M PINARD A-T-IL AJOUTÉ OU RETRANCHÉ QUELQUE CHOSE

Emportant a ce que j’ai dit sur le palper abdominal F.T LA VERSION CEPHALIQUE PAR MANŒUVRES EX- TERNES?

Le lecteur ne s’attend pas à ce que je fasse ici une analyse détaillée du traité de M. Pinard. Je vais m arrêter aux points principaux seulement, pour ce qu ils peuven avoir de plus ou de moins important par rapport a ce que j’en ai dit moi-même. Commençons par la préfacé que M. le professeur Pajot a faite à ce livre.

Après quelques considérations générales sur les divers phénomènes P hysico-chy mimiques considérés a tort jusqu'ici comme des manifestations vitales. ,1e professeur convient qu’on a approfondi les phénomènes mécaniques de l’accouchement, mais que la chose est insuffisante ; il fallait chercher si ces mouvements, ces attitudes,

ces rapports dans leur normalité et même dans leurs exceptions, n'étaient pas régis par certaines causes physiques, et soumis à quelque loi mécanique , et il a trouve toutceci dans la loi d'accommodation — accommodement eût été plusfrançais maispas si neuf, — loi dont la jeune génération obstétricale, dit-il, parait avoir reconnu la justesse du principe, et l’auteur de ce livre pVL Pinard) peut revendiquer à bon droit toute une série d applications heureuses et nouvelles dont cetteloi est devenue pour ainsi dire l'occasion.

Ainsi, cl après JVL Pajot, M. Pinardn’apas apprislè palper et la version céphalique dans mon Essai sur l'accouchement physiologique, il ne les a pas appris à la Æatermte ; tout ce qu’il a fait d’heureux et de nouveau est la conséquence de la loi d'accommodation enseignée au cours théorique d’accouchement de l’école et que M. Pajot a décrite dans un dictionnaire ; nous allons voir dans un instant ce que c’est que cette loi.

M. Pajot poursuit en disant que le lecteur trouvera dans la première partie du traité Pinard exposant le pci per obstétrical, des notions beaucoup plus précises que toutes celles publiées jusqu'ici. Dans la seconde partie, l'accommodation naturelle réalisée à la fin de la grossesse par la présentation du sommet, est incontestablement désirable au point de vue de la terminaison favorable du travail.

Mieux tard que jamais, mais il était temps de déclarer que l’on ne devait pas considérer comme naturelles les présentations de la face, du siège et des pieds, chose que 1 Ecole a faite depuis plus d’un siècle et que je combats depuis 24 ans.

La conclusion est que quand l’accommodation naturelle n’a pas lieu, on fait désormais, dit M. Pajot, l'accommodation artificielle, lisez la réduction et la version céphaliques, mais ces mots sont vieux, etM. Pajot continue en disant: Sans doute la version par manoeuvres externes visait à ce but et plus d'un accoucheur , comme celui qui écrit ces lignes l avait tentée et réussie dans des conditions favorables à son succès, mais ramené au détroit, le sommet reprenait bientôt sa situation première.

C’est-à-dire que M. Pajot a essayé de faire quelques réductions céphaliques et malgré le choix des conditions favorables il n a pas réussi. La véritable version céphalique qui met la tete là où étaient le siège ou les pieds peut être suivie de récidive, mais rarement. Elle se maintient presque toujours quand elle est réellement faite.

M. Pajot continue en disant: la combinaiso7i des moyens exposés dans ce traité (Pinard) constitue une

méthode à la fois plus ingénieuse et aussi plus ration -

'lipliP

En voilà assez avec M. Pajot, mais le lecteur ne sera

plus étonné après cette préface que M. Pinard ait cru

avoir fait des choses heureuses, nouvelles, ingénieuses, plus rationnelles, etc., que tout ce qui avait été fait . .

La conclusion qu'on doit tirer de cette préfacé est que M Pinard, professeur agrégé de l’École obstétricale e Paris vient de publier un traité extraordinaire et ce ciu'il a dit de nouveau dans ce traité, M. Pinard le doit à la loi d'accommodation de M. Pajot, professeur c u cours théorique de cette école!!! Arrivons maintenant a l'ouvrage même de M. Pinard qui porte, lui aussi, un

avant-propos. . . ... ...

Il est évident que, manuscrit ou imprime, le traite a

été soumis à M . Pajot pour qu’il fit la préface ; je ne sais pas s’il en a été de même de l’avant-propos, mais le fait est que si l’auteur s’est senti porté bien haut par M. Pajot, il a eu le bon esprit de ne pas continuer le langage ampoulé de ce dernier.

M. Pinard commence par déclarer qu’ayant été nommé interne de la Maternité dès 1873, M. Tarnier, chirurgien en chef, après avoir indiqué quels avantages on pouvait retirer en obstétrique du palper abdominal l'engagea vivement à étudier à fond ce procédé d'exploration, beaucoup trop peu connu encore d'après M. Tarnier, et surtout beaucoup trop peu employé.

J’avais bien raison de dire qu’à la Maternité on appréciait les services de ce moyen d’exploration, mais cependant les lecteurs de ce qu’a publié M. Tarnier depuis mon Essai sur l'accouchement physiologique ne doivent pas s’être aperçus qu’il en ait parlé beaucoup et surtout qu’il m’en ait attribué quelque mérite. A peine s’est -il contenté de répéter ce qu’en avait dit Cazeaux en rééditant le livre de ce dernier.

Voyez cependant la différence qu’on fait à l’École entre les mots et les écrits : nous en avons déjà eu quelques échantillons. A l’occasion d’une visite académique que j’ai

dû faire a M. Tarnier, il m’a dit de vive voix: Nous vous devons le palper. Mais verba volant , surtout dans un tête-à-tête et scripta manent , car on peut les montrer longtemps encore après. Peut-être l’avenir va réparer le passe, et puisque un traité d’obstétrique nouveau va sortir de sa main, nous verrons comment il me traitera Je dois convenir, en attendant, que M.Tarnier est, à mon egard, le moins mauvais des accoucheurs de ce que j’ai appelé la deuxième génération.

Continuons à suivre l’avant-propos de M. Pinard. Celui-ci dit: Certes le palper abdominal est connu des accoucheurs. Cependant malgré les indications vagues , il esterai, qu'on rencontre dans les auteurs anciens , malgré les préceptes beaucoup plus précis déjà donnés par les auteurs modernes et en particulier par Wigand ; malgré les détails dans lesquels sont entrés Mattéi , Tarniei , Belin, etc., il n'en est pas moins vrai que, jusqu'à présent , ce mode d exploration est peu enseigné par les maîtres, peu connu des élèves, et que les praticiens sont loin de lui demander les importants services qu'il peut leur rendre.

Comme on voit, ici je commence à entrer en ligne, je suis meme en tete pour les détails. Le restant du traité contient plusieurs passages de mon Essai sur l'accouchement physiologique justifiant jusqu’à un certain point ce que j ai fait relativement au palper; nous allons voir si je n ai pas droit à plus que ne m’accorde l’auteur, et nous allons examiner ce qu’il a fait lui-même pour ce puissant moyen de diagnostic. Mais à qui la faute, si ce n est à 1 école, si le palper n’y est pas enseigné depuis 24 ans?

M. Pinard termine son avant-propos en disant que pour pratiquer le palper avec fruit, il est absolument indispensable de savoir par avance quelles sont les principales attitudes du fœtus en un mot V accommodation du fœtus pendant la vie intra-uterine idées pro-

fessées depuis longtemps dans les cours à la Faculté par le. professeur Pajot. Cet illustre maître a surtout étudié l'accommodation pendant le travail tandis que

M. Pinard déclare l’avoir étudié spécialement pendant la grossesse.

Après l’échange du séné et de la rhubarbe, on voit déjà M. Pajot et M. Pinai'd qui semblent se disputer la

oi de l' accommodation, voyons ce que c’est que cette loi.

M. Pinard y consacre la première partie de son traité, maisletitre éclaire immédiatement le lecteur. L'accommodation du fœtus pendant la grossesse ou les diverses présentations, comme si l’étude des causes des présentations était neuve !

Sans doute la Faculté n’avait pas été heureuse dans ses recherches. Baudelocque faisait jouer le principal rôle au poids de la tête. M. Dubois s’était arrêté à l’instinct du fœtus et M. Pajot fait fi de ces explications. Mais mon Essai sur l'accouchement physiologique contient une étude détaillée des causes des diverses attitudes fœtales pendant la grossesse et pendant l’accouchement, étude que j’espère compléter un jour, mais qui était déjà allée loin dans ce traité, bien plus loin que tout ce qu on avait publié ; en voici le résumé :

La deuxième partie de mon livre est entièrement consacrée à l’étude des conditions (nécessaires à l’accouchement physiologique) qui précèdent et accompagnent la grossesse, et remontant aussi haut que la chose était nécessaire j étudie les conditions antérieures à la grossesse, l’influence qu’exercent l'hygiène et l'éducation de la femme, ]' insiste sur les conditions locales antérieures à la grossesse, le développement du bassin, pour expliquer les formes physiologiques et pathologiques de cette enceinte osseuse. J’étudie la cavité abdominale dans ses éléments et dans ses formes, le contenant et le contenu.

