I. — Hémostase

La première de ces trois conditions est assurée, depuis un temps immémorial, par la ligature du cordon ombilical : « L'usage de faire deux ligatures au cordon avant de le couper parait aussi ancien que l'art même », disait Baudelocque (1); « la crainte d'une hémorragie dangereuse, en voyant couler quelques gouttes de sang des vaisseaux divisés, plutôt que cette hémorragie même, semble y avoir donné lieu, et l’on ne saurait encore s'élever aujourd'hui contre cet usage sans s'exposer à être taxé d'ignorance et d'impéritie, tant il à été respecté dans tous les temps. »

En fait, les hémorragies que l'on observe quand on

(1) Baudelocque. L'Art des accouchements, t&. 1. 1833,

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coupe le cordon sans le lier sont rarement très abondantes ; en effet l’hémostase a lieu spontanément dans ia veine ombilicale à cause de l'aspiration thoracique, et la rétraction des tuniques moyenne et interne des artères ombilicales oblitère la lumière de ces vaisseaux, s'oOpposant ainsi à l'écoulement sanguin. Mais, par mesure de prudence, on pratique néanmoins la ligature du cordon ombilical : celle-ci s'effectue peu de temps après la naissance; on attend que les battements aient cessé dans les artères du cordon, car Budin a montré que durant cette période d'attente l'enfant gagne environ 80 grammes de sang ; puis, après avoir refoulé vers l’ombilic tout le sang contenu dans les vaisseaux funiculaires, on procède de la facon conseillée par Depaul (1) : «La partie moyenne du fil est passée sous le cordon, les deux bouts sont ramenés en haut, l'un d'eux est passé deux fois à l’entour de l’autre et l’on serre de manière à écraser la gélatine de Warthon et à oblitérer les vaisseaux. On pourrait faire un autre nœud et s'en tenir là, mais 1l est préférable d’'entourer encore le cordon, de serrer de nouveau et de terminer par deux nœuds lun sur l’autre. La compression doit être telle que le fil se perde dans un sillon profond, au fond duquel n'existent pour ainsi dire que les membranes et les parois vasculaires. » Cette ligature était faite à quatre ou cinq centimètres du bourrelet cutané, mais, dans ces dernières années, on à tendance à pratiquer la ligature plus près de lombilie., Schwaab (2) con- (1) Depaul. Diet. encycl. des se. méd., art. nouveau-né, 1879.

(2) Schwaab. Presse méd., 9 octobre 1901, p. 198. 2 BE

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seille de lier à un centimètre seulement de l'insertion ombilicale ; « de la sorte, dit-il, le moignon funiculaire est court et se dessèche plus rapidement, il est par suite moins exposé à l'infection, enfin il est tiraillé moins aisément. » L'auteur signale ce fait qu'il faut se garder de lier le cordon au niveau de l'insertion à la peau ; en ce point, en effet, comme l’a montré Audion (1), la gélatine de Warthon est dure, l’'amnios plus fragile, et le fil à ligature peut créer une déchirure du vernis protecteur de l’amnios et favoriser ainsi l’inoculation du tissu de la tige funiculaire. Le conseil de raccourcir autant que possible la portion restante du cordon à été déjà donné, en 1895, par Doktor (2) : il semble qu'en Allemagne les accoucheurs se soient en grande partie conformés à cet avis, et que le moignon funiculaire soit actuellement réduit à son strict minimum (Cohn) (3).

Il arrive parfois que le cordon ombilical est «gras » et la ligature en est alors difficile. Budin (4) conseille le procédé suivant pour éviter que la gélatine, en se desséchant, ne laisse un espace libre entre le fil à ligature et les vaisseaux, ce qui rendrait possible une hémorragie. « On pratique d’abord une ligature circulaire, bien serrée, et l’on sectionne un centimètre au-delà. Puis on sépare les deux chefs du fil et l’on fait, en les ramenant sur la surface de section de la tige funiculaire, une seconde ligature perpendiculaire

(1) Audion. Th. de Paris, 1900.

