X PRÉFACE
bien l’agent du paludisme; ce parasite est polymorphe
mais unique.
CHapiTRE V. — Pathogénie des accidents du paludisme. CuapirRe VI. — Moyens de défense de l’organisme.
Traitementet prophylaxie.
Dans les premiers chapitres J'ai reproduit en partie des articles qui ont paru en 1889 et 1890 dans les Archives de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique ; je n’ai eu qu'à compléter ce travail en tenant compte des publications récentes.
Je n’ai pas cru devoir revenir sur la description clinique des accidents que produit le paludisme ; j’aurais eu peu de chose à ajouter aux chapitres que j'ai consacrés à cette question dans mon 77aité des fièvres
palustres
La terminologie à une grande importance dans les sciences et il faut avouer qu'en général la terminologie médicale laisse beaucoup à désirer. Il existe plus de vingt dénominations différentes des accidents produits par l’endémie palustre; 1l me semble qu'il serait grand temps de choisir parmi ces dénominations et de ne plus laisser ce choix à l’arbitraire. Le mot Paludisme, proposé par M. le professeur Verneuil, me paraît excellent; 1l est court, 1l rappelle l’origine
principale des fièvres etil ne donne pas une fausse
PRÉFACE. Ki
idée de la nature des accidents comme font quelques autres dénominations, celle de fièvre intermittente par exemple. Comme adjectif on peut hésiter entre palustre et paludique; paludique serait peut-être plus régulier, mais le mot palustre est accepté depuis longtemps, et pour cette raison je l’ai adopté en l’employant le plus souvent à titre de qualificatif suivant l’usage : anémie palustre, cachexie palustre, etc., parfois aussi substantivement : un palustre, pour désigner un malade atteint de paludisme.
En dehors des figures intercalées dans le texte, plusieurs planches représentent l’hématozoaire du paludisme sous les différents aspects qu'il a dans le sang frais ou dans les préparations de sang desséché et coloré.
Les hématozoaires des tortues et des oiseaux, quise rapprochent le plus de lhématozoaire du paludisme, sont également représentés dans plusieurs planches.
Les photographies reproduites dans les planches V et VI ont été faites par M. Yvon, sur mes préparations; ces photographies des hématozoaires sont difficiles à réussir et Je remercie très sincèrement M. Yvon d’avoir bien voulu mettre à mon service sa grande expérience de la photographie microscopique.
A. LAVERAN.
Paris, 1°omars 1894.
ET
DE SON HÉMATOZOAIRE
Les conditions qui favorisent le développement du paludisme el celles qui sont nécessaires à la pullulation de la plupart des espèces végétales et animales inférieures sont exactement les mêmes; aussi la nature parasitaire du paludisme est-elle soupconnée depuis longtemps, comme en témoignent les écrits de Vitruve, de Varron et de Columelle.
Lancisi et Rasori admettaient que le paludisme était produit par des animalcules qui, engendrés par la putréfaction dans les marais, se trouvaient en suspension dans l'air des localités marécageuses et étaient susceptibles de pénétrer dans le sang. Ces idées étaient si répandues en Italie, au commencement de ce siècle, que, dans le peuple, les animalcules fébrifères avaient recu un nom. celui de serafici.
Pour Virey, les infusoires sont la principale cause de l’insalubrité des marais.
Boudin incrimine les espèces végétales qui se plaisent dans les localités marécageuses et principalement la flouve
LAVERAN. |
des marais; ces espèces végélales répandraient dans l’atmosphère des principes volatils toxiques susceptibles de donner naissance au paludisme.
Bouchardat attribue ces accidents à une espèce de venin qui serait sécrélé par quelques-uns des animalcules qui pullulent dans les marais.
Pure hypothèse, sans plus de fondement que l'opinion émise par Boudin; il a été reconnu notamment que la flouve élait tout à fait innocente des accidents du paludisme.
Pour J.-K. Mitchell, Mühry, W.-A. Hammond, les spores qui abondent dans l’air des localités marécageuses sont les agents du paludisme.
