CHAPITRE IV
L'HÉMATOZOAIRE QUE J'AI DÉCRIT EST L'AGENT PATHOGÈNE DU PALUDISME. — LES ÉLÉMENTS PARASITAIRES DU SANG PALUSTRE REPRÉSENTENT DIFFÉRENTS STADES DE L ÉVO- LUTION D UN MÊME HÉMATOZOAIRE POLYMORPHE. — RAP- PORTS DE CES DIFFÉRENTS STADES AVEC LES TYPES FÉBRILES.
L'hématozoaire que j'ai décrit se trouve chez les palustres d'Europe, d'Asie, d'Afrique ou d'Amérique, avec les mêmes caractères, ce qui établit déjà une grande présomption en faveur de son rôle pathogénique, surtout si on ajoute que ce parasite n’a Jamais élé rencontré en dehors du paludisme.
Cette dernière proposition ne comporte aucune exCception ; la présence d’un seul des éléments parasitaires décrits précédemment est pathognomonique du paludisme et permet de faire le diagnostic aussi sûrement que la présence d’échinocoques, ou de débris d’échinocoques dans un liquide, permet de diagnostiquer un kyste hydatique (1).
J'ai fait très souvent en Algérie l'examen histologique
(1) Aussi l'examen histologique du sang rend-il de grands services dans tous les cas où le diagnostic du paludisme présente des difficultés ;
il permet de séparer des maladies qui revêtent des formes cliniques presque identiques, bien qu’elles soient de nature différente, comme.
LAVERAN. 8
du sang chez des malades anémiés, mais indemnes de paludisme, chez des dysentériques en particulier; jamais, dans ces cas, je n'ai constaté la présence des hématozoaires, ce résultat a été confirmé par tous les observateurs qui ont contrôlé mes recherches.
Avant que la présence des hématozoaires eût été constatée dans le sang palustre, la mélanémie était considérée comme la lésion la plus caractéristique du paludisme; mais on ne s’expliquailt pas pourquoi celle lésion se produisait dans le paludisme et non dans d’autres maladies fébriles.
Aujourd'hui nous savons que la mélanémie est Ia conséquence du développement des hématozoaires, et il paraît logique d'en conclure que les agents de la mélanémie sont aussi ceux du paludisme.
Sous l'influence de la médicalion quinique les hématozoaires disparaissent, en même temps que la fièvre guérit, preuve importante de la relation de cause à effet qui existe entre ces parasites et les accidents du paludisme. Les corps en croissant résistent mieux à la médicalion quinique que les autres éléments. Faut-il s'en étonner? On pourrait citer de nombreux faits de même ordre dans l’histoire des parasites, qui sont souvent bien plus difficiles à détruire sous telle forme que sous telle autre. Dans le cas particuler celle résistance de certains éléments fournit même une bonne explication des rechutes qui sont si communes dans la fièvre intermittente.
On à avancé quelquefois que le paludisme n'étant pas une maladie contagieuse, sa nature parasitaire était peu
la fièvre typhoïde et la continue palustre avec état typhoïde, le coup de chaleur et certains accès pernicieux, etc. Dans nos climats on n’observe guère ces formes graves du paludisme, néanmoins la question de la nature palustre de tels ou tels accidents se pose encore assez souvent.
probable. Les maladies produites par des parasites qui vivent à la surface du corps sont facilement transmissibles, il en est de même de celles qui, comme la fièvre {yphoïde ou le choléra donnent lieu à l'élimination de produits renfermant les microbes pathogènes; on comprend qu'il en soil autrement pour les maladies qui sont dues à la présence de parasites dans le sang ou dans les issus, et dans lesquelles il n'y à pas élimination des éléments parasitaires dans le milieu extérieur.
Les individus atteints de trichinose ou de filariose ne sont pas dangereux pour les personnes quiles approchent, ils ne communiquent pas plus leur maladie que ne font les palustres.
On peut d’ailleurs inoculer le paludisme d'homme à homme. Dès 1881 j'avais pu, d’après la connaissance que J'avais des hémalozoaires du paludisme, indiquer les conditions de réussite de cette expérience.
Gehrardt a injecté du sang palustre, un gramme environ, dans le tissu conjonctif de malades atteints d’affections chroniques élrangères au paludisme et il dil avoir réussi deux fois à provoquer la fièvre intermittente (Zettsch. f. klin. Med., Bd. VIT). Ces résultats sont infirmés par d’autres faits dans lesquels les injections de sang dans le tissu conjonctif n’ont donné que des résultats négalifs. Il'est probable que dans les deux cas où Gehrardt à réussi à inoculer la fièvre, le sang injecté dans le tissu conjonctif avait pénétré dans de pelits vaisseaux (1).
