DIAGNOSTIC. PRONOSTIC MORTALITÉ
1. Diagnostic — Le diagnosUc du paludisme est souvent entouré de difficultés sérieuses, surtout dans les pays chauds où les manifestations cliniques de la maladie sont plus variées que dans nos climats. A côté des formes bien caractérisées, telles que les fièvres intermittentes, dont la nature ne fait doute pour personne, on en trouve d'autres qui n'occupent qu'une place discutée dans le cadre du paludisme.
Certains observateurs ont élargi au-delà de
toule mesure le domaine du paludisine et ont été conduits à ne plus voir dans les maladies des pays chauds que des formes variées de l'endémie palustre.
Le chapitre du diagnostic du paludisme comporte l'examen de problèmes nosologiques très importants relatifs aux rapports du paludisme avec les fièvres dites climatiques, avec l'insolation, avec la dysenterie et la fièvre typhoïde des pays chauds.
A. Moyens de diagnostic. — Si jusqu'à ce jour ces questions de diagnostic ont donné lieu à de nombreuses controverses, c'est qu'on manquait d'un critérium pour juger de la nature des accidents. Ce critérium nous le possédons aujourd'hui : il suffit de constater dans le sang d'un malade la présence de quelques hématozoaires, pour que le diagnostic de paludisme s'impose. La présence des échinocoques ou de leurs crochets dans un liquide n'est pas plus pathognomonique de l'existence de ces parasites que celle des hématozoaires décrits plus haut ne l'est de l'existence du paludisme.
On ne saurait trop recommander aux médecins qui sont appelés a exercer en pays palustre de se familiariser avec l'étude microscopique du sang, étude facile d'ailleurs et qui ne demande
que de la paLicnce. Nous avons vu (chup. ii) comment il fallait procéder à l'examen du sang.
Si cet examen révèle rcxislcnce des liéinalozoaires, le diagnostic est fait ; si l'examen est, ou paraît être négatif, il faut se garder d'être aussi affirmatif. La recherche des hématozoaires est difficile lorsque ces parasites sont en petit nombre dans le sang périphérique et elle nécessite alors une grande habitude de la part de l'observateur.
Il ne faut donc pas négliger l'étude des autres données du problème.
La provenance des malades, leur profession, leurs antécédents morbides, l'époque de l'année dans laquelle on se trouve, fournissent au diagnostic des indications importantes.
En pays palustre on apprend vite à connaître les principaux foyers de l'endémie, ceux qui fournissent chaque année le plus grand nombre de fièvres graves. Le fait qu'un fébricitant provient d'une de ces localités mal famées fournit, surtout si on est pendant la période endémoépidémique, de grandes présomptions en faveur du paludisme.
La connaissance de la profession, des occupations des malades a aussi une grande importance (V. chap. II. Conditions prédisposantes). Nous
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avons vu que dans la plupart des pays palustres les fièvres ne régnent que pendant une partie de l'année ; en Algérie, par exemple, il est exceptionnel d'observer des fièvres de première invasion avant le mois de juin ou après le mois de novembre. Pendant l'biver, on ne rencontre que des fièvres intermittentes de rechute.
La connaissance des antécédents morbides des malades est aussi d'un grand secours pour le diagnostic, si un malade a eu déjà une ou plusieurs atteintes de fièvre, il y a des présomptions pour que les accidents nouveaux qu'il présente relèvent également du paludisme.
Le faciès des malades attein ts de paludisme est quelquefois très caractéristique ; la pâleur cireuse de la face et la teinte terreuse de la peau permettent dans certains cas de faire, comme le dit Bailly, le diagnostic à distance, mais il serait imprudent d'accorder trop d'importance à ce signe. Chez les individus qui sont atteints depuis peu de temps, la face est souvent injectée, animée, vultueuse, ou bien la physionomie exprime la stupeur comme dans la fièvre typhoïde.
La marche de la fièvre est très caractéristique dans la fièvre intermittente, surtout si le début de chaque accès est marqué par un frisson. Les accès de fièvre qui se réduisent au stade de cha-
leur, ce qui arrive souvent dans lés pays chauds, passent facileaient inaperçus, aussi est-il indispensable toutes les fois que la chose est possible de faire des mensurations Ihermométriques à plusieurs reprises dans la journée pour contrôler les assertions des malades.
Le tracé thermoniétrique de la fièvre continue diffère souvent peu de celui d^une fièvre typhoïde ou d'une pneumonie, au moins pendant les premiers jours qui suivent l'entré** à l'hùpital, mais bientôt on observe des rômissions vespérales, de grandes irrégularités et si la médication quinique a été convenablement employée, une défervescence brusque et définitive.