J. Lemaire, qui publie, en 1864, des Æecherches sur les organismes macroscopiques renfermés dans l'air des marais, incline visiblement à penser que les microphytes et les microzoaires qui existent dans l’air des localités marécageuses sont la cause du paludisme, mais il n’accuse aucune espèce en particulier.
De même, Massy à Ceylan, Cunningham à Calcutta, et Corre au Sénégal, tout en incriminant les organismes microscopiques de l’air ou de l’eau des marais, ne spécifient pas quel est le microorganisme pathogène.
De 1866 à 1880, on s'efforce de donner plus de précision à ces recherches, et, à plusieurs reprises, on annonce que le parasite du paludisme a élé découvert.
Les observateurs qui cherchent le microbe du paludisme dans l'air, dans l’eau et dans le sol des localités insalubres, sont conduits naturellement à accuser les microorganismes qui prédominent là où 1ls observent.
En 1866, Salisburvy décrit comme l'agent du paludisme de petites cellules végétales de l'espèce des palmelles, qu'il
dit avoir trouvées constamment dans l'urine et dans la sueur des fébricitants de l'Ohio et du Mississipi.
En 1867, Binz signale l’existence de bactéries dans Île sang des malades atteints de fièvre palustre, et il annonce qu'il a produit le paludisme chez des animaux, en leur injectant dans les veines des matières putrides d’origine végétale.
En 1869, Balestra décrit une algue trouvée dans l’eau des marais Pontins comme l'agent pathogène des fièvres palustres.
En 1876, Lanzi et Terrigi, à la suite d'expériences faites sur des animaux dans le sang desquels ils injectent de l’eau prise dans les marais d'Ostie, arrivent à conclure que le paludisme est dû à une bactérie brunâtre qui serait la cause de la pigmentation des organes chez les palustres.
En 1878, Eklund décrit, sous le nom de Limnophysalis hyalina, un microorganisme qu'il a souvent rencontré sur les algues des plages marécageuses et fébrigènes et qui lui paraît devoir être considéré comme le parasite du paludisme (1).
En 1879, Klebs et Tommasi Crudeli, à la suite de recherches entreprises pour vérifier les assertions de Lanzi el Terrigt, arrivent à conclure que l’agent du paludisme est un bacille.
Je crois inutile de décrire 1c1 tous les microorganismes qui ont été décorés successivement du titre de parasites du paludisme et dont aucun n’a résisté aux recherches de contrôle; les travaux de Klebs et Tommasi Crudeli méritent cependant de nous arrêter un peu; le bacillus malariæ
(4) Voir pour plus de détails mon Traité des fièvres palustres, p. 31-51,
était en effet admis par un grand nombre d'observateurs quand je commençai mes recherches.
Klebs et Tommasi Crudeli, après avoir constaté la présence de bacilles dans l'air, dans l’eau et dans le sol des localités palustres, essayèrent de cultiver ces bacilles. La boue des marais était exposée à l'air libre par une température de 36 à 40°, de manière à dessécher seulement la surface en laissant humides les couches sous-jacentes, ce qui paraît être la condition la plus favorable au développement de l'agent du paludisme; une petite quantité de cette boue était introduite dans un liquide de culture, et cette première culture servait à ensemencer d’autres liquides qui élaient injectés dans le tissu conjonctif des lapins.
Klebs et Tommasi Crudeli disaient avoir réussi à provoquer par ce procédé des accidents analogues à ceux du paludisme chez les animaux en expérience.
D'après ces observateurs, le bacille qui dans le sol se {rouvait sous l’aspect de spores ovalaires, mobiles, réfractant fortement la lumière, se développait dans les liquides de culture et dans le corps des animaux inoculés, sous la forme de longs filaments d'abord homogènes, puis segmentés transversalement.
Ces expériences et les conclusions que Klebs et Tommasi Crudeli essayaient d'en lirer étaient passibles de nombreuses et graves objections. Le liquide de culture employé était évidemment un liquide très impur; Le bacille décrit comme élant l'agent pathogène du paludisme ne présentait aucun caractère qui permit de le distinguer des nombreux bacilles du sol; d'autre part, les assertions des auteurs quant à la nature des accidents produits chez les animaux étaient très contestables, les tracés thermo-
INTRODUCTION. a)
métriques donnés comme étant ceux de fièvres intermittentes provoquées, étaient très peu caractéristiques ; il en était de même des lésions anatomiques observées chez les lapins ; ajoutons qu'il reste encore à démontrer auJourd'hui que ces animaux soient susceptibles de contracter le paludisme.