Mariolli et Ciarocchi ont inoculé le paludisme à quatre
(1) Dès 1880, Dochmann avait essayé d’inoculer le paludisme d'homme à homme en se servant de la sérosité des vésicules d'herpès d’un palustre. Les observations de Dochmann ne sont nullement démonstra-
tives. (V.-J, Chassin, Sur l'inoculation de la fièvre intermittente. Thèse de Paris, 1885.)
malades en traitement dans les hôpitaux de Rome pour des affections chroniques non palustres (Lo Sperimentale, 1884). Ces observateurs ont loujours échoué lorsqu'ils ont pratiqué des injections sous-cutanées de sang palustre: ils ont constaté, au contraire, que les injections intraveineuses avaient une activité très grande.
Marchiafava et Celli ont réussi également à transmettre le paludisme par injection intra-veineuse du sang palustre, tandis que les injections sous-culanées ne leur donnaient que des résullats négatifs; ils ont vu les hématozoaires apparaître dans le sang des individus inoculés par injec- Uon intra-veineuse, en même temps que se produisaient des accès réguliers et bien caractérisés de fièvre intermittente qui cédaient aux sels de quinine.
Marchiafava et Celli ont opéré de la manière suivante : une seringue de Pravaz servait à faire les injeclions intra-veineuses ; elle était stérilisée chaque fois, après avoir été renfermée dans un tube de verre ferméavec de l’ouate, la seringue n'était retirée de ce tube qu'au moment de s’en servir; l'opérateur se lavait les mains dans une soluton de sublimé et on lavait à l’aide de la même solution la peau du pli du coude chez le palustre auquel on prenait du sang et chez le palient auquel on devait faire linjeclion. La pointe de la canule était enfoncée dans une des veines du pli du coude chez le palustre, une petite quantité de sang était aspirée, puis injectée immédiatement dans une des veines du pli du coude du sujet qui se pr êtait à l'ex périence; la quantité du sang ainsi transfusé a été de un gramme au plus.
Je résume les observations! et IT. (Marchiafava et Celli, Nuove ricerche sulla infezione malarica, Annal di À qricoltura, 1885.)
O8s. |. — Jeune homme de dix-sept ans, affecté de myélite transverse, indemne de paludisme. On pratique d’abord chez ce jeune homme deux injections sous-cutanées avec dusang pris chez un palustre; ces injections ne produisent aucun effet.
Les 21 et 26 août 1884, injections intra-veineuses avec du sang palustre renfermant beaucoup d'éléments parasitaires et notamment des flagella. Le lendemain de la dernière injection, accès de fièvre qui se répète les jours suivants; le patient est atteint d'une fièvre quotidienne bien caractérisée, qui cède au sulfate de quinine, mais qui récidive à plusieurs reprises. La rate s'était tuméfiée chez ce jeune homme, enfin l’examen du sang révélait l'existence des éléments parasitaires caractéristiques du paludisme.
Os. IIT. — Homme âgé de trente-deux ans, atteint de sclérose en plaques, indemne de paludisme.
Le 6 septembre, injection sous-cutanée de sang palustre qui n'est suivie d'aucun effet. É
Le 13, injection intra-veineuse de 1 gramme de sang pris sur un malade atteint de cachexie palustre avec accès de fièvre irréguliers.
Le 20 (sept jours après l'injection), accès de fièvre qui se répète les jours suivants. Le tracé thermométrique joint à l'observation est bien celui d’une fièvre intermittente quotidienne. En même temps la rate se tuméfiait et l'examen du sang révélait l’apparition des hématozoaires du paludisme. La fièvre céda facilement au sulfate de quinine.
T. Gualdi et E. Antolisei ont communiqué, en 1889, à l’Académie royale de médecine de Rome, deux nouveaux cas de fièvre palustre provoquée expérimentalement chez des individus sains par l'injection intra-veineuse du sang palustre.
Antolisei, Gualdi et Angelini ont publié, en 1889 (Æiforma medica, Septembre el novembre 1889), quatre autres cas de paludisme expérimental. Nous devons nous arrêter un peu à l'examen de ces faits qui sont intéressants, non seulement au point de vue de la transmission du paludisme
d'homme à homme, mais aussi parce qu'ils fournissent des données importantes sur la durée de l’incubation du paludisme et pour la discussion de la théorie qui admet l'existence de plusieurs espèces d'hématozoaires du paludisme.
I importait de savoir si en inoculant du sang de tierce ou de quarle on reproduirait chez l'individu inoculé Ja lierce ou la quarte, et c’est surtout pour résoudre celte question que Gualdi et Antolisei ont fait les expériences que je vais résumer.
Premier fait. — Ynjection intra-veineuse à un névrosthénique, qui n'avait jamais eu la fièvre palustre, de {rois centimètres cubes de sang pris chez un malade atteint de fièvre quarte, cinq heures avant l'accès. Dix Jours après Pinjection la température s'élève graduellement à 40°,8 en trois jours, le malade a en somme une fièvre continue ; la rate se luméfie; les jours suivants la fièvre reparait sans type régulier. Le sang renferme des corps amiboïdes.
