OBSERVATION IV

Myxo-sarcome de la cuisse gauche. — Désarticulation de la cuisse par la méthode sous-périostée. — Gangrène gazeuse. — Mort. (cammuniquée par M. OLLrer).

Joseph Brange, 38 ans, forgeron, né à Mézeriat (Ain), demeurant Mâcon, entre à l'Hôtel-Dieu, le 10 novembre 18359, salle: Saint- Sacerdos, n° 10, service de M. le professeur Ollier.

Bonne santé antérieure. Pas d'antécédents pathologiques héréditaires ou personnels. Il y a quinze mois, le malade vit se développer, un peu au-dessus du creux poplité, une tumeur qui avait d'abord le volume d’une noix; peu à peu la tumeur, augmentant de volume, se dirigea du côté du creux poplité, puis elle gagna le haut de la cuisse, pendant que la tumeur primitive descendait au dessous du genou.

La douleur était presque nulle au début ; pendant l'hiver le malade souffrit un peu plus. Il pouvait cependant continuer son travail. Depuis, la tumeur continua à se développer, et elle finit par atteindre un volume si considérable que le malade se décida à entrer à l'Hôtel- Dieu. Malgré l'énorme masse du néoplasme, d'assez longues courses sont encore possibles sans qu'il en résulte de la fatigue ; les douleurs sont accrues par les excès alcooliques.

A son entrée, on constate uue tumeur volumineuse développée surtout à la partie postérieure de la cuisse, mais commençant à

envahir la partie antérieure. Elle s'étend en bas, jusqu’à 4 ou 5 centimètres au-dessous du creux poplité, où elle fait deux saillies en forme de mamelon : en haut elle s'étend jusqu'au tiers supérieur où sa délimitation est assez nette malgré un peu d'empàtement. La consistance est demi-molle, pâteuse, sauf le prolongement inférieur qui est plus dür avec des points ossifiés en apparence; l'empreinte du doigt n’est pas conservée, La peau n'est pas altérée, excepté au niveau des lobules mamelonnés du creux poplité. Veines superficielles variqueuses très dilatées, devenant très saillastes pendant la station debout, et sillonnant la surface du néophasme, soit dans le sens de la longueur, soit dans celui de la largeur On ne peut se rendre un compte absolument exact de L'état du fémur : cependant sa face antérieure est absolument saine, et la tumeur ne doit pas adhérer à cet os, car si on le fixe par la pression de sa tète, sur La cavité cotyloide, la masse reste mobile.

La tumeur née en arrière, a été comme exprimée entre les muscles de la région interne et ceux de la région externe, comme on peut s'en assurer, lorsque le malade les fait contracter. Les mouvements du genou n'ont subi d'autre atteinte que celle qui résulte de l’arrèt mécanique produit par la tumeur dans certaines positions.

il n’y a pas de ganglions inguinaux dégénérés.

Dans ces derniers temps, sous l'influence de palpations répétées, la peau, bien que sans adhérence avec la tumeur, s'est enflammée.

La tumeur a augmenté de volume à sa partie moyenne.

Le membre malade mesure 84 centim., le membre sain, 4] centim.

À l’auscultation pas de bruit de souflle.

24 novembre. — Anesthésie à l’éther sans incident.

On place une bande d'Esmark, sur le membre inférieur jusqu’à la racine de la cuisse; seulement en passant sur la tumeur, on prend la précaution de ne serrer que très modérément. Ceei fait, avant d'entreprendre la désarticulation, on incise la tumeur à sa partie externe, sur une étendue de 10 centim. environ, ce qui nécessite la ligature de grosses veines.

Le doigt introduit dans la plaie, après débridement de l'aponévrose fémorale, rencontre les muscles étalés sur la masse, puis on sent très nettement des masses lobulées et, en passant entre elles, le doigt arrive sur le fémur qui paraît indépendant de la masse totale, Les muscles sont en partie déjà envahis par le néophasme, qui surtout les dissèque et les isole les uns des autres. Quelques-uns sont päles et décolorés. On enlève la bande d'Esmark jusqu’au genou, et M. Oilier pratique la désarticulation.

Le malade est couché sur le côté droit, la cuisse gauche légèrement fléchie sur le bassin, le membre droit dans l'extension. On fait

alors avec le bistouri, sur la face externe de la cuisse, une incision coudée comme pour la résection coxo-fémorale. Cette incision re: monte à cinq centimètres environ au-dessus du sommet du grand trochanter, et descend en suivant l'axe du fémur jusqu'à quinze à vingt centimètres environ plus bas.

Les vaisseaux sont liés à fur et à mesure qu'on les rencontre. On incise l'aponévrose, les tendons des fessiers et le périoste qui recouvre la face externe du grand trochanter. Cette incision périostique verticale est croisée à angle droit par une incision transversale plus petite. Ceci fait, avec le détache-tendon ordinaire, on décortique le grand trochanter de son périoste, des aides soutiennent le membre, et par des mouvements de rotation alternativement externes et interne, présentent à l'instrument les faces interne et externe du col du fémur, et puis de la diaphyse.

L'articulation est facilement ouverte et on y fait pénétrer de l'air. La tête du fémur est alors luxée en avant. Le ligament rond est en partie déchiré dans ce mouvement; un coup de ciseau achève sa section. Pas d'hémorrhagie. Le fémur luxé, il est facile de dénuder de son périoste toute la partie interne du col et de la diaphyse, dénudation qui est prolongée aussi bas qu'on le peut, c'est-à-dire jusqu'à quinze à vingt centimètres environ.

De l'incision verticale on fait partir en avant et en arrière une incision oblique, ces deux incisions vont se rejoindre sur la face interne du membre. On se met alors à sectionner les muscles avec le bistouri. En avant on les trouve normaux et à leur place habituelle : on peut donc en conserver une masse très convenable pour doubler le lambeau cutané. On rencontre le paquet vasculo-nerveux ‘et on le respecte momentanément, pour passer à la partie postérieure. Là, les muscles sont plus ou moins envahis par le néophasme, aussi les coupe t-on bien plus haut qu'en avant, de sorte que le lambeau est surtout cutané. On revient à la face antéro interne du membre et pendant qu’un aide fait la compression digitale de la fémorale, on sectionne et on lie ce vaisseau dont la gaine est infiltrée de sérosité. Il n'y à pas une goutte de.sang perdue à ce moment. Le nerf sciatique sectionné d'un coup de ciseau, le membre est entièrement séparé du tronc. On complète alors l'hémostase et on lie tout ce qu'on trouve donnant du sang. En tout on fait environ une vingtaine de ligatures. Toutes sont faites avec du fil ordinaire, préalablement trempé dans l'eau phéniquée.

Tous les instruments ont été de même trempés dans la solution phéniquée, et l'on a fait des pulvérisations phéniqués, non point pendant tout le temps de l'opération, mais entre chaque temps principal, afin d'éviter une absorption trop considérable de l'acide