Dans la deuxième section de cette seconde partie, j’étudie les conditions de la grossesse au point de vue de l'accouchement physiologique, le développement de l’utérus considéré dans sa texture, dans ses formes, comparativement aux modifications qu’il apporte dans la cavité abdominale, et aux modifications que les parois

et les organes de cette cavité impriment à l'utérus luiinême. Voilà pour le contenant.

Arrivant au contenu, j’étudie lerole que joue le fœtus ■pendant la grossesse, son développement , ses formes. J’étudie le tœtus considéré en lui-môme puis considéré par rapport à la cavité utéro-abdominale. Arrivant aux présentations du fœtus, je les étudie selon les opinions admises par les auteurs et trouvant très-souvent ces présentations en défaut, je modifie complètement mes idées sur ce point comme sur d’autres.

J’étudie en détail la présentation du sommet pour en expliquer à la fois le mécanisme et la fréquence, le palper d’une part et les études anatomo-physiologiques de l’autre me forcent, non-seulement à repousser pendant la grossesse la présentation de la face, mais les présentations franches du tronc. Les vraies présentations de la grossesse sont celles du sommet et du siège parce que les plus grandes dimensions fœtales sont dirigées suivant les plus grandes dimensions utérines ; seulement j’en ai admis de directes et d’indirectes, suivant que l’extrémité fœtale correspond au centre du détroit ou sur ses bords. Cette étude ne m’a pas seulement expliqué la transformation des présentations indirectes du sommet en celle de la face ou de l’épaule, celle du siège en celle des pieds au moment du travail, elle m’a conduit à l’explication de toutes les positions de chaque présentation pendant la grossesse et au début du travail. Un tableau placé à la page r 17 de mon Essai sur l'accouchement physiologique, résume ces idées, et si vingt-quatre ans d’études postérieures m’ont mis à même de retoucher quelques détails, l’ensemble est encore vrai pour moi.

Ainsi l’étude des forces actives et passives qui déterminent le fœtus à s' accommoder dans l’utérus pendant la grossesse, en d’autres termes les causes des présentations et des positions pendant la grossesse comme au début du travail, se trouvent développées dans mon Essai sur V accouchement physiologique comme elles ne l’avaient jamais été. Que M. Pajot garde son

mot accommodation s’il veut; pour tous ceux qui seiont sincères etjustes, c’est à moi que, depuis 24 ans, revient la chose. J’espère écrire sur le même sujet plus en détail ailleurs ; mais que M. Pajot, en attendant, ne se moque pas tant de l’instinct du fœtus dans le sein maternel. J’espère lui prouver un jour que ce petit être est plus actif qu’on ne le croit. Arrivons à l’accommodation de M. Pinard.

Je commence par déclarer que dans toute cette première partie du traité de M. Pinard, mon nom n’est pas cité. L’auteur cite souvent des auteurs français ou étrangers qui ont touché à quelques points anatomiques ou pathologiques du sujet, et l’on dirait qu’il n’a pas lu mon Essai sur l'accouchement physiologique , ou bien qu’il ne l’a pas compris, à moins qu’il ne l’ait oublié. Car les agrégés de l’École, comme nous l’avons vu, ne sont pas affranchis de ces misères humaines. Mais arrêtons-nous aux causes des présentations qu’il a invoquées : 1 0 L’attitude propre du fœtus dans la cavité utérine ; 20 les rapports du fœtus avec la cavité utérine ; 3° les rapports de l’utérus gravide avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne ; 40 l’accommodation de la tète dans l’excavation pendant la grossesse.

En parlant des attitudes fœtales, M. Pinard en est encore à considérer le fœtus comme ramassé, formant un ovoïde qui a à terme 28 à 32 centimètres dans son grand diamètre. Eh bien, c’est là une erreur grave; le fœtus décrit un arc qui est les trois-quarts d’un ovoïde, arc qui se déploie plus ou moins dans le redressement momentané du tronc et l’allongement des jambes, et le vide existant entre les genoux et la tête joue, dans les attitudes fœtales, un rôle dont M. Pinard ne s’est même pas douté.

C’est aux pressions environnantes que M. Pinard attribue de préférence la forme accroupie que garde le fœtus, oubliant que la capacité utérine, les eaux amniotiques, rendent l’espace plus grand que la place occupée par le fœtus. Si le fœtus se tient volontiers accroupi, c’est que cette position est la demi-flexion du cou, du

tronc et des membres, la position que, pendant la vie extra-utérine encore, on prend de préférence quand on est au repos, au lit, assis, quand on a froid, quand on est malade, quand on est vieux. Le fœtus est si peu forcé de garder l’attitude accroupie, qu’il étend ses jambes souvent jusqu’à les redresser, et si gêne il y a, elle ne se manifeste qu’aux derniers temps de la grossesse.

A propos des rapports du fœtus avec la cavité utérine , M. Pinard parle de la culbute, de la théorie de la pesanteur de la tête et de l’instinct pour expliquer la fréquence relative des diverses présentations; il termine par des statistiques qui constatent des faits sans les expliquer. M. Pinard n’invoque que des pressions et des contractions vagues, qui ne disent pas pourquoi ont lieu les présentations et les positions de chaque présentation, soit d’une manière absolue, soit d’une manière relative. Je ne puis pas développer ici les explications dont j’ai donné les notions dans mon Essai sur V acchouchement physiologique et que j’ai complétées pendant ces vingtquatre ans d’observations; mais je suis arrivé à trouver les bases servant de lois aux diverses présentations et aux diverses positions soit à l’état physiologique soit à l’état pathologique.

A propos des rapports de l'utérus avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne , M. Pinard passe en revue les modifications physiologiques signalées par divers auteurs, portant principalement sur le segment inférieur de l’utérus ; il parle des anomalies de forme de l’utérus auxquelles d’autres ont attribué les présentations vicieuses. Il aurait pu trouver des arguments plus sérieux dans les vices de conformation du bassin et dans les antéversions exagérées delà matrice aux derniers mois delà grossesse; mais une modification de forme de l’utérus qui joue un rôle considérable dans les cas les plus physiologiques, modification dont il ne fait aucune mention, est celle qu’imprime à cet organe la saillie de la colonne vertébrale et le promontoire. Cette saillie, en déprimant fortement la paroi postérieure de l’utérus, donne à cet organe une forme qui joue un grand rôle

dans les présentations et les positions du fœtus. Ces notions, dont les germes sont encore dans mon Essai sur l'acchouchement physiologique , et en d’autres de mes écrits, se sont développées dans mon esprit par de nombreuses observations.

Enfin M. Pinard étudie l'accommodation de la tête dans l'excavation pendant la grossesse, et ce titre seul est une erreur grave comme nous allons le voir dans un instant. Les statistiques qu’il cite sur la fréquence relative des positions occipito-antérieures ou autres signalent un fait sans l’expliquer, tandis que ces faits sont explicables comme je l’ai fait entrevoir déjà et que ie me propose de le développer plustard.

Ainsi le détroit supérieur comme l’excavation pelvienne ont la moitié droite plus libre que la moitié gauche où le rectum en occupe une partie. Si la partie la plus volumineuse de la tête fœtale ou l’occiput devait • par accommodation se trouver de préférence du côté le plus spacieux, les positions occipito-iliaques droites postérieures devraient être plus fréquentes que les occipito-iliaques gauches antérieures, ce qui n’est pas ainsi; c’est la disposition du tronc qui dirige la tête et non l’accommodation de la tête qui dirige le reste du corps.

M. Pinard finit cette partie de son travail par l’étude des causes de chaque présentation en particulier, et mon nom commence à paraître à propos des présentations de la face que je nie avec d’autres pendant la grossesse.

M. Pinard après avoir repoussé comme causes de la présentation du sommet la pesanteur de la tête, la circulation fœtale et la volonté instinctive, ne reconnaît que les causes suivantes :

« Causes passives : La forme de l’utérus et du fœtus ; les surfaces glissantes (amniotique et fœtale) ; laprésence du liquide amniotique ; le parallélisme entre le développement du fœtus et celui de l’utérus ; la conformation de l’excavation pelvienne. » M. Pinard veut dire sans doute ici le détroit supérieur du petit bassin.

« Causes actives : Mouvements actifs du fœtus ; tonicité et contraction du muscle utérin pendant la grossesse ;

tonicité et contraction des muscles de la paroi abdominale. »

M. Pinard oublie une foule d’autres causes, mais en admettant les siennes seules, il n’explique pas comment elles agissent. Ces causes sont tout aussi applicables à la présentation du sommet qu’à celle de l’extrémité pelvienne, et môme à toutes les autres. Il est inutile de suivre M. Pinard dans les causes qu’il donne des autres présentations, elles sont encore plus incomplètes, et les statistiques qu’il fait suivre constatent un fait sans l’expliquer autrement que par un mot Y accommodation; c’est-à-dire que la grande loi de M. Pajot et de M. Pinard n’est pas l’explication des causes des attitudes fœtales pendant la grossesse, pas plus que pendant l’accouchement, elle indique un résultat à peu près comme quand Molière faisait dire à celui qu’on interrogeait pour savoir pourquoi l’opium fait dormir, et qu’il répondit, c’est parce qu'il a une vertu dormitive. Une simple réflexion est à faire ici, mais elle est d’une haute portée. Si l’on n’approfondit pas l’étude des diverses causes des présentations, comment peut-on se rendre un compte exact des bonnes, et surtout comment peuton prévenir ou combattre heureusement les mauvaises

Nous voici à la deuxième partie du traité de M. Pinard, où il est question du palper abdominal au point de vue obstétrical. Nous sommes, cette fois, en plein sujet.