Le malade à plusieurs rechutes de fièvre au mois de septembre 1889 (l'injection intra-vemmeuse avait élé faite au mois de mai 1889); l'examen du sang permet de constaler dans le sang, à côté des corps amiboïdes, des corps semi-lunaires (Gualdi et Antolisei, Une Quarte expérimen tale. Riforma medica, novembre 1889).
Ainsi, chez ce malade qui a reçu du sang de fièvre quarte, on voit apparaîlre une fièvre continue d’abord, puis irrégulière, avec des corps amiboïdes, sans corps en croissant et, lors d’une rechute, quatre mois après l'injection, on trouve des corps en croissant.
Deuxième fait. — Malade âgé de quarante-deux ans, alteint d'hémiplégie traumatique; depuis dix ans 1ln'a pas eu de fièvre; le 17 mai, injection de sang palustre pris
chez un individu atteint de fièvre quarte, cinq heures et demie avant Paccès. Douze jours après apparaît une fièvre irrégulière, avec tuméfaction de la rate. L'examen du sang révèle des corps sphériques pigmentés, alors que chez le malade qui avait fourni le sang on trouvait beaucoup de formes en reproduction endogène.
L'incubation a été de dix jours dans un cas, de douze jours dans l’autre. |
Dans aucun des deux cas, Le type fébrile ne s’est reproduit chez les sujets en expérience.
Troisième fait. — Injection intra-vemmeuse faite avec le sang d’un malade atteint de fièvre tierce. Le sang est recueilli au début d'un accès et injecté le 17 juillet à un homme âgé de vingt-quatre ans, atteint de tumeur cérébelleuse. Le 27 juillet, accès de fièvre qui se répète le 29: le 27, l'examen du sang ne révèle rien d’anormal, pendant le deuxième accès on trouve des corps sphériques pigmentés avec des grains pigmentés mobiles.
Les accès vont en se rapprochant; accès le 2 et le 3 août; hypertrophie de la rate.
On coupe la fièvre avec la quinine; les formes parasiaires disparaissent rapidement du sang. |
Quatrième fait. — Malade âgé de cinquante-deux ans, alteint de sclérose diffuse cérébro-spinale. Injection faite le 17 juillet, comme chez le précédent malade, avec du sang du même sujet atteint de fièvre tierce.
Lév27-jinllet, accès defièvres apyrexie le 28 elle 29; le 30 accès léger (la fièvre aurait donc le type quarte).
Le 2 août, accès de fièvre; nouveaux accès le 3 et le 4 août (type quotidien)
Le 5 pas de fièvre.
Le 6 dernier accès.
Pas de nouveaux accès; le 14 et le 15 août, injections sous-cutanées de quinine.
L'examen du sang de ce malade à montré, du 2 au 7 août, des corps sphériques avec où sans pigment, pas de formes segmentées, non plus que dans le premier cas.
Chez ces deux derniers malades, l’incubation a été de dix jours el la fièvre produite à été irrégulière.
Cinquième fait. — Le sang est recueilli le 7 octobre 1889 sur un malade atteint de quarle de première invasion dans le sang duquel les formes en segmentation sont très abondantes.
Deux centimètres cubes de sang pris dans la veme basilique sont injectés dans la même veine chez un sujet atteint de ramollissement cérébral qui n'avait jamais eu les fièvres. Le 19 octobre le malade auquel le sang palustre a été injecté a un accès de fièvre; le sang renferme des corps sphériques avec ou sans pigment.
Le 20 et le 21 octobre apyrexie, les corps sphériques augmentent de nombre et de volume, et le 22, beaucoup de ces éléments sont en voie de segmentation.
Le 22 accès de fièvre; la température monte à 39°,9.
Le 25 nouvel accès.
Dans ce cas on à réussi à reproduire la fièvre quarte avec du sang d’un malade atteint lui-même de quarte et les éléments parasitaires observés dans le sang des deux malades ont présenté une grande ressemblance, mais on peut se demander si en examinant plus tard le malade, lors d’une rechute, on n'aurait pas trouvé comme chez le sujet qui fait l'objet de l'observation première des corps en croissant.
Sixième fait. — Homme de quarante-cinq ans atleint de démence paralylique. Le 25 septembre on lui injecte
dans les veines deux centimètres cubes de sang renfermant seulement des corps en croissant.
Le 3 octobre, accès de fièvre léger. Rien d’anormal à l'examen du sang. |
Le 4 octobre on donne par erreur 0$,75 de sulfate de quinine ; pendant la nuit du 4 au 5, accès de fièvre très fort, le 5 octobre au matin 40°,5. À l'examen du sang : corps amiboïdes.
Nouvel accès le 5 dans la journée; les 6,7, 8, 9 octobre ascensions thermiques légères.
Pendant la nuit du 9 octobre accès de fièvre assez fort; le 10 deux accès; le 11 etle 12 accès légers; le 13 l'examen du sang montre, outre des corps amiboïdes, un petit nombre de corps semi-lunaires. Apyrexie du 14 au 19.
Le 21 accès léger.
Le 22 octobre on trouve des éléments semi-lunaires et des flagella.
Le 23 dernier accès qui est léger.