(2) Doktor. Archio. für. Gynæk, vol. XLV, p. 551. (3) Cohn. Therapeut. Monatschrift, 1. XI, 18%. (4) Budin. Sen. méd., 17 août 1895,

à la première et qui sépare les vaisseaux en en laissant un d’un côté, les deux autres de l’autre, On termine en faisant successivement, avec les deux chefs du même fil, la ligature de chacune de ces moitiés du cordon. » Le procédé de Budin porte dans la pratique le nom de « ligature à bouchon de Champagne ».

Tarnier (1) préconise la ligature avec un fil élastique, procédé dont les difficultés sont considérablement amoindries par l'emploi d'une allumette de bois que l’on interpose entre le fil et le cordon. La ligature terminée, on brise l’allumette à l'endroit où le fil l'étreint et on la retire très aisément.

Oui (2) conseille, plus simplement, de refouler la gélatine en pressant le cordon entre ses doigts, puis, sur le cordon aminei de la sorte, de pratiquer deux ou trois ligatures circulaires distantes d’un centimètre.

Le fil à ligature doit toujours être aseptique et solide : on évitera d'employer un fil trop fin qui peut couper l'enveloppe du cordon, et on aura soin également de ne pas serrer brusquement le lien, ce qui pourrait amener un accident analogue.

Certains auteurs ne se montrent pas partisans de la ligature du cordon ombilical et ils v ont substitué divers procédés dont nous allons énumérer ici les principaux. Les uns ne sont, en quelque sorte, que des perfectionnements de la ligature, les autres présentent plus d'originalité.

Un certain nombre d'auteurs ont cherché dans l’écrasement des éléments du cordon un moven de ( (

) Tarnier. Gaz. méd., Paris, 3 mai 1894.

2) Oui. Écho méd. du Nord., 2 novembre 1897.

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Up De prévenir à la fois les hémorragies et les infections ombilicales.

Bar (1) place une pince à forcipressure ordinaire très près de l’ombilie et sectionne le cordon au ras de la pince qu'il laisse en place dans le pansement pendant 24 ou 36 heures. L'écrasement, la dessication, l'hémostase sont parfaites : on enlève alors le ‘pansement, puis on sectionne le reste du cordon momifié que la pince a serré et qui devient inutile.

Peaudecerf (2) a exposé dans sa thèse les résultats fournis par ce procédé : sur 100 enfants traités par cette méthode, il y eut à noter 15 ulcérations simples après la chute du moignon funiculaire.

Mercier (de Tours) (3) a construit une pince légère et puissante qui permet d'écraser le cordon sans nécessiter de ligature et que l’on peut enlever aussitôt après son application.

Duke (4) emploie une petite serre-fine adaptée à la forme de l'organe à serrer et qu'on laisse à demeure dans le pansement du cordon jusqu'à la chute de celui-ci. ;

En 1867, King (5), condamnant la ligature, employait un petit écraseur dont il ne nous a pas laissé la description : 41 pratiquait une véritable omphalotripsie.

(4) Bar. Pres. méd., 8 septembre 1897.

(2) Peaudecerf. Th. de Paris, 1896. Striction du cordon ombilical.

(3) Mercier (de Tours). Bulletin de la Soc. d'Obs. de Paris. 13 juillet 1898.

(4) Duke. A funis clamp. Med. prest. and cireular., january 3,

(5) King. Of the ligation of the funis., Washington, 1867.

Witkowsky se servait pour le même usage d'un véritable masticateur de table.