L’auteur, naturellement, débute par l'historique, mais un historique restreint ; ce n’est pas l’idée qui a présidé au palper et qui l’a fait développer, ce n’est pas l’idée qui conduit M. Pinard ; non, c’est l’acte matériel qui le guide, et il confond l’historique du palper avec celui de la version par manœuvres externes. Il commence par Mercurius Scipio, tandis que nous avons vu comment l’idée de la version céphalique s’est développée dans les âges historiques ; et si on devait s’arrêter au fait matériel, les Arabes, A. Paré, conseillaient d’appuyer assez fortement la main sur le ventre pendant le travail. L’historique de M. Pinard continue en citant Dionis,

Roederer, Smallie, Baudelocque, comme ayant senti le fœtus à travers les parois abdominales, et avoir ainsi diagnostiqué la grossesse; mais comme nous l’avons dit, ° la mère Eve, les bonnes femmes de la campagne, en ont fait autant pour sentir les mouvements fœtaux ; le fermier s’assure si les femelles des animaux domestiques sont pleines en appliquant la main sur le ventie. Ce n’est pas là le palper passé parmi les moyens scientifiques de diagnostic.

M. Pinard arrive à Wigand : c’est autre chose, quoique ce médecin de Hambourg attendît pour conseiller la palpation et la version par manœuvres externes que le travail fût commencé, c’est-à-dire le moment le plus défavorable ; aussi, tout en prescrivant la palpation, il en signalait les difficultés, et c’est en introduisant la main entière dans le vagin, qu’il s'assurait de la présentation fœtale. Voilà la pierre angulaire de l’historique de M. Pinard comme de tous ceux qui ont prétendu me contester le palper : nous savons ce qu’elle vaut.

Je ne suivrai pas l’auteur dans les quelques extraits qu’il tire de Joerg, de Schmitt, de Hohl, de Velpeau, de Devilliers et Chailly, de Hubert, et où, isolément, presque accidentellement, on a constaté par le palper des parties fœtales, on a pu sentir la tête sur tel point, les pieds au point opposé ; mais il s’agit de cas rares, souvent exceptionnellement favorables par la maigreur ou l’amincissement des parois utéro-abdominales, et presque toujours pendant le travail, c’est-à-dire lorsque le toucher vaginal etmême l’auscultation ne disaient pas toutle nécessaire; voilà ce qu’a oublié de faire remarquer M. Pinard. Et puis, quand même on aurait reconnu au palper une grande valeur, comment se fait-il que ce moyen de diagnostic si puissant était si maigrement représenté dans les livres classiques? A peine s’il en est fait mention sous le nom de toucher externe ou autre semblable; c’est-à-dire que le diamant existait, on l’avait rencontré sur son passage, mais on l’avait pris pour un morceau de cristal de roche et on ne s’y était pas arrêté. C’est quand j’ai recherché, quand j’ai rencontré, quand j’ai poli, monté ce

diamant, et quand je l’ai fait briller aux yeux éblouis du corps médical, qu’on a dit : mais ce diamant n’est pas à vous, on l’avait vu avant vous!! C’est ce qu’a voulu dire la Maternité de Paris au temps de Danvau et môme plusieurs années après. Quant à l’École, pour ne pas reconnaître le diamant, elle a fermé les yeux, elle a préféré passer pour aveugle pendant 24 ans, privant plusieurs générations d’élèves de ce diamant, qui leur aurait servi à trancher bien des difficultés dans la pratique.

M. Pinard lui-même, s’il ne dit pas les choses aussi franchement, les fait sous-entendre. Tout en étant, à mon égard, plus juste que ses prédécesseurs, voici comment il me fait entrer en scène.

« En 1 8 5 5 , M. Mattéi, dans son Essai sur l’accouchement ■physiologique consacre un chapitre tout entier, chapitre le plus important et le plus original de l’ouvrage, au palper abdominal. Faisant abstraction de tout ce qui est contenu dans ce livre en dehors du sujet qui m’occupe, je reconnais que personne, avant cet auteur, n’avait décrit ce mode d’investigation avec autant de détails », et, continuant, M. Pinard cite des extraits assez longs de mon Essai sur l'accouchement physiologique.

Chose curieuse, je ne sais pas si c’est oubli ou si c’est fait avec intention, mais M. Pinard ne cite pas les passages les plus importants de mon livre concernant l’éducation que l’homme de fart peut faire pour se fortifier au palper, et qui plus est, il ne donne pas lui-même ces procédés, comme nous le verrons en parlant de ce qu’il a donné de moins que moi dans son traité au lieu d’avoir donné plus ; terminons, en attendant, l’historique. *

Il cite les médecins anglais, il cite les auteurs allemands, les auteurs français, etc., lesquels, en me citant, en m’empruntant plus ou moins, n’ont pas discontinué de s’intéresser au palper depuis 1 8 5 5 . Ont-ils ajouté quelque chose à ce que j’ai dit dans mon Essai sur l'accouchement physiologique ? Le lecteur va le voir dans l’article de M. Pinard, Revue critique de Vhistori -

que du palper. Après s’être répété ici dans une récapitulation, il sembleavoir du regret de m’avoir accorde quelque chose, et il le rétracte en quelque sorte dans le passage suivant : « A Paris, MM. Guyon et Tarmer, dès 1862, laissant de côté les exagérations de M. Mattéi et pénétrés de l’importance de ce mode d’exploration, le mirent en usage dans leurs services et 1 enseignèrent à leurs élèves. » Voilà comment M. Pinard finit par me rendre justice, et comment il me met fort en arrière de ce qui va renaître avec ses propres recherches dont le traité qu’il vient de publier est le fruit.

Avant d’aller plus loin, il faut vider ici la question de ce que M. Pinard appelle mes exagérations indiquées à la p. io3 de son traité, dans une note, pour avoir la gloire d’avoir redressé mes torts, car, comme nous le verrons, c’est tout ce qu’il croit avoir fait de plus que moi. Voici cette note :

« Ainsi, M. Mattéi prétend que pendant la grossesse le présentation du tronc n’existe pas, que la tête ne s’engage dans le petit bassin que quand celui-ci est très large, ou que le travail est avancé, etc. »

Si mes idées avaient dû changer dans l’espace de ces vingt-quatre ans, j’aurais été le premier à les rectifier. Je ne me crois pas plus parfait qu’un autre, et quand j’écrirai au long sur les sujets que j’ai traités depuis 1 85 5, on trouvera évidemment quelques modifications; mais, je le déclare, ce n’est pas sur les deux points incriminés; et loin deles reconnaître comme des exagérations de ma part, je vais démontrer que ce sont des erreurs de la part de M. Pinard et de la part de ceux qui pourraient partager ses idées.

La présentation du tronc existe-t-elle pendant la grossesse?

Pour répondre sciemment, il faut bien s’expliquer sur les présentations; c’est-à-dire que l’on rattache ce mot à la partie foetale qui correspond au centre du détroit, et il faut faire une grande différence entre les présentations de la grossesse et les présentations du travail. C’est de la présentation du tronc pendant la gros-

sesseque j’ai voulu surtout parier, et pour distinguer ces présentations de celles du travail, j’ai fait, p. 1 17 de mon Essai sur l'accouchement physiologique, un tableau qui indique les transformations des présentations de la grossesse dans les présentations du travail. Ce n’est pas une idée préconçue qui m’y a conduit, c’est précisément le palper abdominal, et les vingt-quatre ans qui ont suivi n’ont pas changé mes convictions.

Or je n’ai jamais trouvé un fœtus reposant par une des parties médianes du tronc sur le centre du détroit pendant la grossesse ; présentation du tronc que l’on pût constater par le toucher vaginal, que l’on pût constater par 1 auscultation, qui donnerait le maximum absolu (1) des pulsations sur la ligne médiane ou à peu près, enfin et surtout je n’ai jamais trouvé un fœtus ayant d’un côté la tête, de l’autre côté les pieds et le siège sur une ligne horizontale parallèle au diamètre transverse du détroit supérieur. En effet, une pareille présentation est impossible pour des raisons anatomiques palpables, venant à la fois delà mère et du fœtus.

Du côté de la mère, le peu d’espace du détroit supérieur, douze à quatorze centimètres dans le diamètre transverse, et en y ajoutant deux ou trois centimètres pour la profondeur de chaque fosse iliaque, on n’a que vingt centimètres ; la saillie des deux épines iliaques antero-supérieures, qui vient ensuite couvrir le détroit ne laisse qu’un espace de 24 à 25 centimètres, tandis que l’ovoïde fœtal en a 28 ou3o et, qu’on le remarque bien, je parle du squelette; si maintenant nous y ajoutons toutes les parties molles du grand et du petit bassin on réduit l’espace de moitié. Donc le bassin seul rend la présentation du tronc impossible.