Dans ce cas l’incubation a été de treize Jours.
La fièvre a été irrégulière, mais son évolution a été lroublée par ladministration d’une dose de sulfate de quinine.
Je reviendrai plus loin sur ces faits à propos de la théorie de la pluralité des parasites du paludisme et de la durée d’incubation de la fièvre palustre, pour le moment il me suffit de constater que le paludisme peut être transmis à volonté d'homme à homme par inoculation intra-veineuse et qu'on voit apparaître dans le sang des individus inoculés, les parasites du paludisme en même temps que se déclare la fièvre.
En résumé : 1° Les hématozoaires ont été retrouvés chez les palustres de tous les pays avec les mêmes caractères et
il existe une concordance remarquable entre les descriptions déjà nombreuses qui en ont été données.
2° Jamais ces hématozoaires n’ont élé rencontrés chez des individus qui n'étaient pas atteints de paludisme.
3° Le développement des hémalozoaires se lie intimement à la production de la mélanémie qui est la lésion caractéristique du paludisme.
4° Les sels de quinine font disparaître du sang les hématozoaires en même temps qu'ils guérissent la fièvre palustre.
»° On à réussi à transmettre le paludisme d'homme à homme en injectant dans les veines d’un individu non entaché de paludisme une petite quantité de sang recueil dans les veines d’un palustre et contenant des hémaltozoaires.
La conclusion que les hématozoaires sont les agents pathogènes du paludisme me paraît s'imposer.
Au point de vue de la pathologie générale, ce fait imattendu qu'un sporozoaire est l'agent d’une des maladies les plus importantes parmi celles qui figuraient naguère dans le groupe des maladies infectieuses, mérile d’être relevé, comme une nouvelle preuve de la variélé des agents pathogènes et du danger auquel on s’exposerait en généralisant {rop rapidement et en concluant de la nature de quelques-uns de ces agents à celle des autres.
Le paludisme est-il la seule maladie produite chez l’homme par la présence de parasites appartenant à la classe des sporozoaires? Nous ignorons encore la véritable nalure d'un grand nombre d'agents pathogènes : il est bien probable que quelques-uns de ces agents sont de même nalure que ceux du paludisme.
La fièvre Jaune, qui est une maladie infectieuse endé-
mique comme le paludisme, pourrait bien avoir comme agent pathogène un parasite analogue à celui du paludisme.
Le goitre, quiest un type d'endémie, pourrait bien aussi avoir pour cause un protozoaire qu'on devrait rechercher avec soin dans la thyroïde hypertrophiée, son lieu d'élection, comme la rate est le lieu d'élection des hématozoaires du paludisme.
Il résulte des recherches de Darier confirmées par celles de Malassez et de Wickham (1) que la maladie de Paget du mamelon est due à des sporozoaires de l'ordre des coccidies ou psorospermies.
Dans les psorospermoses cutanées il faut ranger, à côté de la maladie de Paget, la psorospermose folliculaire végétante et probablement le mo/luscum contagiosum de Pateman.
D’après Sacharoff, le parasite de la fièvre récurrente serait très voisin de l’hématozoaire du paludisme (Communic. à la Société de médecine de Tiflis, 1888). Ce parasite, facile à constater dans le sang aprèsla défervescence, pourrait avoir, en longueur, vingt fois le diamètre d’une hématie ; constitué par une masse protoplasmique amiboïde, renfermant des granulalions et presque toujours un noyau, 1l émet des prolongements qui, devenus libres, affectent la forme spiralée; ces prolongements ne seraient autres que les éléments décrits par Obermeyer sous le nom de spirilles.
(1) Darier, Société de bioloyie, 13 avril 1889, et Communication au congrès international d2 dermatologie de Paris, 8 août 1889. — L. Wickham, Anutomie pathologique et nature de la maladie de Paget du mamelon (Arch. de méd. expérimentale et d'anal. pathol., 1890, p. 46). — Malassez,
Sur Les nouvelles psorospermoses chez l’homme (même recueil, 4890, p. 302). — L, Wickham, Contrib. à l'étude des psorospermoses cutanées. Paris, 1890.
Sacharoff constate que ces hématozoaires de la fièvre récurrente ont une grande analogie avec ceux du paludisme, il propose de leur donner le nom d’hématozoon de la fièvre récurrente.
Danilewsky admet avec Sacharoff que les spirilles de la fièvre récurrente ont une grande analogie avec les pseudospirilles du sang des oiseaux, et il cite à l’appui de cette opinion ce fait que les spirilles de la fièvre récurrente ne peuvent pas être cultivés dans les milieux artificiels, non plus que les pseudospirilles des oiseaux.
Loesch (Archives de Virchow, 4. LXV), Grassi, Perroncito, Sonsino, Kartulis (Méme recueil, 1886, t. OV, p. 521), ont décrit des amibes du gros intestin qui Joueraient un rôle important dans l’étiologie de la dysenterie des pays chauds et dans la pathogénie des abcès du foie.