L'augmentation de volume de la rate ou bypersplénie est un des signes les plus importants du paludisme ; chez les malades qui ont eu plusieurs atteintes de fièvre ou qui sont arrivés à la cachexie, l'hypersplénie est constante ; la rate fibreuse du cachectique palustre, facile à limiter par la percussion et par la palpation dans sa partie inférieure, est caractéristique ; on ne pourrait la confondre qu'avec la rate de certains leucémiques.
Dans les fièvres de première invasion l'hypersplénie est, à vrai dire, beaucoup moins marquée et, dans certains cas, elle est à peine aussi pronon-
cée que dans d'autres maladies infectieuses, la fièvre typhoïde, par exemple.
La rapidité avec laquelle la fièvre et les acciden ts graves qui la compliquent se dissipent sous l'influence de la médication quinique a été donnée par tous les auteurs comme un bon signe du pa.lu-'
^isme;lGpréceiile:nnticrmnmorboriimostendunt cumtiones trouve ici, en oiTet, une très bonne application. La quinine est la pierre de touche du paludisme comme le mercure de la syphilis. Il faut bien savoir toutefois que les fièvres palustres graves ne cèdent pas loujourg aux premières doses de quinine, la continue palustre résiste souvent pendant trois ou quatre jours alors même qu'on emploie de fortes doses de quinine pour la combattre.
B. Diagnostic différentiel. — Les maladies dont le diagnostic différentiel présente le plus de difficultés avec les fièvres palustres sont : l'embarras gastrique fébrile, la fièvre bilieuse et la fièvre typhoïde; l'insolation, l'alcoolisme aigu et la méningite peuvent être confondus avec des accidents pernicieux.
V embarras gastrique prend souvent dans les pays chauds une gravité plus grande que dans nos climats ; il s'accompagne d'une fièvre qui persiste pendant plusieurs jours. Quelques ob-
servaleurs ont été conduits h décrire des fièvres climatiques, indépendantes du paludisnae et des fièvres mixtes dans la pathogénie desquelles l'influence climatique et l'action du paludisme s'associaient dans des proportions variables (Jacquot).
Je ne crois pas qu'il existe dans les pays chauds une entité morbide, distincte des espèces nosologiques connues.à laquelle on puisse appliquer le nom de fièvre climatique ; si la chaleur atmosphérique modifie révolution de certaines maladies fébriles . elle ne crée jamais des fièvres de toute pièce ; en d'autres termes, il n'y a pas . de fièvres climatiques proprement dites, mais seulement des fièvres modifiées par le climat.
Les fièvres palustres de première invasion ont souvent une grande analogie avec Vembarras gastrique fébrile. Dans les deux cas les malades se plaignent de malaise général, de céphalalgie, d'anorexie ; la langue est blanche, saburrale, la soif est très vive ; il existe souvent des nausées et presque toujours de la constipation. La température du corps s'élève en général beaucoup moins dans la fièvre gastrique que dans la continue palustre, l'hypersplénie qui, à la vérité, n'est pas toujours très marquée dans le paludisme récent, fait défaut dans la fièvre gastrique
simple; les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, ses suites et la manière dont elle est influencée par les traitements mis en usage fournissent des indications précieuses ; enfin l'examen du sang peut suffire à trancher la question si on constate l'existence des hématozoaires.
L'histoire des fièvres bilieuses présente encore une certaine confusion, la connaissance que nous avons aujourd'hui des altérations du sang dans le paludisme permettra de distinguer mieux qu'on ne Ta fait jusqu'ici les fièvres bilieuses relevant du paludisme, de celles qui sont produites par d'autres causes.
La plupart des auteurs admettent que la fièvre bilieuse hématurique relève du paludisme.
J'ai déjà eu l'occasion de dire, en exposant les symptômes de la continue palustre, combien étaient grandes les ressemblances de cette fièvre avec la fièvre ^î/p/ioirfe; le diagnostic différentiel de ces deux maladies présente de grandes difficultés et on peut dire qu'il se pose journellement dans les pays palustres pendant la saison endémoépidémique.
La provenance du malade est une donnée très utile ; si le malade vient d'une localité notoirement insalubre, il y a beaucoup de chances pour
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qu'il s'agisse d'une fièvre palustre, mais c'est là seulement une présomption.
Chez le typhoïdique on constate en général de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le malade atteint de fièvre palustre la sensibilité à la pression existe au-dessous des fausses côtes du côté gauche (région splénique) ; on peut dire aussi d'une façon générale que l'hypersplénie est plus marquée dans la continue palustre que dans la fièvre typhoïde, mais ces signes sont tout à fait insuffisants, dans la pratique, pour faire un diagnostic différentiel.