Que dirons-nous de la matrice? A-t-on jamais pu. non-

(1) Si j’ai développé l’étude du palper, j’ai développé aussi celle du toucher vaginal avec deux doigts; à propos de l'auscultation, je n'ai pas seulement rendu les stéthoscopes plus portatifs, j'ai distingué le premier le maximum absolu des pulsations fœtales qui indique le vrai siège du cœur, du maximum relatif qui peut induire en erreur sur ce siège.

seulement admettre, mais soupçonner qu’au niveau du détroit supérieur elle puisse avoir plus de n ài5 centimètres d’espace libre transversalement ,meme^ans les cas d’anomalies les plus marques donnant a 1 utérus les formes dont M. Hergott a signale 1 importance . Jamais. Les anomalies qui rendent l’utérus développe plus que d’ordinaire dans le sens traversai, se montren dans les parties supérieures de l’organe et n0,^s segment inférieur qui repose sur le détroit. C est-a di que le segment inférieur n’acquérant jamais plus de 1 2 a 1 5 centimètres dans le diamètre transverse ne peut pas recevoir un ovoïde de 28 ou 3o centimètres.

Arrivons aux raisons d’impossibilité provenant du fœtus. Nous avons vu déjà l’ovoïde fœtal avoir 28 ou on centimètres dans le grand diamètre et ce n est pas tout. Le fœtus détend souvent l’arc décrit par latete, le cou, le tronc et le siège, plus souvent encore il detend les jambes, de sorte qu’il acquiert quelquefois 40 et 45cen timètres de développement, et si par impossible il pouvait avoir une présentation momentanée du tronc, elle serait dérangée à tous les instants pour se changer en une autre où le fœtus fût plus à 1 aise.

Mais les dimensions de l’ovale ne sont pas tout, ce sont ses formes, sur lesquelles M. Pinard, pas plus que les autres, n’a pas réfléchi.

La partie centrale dutronc fœtal offre en av ant un creux que les bras et les genoux viennent parfois occuper mais un creux rempli de membres et de mouvements. Peuton prétendre que ce soit cette partie qui puisse occuper le centre du détroit? Y viendrait— elle un instant, le nombril correspondrait au centre du détroit, c est-adire qu’il serait très élevé et ce n’est pas là le caractère d’une présentation où la partie désignée doit se poser sur le détroit supérieur, puis les genoux d’un côté, les bras de l’autre, reposant sur les bords latéraux du détroit supérieur dérangeraient la présentation à chaque instant si elle était possible.

La présentation dutronc pourrait-elle offrir les côtés latéraux pendant la grossesse? Ici le dos serait en avant

ou en arrière. Le dos en arrière est impossible, la saillie du dos fœtal placée contre la saillie du promontoire dérangerait à chaque moment la présentation si elle avait lieu un instant. La présentation du tronc, le dos en avant, est-elle possible?

Ici l’arc fœtal ale creux sur la saillie du promontoire et si le diamètre fœtal de 28 à 3o centimètres, pouvait aller dans les 12 ou i5 que laisse le segment inférieur de 1 utérus elle serait admissible ; mais outre cette impossibilité, il y aies mouvements actifs des membres et a detension de l’arc qui, en prenant un point d’appui sur le promontoire, éloigneraient le côté fœtal du centre du détroit pour le porter sur le pubis et même plus en avant comme nous le dirons dans un instant.

Enfin le foetus peut-il reposer sur le centre du détroit par le milieu du dos de manière à avoir les membres en haut? On le dirait à priori mais je n’ai jamais trouvé la tête et la siège à égale distance de la ligne médiane et les pieds en avant de manière à admettre la présence du milieu du dos au centre du détroit. La raison sans doute en est qu’on ne peut pas placer un objet de 28 à 3o centimètres dans un espace qui n’en a que la moitié. Du reste, une pareille présentation serait-elle un instant possible, la femme étant couchée, qu’en se levant le détroit supérieur devenant fortement incliné le tronc fœtal qui ne serait pas retenu sur le détroit, comme l’est la tête ou le siège quand ils y reposent glisserait aussitôt et le dos gagnerait le pubis maternel si ce n’est la paroi antérieure de l’utérus.

C est ce qui explique comment ou trouve plus d’une fois au palper , ou autrement, le tronc fœtal plus ou moins transversalement placé en avant. Cela a lieu chez les femmes de petite taille où dans la station verticale, le plan du détroit supérieur est si incliné, qu’il approche de la verticale. Cela a lieu dans les cas de rétrécissements du grand et du petit bassin, du détroit supérieur surtout, où la couronne qu’offre ce détroit ne peut pas embrasser et retenir la tête ni même le siège fœtal. La matrice, dans eescas, est constamment en antéversion

plus ou moins exagérée, même chez les primipares, de sorte que le fœtus, surtout pendant la station verticale de la femme, se loge alors le dos contre la paroi antérieure devenue presqu’inférieure comme chez les quadrupèdes. Cette présentation du fœtus échappé meme aux divisions classiques des présentations si on doit prendre pour base la partie fœtale qui repose sur la centre du détroit supérieur puisque dans ce cas il n y en a

aucune.

Est-ce que par hasard on voudrait parler de ces cas pour admettre les présentations du tronc pendant la grossesse? Si c’est oui, je prie M. Pinard et tous ceux qui m’attribuent les exagérations de ce genre, de croire qu’ils prennent pour une présentation du tronc et même de l’épaule ce qui n’en est pas. Dans ce cas, il n y a pas de partie fœtale sur le centre du détroit, ce sont les membres tout au plus qui vont parfois sur cecentie, ce n’est ni le tronc ni l’épaule qui y repose, en supposant que le tronc fœtal fût perpendiculairement placé à la ligne médiane ce que je n’ai jamais trouvé. Il était toujours plus ou moins oblique dans sa transversalité.

Maintenant tout peut changer au moment de l’accouchement avec les présentations que j’ai appelées indirectes de la grossesse, où une des extrémités de l’ovale fœtal est retenue par la fosse iliaque ou par le bord du détroit supérieur. Le reste del arc, a la suite de 1 écoulement des eaux amniotiques et des contractions utérines est obligé de se recourber, de s abaisser et d atteindre ainsi le centre du détroit. Voilà comment les présentations indirectes se changent en présentations du tronc et de l’épaule. Par conséquent, loin de voir là une de mes exagérations, j’espère que M. Pinard et autres reconnaîtront une de leurs erreurs. Arrivons à l’autre exagération.

Nous avons vu parle titre d’un chapitre que M. Pinard fait descendre la tête fœtale dans l’excavation pendant la grossesse et il considère comme une exagération de ma part de ne pas l’admettre, si ce n’est dans le cas d’amplitude du bassin qui n’est pas ordinaire. Chose

curieuse, c’est lui-même qui donne la preuve qui le condamne. Il parle de la tête et surtout du front qu’on sentirait au-dessus du détroit supérieur par le palper. Mais si à travers les parties molles, on sent bien la tumeur céphalique dépasser les pubis et le détroit supérieur, c est que la tête n est pus dans l’excavation. Précisément quand elle y est descendue on ne peut guère la constater au palper ou il faut aller la chercher profondément ce qui est un signe pathognomonique.

Il est évident que M. Pinard et ceux qui pourraient penser comme lui, s’en sont rapportés ici au toucher vaginal, parce que la tête demi-fléchie pendant la grossesse repose parle synciput et partie du bregma sur le détroit supérieur qui la retient comme une couronne fixe. Ce segment du crâne fœtal est plus ou moins accessible au toucher viginal suivant que le bassin est plus ou moins spacieusement bâti, suivant que la femme est primipare ou multipare, suivant que le fœtus est bien ou mal conformé, qu’il est à terme ou qu’il dépasse le terme, etc., etc.

Ainsi encore ici, loin d’être une exagération de ma part, c’est une erreur de plus à rectifier chez M. Pinard; et comme ce sont là les seuls griefs qu’il m’oppose, je pourrais finir ici la critique de son traité. Mais c’est à mon tour maintenant de continuer l’énumération des erreurs et des exagérations que M. Pinard a commises en étudiant le palper et le version céphalique.

Le diagnostic de la grossesse (récente) est le point sérieux par lequel commence l’étude du palper, et encore ici M. Pinard citeRoederer, MM. Pajot, Tarnier, Woillez qui ont à peine parlé du palper, tandis que s’il avait pris connaissance d’un mémoire que j’ai lu à l’Académie de médecine le 26 juin 1866, il y aurait vu le parti qu’on peut tirer du palper, les caractères différentiels entre le ballottement utérin et le ballottement fœtal, la manière de reconnaître la densité et l’étendue de l’utérus gravide dès les deux premiers mois pour le distinguer des autres tumeurs, etc. Mais c’est à peine si M. Pinard a lu mon Essai sur l'accouchement physiologique ; et encore il y a dans ce traité

des notions précieuses pour distinguer l’utérus de toute autre tumeur à une époque avancée de la grossesse et

dont M. Pinard n’a pas parlé.