Des recherches entreprises en Ilalie par Perroncito, Ceci, Cuboni, Marchiafava, Valenti, Ferraresi, Piccirillr, parurent cependant confirmer tout d'abord celles de Klebs et Tommasi Crudeli (1).
Cuboni affirmait que ce bacille était spécial au paludisme et qu'il avait réussi à le cultiver ; Marchiafava et Ferraresi disaient avoir constaté que le sang des malades atteints de fièvre intermittente, examiné pendant la période de frisson, contenait toujours, et parfois en grande quantité, le bacillus malariæ à sa période de développement complet, tandis que pendant l'acmé de la fièvre les bacilles disparaissaient du sang et qu'on ne trouvait plus que des spores.
En 1882, Ceci publiait le résultat d'expériences faites dans le laboratoire de Klebs (Archi f. experim. Path. u. Pharm., 1. XV et XVI) et les conclusions de ce travail étaient conformes à celles de Klebs et Tommasi Crudeli ; l’auteur disait avoir réussi à provoquer des accidents palustres chez les chiens et les lapins en leur injectant dans les veines des liquides de culture préparés avec des terrains palustres.
Tel était l’état de la question au moment où je pu-
(1) Klebs et Tommasi Crudeli, Studien ueber die Ursache des Wechselfiebers und ueber die Natur der Malaria (Arch. f. exper. Pathol. u. Pharmakol., t. XII), — Tommasi Crudeli, The Practilioner, novembre 1880, p. 321. — Cuboni et Marchiafava, Arch., f. eæper. Pathol., t. XIIT, 1881.
bliai les premiers résultats de mes recherches sur les parasites du paludisme; ïl était, je crois, utile de le rappeler au commencement de cet ouvrage, afin de permettre au lecteur d'apprécier les résultats de mes travaux et de juger des progrès qui ont été faits, depuis 1880, dans la connaissance de la nature et des causes du paludisme.
Un autre problème restait fort obscur en 1880 : celui de la mélanémie palustre. Comme l'étude de Ia mélanémie palusire a servi de point de départ à mes recherches et qu'elle se rattache intimement à l'histoire des parasites du paludisme, je crois devoir m'y arrêter un peu.
La coloration brunâtre de la rate, du foie et du cerveau a été signalée par lous les observateurs qui ont eu l’occasion de faire des aulopsies de sujets morts d'accès pernicieux, mais les premiers observateurs, privés du secours du microscope, ne savaient pas à quoi altribuer cette coloration particulière qu'ils ne notaïent d’ailleurs que dans les cas où elle était très prononcée.
Lancisi, Stoll, Bailly, Monfalcon constatent qu'il existe souvent chez des individus morts de paludisme, une pigmentation anormale du foie et du cerveau. Popken et Fricke, Chisholm, Thussinck, Anderson, Prick, Drake, Annesley, Stewardson mettent la pigmentation anormale de la rate, du foie et du cerveau au nombre des altérations les plus constantes du paludisme (1).
Maillot signale, à plusieurs reprises, la teinte brunâlre de la rate chez les palustres et il compare Justement celte Leinte à celle du chocolat à l’eau ; sur vingt-deux autopsies de fièvre pernicieuse rapportées dans son 7raité
(4) Voir mon Traité des fièvres palustres, p. 100.
des fièvres intermittentes (Paris, 1836, p. 285-287), la coloration foncée de la substance grise du cerveau est notée huit fois; dans cinq cas cette coloration élail porlée Jusqu’à une teinte noirâtre.
D'après Haspel, la pigmentation de la rate, du foie et du cerveau, est une des altérations les plus constantes du paludisme. (Walad. de l'Algérie. Paris, 1850, t. F®, p. 335; t'0Ù, xp. 548:)
Meckel, le premier, reconnut que la coloration brunâtre de certains viscères chez les sujets morts de fièvres palustres dépendait d’une accumulation de pigment dans le sang.