Les taches rosées sont très caractéristiques de la fièvre typhoïde, (je ne les ai jamais rencontrées, pour ma part, dans la fièvre continue palustrej, mais ces taches font souvent défaut dans les fièvres typhoïdes les plus authentiques et d'ailleurs quand elles se montrent, c'est seulement vers le huitième jour de la maladie. L'examen histologique du sang rend ici de très grands services ; j'ai diagnostiqué bien souvent ainsi des fièvres continues palustres qui avaient toutes les apparences de fièvres typhoïdes.
En dehors de l'examen du sang, le seul moyen de résoudre cette question de diagnostic consiste à prescrire la quinine à forte dose. Si la fièvre
résiste plus de trois ou quatre jours à ce traitement, on peut en conclure qu'il s'agit d'une fièvre typhoïde.
Les accidents cérébraux produits par Vinsolalion, l'alcoolisme aigu, ou la méningite peuvent être facilement confondus, dans les paj's palustres, avec des accès pernicieux ou délirants. Dans beaucoup de cas l'examen histologique du sang peut seul permettre de faire un diagnostic précis.
Dans tous les cas douteux, on prescrit d'ordinaire les sels de quinine à haute dose et si les accidents disparaissent on en conclut qu'il s'agissait d'accidents pernicieux. Le fait que les accidents se dissipent à la suite de l'administration de la quinine ne saurait être accepté ici comme une preuve décisive de la nature palustre des accidents ; on devra donc recourir à l'examen du sang toutes les fois qu'on voudra résoudre ces problèmes d'une manière scientifique.
2. Pronostic. Mortalité. — La gravité du paludisme varie beaucoup d'une région du globe à l'autre ; dans les pays froids ou tempérés on n'observe guère que des formes légères du paludisme qui cèdent toujours, plus ou moins rapidement, au traitement approprié. Dans un grand
nombre de régions des pays chauds le paludisme figure au contraire en première ligne parmi les causes des décès. Morehead estimait qu'aux Indes les fièvres palustres comptaient pour 4o sur 100 dans la mortalité générale.
Le pronostic du paludisme ne doit pas être basé seulement sur le chiffre des décès palustres (accidents pernicieux et cachexie palustre) ; la longueur de la maladie, la fréquence des récidives, l'état d'anémie dans lequel le paludisme jette les sujets qu'il atteint, la prédisposition qu'il crée pour certaines maladies, l'aggravation qu'il détermine dans d'autres, doivent aussi entrer en ligne de compte.
La rapidité plus ou moins grande avec laquelle le traitement rationnel du paludisme est mis en usage a une grande influence sur le chiffre de mortalité ; c'est ainsi que pour l'armée Française en Algérie on trouve actuellement une mortalité très faible par le paludisme, tandis qu'au début de l'occupation cette mortalité était énorme. Les militaires atteints de paludisme sont soumis à un traitement rationnel dès le début des accidents et on a soin de les éloigner des foyers dans lesquels ils ont contracté la fièvre. On comprend que la population sédentaire qui ne peut pas fuir les foyers palustres et qui
est souvent privée de soins éclairés fournisse un chilïre de mortalité par les (lèvres hors de proportion avec celui de la mortalité militaire.
La gravité des accès pernicieux ressort des chiffres suivants : sur 886 accès pernicieux Bailly compte 34 1 décès, soit i décès sur 2 t ; Nepple, 6 décos sur i4 fièvres compliquées d'accidents pernicieux ; Antonini et Monard, 9 décès sur 39 ; Maillot, 38 décès sur 186 ; Haspel estime qu'il a vu succomber le tiers des malades atteints d'accès pernicieux.
L'emploi des sels de quinine par la méthode hypodermique a réalisé un grand progrès dans le traitement des accès pernicieux; cette méthode permet en effet d'introduire avec certitude dans le sang la dose de quinine nécessaire, alors même que les malades ne peuvent pas avaler ou qu'ils ont des vomissements; d'autre part l'absorption des sels de quinine par le tissu conjonctif est plus rapide que par les voies digestives, et quand il s'agit d'accidents pernicieux les minutes sont précieuses.
Les accès pernicieux se reproduisent souvent à plusieurs reprises chez un même malade ; lorsqu'un malade a eu un accès pernicieux il faut donc l'avertir ainsi que sa famille du le-
tour possible des accidents afin que ces accidents, s'ils se reproduisent, soient combattus énergiquement et sans retard.