Il commence son chapitre par la recherche de l'utérus , et pour cela il faut, dit-il. faire vider la vessie et le rectum. Sans doute, dans les cas difficiles il faut éviter la plénitude de la vessie, mais la chose est inutile dans les cas ordinaires. Un bon palpeur , qu’on me passe le mot, il vaut bien l'accommodation , un bon palpeur sait facilement distinguer la vessie plus ou moins distendue, de la matrice qui lui est postérieure et qui offre une sensation tout-à-fait diverse. Lorsque je mettais tout mon bon vouloir à montrer le palper à la clinique de la Faculté, M. Dubois voulut me jouer un tour. Je ne sais pas s’il avait conseillé à la malade de garder longtemps ses urines, mais le fait est qu’un matin ce professeur m’appellepour faire aupalperle diagnostic sur unefemme qui portait une tumeur dépassant les pubis, et ayant trouvé dans cette tumeur les caractères delà vessie distendue, je lui dis aussitôt : Je ferai le diagnostic quand elle aura uriné. M. Dubois rit de ma réponse et passa au lit suivant, le tour s’était tourné contre lui. Quant à la plénitude du rectum, il est très rare quelle offre des inconvénients ; au contraire elle aide le palper en poussant l’utérus en avant et en lui offrant un point d’appui.

M. Pinard effleure à peine son sujet en parlant des services que le palper peut rendre au diagnostic différentiel de la grossesse surtout dans les premiers mois. Sans doute, traitant tous les sujets au point de vue de l’accouchement physiologique, je ne me suis pas arrêté au diagnostic différentiel dans mon livre, mais M. Pinard qui a prétendu publier un traité spécial du palper, devait autant et plus soigner le diagnostic pathologique que le diagnostic physiologique. Nous aurons du reste d’autres occasions pour signaler les vides du traité de M. Pinard.

Les cas de médecinelégale, sans doute, doivent exiger beaucoup de réserve dans l’affirmation et la négation ; la perception des bruits cardiaques est alors indispensable ;

mais dans les cas ordinaires, le médecin ne peut pas attendre la perception des mouvements actifs, ni même les battements du cœur fœtal pour croire à la grossesse. Dèsle secondetletroisième moisil doit avoir un jugement formé et le palper combiné avec le reste est un des éléments de diagnostic les plus précieux.

Le palper appliqué au diagnostic des présentations et des positions est la partie du traité de M. Pinard qu’il a le plus développée et pour la rendre plus claire, il y a ajouté des figures. Nous allons voir comment il a réussi.

M. Pinard commence par Les soins préliminaires et je voudrais bien qu il me dise où il a pris les détails avant l 'Essai sur L'accouchement physiologique , pour ce qui concerne la meilleure position et la meilleure attitude à donner tant à la femme qu’aux organes.

Arrivé au Manuel opératoire , M. Pinard se demande par où il faut commencer ? Doit-on rechercher telle ou telle partie fœtale , porter ses mains en haut ou en bas ?

Ici M. Pinard dit que ces diverses manières offrent des inconvénients, et il croit avoir cherché à simplifier la méthode , à la rendre rationnelle en la faisant reposer tout entière sur la connaissance exacte des attitudes que peut prendre le fœtus pendant les derniers mois de la gi ossesse. Il croit avoir résolu toutes les questions que peut résoudre le palper quand il aura pu dire laquelle des 6 présentations et des 102 positions vais-je rencontrer ?

Pour moi, comme pour tous ceux qui voudront étudier sérieusement le palper, cette manière de procéder n est pas seulement défectueuse, on la dirait déloyale, je m’explique.

Si pour faciliter les études on a admis 6 présentations et 102 positions comme M. Pinard en convient, il faut dire non seulement qu’il y en a plusieurs centaines et plusieurs milliers, mais que dans la pratique on ne trouve jamais deux cas exactement identiques pour les présentations et les positions pas plus que pour le reste.

Le devoir du maître ou de l’écrivain qui veut ins-

truire sérieusement est donc celui de mettre à meme l’élève, de reconnaître la tête du fœtus, le tronc, le siège, les membres et surtout les pieds partout où il les trouve. C’est là la véritable étude élémentaire indispensable pour connaître les présentations et les positions. C’est ce que j’ai fait dans mon Essai sur l accouchement physiologique et c’est ce qui a mis depuis les élèves et les maîtresy compris M. Pinard, à même de se rendre aussi forts que moi ou à peu près.

En étudiant le palper, sans négliger les autres signes rationnels ou sensibles, j’en proclame dans mon livre la supériorité en le comparant à tous les autres, sans 1* rendre exclusif.

Descendant jusqu’aux détails les plus élémentaires du palper, j’étudie les conditions qui regardent l’accoucheur, et celles qui regardent l’abdomen de la femme, la matrice et le fœtus.

Je fais l'éducation de l’accoucheur en lui apprenant les diverses manières d’exercer les pressions ; trouvant une partie fœtale, la manière de l’examiner dans ses dimensions, dans ses formes, dans sa densité, dans sa mobilité; je fais le classement des tumeurs fœtales suivant leur extension; le tronc, par exemple, qui n’a pas d’analogue, la tête et le siège plus circonscrits et plus durs, les membres plus petits et plus ou moins mobiles ; puis m’arrêtant à chacune de ces tumeurs, je fais connaître les caractères propres et les caractères différentiels avec la tumeur qui lui ressemble le plus. J’apprends à l’élève la manière, non seulement de connaître chaque partie fœtale n'importe où on la rencontre au palper, mais de la chercher dans les recoins les plus cachés, quand elle est dans le petit bassin, quand elle s’abrite sous les fausses côtes ou dans les fosses iliaques, dans les hypocondres.

Etudiant les conditions favorables ou défavorables au palper qui proviennent de la cavité abdominale, je passe en revue la flaccidité ou la tension, la plénitude ou la vacuité, la sensibilité ou l’insensibilité, ce qui modifie la manière de palper, les temps, le lieu. Chose capitale,

cette étude démontre les avantages du palper pendant la grossesse et les désavantages de ces moyens de diagnostic pendant l’accouchement, c’est-à-dire tout le contraire de ce qu’on avait conseillé et pratiqué avant moi.

Je fais connaître les avantages de la règle qui place la femme dans telle et telle position, dans telle et telle condition et les avantages qu’il y a à la placer autrement dans tel et tel cas exceptionnels.

L accoucheur, la femme, étant ainsi préparés, lefœtus étant connu d’une manière générale pour ce qui concerne le palper, je commence les applications ou les détails.

Je cherche les points de repère les plus importants et les plus faciles à reconnaître et je mets en première ligne la tête que j’apprends à chercher, à contrôler partout où elle peut se trouver. La constatation du lieu qu’occupe la tête, donne aussitôt la présentation du sommet ou du siège suivant qu’elle est en haut ou en bas. Le deuxième point de repère est celui du tronc suivant qu’il est à droite ou à gauche en avant ou en arrière, ce qui donne les positions antérieures ou latero-postérieures.

Si cette manière paraît trop longue, j’en indique une plus simple, c’est de commencer par l’exploration du bas-ventre, après avoir dépassé les pubis pour constater ce qu’il y a sur le détroit supérieur et suivant ce qu’il y a, compléter le diagnostic comme précédemment. Quoique sans parler de moi, M. Pinard semble incliner vers cette dernière manière de palper.

Je ne donne pas seulement les résultats ordinaires, j’indique les exceptions et les règles pour reconnaître les cas douteux, les tumeurs autres que la grossesse, les signes des grossesses doubles et à ces descriptions sont ajoutées des figures pour l’intelligence du texte.

Ainsi je prétends que ma description ne donne pas seulement les 6 présentations et les 102 positions dont parle M. Pinard, mais fait connaître les variétés, je dirai même les nuances des présentations et des posi-

tions de manière à donner à l’observateur des idées excessivement plus justes puisquil ny a jamais deux cas exactement les mêmes.

Je suppose que je sois un élève voulant étudier le palper et que M. Pinard me dise : tenez ceci est la tête, je pourrais lui dire et pourquoi ne serait-ce pas le sacrum ? ils sont aussi durs l’un que l’autre ; il me dira: tenez voilà un pied, et je pourrai lui dire pourquoi ne serait-ce pas une épaule, ils ne sont gros ni l’un ni l’autre. C’est-à-dire qu’alors M. Pinard sera obligé d’en venir aux signes qui distinguent le sacrum de la tête, le pied de l’épaule d’une manière générale, et il en fera l’application par le contrôle des autres parties fœtales.

Je suppose que je sois un praticien, et, ne pouvant pas me faire une idée de la présentation de l’enfant, ayant sous la main une femme dont le bassin, la cavité abdominale sont mal conformés, malades, ayec des complications, que j’appelle M. Pinard. Celui-ci dira bien que nous avons dans ce cas une des six présentations, une des 102 positions, mais j’aurai le droit de lui dire à peu près, puisque deux cas ne se ressemblent jamais exactement. Voilà alors M. Pinard faisant des réserves et mettant tant de si et de mais sur les caractères de chacune des tumeurs fœtales qu’il serait obligé d’en venir à mes règles générales.

Je ne sais pas quelle peut être l’impression que le traité de M. Pinard produira sur ceux qui sont réellement en état de juger le palper, mais sa manière de l’enseigner me semble plus faite pour dire : voyez comme je suis fort ! que pour donner aux autres la force qu’ils peuvent acquérir par ma manière d’exposer l’éducation du palper telle que je l’ai décrite moi-même.

