OBSERVATION XII

X de Frévent, 52 ans, valet de charrue, conduisant une

lourde voiture chargée de 45 hectolitres de charbon, avait, dans une chute malheureuse, eu les deux jambes prises sous les roues et horriblement mutilées. Il était seul, l’accident était arrivé à une heure avancée de la soirée, et malgré son état il dut passer la nuit tout entière, une nuit de fin novembre, exposé à une pluie mêlée de verglas. Recueilli le matin sur la route, il fut dans la journée dirigé vers l’hospice d’Arras. Des deux jambes broyées, la gauche, quoique affectée de fracture avec esquilles et compliquée de plaie, paraissait pouvoir être conservée; l’état de l’autre ne laissant aucun espoir, l’amputation fut faite environ 50 heures après l’accident. Bien que je me fusse proposé d’amputer au-dessus de toute plaie, l’état des chairs n’étant rien moins que satisfaisant, néanmoins je m’aperçus après l’opération que le couteau était tombé eu plein sur une ulcération cutanée que sa situation à la partie postérieure de la jambe avait dérobé à la vue et qui paraissait plus que douteuse. Sans avoir encore la certitude qu’il s’agissait de la pourriture, j’en émis pourtant l’opinion, en même temps que je manifestai la crainte de voir le mal se répandre sur toute la plaie, inoculée par le couteau qui avait dû se charger du principe contagieux. C’est eu effet, ce qui eut lieu lors de la levée du premier appareil; la pourriture sévissait sur tout le moignon, et, les jours suivants, le mal sphacélant la peau, disséquant les muscles, ulcérant tous les tissus, remontait bien audessus du geuou dans l’épaisseur de la cuisse. Je me décidai à amputer celle-ci au tiers supérieur, afin d’éviter de tomber encore sur quelque point malade. Bien qu’immédiatement après l’opération le patient eût été transporté de l’amphithéâtre dans une pièce séparée, bien qu’on l’eût soigneusement lavé et changé de vêtements, bien qu’on n’eût d’ailleurs employé que des instruments qui n’avaient pas encore servi à son usage, néanmoins le mal se reproduisit sur le moignon et avec une fureur croissante. Au milieu de ce désordre extrême de la

plaie, ce qui me frappait le plus, c’était l’état général qui ne paraissait pas y participer en rien. Poinl. de fièvre, point de symptômes cérébraux, rien qui indiquât ni la prostration ni l’excitation. J’en conclus que dans la pourriture le mal est purement local, du moins pendant assez longtemps, et qu’un traitement local devait être employé et devait suffire. Peutêtre que, si l’amputation au-dessus du mal eût encore été possible, peut-être, hélas! me serais-je décidé à la pratiquer encore; mais heureusement elle était impossible, et c’est alors que j’entrepris de combattre cette pourriture de chair à peu près comme ou pourrait le faire d’une pourriture de fruits. Je me mis donc : 1° à réséquer et ôter tout ce qui paraissait mortifié; 2° à laver, nettoyer avec l’alcool camphré, d’abord l’ensemble du moignon, puis les interstices musculaires séparément, cherchant avec soin toutes les traînées que le mal avait établies dans ces interstices, afin d’y faire pénétrer l’alcool, d’abord par injection, puis à l’aide de boulettes de charpie trempées de ce liquide et introduites avec la pince. Enfin je recouvris toute la plaie de plumasseaux, de compresses et de bandes trempées de la même liqueur et devaut être arrosées assez souvent pour être toujours humides. Je renouvelai avec le même soin le même pansement deux autres fois dans la même journée, et le lendemain, constatant avec bonheur que le mal ne paraissait plus faire de progrès, je pansai de la même manière et avec la même fréquence. De plus en plus satisfait, les jours suivants je continuai le même traitement jusqu’à ce que la suppuration s’établit, ce qui n’eut lieu que fort tard et après plusieurs semaines.

Mais déjà, sans que je m’en fusse douté, le mal s’était reproduit dans une autre région.

