les espaces avec une fraise. La dent limée est donc exposée à la carie consécutive.

c) L'appareil n’est pas d’une solidité étonnante, celui à fils tout au moins, puisque dans la première observation que nous rapportons, Bouvet a été obligé de le changer parce que les premiers fils avaient sauté. 2

d) Enfin, lerésultat ne fut pas encore idéal, puisque l’articulé n'était pas parfait surtout dans le second cas que nous signalons. I! est vrai qu’un écart d’un millimètre dans l’articulé des dents ne suffit pas à condamner un procédé, mais enfin on peut avoir mieux.

On voit donc que ces sortes d'appareils, malgré les avantages réels qu'ils présentent, donnent encore trop de prise à la critique. C’est surtout à cause du moyen de fixation de la gouttière aux dents qu'ils sont défectueux, et le tout est de résoudre cette difficulté, c’est-à-dire d'obtenir une contention solide sans le secours de corps étranger, vis ou fil métallique.

Il faut veiller aussi à l'intégrité des gencives et ne

ee 41 ES pas les irriter par le frottement continuel du bord inférieur de l'appareil.

On doit donc en résumé avoir une gouttière mince et très résistante, fixée solidement aux seules dents sans le moindre contact avec les gencives.

L'appareil dont nous allons parler réunit, croyonsnous, ces qualités.