Du reste, traitant un sujet aussi neuf, M. Pinard aurait eu le devoir de reproduire les préceptes sous mon nom s’il ne voulait pas en accepter la responsabilité. Ces préceptes ont fait leurs preuves, M. Pinard lui-même en est une, il ne peut le nier.

Je ne suivrai pas notre auteur dans les diverses présentations et les diverses positions où il étudie le pal-

per. Ces cas peuvent se présenter sans doute, mais la

°n Cte, f°rSeS à priori P°ur expliquer la chose p utot qu ils n ont ete observés sur la femme vivante.

nn a qu a voir les figures pour cela. Ainsi pour justifier sa descente de la tête fœtale dans l’excavation, p. , , 9f i trace par des points cette tête comme si elle reposait sur le coccyx et que le front fût accessible au-dessus de la fosse iliaque droite. S’il donne des règles de ce genre, ‘ JC cloute que ses élèves puissent même les trouver comme exceptions. Même remarque pour la plupart de ses figures, où la tête se présente.

Je passe sur les présentations suivantes où il ne dit rien de nouveau, ou il le dit à priori, pour arriver à Ici présentation du plan latéral, p. 144. Franchement M. Pinard n est pas sérieux quand il représente à la fin de la grossesse un fœtus en présentation du tronc, comme le montrerait la figure. La tête est dans la fosse iliaque gauche, il y a peu d’eaux amnioliques, le dos est en avant etle tronc, le siège, après avoir franchi la fosse iliaque droite s’élèvent dans l’hypocondre correspondant. Un cas semblable ne pourrait être que le résultat du travail de 1 accouchement, non le fruit de la grossesse. Le toucher vaginal avant le travail ne trouverait rien sur le centre du détroit ou il y trouverait le bras droit, peut-être la saillie de l’épaule en allant très haut et en avant. C’est-à-dire que le tronc ne repose pas sur le centre du détroit, et si l’épaule y correspond, elle est si élevée qu’on ne peut pas l’atteindre pendant la grossesse. C’est ce que j’ai appelé la présentation indirecte de la tête et que j’ai décrite tout au long, où la tumeur céphalique est arrêtée par le bord du détroit pendant que le tronc et le siège poussés par les contractions utérines pendant le travail, font plo}'er de plus en plus l’arc fœtal jusqu'à la présentation de l’épaule puis du plan latéral du tronc.

Les autres figures de M. Pinard n’en disent guère plus, le dos étant en avant, et elles en disent encore moins le dos en arrière. Ici l’épaule n’atteint pas encore le détroit supérieur ; mais ce qu’il y a de plus curieux, ce sont les

figures représentant ce que M. Pinard appelle les présentations franchement transversales où le fœtus appuie d’une part avec la tête sur une crête iliaque pendant qu’avec le siège il appuie sur la crête iliaque du côté opposé; de sorte que le tronc reste comme une corde plus ou moins tendue fort au-dessus du détroit supérieur. On met le pauvre fœtus comme un acrobate raidi sur deux chaises placées l’une loin de l’autre, et encore l’acrobate ne raidit les muscles de son tronc que pendant quelques minutes, tandis que le fœtus resterait ainsi toute la grossesse et ne se rendrait plus incliné qu’au moment du travail !!

Avant de terminer cette partie du traité de M. Pinard, et ce qui précède m’en offre le motif, je dois exprimer un vœu, l’Ecole en fera le cas qu’elle voudra. C’est que si quand le fœtus est mort et ramolli il se moule aux formes du segment inférieur de l’utérus et du détroit supérieur du petit bassin sans se conformer aux présentations et positions classiques ; si pendant le travail les eaux étant écoulées plus ou moins complètement, le fœtus pressuré par les contractions, anéanti dans ses mouvements, est forcé de céder aux agents mécaniques qui le poussent du haut en bas et qui lui résistent de bas en haut de manière à lui faire suivre bon gré mal gré certaines lois mécaniques, il n’en est plus de même pendant la grossesse. Alors l’utérus lui-même, organe vivant, sentant et se mouvant en quelque sorte par ses contractions insensibles ou douloureuses, partielles ou générales, constitue une enceinte mobile en dehors même de tous les mouvements volontaires ou mécaniques que la femme peut imprimer à cette enceinte ; mais le fœtus surtout est un être doué de vie, de sensibilité, de mouvement et qui sans être guidé par le seul instinct comme l'entendait P. Dubois reçoit des sensations et y répond par des actes réflexes, sinon réfléchis. Ainsi se trouvant placé dans un espace glissant, rempli de liquide et plus grand que son volume, il prend et surtout il garde les attitudes qui lui sont commodes ; s'il en prend de malaisées,, il sait s’agiter, se

mouvoir jusqu’à ce que sa souffrance cesse ou tout au moins diminue.

Ceci établi, il ne faut pas que dans les figures comme celles que M. Pinard a données et qui sont plus ou moins la répétition de ce qu’on trouve dans les ouvrages classiques, on donne au fœtus des attitudes où il serait mis à la torture pendant la grossesse. Ces figures sont des figures de mannequin et non des figures représentant le fœtus placé dans le sein maternel et tel que le trouve le palper abdominal sérieusement et intelligemment pratiqué.

Nous voici à la troisième partie du traité deM. Pinard et la plus importante.

Des moyens de fixer et d'engager la tète fœtale dans la dernière -période de la grossesse et de transformer définitivement les présentations de l'épaule et du siège en présentation du sommet pendant la meme période.

Le lecteur après avoir suivi ce titre filandreux du commencement à la fin est presqu’obligé de le relire pour le comprendre ; c’est-à-dire qu’il va être question de la réduction et de la version céphaliques.

Je ne dis pas cela à cause de mes préférences paternelles, c’est parce qu’on ne peut de bonne foi faire autrement. Que dit le mot vertere si ce n’est retourner, ou mettre sens dessus dessous ? Or je le demande a-t-on retourné la tête, a-t-on retourné le fœtus quand latumeur céphalique est sur les pubis ou dans une fosse iliaque et que par une petite pression extérieure, on la pousse sur le centre du détroit supérieur du bassin ? Le tronc fœtal n’a pas bougé, la tête s’est tout au plus fléchie en se déplaçant légèrement. Ce n’est pas là une version si on ne veut pas bouleverser le sens des mots. Pour moi, et j’en ai donné ailleurs les preuves, la tête est ramenée à la place qu’elle occupait ou quelle devait occuper, et j’ai appelé cela une réduction céphalique. M. Stoltz paraît même avoir prononcé le mot avant moi, réservant le mot version à l’opération qui, dans les présentations de l’épaule faisait parcourir à la tête un

peu plus d’espace, ce qui est admissible en théorie, non en pratique. Il faut doncfréserver le titre de version céphalique, ou retournement de l’enfant, aux cas où l’on met la tête en bas quand elle était en haut et donner le titre de réduction céphalique aux changements des présentations indirectes en présentations directes du sommet. Mais ces mots sont attachés à mon nom, et c’est déjà assez que M. Pinard soit forcé de le prononcer dans le corps des articles qui suivent son titre.

Avant d’aller plus loin je dois signaler un vide de plus dans l’ouvrage que nous analysons, vide regrettable comme on va le voir. C est 1 étude de la réduction et de la version céphaliques spontanées, exécutées par le fœtus, quelquefois à diverses époques de la grossesse ou au commencement du travail, et dont l’étude n’est pas seulement une curiosité physiologique, elle est un enseignement pour la réduction et la version céphaliques artificielles.

Nous avons reconnu l’erreur des anciens dans l’admission de la culbute, considérée comme règle, et ce qui lésa induits en erreur, je l’ai déjà dit dans mon Essai sur l'accouchement physiologique , c’est qu’ils ont vu la présentation du siège et des pieds arriver d’autant plus souvent que l’enfant naissait mort ou avant terme. Les statistiques ont prouvé par la suite que ce dernier fait était vrai, mais que l’interprétation était fausse et personne n’en avait donné les raisons. C’est le palper qui me les a démontrées.

C’est que pendant la grossesse, si pour n’importe quelle cause le fœtus a l’extrémité pelvienne en bas et que les pieds surtout portent leurs mouvements sur le segment inférieur de l’utérus, la partie la plus sensible et la moins soutenue, alors la grossesse est pénible. Bien des femmes m’ont dit qu’elles sentaient douloureusement les mouvements de leurs enfants se faire en bas comme si ces enfants voulaient sortir.

Ces malaises locaux peuvent retentir plus ou moins loin, mais ils entretiennent une congestion utérine, réveillent les contractions insensibles ou douloureuses de

l’organe gestateur et la circulation placentaire en souffre. Le fœtus gêné, agacé, se livre plus que d’ordinaire à des mouvements désordonnés : bref la souffrance de la mère et de l’enfant peuvent aller jusqu’à produire l’accouchement prématuré ou des hémorrhagies internes et la mort du fœtus.

Ainsi ces malaises dont on ne pouvait pas se rendre compte, c’est le palper qui les a révélés et soit que la version céphalique se soit faite spontanément ou que je l’aie faite artificiellement, j’ai déjà vu plus d’une fois les malaises cesser dès que le fœtus a eu la tête en bas et les pieds en haut.