J’ai dit que des deux jambes fracturées, l’une avait paru pouvoir être conservée, bien que la fracture lût compliquée d’esquilles et de plaies. Dans les premiers temps en effet tout marcha de ce côté des plus régulièrement; point d’inflammation. ni à l’intérieur ni à l’extérieur de la jambe. Mais plus tard, alors que les petites plus cutanées, paraissant guéries ou peu s’en faut, l’inspection du membre ne se faisait plus tous

les jours, on s’aperçut un matin que, sans accidents locaux ou généraux appréciables la pourriture s’était transportée de ce côté, avait occupé les plaies, établi des traînées de communication dans l'intérieur du membre, dans les muscles, entre les fragments. La peau ne présentait pas moins de sept ulcérations qui n’étaient que les commencements ou les aboutissants de ces traînées dont je parle. Du reste, peu ou pas d’inflammation, pas une goutte de pus, des gaz d’une odeur sui generis , un liquide ichoreux baignant un détritus pulpeux, ici grisâtre, là jaune, ailleurs rouge.

Je ne saurais indiquer au juste depuis combien de jours la pourriture existait de ce côté; car, rassuré d’abord par l’état satisfaisant des plaies et leur marche normale, ne voulant pas d’ailleurs, en les pansant en même temps et avec les mêmes instruments que celle de l’autre côte, les exposer à l’action éminemment contagieuse de cette dern ère, j’avais déjà, depuis plusieurs jours, confié au chef de clinique le soin exclusif de les panser et de renouveler l’appareil. Quoi qu’il en soit, enhardi par la modification déjà obtenue de l’autre côté, je me hâtai de mettre en usage les mêmes moyens de traitement; coupant les ponts, incisant aux décollements, agrandissant les ouvertures, réséquant jusqu’à l’intervalle des fragments, vidant, lavant, nettoyant tout, injectant l’alcool à flots et bourrant toutes les anfractuosités de boulettes et de plumasseaux trempés d’abord et ensuite fréquemment arrosés avec le même liquide. Disons de suite que le résultat obtenu fut aussi satisfaisant d’un côté que de l’autre. Et d’abord, à la cuisse amputée, le moignon, devenu très-irrégulier par les brèches que le mal y avait pratiquées dans les premiers jours, largement étalé dans toutes ses déchiquetures, afin de mieux agir sur tous les points, se recouvrit, aprèsenviron quinze jours, d’une suppuration de bonne nature et d’une membrane pvogénique de bon aloi, et la cicatrisation s’effectua d’une manière même plus rapide que dans les cas ordinaires. Du côté de la fracture, la suppuration, après avoir tardé également à se produire, se montra également aussi de bonne nature; les chairs bourgeonnèrent convenablement, et si plus tard, après plu-

sieurs mois, il survint encore des accidents, ces accidents lurent de nature purement inflammatoire, reconnurent pour cause unique l’évacuation laborieuse ou incomplète des esquilles ou des produits morbides, et cédèrent aux moyens ordinairement employés pour la faciliter.

Enfin les deux membres guérirent parfaitement, l’un après six semaines, l’autre après un peu plus de trois mois.

A côté de ce fait si concluant, mentionnons les beaux succès que M. Hachemberg, chirurgien dans l’armée fédérale,annonce avoir obtenus par l’emploi de l’essence de térébenthine contre le même accident. 11 en lave les plaies trois fois par jour, et l’injecte dans les trajets fistuleux sans que la douleur soit aussi vive qu’avec les bromures et le perchlorure de fer, bien que les résultats en soient aussi promptement satisfaisants. Entre l’action de l’alcool et celle de l’essence de térébenthine, d y a une grande analogie. Les anciens les employaient presque toujours associés l’un à l’autre.

4n infection purulente. C’est une bien grande question que celle-ci; à elle seule elle nécessiterait un long mémoire pour être convenablement traitée. Nous allons seulement exposer sur quelles bases repose l’opinion que l’alcool a contre cet accident une action préventive.

Il est d’abord un fait certain que les chirurgiens de nos iours avaient remarqué depuis longtemps, mais sur lequel M. Batailhé a insisté avec beaucoup de raison : Les anciens chirurgiens observaient très-rarement l’infection purulente, quoique les conditions de salubrité qui entouraient leurs blessés fussent bien inférieures à celles de nos jours. Mais leur mode de

pansement était aussi fort différent du nôtre; ils conservaient leurs plaies, comme nous l’avons montré au chapitre Ier de ce travail : d’où on peut justement conclure, ce me semble, que c’est en abandonnant leur méthode que les modernes se sont attiré beaucoup de revers.

Si l’on vient à lire les travaux écrits sur l’infection purulente, on sera frappé tout d’abord que, dans la plupart des cas où on a noté l’état de la plaie au moment du début des accidents, celle-ci présentait un mauvais aspect. Presque toujours les liquides sécrétés à la surface des plaies, pus ou sérosité, avaient quelque caractère anormal.