Porak (1), à la Maternité, écrase le cordon avec ua instrument qu'il appelle omphalotribe. A la suite de l'application de cet appareil « le cordon est transformé en un mince feuillet ne présentant plus pour ainsi dire que l’amnios accolé à lui-même par l'intermédiaire des vaisseaux écrasés et d’un peu de gélatine de Warthon subsistante. » La dessication est . rapide, mais l’hémostase n'étant pas toujours suffisante, deux élèves de Porak, Audry et Audion (2) ont construit un appareil plus puissant. Si l’on enlève l’omphalotribe quelques minutes après son application, il se produit parfois une petite hémorragie ; mais si on laisse l'instrument en place durant une demiheure, « le temps d'attendre la délivrance de Ja mère », l’hémostase est parfaite. Un pansement avec sous-nitrate de bismuth est appliqué sur la région ombilicale. I faut évitér d’écraser le cordon trop près de l’ombilic, point où la gélatine est dure, résistante- et l’amnios plus fragile, et d’immerger dans l'eau le moignon funiculaire écrasé. En effet, si l'on ne prend point ces précautions, les deux feuillets amn'otiques peuvent adhérer à l’omphalotribe quand on enlève l'instrument et cet écartement des feuillets favorise les chances d'infection. Les statistiques concernant ce procédé sont encourageantes : sur 211 cas traités par l’omphalotripsie, on eut à enregistrer

(1) Porak. Bull. de la Soc. d'Obs. de Paris, De Fomphalotripsie,

18 mai 1899.

(2) Audion. Th. de Paris, 1900,

= trois hémorragies légères, trois cicatrisations anormales, une ulcération, une rougeur péri-ombilicale peu marquée et fugace, enfin un granulôme avec funiculite légère.

Martin (1), à la clinique de Greifswald, emploie la méthode suivante :

Après avoir coupé le cordon de la manière habituelle et avoir pansé la mère, on place autour du cordon une compresse humide et l’on pratique la lieature avec un fil de soie stérilisé, à la limite qui sépare la peau du cordon ; alors on brûle la tige funiculaire à un centimètre ou un centimètre et demi au delà avec un fer à friser porté au rouge ; ensuite on applique de l’ouate sur la région.

Sur 30 cas, il ne s’est produit ni hémorragies ni complications : dès le deuxième jour, la peau de l'ombilie est au niveau de la peau de la paroi abdominale; au quatrième où au cinquième jour, quelquefois au sixième, l’escharre tombe avec la ligature.

Cette méthode parait, d’après les statistiques de son auteur, assez séduisante, mais elle n’a pas donné dans les mains de Ballin des résultats aussi encourageants. Cet accoucheur a employé le procédé de Martin dans 50 cas,

40 fois il se produisit des incidents que l’on peut considérer comme pathologiques.

14 fois on nota de. la rougeur de l'ombilic.

24 fois le cordon subit un commencement de putréfaction.

(D) Martin, Congrès internat. de méd. Paris 1900.

SDS 2 fois on nota des brülures de la peau.

La chute du moignon funiculaire eut lieu :

Au 2° jour, dans 1 cas, c'est-à-dire dans 2°/, des cas.

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La conclusion que l’on peut tirer de cette statistique, c’est que le procédé de Martin ne peut être considéré comme un progrès : il ne prévient pas la putréfaction et, de plus, il expose le nouveau-né à des brûlures qui peuvent être graves (Bochenski) (1).

Les recherches de Cohn (2) ont montré que la section au fer rouge ne met pas à l’abri de l'infection. Le nitrate d'argent serait, à ce point de vue, supérieur au fer rouge. |

Eross (3), après une étude portant sur 1,000 observations de nouveaux-nés, ne se déclare pas partisan de la méthode de Martin. Toujours, en effet, pour l'élimination de l’escharre produite par la cautérisation, survient une suppuration, qui, sans mettre en danger la vie du nouveau-né, peut cependant, par sa longue durée, être une cause d’affaiblissement considérable de l'enfant.

(1) Bochenski. Jœæhresbericht über die Forischritte der Geburtshilfe und Gynæcologie, 1901, p. 668.

(2) Cohn. Communication à la Soc. d'obstét. et de gynec. de Berlin, 9 février 1900.

(3) Eross. In Rer. de Hayem, 1. XLI, 1893. p. 195. (Arc. für Gyncælk, XI. 3)

ÉrYOACE

Skene (1) propose un instrument qu'il emploie en Amérique avec succès : c'est une pince qui ressemble à une pince hémostatique, mais qui est plus large et plus puissante et peut être portée, par un courant électrique, à une température de 180° Fahrenheit. Ea pince, enduite préalablement de vaseline, est placée près du bourrelet cutané et l’on fait passer le courant pendant deux minutes. Il se forme alors une petite corne sèche, blanche, plate « transparente comme une feuille de papier », que l’on coupe ‘aux ciseaux pour détacher le cordon. Cet instrument, dit l'auteur, ne brûle pas, il dessèche simplement une partie du cordon.