La première conséquence à tirer de ce fait dont M. Pinard ne paraît même pas s’être douté, c’est que la version céphalique ne trouve pas seulement son indication dans la mortalité qui résulte du travail toutes les fois qu’il y a présentation des pieds, cette indication se tire aussi des malaises qui en sont la conséquence pendant la grossesse.

Pourrait-on être étonné que la matrice, que le. fœtus, excités par ces souffrances, s’agitent, se contractent jusqu’à ce que la présentation soit meilleure '! Le raisonnement l’aurait admis si le fait ne l’avait pas confirmé à diverses reprises. Le toucher vaginal, l’auscultation avaient pu déjà admettre cliniquement que le fœtus quelquefois (i) avant la rupture des membranes avait tout d’abord présenté au détroit supérieur le siège ou les pieds et que cependant il était venu par la tête.

Le palper désormais pouvant porter un diagnostic plus certain même avant le travail, a confirmé ces faits. Oui, il y a des cas où la version céphalique se fait spontanément. De là le précepte dene pas l’opérer artificiellement si on n’est pas à la veille du travail ou si la grossesse n’est pas douloureuse, mais d’observer si la présentation est ou non permanente. C’est dans le pre-

(iï Wigand et autres avaient observé de ces cas. V. Thèse de M. Passant.

mier cas et après plusieurs jours d'observation qu’on

doit la fahe artificiellement. , , 7

Ceci est encore plus vrai pour les réductions cephahaucs • c’est-à-dire là où la tête repose sur le bord du détroit’supérieur. Dans ces cas, non-seulement a présentation peut se rendre directe, c’est-à-dire que la tête gagne le centre du détroit par les contractions utérines, par les mouvements fœtaux. Quelquefois la position ^ seule que prend la femme peut opérer ce résultat ; c està-dire que les réductions céphaliques spontanées sont si fréquentes, qu’on ne saurait s’en faire une idee, soit pendant le travail comme le toucher vaginal et 1 auscultation l’avaient démontré, soit surtout pendant la grossesse ce qui a surtout été démontré par le palper. Conséquence pratique à tirer de là, c’est que si la réduction céphalique ne se fait pas spontanément pendant la grossesse, il ne faut pas trop s’en préoccuper, elle peut se faire pendant le travail et dans ce dernier cas elle est facile a etre opérée à moins qu’on ne la tente quand une partie fœtale est déjà fort engagée à travers le détroit supérieur. Du reste les présentations indirectes, quand la cause qui les a produites persiste, se reproduisent souvent pendant la grossesse malgré la réduction.

Nous pourrions signaler encore d autres vides dans le traité de M. Pinard, mais arrivons au développement qu’il donne au long titre placé plus haut.

En présence, dit- il, des dangers que court V enfant lorsque pendant l'accouchement il se présente par l'extrémité pelvienne, en présence des accidents si graves pour la mer e et pour V enf ant, dans la présentation de l'épaule, il n'est aucun accoucheur qui ne redoute de se trouver enprésence de cas semblables. Pour appuyer ces propositions, il cite un passage de Wigand assez vague et parle comme si ces idées étaient classiquement admises, tandis que tous les médecins savent que les idées de l’Ecole de Paris ayant prévalu depuis le XVIe siècle sur la science obstétricale, on avait fini par admettre comme naturelles, c’est-à-dire qu’on abandonnait à la nature, les présentations de la face, du siège et des pieds, et ces

idées ont régné jusqu'à la publication de mon Essai sur L accouchement physiologique. Wigand et Hubert eux mêmes ramenaient le siège du fœtus sur le détroit quand il était plus rappr œhé que la tête, tandis que moi ] ai déclaré la présentation de la tête comme seule physiologique. On me répondra que c’étaient là les idées hippocratiques mais je puis répondre que l’on avait renoncé à ces idées comme impossibles à réaliser dans la pratique tandis que je les ai rendues possibles, réalisables, pour tous ceux qui veulent un peu approfondir les études obstétricales.

Ceci n’empêche pas M. Pinard de mettre à la file les noms de Wigand, Hubert et Mattéi, en faisant remarquer seulement que a Wigand et Hubert n’avaient en vue que la transformation de l’épaule ; Mattéi en France, dès 1 8 56, le premier songea à la possibilité de transformer les présentations du siège en présentation du sommet et de la théorie passa immédiatement à la pratique avec succès Je cite cl’abord ces trois noms

parce que, véritablement, ils méritent d’être détachés du nombre de leurs imitateurs ; car ils n’ont pas seulement perfectionné, ils ont créé. »

Je remercie pour mon propre compte M. Pinard de ce mouvement de franchise et de loyauté. Si, comme M. Chantrueil, il a dû pour arriver me sacrifier parfois, il m a aussi parfois rendu justice et j’espère qu’en se rendant de plus en plus indépendants, ces deux représentants de la troisième génération obstétricale donneront le bon exemple à ceux qui leur succéderont. Mais sans vouloir diminuer la part de priorité qui revient à Wigand, à Hubert, dont j’ignorais complètement les publications, je crois avoir des droits autrement supérieurs. Mes idées viennent d’autres principes. Si par accident le palper a servi aux trois, ce moyen est sorti de mes mains bien autrement qu’ils ne l’ont fait. La réduction céphalique ou pelvienne que Wigand et Hubert pratiquaient était tout; elle était déjà pratiquée par des manœuvres internes ; tandis que renouant le§ idées hippocratiques aux miennes j’ai rendu la vérité à ces idées comme prin-

cipe Vai réalisé «s idées comme fait. Que M. Pinard et que ' d’autres me l’accordent ou non, je suis habitue a me contenter de mes propres satisfactions, sans pi etcn dre en ta.re parade, mais c’est là la plus grande «solution obstétricale que je connaisse, parce qu elle touc ,

modifie ou renouvelle presque toutesles parties de 1 ob tétrique, parce que sur son passage elle créé desmoy"s nouveaux quand elle ne les trouve pas déjà produits. Si d’autres n’en conviennent pas ou ne se chargen pas^ e le démontrer, mes écrits parus déjà, quand même je n en publierais pas d’autres, suffiraient à le démontrer a tous ceux qui sont de bonne foi, et plus on étudiera le sujet plus on me rendra justice. Ce que nous venons d analyser de M. Pinard n’était en quelque sorte que 1 introduction à la version céphalique par manœuvres externes. Vient maintenant l’historique de cette opération.

« Soupçonnée par Hippocrate, ditM. Pinard, entrevue par Ruff et par Mercurius Scipio, elle appartient de droit à jand. » L’historique que j’ai donné de cette opération et des idées qui l’ont fait naître, qui l’ont suivie aux diverses époques de l’obstétrique, doivent prouver combien cette partie de l’ouvrage que nous analysons laisse à désirer.

Mais, par contre, l’auteur consacre six pages à citer des noms, reproduire des passages d ouvrages français et étrangers, allemands surtout, où il est question de Wigand et de sa méthode, travail qui avait été déjà fait par Nivert, Belin et quelques autres. Nous savons ce que pensait, ce que pratiquait Wigand et ceux qui l’ont suivi, nous n’avons pas besoin de nous y arrêter.

Enfin mon nom arrive en 1 85 5. Il a été cité depuis par tous les auteurs qui ont parlé du sujet et M. Pinard fait plus que de le citer, il donne de longs extraits de mon Essai sur l'accouchement physiologique. Il convient même qu’à propos des soins à donner à la mère, j’ai conseillé à la femme enceinte l’usage d’une ceinture, nous verrons bien plus qu’une simple ceinture et M. Pinard

a fait construire une ceinture de son invention. C’est là le point le plus original de son ouvrage. L’historique de cet ouvrage est maigre aussi pour les travaux qui ont sujvj mon Essai sur l'accouchement physiologique. Nous arrivons au Manuel opératoire.

Le mot n’y est pas, la distinction n’y est môme pas laite, mais c’est par la réduction céphalique qu’il commence sous le titre de transformation d’une présentation de l’épaule en celle du sommet. Il va sans dire qu’il parle de la position à donner à la femme, de celle que doit prendre l’opérateur, une figure rend la manœuvre plus intelligente. C’est-à-dire que d’une main on pousse Je tronc en haut pendant qu'avec l’autre on pousse la tete vers Je centre du détroit.

Une pareille opération serait très-facile à exécuter pendant la grossesse rien qu’en poussant la tête d’une seule main sans avoir besoin de relever le tronc avec l’autre, mais le déplacement se reproduirait avec autant de facilite à moins qu’artificiellement on ne maintienne la tête en place. Nous verrons comment on peut le faire à propos de la ceinture.

Les choses changent, ce qu’a oublié de faire remarquer M. Pinard, pendant le travail, surtout avant ou au moment de l’écoulement des eaux et où les contractions utérines maintiennent la tête sur le détroit une fois qu’elle y a été poussée.