Virchow, Heschl, Planer et surtout Frerichs, ont donné
de bonnes descriptions de la mélanémie palustre. Frerichs décrit très bien les altéralions produites par la mélanémie dans les différents organes : foie, rate, poumons, reins, cerveau. Îl signale même dans le cerveau, à côté des particules de pigment, des concrélions incolores et hyalines qui obstruent certains vaisseaux capillaires (Traité des malad. du foie, trad. fr., p. 493.) Frerichs n'a jamais soupçonné la nature parasitaire de ces derniers éléments, qui sont d’ailleurs méconnaissables dans les conditions où cet observateur se plaçait pour leur étude, c’est-à-dire dans les organes examinés vingt-quatre heures au moins après la mort.
- Pour Frerichs, c'est dans la rate que se forme la plus grande parte du pigment ; la stagnation du sang dans les sinus veineux de la rate [ui paraît être la cause prineipale de cette altération.
Frerichs et après lui Griesinger assignent à l’accumulation du pigment dans les capillaires du cerveau un rôle important dans la pathogénie des accidents cérébraux du
paludisme : fièvres pernicieuses à forme délirante, soporeuse, comateuse.
Les articles MÉLANÉMIE du Diclionnaire encyclopédique des sciences médicales et du Dictionnaire de Jaccoud, dus à B. Ball et à Hallopeau, montrent bien que si, à l’époque où ils ont été écrits (1873-1876), l'étude anatomo-pathologique de la mélanémie était {rès bien faite, les causes et la nature de cette lésion étaient encore fort obscures. La mélanémie n’était regardée ni comme une lésion constante du paludisme, ni comme une lésion particulière à cette maladie; quant à la formation du pigment, plusieurs théories étaient en présence; Je crois inutile de les reproduire iei.
Dans deux mémoires sur la mélanémie palusire (Arch. de physiol., 1875, et Arch. gén. de méd., 1880), Kelsch arrivait à conclure que la mélanémie était une lésion particulière au paludisme; d’après cet observateur, le pigment se formait dans le sang, mais le mécanisme de celte formation restait toujours obscur et une question s’imposait plus que jamais : pourquoi la fièvre palustre donne-t-elle naissance à du pigment, tandis que d’autres fièvres souvent plus graves : fièvre typhoïde, typhus, ne s’accompagnent pas de mélanémie?
En arrivant à Bone, en 1878, j'eus l'occasion de faire plusieurs autopsies de sujets qui avaient succombé à des accidents pernicieux, et Je fus frappé de ce fait que la mélanémie était une lésion très spéciale et très caractérislique du paludisme; mon atlention fut naturellement appelée sur cette lésion que je n'avais jamais rencontrée dans aucune autre. maladie.
La mélanémie est surtout très marquée chez les individus qui succombent au paludisme aigu (accidents pernicieux); la teinte qu'elle donne à certains organes, notam-
ment à la rale, au foie et à la substance grise du cerveau, suffit presque toujours pour qu'il soit facile de dire, d’après le seul examen macroscopique, si la mort à été due au paludisme.
Je rappellerai rapidement ici les altéralions qu'on observe dans le paludisme aigu; dans le paludisme chronique les lésions sont complexes; les allérations du sang se compliquent de congestions et d’inflammations, qui dans la cachexie palustre passent au premier plan. Ces lésions inflammatoires, les cirrhoses vasculaires notamment, s'expliquent d’ailleurs très bien par l'existence d'éléments parasitaires dans le sang.
Quelques observateurs ont pu soutenir que chez les individus morts de fièvre pernicieuse on ne rencontrait parfois aucune altération caractéristique (Dutroulau).
Cette assertion ne résiste pas à un examen rigoureux ; elle n’a pu être émise qu'à une époque où on ne connaissait pas l'importance de la mélanémie. On peut affirmer au contraire qu'il existe Loujours dans ces cas des lésions qui sont surtout prononcées dans la rate et dans le foie.