L'hématozoaire du paludisme est-il unique ? S'agit-il d’un seul parasite polymorphe ou bien existe-t-il plusieurs espèces de parasites donnant naissance aux différentes manifestations cliniques du paludisme ?
Dès le début de mes recherches je me suis posé cette question. Les manifestations cliniques du paludisme sont très variées et d'autre part les parasites du paludisme se montrent dans le sang sous plusieurs formes ; il était donc naturel de se demander, si à telle variété clinique ne correspondait pas telle forme de parasites. (7raité des fièvres palustres, p. 196.)
Pour résoudre ce problème, j'ai multiplié les observations et dès 188% J'ai publié les résultats fournis par l'analyse de quatre cent {rente-deux cas de paludisme.
Je n'ai formulé que les deux règles générales suivantes
L'HÉMATOZOAIRE EST UNIQUE. 125
au sujet des rapports existant entre le type fébrile et Les parasites observés dans le sang :
{° Souvent on ne rencontre dans le sang des malades atteints de fièvres palustres de première invasion {continues ou quotidiennes) que les éléments désignés dans mes premières publications sous le nom de corps n° 2, et dans mes publications ultérieures sous le nom de corps sphériques ; el quelquefois tous les parasites observés dans ces fièvres appartiennent au premier degré de développement de ces éléments (corps sphériques de très petit volume, non pigmentés ou ne renfermant qu'un ou deux grains de pigment).
2° Les corps en croissant s’observent d'ordinaire dans le sang des malades atteints de rechutes de fièvre ou de cachexie palustre.
Encore ces règles comportent-elles des exceptions, c'est ainsi que les corps en croissant ont été rencontrés parfois dans le sang de malades atteints de fièvre de première Invasion.
Sur 480 observations analysées au point de vue de l’existence des corps en croissant ces éléments ont été notés 107 fois dans les conditions suivantes (7?aité des fièvres palustres, p. 196) :
Fièvre intermittente de première invasion.... 140 fois. Piévrerimtermrttente. de récidives. ss. hu 50 — PUS TC ALT UOIS DORE CUT 2 — CACRORLÉ DAS DEO ent nn ru de Demos dons 45 —
A ER ER eee 107 fois.
J'ai étudié également les rapports existant entre les éléments parasitaires du sang et les paroxysmes fébriles et j'ai montré que c'était surtout avant les accès de fièvre et au début de ces accès qu'on trouvait dans le sang, les
éléments parasilaires les plus caractéristiques et en plus grand nombre.
J'étais arrivé en 188% à celle conclusion que les différentes formes sous lesquelles se présentaient les hématozoares du paludisme appartenaient à un seul et même parasite polymorphe; j'ai toujours défendu depuis lors cette opinion.
Dans ces dernières années quelques observateursitaliens ont cherché à démontrer que les hématozoaires du paludisme appartenaient à plusieurs espèces et qu'il y avait une relation constante entre telle ou telle espèce de parasite et telle ou telle manifestation clinique du paludisme.
J'ai indiqué dans le chapitre précédent, les caractères différentiels qui ont été assignés par Golgi, P. Canalis et Antolisei aux parasites de la tierce et de la quarte, etona vu que le principal de ces caractères serail fourni par le mode de segmentation des éléments.
Dans la théorie de Golgt, la fièvre quotidienne serait tantôt une double tierce et tantôt une triple quarte; par suite on pourrait trouver dans le sang des malades atteints de fièvre quotidienne, tantôt les parasites de la lierce, tantôt ceux de la quarte.
Golgi el Pietro Canalis ont admis plus {fard une troisième variété de parasiles pour les fièvres irrégulières, caractérisée par les corps en croissant.
Les hématozoaires du paludisme seraient donc de trois espèces :
{° Hématozoaires de la tierce ;
2° Hémalozoaires de la quarte;
3° Hématozoaires des fièvres irrégulières.
Gualdi, Antolisei et Angelini ont publié des recherches
L'HÉMATOZOAIRE EST UNIQUE. 421
confirmalives de celles de Golgi et de Pietro Canalis; nous avons résumé déjà ces recherches (ch. 11, p. 68).
Terni et Giardina, qui ont étudié spécialement les fièvres palustres irrégulières, pensent, comme les observateurs précités, que ces fièvres sont produites par un hémalozoaire qui diffère des hématozoaires de la tierce et de la quarte et qui est caractérisé par les corps en croissant.
Sous ce titre de fêvres palustres irrégulières, 1 faut comprendre : les fièvres subintrantes et continues, les fièvres intermittentes irrégulières à longs intervalles d’apyrexie el la cachexie palustre ; ce qui constitue, 1l faut l'avouer, un groupe bien peu homogène.
Nous avons vu que Feletti et Grassi admettent l’existence de deux variétés de parasites.
1° Les Hémamibes (correspondant àmescorpssphériques) qui seraient les parasites des fièvres régulières ;
2° Les Laverania (caractérisés par les corps en croissant) qui seraient les parasites des fièvres irrégulières.