On a fait des expériences sur les animaux en injectant du pus dans les veines: or, si l’on relève le résultat de ces expériences, on voit que ce liquide étant de bonne nature, non fétide, on a pu le faire pénétrer dans les veines des chiens en expérience et même en quantité considérable sans produire autre chose que quelques troubles circulatoires et nerveux, rarement la mort. Le pus de mauvaise nature ne manque guère d’amener une terminaison mortelle, alors même que les doses employées sont très-faibles.

De ces faits on peut déjà conclure que le pus injecté artificiellement dans le torrent circulatoire d’un animal, agit surtout par sa qualité.

Les liquides normaux, la lymphe, le chyle, le sang n’ont jamais déterminé d’accidents graves. Mais des liquides putrifiés, l’eau des macérations anatomiques, alors même quelle était filtrée, la sérosité du pus fétide, etc., ont rapidement produit des phénomènes toxiques et la mort. Dans tous ces cas, on n’a point

trouvé d’abcès dans les viscères, mais souvent la rapidité de l’action n’avait point laissé à l’organisme des animaux le temps d’élaborer du pus. Et puis il n’est pas prouvé que tout liquide animal altéré puisse donner lieu à l’infection purulente proprement dite.

Examinons maintenant ce que nous fournit l’observation clinique. Quand l’infection purulente est-elle la plus commune? Alors surtout que l’encombrement des salles de blessés existe, et que l’atmosphère chaude et humide, saturée de miasmes, est éminemment favorable à l’altération du liquide des plaies, pus, sérosité sang. Quelle est l’altération spéciale nécessaire à ces liquides pour donner lieu par leur absoption à l’infection purulentePC’est ce qu’il n’est pas permis de décider; constatons seulement qu’elle est très - probablement nécessaire. Si le pus introduit dans les veines était la seule cause du mal, la gravité des symptômes devrait être en raison directe de la quantité. Or c’est ce que les faits ne démontrent pas. Tel cas presque foudroyant ne montre à l’autopsie que quelque rares traces de pus, tel autre dont la marche a été lente, bénigne, si l’on peut dire, présente des foyers nombreux dans tous les viscères et des veines remplies de pus.

Pourquoi les piqûres anatomiques sont -elles si graves, si ce n’est parce quelles introduisent dans notre économie des humeurs altérées? Et ne sait-on pas que l’infection purulente en est la conséquence la plus habituelle dans les cas qui ont une terminaison mortelle ?

Les humeurs des corps sains n ont , avons-nous dit, aucune action toxique ou infectante. Voyez si les bouchers éprouvent quelques accidents à la suite

des blessures qu’ils se font en maniant les viandes ? Les équarrisseurs, les tanneurs, les blanchisseurs de linges salis par du pus ou toute autre humeur, présenient de véritables cas de piqûres anatomiques, suivies d’infection purulente ou d’accidents trèsgraves.

Connaît-on l’exemple d’un chirurgien qui ait succombé à la suite d’une blessure faite en pratiquant une amputation immédiate ? Tandis qu’on en pourrait citer plusieurs qui ont trouvé la mort en donnant des soins à des plaies de mauvaise nature et en s’inoculant le liquide qu’elles sécrètent. Il y a quelques jours nous perdions ainsi un de nos meilleurs collègues d’internat (1).

De ces quelques considérations, qui pourraient recevoir ample développement et de nombreuses preuves, concluons: que l’infection purulente est le plus souvent produite par l’introduction d humeurs altérées dans l’organisme vivant.

Or, une plaie sur laquelle se forment ces produits septiques, est en même temps pour eux une porte d’entrée largement ouverte. M. Batailhé explique l’action préservatrice de l’alcool contre l’infection purulente par ce fait, qu’il oblitère les vaisseaux veineux ouverts dans la plaie, en y formant un coagulum sanguin, qui s oppose à l’absorption par cette voie. Cette condition est certainement des plus favorables, mais il me semble que la conservation des liquides à la surface de la plaie ne l’est pas moins.

(I) Ardouio, interne à l’hôpital Necker. Voir son observation dans l Union médicale du 14 juillet 1864.

Si l’infection purulente ne se faisait qu’au moment où les veines sont béantes, l’explication donnée par M. Batailhé serait certainement très-probante ; mais l’infection survient aussi , alors que la membrane granuleuse est bien développée et que les ouvertures veineuses ne sont plus ouvertes. L’alcool empêchant la formation du poison ou du virus, l’empoisonnement ou la. maladie virulente ne peuvent plus se produire.