La rate est augmentée de volume et de poids, mais l’hypersplénie n’est pas toujours considérable; chez un de nos malades mort d'accès pernicieux, la rate ne pesait que 400 grammes. La forme de l'organe est modifiée, les bords s’arrondissent; la rate tend à prendre une forme globuleuse, ce qui s'explique par le ramollissement, la diffluence du parenchyme splénique. Il arrive souvent que la seule action de saisir la rate pour l'extraire de l'abdomen délermine la rupture de la capsule distendueet: amincie ; les doigts s’enfoncent dans la bouillie splénique.
La coloration est caractéristique; au lieu de la teinte rouge normale, la rate présente, aussi bien dans les parties
profondes qu’à la surface, une teinte brunâtre qui à été comparée à celle du chocolat à l’eau.
Si l’on examine au microscope une goutte de la bouillie splénique, on constate, au milieu des hématies et des éléments propres de la rate qui sont dissociés, l’existence d'éléments pigmentés en grand nombre et de grains de pigment libres ; les éléments pigmentés sont ou des leucocyles chargés de pigment ou des corps hyalins de forme irrégulière ; on trouve dans ces préparations de la rate des grains pigmentés beaucoup plus nombreux et plus gros que dans le sang pris dans les vaisseaux des autres organes.
Le foie est en général un peu augmenté de volume et de poids, sa consistance est souvent diminuée, mais Ja seule altération constante et caractéristique consiste dans la teinte d’un brun grisâtre, ardoisée, que prend le parenchyme hépatique.
Sur les coupes histologiques faites après durcissement d'un fragment du foie, il est facile de constater que les capillaires sanguins renferment, au milieu des hématies qui les distendent plus ou moins, des éléments pigmentés en grand nombre.
L'examen histologique des reins révèle, là aussi, l’existence d'éléments pigmentés, surtout dans les glomérules de Malpighi; un certain nombre des éléments pigmentés circulant avec le sang sont évidemment arrêtés à ce niveau.
La mélanémie est souvent assez marquée dans la substance grise du cerveau pour qu'on puisse la constater à l'œil nu; la substance grise des circonvolutions prend uneteinte d'un gris foncé ou violacée comparable à celle de certains hortensias de couleur sombre. L'examen histologique des coupes du cerveau faites après durcissement par le procédé
ordinaire, montre que les pelits vaisseaux renferment un grand nombre d'éléments pigmentés; les grains de pigment forment dans certains cas un piqueté assez régulier le long des capillaires cérébraux dont l'aspect est tout à fait caractéristique.
Dans les autres parties du cerveau, dans le bulbe, dans la moelle, les petits vaisseaux renferment également de nombreux éléments pigmentés. Si la teinte grise est plus apparente dans la substance grise des crrconvolulions, cela tient évidemment à la richesse vasculaire de cette substance.
La moelle des os a une teinte brunâtre due à la présence d'éléments pigmentés identiques à ceux qu'on trouve dans la rate.
Les autres tissus ont une leinte normale, mais sur des coupes histologiques il est facile de constater que les vaisseaux capillaires renferment des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre, et qu'en définitive [a mélanémie est bien, comme l’étymologie l'indique. une altéra- Uon générale du sang qui est seulement plus marquée dans la rate, dans la moelle des os et dans le foie que dans les autres viscères, el qui est naturellement d'autant plus apparente que Îles tissus sont plus vasculaires.
Quand on examine une goutte du sang recueilli sur le cadavre d’un palustre dans les conditions ordinaires de l’autopsie, c’est-à-dire vingt-quatre heures environ après la mort, on constate au milieu des hémalies de nombreux éléments pigmentés. Beaucoup de ces éléments sont des leucocytes mélanifères dont on peut colorer les noyaux avec le carmin, mais à côté de ces leucocyles se montrent des corps hyalins, pigmentés, irréguliers, qui se colorent peu ou pas par le carmin et qui ne possèdent pas de
noyaux. Ces derniers éléments ont une grande analogie, au point de vue de leurs dimensions et souvent de leur forme, avec les leucocytes mélanifères et on s'explique qu'ils aient élé confondus avec eux, Si le sang est recueilli peu de Lemps après la mort on y reconnait les éléments parasilaires caractéristiques du paludisme.