Mais cependant, on peut faire à ce procédé les mêmes reproches (à part les brülures) qu’à celui de Martin. De plus 1l nécessite une instrumentation spéciale qui rend son application difficile.

Certains auteurs se sont fait les promoteurs de méthodes qui sont de véritables opérations chirurgicales. IIS sont poussés par l'idée, juste d’ailleurs, de supprimer le plus rapidement possible la tige funiculaire et arrivent à faire une véritable amputation au bistouri, ce qui nous parait constituer une exagératon.

Dickinson (2) se montre très sévère pour les méthodes de pansement du cordon, antérieures à la sienne et qui sont autant de procédés « préhistoriques ». L'auteur américain agit de la facon suivante.

(1) Skene. Electro hemostasis in surgery. N, Y. med journal, 18 february 1899.

(2) Dickinson, American journal of obstetrics. July 1899.

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Après avoir immobilisé le nouveau-né en lui liant les bras et les jambes, l'opérateur, soigneusement désinfecté, coupe le cordon au niveau de la peau, et isole les vaisseaux qu'il lie au catgut. La région ombilicale est alors recouverte de gaze.

Dickinson préconise également une deuxième méthode d’après laquelle le cordon est coupé au niveau de la peau, et la plaie suturée. Une simple compression des vaisseaux suflit pour prévenir l'hémorragie.

Cette méthode serait, d'après son auteur, supérieure à la simple ligature employée jusqu'alors et Jamais on n'observerait d'infections ni d'accidents hémorragiques.

Flagg (1) propose de pratiquer la ligature isolée des trois vaisseaux ombilicaux : seul moyen, affirmet-il, de prévenir toute hémorragie.

Il. — Pansement de la région ombilicale.

La ligature étant placée, on sectionne le cordon ombilical et on applique sur la plaie funiculaire un pansement dont la nature diffère suivant les préfé-

rences des accoucheurs.

Jusqu'à l'avènement de l’antisepsie et de l’asepsie, on employait surtout des substances grasses. C'est ainsi que Mauriceau (2), Baudelocque (3) et Depaul (4)

(1) Flagg. Ligature isolée des vaisseaux. Médical News, 1897, CAL XX I MD219.

(2) Mauriceau. Traité des mal. des fem. grosses, L. 1, 1721.

(3) Baudelotque. L'Art des accouchements, 1. 1, 1833.

(4) Depaul. Article nouveau-né du Déc. des sciences méd., 1879.

TRS préconisent le beurre frais. À cette substance Charpentier (1) préférait l'huile, le cérat ou la vaseline, mais il reconnaissait cependant qu'un pansement sec était souvent préférable et déterminait une chute plus rapide du moignon funiculaire (quatre-vingt-seize heures en moyenne au lieu de cent vingt-quatre).

Depuis ces auteurs, le pansement du cordon ombilical a subi de nombreuses modifications : actuellement nous pouvons classer les diverses méthodes employées en quatre catégories :

a) humides.

® Pansements untiseptiques. b) secs.

c) pommades.

2 Pansement aseptique.

3° Pansements occlusifs.

{ Pansements absorbants et desséchants.

1° PANSEMENTS ANTISEPTIQUES. — a) Pansements humides. — La première catégorie des pansements du cordon ombilical comprend les antiseptiques emplovés suivant les auteurs sous forme de solutions, de poudres où de pommades.

Dohrn (2) fait usage d'une solution phéniquée faible et de ouate phéniquée : il laisse le pansement en place durant sept Jours sans y toucher, Ce pansement doit étre immédiatement signalé comme dangereux à cause de la susceptibilité du nouveau-né pour l'acide phénique.

(1) Charpentier. Traité pratique des accouchements, 1883.

@) Pohrn, cité par Chevalier, Th. de Paris, 1888.

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