Feletti et Grassi affirment qu'à Catane les fièvres palustres se sont toujours très bien classées, dès le début, dans ces deux catégories des fièvres régulières ou irrégulières et que toujours la même variété de parasites correspondait à la même variété de fièvre. J'ai été quelque peu surpris de cette assertion, à l'appui de laquelle Feletti et Grassi n’ont d’ailleurs cité, jusqu'ici, aucun fait précis.
Quand on à étudié le paludisme dans les pays chauds el qu'on à vu à mainte reprise, ses différentes manifestations se succéder chez un même individu, on à quelque peine à comprendre comment on peut si facilement grouper ces manifestalions sous les deux litres de fièvres régulières et de fièvres irrégulières.
La doctrine de la pluralité des hématozoaires du paludisme soulève de nombreuses objections.
L'unité du paludisme au point de vue clinique et anatomo-pathologique est indiscutable. On rencontre plus souvent telles ou telles formes dans telles ou telles conditions: les tierces et les quartes, par exemple, sont beaucoup plus communes dans nos climats que dans les pays chauds, mais on ne peut pas dire qu'il y ait 1ei un foyer de tierces, là un foyer de quartes ou de fièvres irrégulières; c’est dans les mêmes foyers endémiques que l’on contracte les fièvres des différents types et ces types varient d’une façon régulière avec les saisons et les climats.
L'anatomie pathologique montre aussi lPunité du paludisme ; la mélanémie, l’hypersplénie sont des lésions communes à toutes les fièvres palustres.
Enfin le même traitement est applicable à toutes ces fièvres.
C'est un fait bien connu que la fièvre change souvent de type chez un même malade. Il est rare, surtout dans Îles pays chauds, qu'une fièvre débute avec le type tierce ou le type quarte ; le plus souventelle estd’abord continue ou quotidienneet c’est lors d’une rechute qu’elle se transformeen tierce ou en quarte. Le type de la fièvre peut même se modifier, lorsque les malades ont quitté les pays palustres, c'est-à-dire dans des conditions qui excluent l’idée d’une nouvelle infection. Pour expliquer ces faits dans l'hypothèse de la pluralité des parasites, 1! faudrait admettre queles différentesespèces d’hématozoaires coexistent Le plus souvent chez le même malade et qu'elles prédominent tour à tour.
D’après Golgi, la fièvre intermittente quotidienne serait tantôt une double lierce et tantôt une triple quarte, ce qui est commode pour la théorie qu'il défend, mais bien
L'HÉMATOZOAIRE EST UNIQUE. 429
- peu vraisemblable. La fièvre quotidienne est, dans les principaux foyers du paludisme, la forme clinique la plus commune et les médecins qui ont exercé dans les pays chauds auront de la peine à admettre qu’elle dérive de la tierce ou de la quarte, c’est-à-dire de types relativement rares dans ces pays.
Les caractères morphologiques assignés aux trois espèces (Golgi, Pietro Canalis, Gualdi et Antolisei), ou aux deux espèces (Grassi et Feletti) d'hématozoaires du paludisme sont insuffisants pour permettre de reconnaître chacune de ces espèces aux différentes phases de son évolution.
Les hématozoaires de la tierce, de la quarte et des fièvres irrégulières se montrent d'abord dans le sang sous l'aspect de petits éléments amiboïdes qui ont le même aspect dans les trois espèces de parasites ; la segmentation et la sporulation se font aussi d’une manière à peu près semblable à cela près que dans la quarte, le nombre des spores est, en général, moins grand que dans la tierce. Les corps segmentés font souvent défaut, surtout dans la tierce, comme le reconnaît Antolisei, ce qui enlève beaucoup de son importance à ce caractère.
Les corps en croissant sont, 1l est vrai, très caractéristiques et s'il était démontré qu'ils se rencontrent toujours dans les fièvres irrégulières et jamais dans les fièvres régulières, on pourrait admettre les deux variétés décrites par Grassi et Feletti. Mais il s’en faut que les rapports existant entre l'apparition des corps en croissant dans le sang et telle ou telle manifestation du paludisme soient aussi simples. Les exceptions à la règle, si règle il y a, sont fort nombreuses.
Les parlisans des idées de Golgt sont obligés à mainte
LAVERAN. 9
concession. C’est ainsi que Gualdi et Antolisei sont amenés à dire que le {ype de la fièvre ne dépend pas seulement de la variété de parasites, mais aussi des condilions individuelles, si bien que la même variélé de parasites peut produire des types fébriles différents.
Les mêmes observateurs admettent que les hématozoaires des fièvres irrégulières peuvent évoluer, dans certains cas, sans passer par la phase des corps en croissant; or, comme cette phase est seule caractéristique, on ne voit pas ce qui permet dans ces cas de distinguer cette variété d'hémalozoaires. En reconnaissant que les hématozoaires des fièvres irrégulières peuvent passer ou non par la phase des corps en croissant, on se rapproche beaucoup de l'interprétation des auteurs qui admeltent avec moi que le parasite est unique, mais que son évolulion est variable.