M. Pinard passe ensuite à la véritable version céphalique, bien entendu sans prononcer le nom,oùla tête est en rapport avec le segment supérieur de l'utérus , le siège en bas. C’est bien cette fois ma version céphalique et je trouve dans ce paragraphe le nom de bien d’autres médecins postérieurs à moi, mais je n’y trouve aucun extrait de ce que j ai conseillé et pratiqué, je n’y trouve pas même mon nom. L’oubli cette fois me paraît être très fort ! Nous commençons à voir entrer en ligne des observations et croirait-on qu’on y trouvera les observations publiées par moi ou en train de publication depuis 1 8 5 5 , dans mon Essai sur V accouchement physiologique,

dans ma clinique obstétricale (i) et ailleurs? pas du tout. On donne une observation de 187 5, où la version céphalique a été opérée par M. Pinard, suivie de 1 application de sa ceinture bien entendu; et chose significative, a malade quitte un jour la ceinture, le fœtus revient a la présentation du siège ou plutôt des .pieds, carM. Tarmer fait la version pelvienne par manœuvres externes, ramenant le siège sur le détroit comme l’aurait fait Wigand et Hubert, et l’on applique encore la ceinture. Six jours après on provoque l’accouchement et l’enfant vient.par le siège. Si c’était là le seul fait à citer, comme modèle, j’avoue que je le regretterais pour la version céphalique, pour ceux qui l’ont pratiquée et même peur la ceinture. On voit que ce fœtus a eu si ce n’est plus d’instinct, au moins plus de volonté que les accoucheurs.

Après un chapitre sur les indications et les temps d'élections de V opération, M. Pinard reprend la publication d’observations particulières de version céphalique

opérées à la Maternité. Voici le titre de la seconde observation! « Présentation du plan latéral gauche, — version (céphalique) par manœuvres externes, application de la ceinture du Dr Pinard, — suppression prématurée de la ceinture, — reproduction de la présentation de l’épaule, — version podalique. » C’est dire que M. Pinard voudrait faire croire ici plus à la vertu de sa ceinture qu’à l’action de la version céphalique. Ses lecteurs seront difficilement de son avis, du reste la version et la ceinture ont ici échoué toutes les deux.

Tout en parlant de cas analogues, M. Pinard' arrive à l’indication de la version céphalique dans les cas de présentations du siège et il se donne la peine, pour prou\er la mortalité relative, de citer des statistiques établissant que pour l’enfant l’avantage est de 7 fois supérieur dans les présentations du sommet que dans les présentations du siège et de cinquante-sept fois supérieur

(1) V. Essai sur V accouchement physiologique, observations n° 16,

V. Clinique obstétricale, observations, n° 40, 4.1,7.'', 21 1, air, 024, 392, 384, 607, 741, 83o, 837, 879, 920.

pour les mères. D’autres chiffres avaient été déjà donnés mais le fait est connu depuis Hippocrate et qui sait combien de temps avant lui.

M. Pinard est par conséquent avec moi pour déclarer qu’il faut changer les présentations du siège en celles du sommet et s’étonne, que Scanzoni, Martin de Berlin et autres (sans en excepter Hubert de Louvain), aient repoussé de prime-abord le changement de la présentation du siège dite naturelle (la mort est aussi naturelle), en la présentation du sommet.

M. Pinard aurait pu se demander aussi pourquoi on a tardé 24 ans à Paris même, surtout à la clinique de l’Ecole, à pratiquer cette version et de combien d’enfants mort-nés, de femmes mortes, on a été la cause indirecte.

M. Pinard continue les citations d’observations de versions céphaliques et où va-t-il les chercher? En Allemagne, quelques-unes en France, non des miennes certes.

M. Pinard arrive aux contre-indications, et, encore ici, il cite des cas exceptionnels où l’opération a été impossible ou inutile. Enfin, nous voici aux moyens de transformer définitivement les présentations de l'épaule et du siège en présentation du sommet.

Ici on sent venir la ceinture; aussi M. Pinard n’a pas manqué de mettre en tête de l’article un historique.

Etonné de ce queM. Nivertn’a pas eu besoin de recourir aux moyens de corriger les récidives, notre auteur ne craint pas de dire que M. Nivertaeu à faire aune série heureuse et pour faire sentir cette nécessité, il invoque l’opinion contraire de Wigand, de Hubert, enfin, la mienne, c’est-à-dire qu’ici comme ailleurs il fait une regrettable confusion.

Wigand et Hubert ont opéré pendant le travail et n’ont fait que des réductions céphaliques, c’est-à-dire que pour prévenir ou corriger les récidives, ils n’ont eu qu’à donner à la femme certaines positions, exercer certaines compressions avec la main. A peine s’ils ont eu

besoin d’employer le bandage de corps très-rare-

ment. .

Moi, ah. contraire, j’avais deux buts à atteindre, corriger les récidives dans les cas de réduction céphalique, et comme les précédents j’ai agi aussi pendant le travail, lorsque je n’ai pas pu agir autrement ; mais lorsque j ai pu opérer avant et surtout dans les cas de version céphalique proprement dite, j’ai agi dès le 8e moisoutout au moins dans les derniers jours de la grossesse, c’est-à-dire que j’ai largement employé la ceinture comme je l’ai dit dès 1 8 5 5 . Du reste, autant la réduction céphalique est suivie souvent de récidive pendant la grossesse, autant la véritable version céphalique se maintient une fois bien faite ; la récidive est ici l’exception, mtme sans l'emploi de la ceinture.

Les essais qu’ont faits pour se passer de cet auxiliaire MM. Tarnier, Schreder, Hégard, Ellinger, Real, ou de le remplacer par d’autres moyens, n’ont pas réussi.

C’est à cause de ces insuccès, dit M. Pinard, qu’il a inventé sa nouvelle méthode.

Mais quelle méthode ? Est-ce l’idée de la ceinture, son application à la grossesse, ou le but de corriger les récidives des mauvaises présentations qui serait nouveau ?

L’usage des ceintures ou bandages de corps ne se trouve pas seulement indiqué dans les auteurs contemporains pour les femmes grosses, mais chez quelques auteurs anciens. Et on n’a qu’à aller chez les corsetières pour trouver des ceintures diverses que les femmes vont acheter sans même consulter le médecin. En effet, le volume du ventre et la gêne delà grossesse sont considérablement soulagés par l’usage de la ceinture. La femme a alors moins de maux de reins, elle marche mieux, si bien qu’une fois l’usage commencé, la patiente ne peut plus s’en passer avant d’accoucher. Enfin quelques femmes, non sans raison, croient que la ceinture diminue les rides et le volume du ventre, inconvénients qui augmentent en raison du nombre des grossesses. La ceinture a même d’autres avantages dont les femmes

ne se sont pas douté. Ce n’est donc pas l’idée de la ceinture appliquée à la grossesse que M. Pinard peut croire neuve.

Ce n’est pas non plus le fait d’employer la ceinture pour corriger les mauvaises présentations une fois qu’on a fait la réduction et la version céphaliques puisque je l’ai conseillée, appliquée, dès 1 8 5 5 .

Ce que M. Pinard appelle sa méthode nouvelle, se réduit donc à une ceinture de son invention. C’est M. Mathieu qui est chargé de la fabrication de cette ceinture.

Cette ceinture, se compose de sept pièces, dont une médiane en avant et trois latérales réunies, enfin deux moyens de constriction, l’un en avant, l’autre enarrière. Je n entreprendrai pas de les décrire, mais ceci suffit pour dire qu’elle est assez compliquée. M. Pinard, tout en donnant la description de sa ceinture, aurait pu en indiquer le prix, qui doit en être élevé.

La complication, le prix, sont-ils au moins compensés par les avantages ?

Si c’est comme moyen de soutenir le bas de l’abdomen chez la femme grosse, une toute autre ceinture, un bandage de corps intelligemment appliqué pourront en faire autant.

Si c’est pour prévenir les récidives après une réduction, après une version céphaliques, cette ceinture ne paraît pas atteindre le but, car elle agit toujours de la même manière, la constriction de tout le ventre ; or les mauvaises présentations sont multiples, de manière à nécessiter une pression sur la partie fœtale qu’il s’agit de déplacer ou de maintenir sans avoir besoin d’exercer une pression considérable ailleurs.

Sans doute, si l’immobilisation aveugle du ventre suffisait, la ceinture de M. Pinard pourrait atteindre le but parce qu’elle permet d'exercer une forte compression générale, mais il est douteux qu’il en soit ainsi, les multiplications de son application viendront prononcer.

On pourra l’essayer dans les cas de récidives là ou les ceintures ordinaires auraient échoué.

Pour mon compte j’ai moins insisté sur l’espèce de la ceinture que sur certaines conditions qu'elle doit remplir. i° Il faut qu’elle soulève bien le bas-ventre sans le comprimer de haut en bas comme le fait celle de M. Pinard ; 2° elle doit porter sur les parties latérales antérieures, deux ou trois lanières à boucles qu’on peut serrer à volonté sur la ligne médiane. Une fois qu’on a fait la réduction ou la version céphalique, on serre plus ou moins la lanière qui correspond à la partie qu’il faut réduire ou maintenir réduite et au besoin on met dessous un coussinet faisant tampon. Le reste est accessoire et peut être atteint de plusieurs manières conciliables avec la taille, la conformation et surtout la bourse du sujet, comme avec le goût et l’habileté du fabricant. Une vieille serviette et quelques bandes me suffisent souvent pour improviser une ceinture avec ses sous-cuisses, ses bretelles, et même ses lanières constrictives, là où elles sont nécessaires.