Si les trois espèces d'hématozoaires étaient bien séparées et toujours en rapport avec le type fébrile, on devrait toujours, en injectant à un individu indemne de paludisme du sang provenant d’un malade atteint de fièvre tierce ou de fièvre quarte, produire la tierce ou la quarte chez l’individu inoculé. Gualdi, Antolisei et Angelini ont essayé de fournir cette preuve expérimentale de la pluralité des hématozoaires du paludisme; nous avons vu (p. 118) que ces observateurs avaient injecté six fois dans les veines d'individus indemnes de paludisme, du sang provenant de malades atteints de fièvre palustre, dans le but de constater si on reproduirait chez les individus inoculés le type de fièvre du malade qui avait fourni le sang.
Dans un cas seulement, ce résultat (qui devrait être la règle si la doctrine de la pluralité des hématozoaires du paludisme était vraie) a été obtenu. Un individu inoculé
L'HÉMATOZOAIRE EST UNIQUE. 131
avec du sang de fièvre quarte à eu deux accès du {ype quarte ; dans les autres cas, les résullals ont été ou défavorables à la doctrine de Golgi ou du moins peu probants. On voit, par exemple, que l'injection Inlra-veineuse du sang de quarte a donné lieu dans un cas à une fièvre continue d’abord puis irrégulière, et que, lors d’une rechute, on a constalé l'apparition de corps en croissant. Le sang d’un malade atteint de fièvre quarte produisant une fièvre irrégulière et donnant lieu à l’apparition de corps en croissant, c’est, ce me semble, le renversement complet de la doctrine de Golgi.
Antolisei, pour expliquer ces faits, émet lhypothèse que chez un même malade les germes des différentes variétés de parasites du paludisme peuvent coexister; les formes appartenant au cycle évolutif de l’hématozoaire qui est en activité, si j'ose ainsi dire, étant seules visibles chez certains malades (Riforma medica, avril 1890). Si dans l'expérience précitée, le sang de fièvre quarte à produit une fièvre irrégulière, c’est que le malade atteint de quarte avait dans le sang : 1° les parasites de la quarte; 2° les parasites des fièvres irrégulières à l’élat latent.
Chez cerlains malades atteints de fièvre irrégulière, on trouve des corps en croissant dans le sang pris directement dans la rate, alors que le sang recueilli par piqûre d'un doigt n’en renferme pas (/#/forma medica, mars 1890); Gualdi et Antolisei donnent ce fait comme une preuve nouvelle de la relation qui existe entre les fièvres irrégulières et les corps en croissant; avant de conclure, il aurait élé nécessaire d'examiner de même le sang recueilli par ponction de la rate chez des malades atteints de tierce ou de quarte; peut-être y aurait-on trouvé aussi quelquefois des corps en croissant.
Terni et Giardina reconnaissent que les corps en croissant font défaut dans certains cas de fièvres irrégulières, et que les parasites des fièvres régulières et des irrégulières sont parfois mélangés chez le même individu; ils émettent l'hypothèse que ce mélange est fréquent dans les fièvres des pays chauds.
« En Algérie, écrivent Terni et Giardina prédominent peut-être les cas dans lesquels s'associent toutes les variétés d'hématozoaires du paludisme, ce qui serait en rapport avec la gravité de l'infection et avec la fréquence des fièvres rémittentes et quotidiennes dans les pays tropicaux. Ces cas qui sont rares à Rome, le sont encore plus dans l'Italie septentrionale et dans les régions plus au nord. » (Rinista d'igiene e sanita pubblica, 16 mai 1890.)
Les partisans de la pluralité des hématozoaires du paludisme sont obligés comme on voit d’accumuler hypothèse sur hypothèse pour répondre aux démentis que les faits donnent sans cesse à leur théorie.
Dans le but de contrôler les assertions des auteurs qui ont admis l'existence de plusieurs espèces d’'hématozoaires du paludisme, J'ai choisi parmi mes observations déjà publiées ou inédites celles qui m'ont paru présenter le plus d'intérêt au point de vue spécial desrapports existant entre les formes parasitaires et les types fébriles et j'ai groupé ces faits en cinq séries, ainsi qu'il suit:
1° Fièvres palustres de première invasion : continues, quotidiennes régulières ou avec accès subintrants : 2° fièvres intermittentes quotidiennes (rechutes); 3° fièvres tierces; 4° fièvres quartes ; 5° malades observés à plusieurs reprises, à des intervalles souvent éloignés et ayant présenté des fièvres de types différents.
1° Fièvres palustres de première invasion. — Dans mon
L'HÉMATOZOAIRE EST UNIQUE. 133
Traité des fièvres palustres, J'ai publié un certain nombre d'observations qui montrent que, dans les fièvres palustres de première invasion, on peut rencontrer dans le sang ou bien les corps sphériques ou bien les corps en croissant. Le tableau suivant résume quelques-uns de ces faits.
FORME CLINIQUE
Ogs. 23 (1). Fièvre quotidienne de première invasion. (Traité des fièvres palustres, p. 255.)
O8s. 24. — Fièvre quotidienne de
première invasion. (Op. cüi., p. 266.) Ogs. 31. — Fièvre continue au dé-
but, puis quotidienne ; de premièreinvasion. (Op. cit., p. 266.)
O8s. 32.— Fièvre continue palustre; deux jours d’invasion. (Op. cit., p. 268.)
Ogs. 35. — Fièvre continue palustre avec état typhoïde; huit jours d’invasion. (Op. cit., p. 296.)
Ogs. 36. — Fièvre quotidienne de première invasion. Accès graves avec état typhoide (accidents pernicieux).
RÉSULTAT DE L'EXAMEN DU SANG
Corps en croissant, corps sphériques, flagella.
Corps sphériques, flagella. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques de très petit volume en grand nombre, souvent trois ou quatre de ces éléments adhèrent à une même hématie. Pas de corps en croissant.
Petits corps sphériques en grand nombre, libres ou adhérents aux hématies. Pas de corps en croissant.
Premier examen : corps sphériques de moyen ou de petit volume {ces derniers très nombreux). Pas de corps en croissant.
Deuxième examen après la chute de la fièvre : corps sphériques, corps en croissant (rares).
Corps sphériques de petit volume en grand nombre. Pas de corps en croissant.
(4) Afin d'éviter la confusion entre les observations de mon Trailé des fièvres palustres et les observations que je donne dans ce nouvel ouvrage j'ai réservé les chiffres romains pour désigner les observations nouvelles.
FORME CLINIQUE
Rechute, fièvre quotidienne régulière. (Op. cit., p. 297.)
OBs. 42. — Fièvre quotidienne de première invasion, accidents pernicieux. (Op. cit., p. 318.)
Os. 43. — Fièvre quotidienne.
Cachexie aiguë. (Op. cit., p. 328.)
RÉSULTAT DE L'EXAMEN DU SANG
Corps sphériques, fiagella. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques de petit volume en grand nombre, libres ou adhérents à des hématies. Pas de corps en croissant.
Corps en croissant, corps sphériques, flagella.
Les observations nouvelles, qui se trouvent à la fin de ce volume et qui sont relatives aux fièvres palustres de premièreinvasion, se résument, au point de vuespécial qui nous occupe, dans le tableau suivant :
FORME CLINIQUE
O8s. [. — Fièvre continue palustre de première invasion.
Os. IT. — Fièvre continue palustre de première invasion.
OBs. III. — Fièvre continue palustre de première invasion.
O8Bs. IV. — Fièvre continue palustre ou fièvre intermittente quotidienne avec accès subintrants.
Ogs. V. — Fièvre continue palustre de première invasion.
O8s. VI. — Fièvre intermittente quotidienne de première invasion.
Ogs. VII. — Fièvre palustre de première invasion.
Ogs. VIT, — Fièvre quotidienne de première Invasion.
RÉSULTAT DE L'EXAMEN DU SANG
Corps sphériques. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques de très petit volume. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques de très petit volume. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques de très petit volume. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques, flagella. Pas de corps en croissant.
Corps sphériques, flagella. Pas de
Corps sphériques, flagella. Pas de corps en croissant.
L'HÉMATOZOAIRE EST UNIQUE. 135
FORME CLINIQUE. RÉSULTAT DE L'EXAMEN DU SANG. Ogs. IX. — Fièvre quotidienne de | Corps en croissant, corps sphépremière invasion. riques.
OBs. X. — Fièvre quotidienne de | Corps en croissant, corps sphépremière invasion. riques.
O8s. XI. — Fièvre palustre de pre- | Corps en croissant. Pas de corps mière invasion. Forme continue | sphériques.
ou quotidienne avec accès subintrants.
Ogs. XII. — Fièvre quotidienne de | Corps en croissant. Pas de corps première invasion. sphériques.
O8s. XIII. — Fièvre quotidienne de | Corps en croissant, Pas de corps première invasion. | sphériques.
Ces faits démontrent que les auteurs qui ont voulu formuler des règles absolues sur les formes parasitaires qui se rencontrent dans le sang des malades alteints de fièvre palustre de première invasion, et qui ont avancé qu'on n'observait pas dans ces cas de corps en croissant (James), ou bien au contraire que les corps en croissant caractérisalent les fièvres continues palustres et quotidiennes avec accès subintrants (Pietro Canalis), ont liré trop vite une conclusion générale de faits particuliers.
On observe d'ordinaire dans les fièvres récentes {estivales et automnales), des corps sphériques de très pelit volume et souvent en {rès grand nombre ; mais on peut rencontrer aussi des corps sphériques de moyen volume et des flagella, des corps sphériques avec des corps en croissant et même des corps en croissant seuls {observations XI, XII XIII). Dans mon Traité des fièvres palustres, je note que les corps en croissant ont été observés dix fois chez des malades attemts de fièvre de première invasion, deux fois chez des malades atteints d'accidents pernicieux etquatre-