Mais le pansement alcoolique agit encore d’une autre manière. Tessier avait remarqué qu’une des conditions les plus favorables au développement de l’infection ou de la diathèse purulente, comme il l’appelle, était l’encombrement des salles de blessés Pour peu qu’on se soit trouvé dans un de ces endroits, où plusieurs blessés suppurent, on n’aura pas de peine à comprendre combien un pareil séjour doit avoir une action funeste. Chaque malade, comme 1 a si bien dit M. Malgaigne, devient un foyer d’infection d’autant plus actif qu’il fournira par ses plaies plus de liquides. Ceux-ci, venant a s altérer, ne tardent pas à remplir l’atmosphère de miasmes dont les piopriétés nuisibles se font bientôt sentir. Un mode de pansement qui, diminuant la quantité de ces liquides, les conserve en même temps à l’abri de toute altération, sera par le fait même le plus sûr conservateur de la pureté atmosphérique des salles.

Tout le monde a pu juger, et peut juger tous les jours, des résultats obtenus dans ce sens à l’hôpital des Cliniques, par l’emploi généralisé du pansement par l’alcool. Les salles si petites, quoique renfermant plusieurs blessés atteints de plaies en suppuration,

n’avaient presque aucune odeur. Chaque foyer d’infection, trouvant dans ce mode de pansement un obstacle à la formation de produits septiques, cessait de vicier l’atmosphère ambiante. Aussi le succès des ^ opérations a-t-il été merveilleux, surtout si on le comoare aux nombreux revers qui ont décimé à la même (époque d’autres hôpitaux en apparence mieux par- ' ;agés sous le rapport des conditions hygiéniques. Nous citerons Saint-Louis, dont les salles fraîchement (réparées et munies de systèmes de ventilation trèsîomplets, n’en ont pas moins été désolées par les érysipèles et l’infection purulente.

Nous terminerons par le résumé statistique des plaies pansées par l’alcool durant l’année dernière ît les six premiers mois de l’année actuelle à l’hôpital dos Cliniques.

En 1863, nous avons pansé par l’alcool:

jPlaies accidentelles, contuses ou non. . 8 — 8 guérisons.

Plaies, suite d’amputations (2 doigts,

2 gr. orteils, 1 jambe, 2 pieds partiellement) : 7 7

— d’ablation de tumeurs du sein 12 12

— de fistules à l’anus 6 6

— d’ablation de tumeurs diverses. . 15 15

— d’extraction de séquestres 2 2

— — déballé 1 1

— d’autoplastie du nez 2 2

— d’amputation de la -verge 1 1 mort.

En tout 54 malades dont 53 guérisons. Une mort à |a suite d’une amputation de la verge et probablement par infection purulente, quoique nous n’ayons

pas trouvé d’abcès métastatique. Nous avons eu deu:L érysipèles, l’un à la suite d’une ablation du sein! l’autre après celle d’un lipome, mais ils n’ont fait qu retarder la guérison.

Notre collègue et ami Ghédevergne, actuellemen interne à la Clinique, a eu l’obligeance de nous don ner les résultats obtenus durant les six premiers moi de cette année.

Pour plaies accidentelles (6 de tête, 2 articulaires). 8

— d’amputations (2 doigts, 2 jambes) 4

— d’ablations de tumeurs du sein 8

— — de tumeurs diverses 14

— de fistules à l’anus 3

— d’extraction de séquestres 2

— d’auloplasiie des paupières et du cou. 3

• — d’amputation de la verge 1

cas.

iSêl

ipa

En tout 43 plaies importantes, dont 37 guérison rapides ; 3 retardées par des érysipèles peu graves Donc 40 guérisons; 3 morts : 1 amputé par tubercu lisation pulmonaire; 1 opérée d’un cancer du sei par infection purulente. 1 autre opéré également d u cancer du sein par pneumonie.

En résumé, sur 97 malades soignés pour des plaie plus ou moins étendues, nous avons 4 morts. Deux ni peuvent pas être rapportées à une complication de 1 plaie. Des deux autres, l’une est bien due à l’in fec tion purulente, pour l’autre on peut en douter.

Comme complications non mortelles nous avonfl 5 érysipèles dont la marche a été bénigne.

BUt

lit

Ces quelques chiffres ajoutés à ce que nous avon

îjà dit suffiront, j’espère, pour montrer ce qu eut attendre des pansements alcooliques.

Du travail qui précède, dont nous ne voulons pas issimuler les imperfections et les lacunes, on peut îpendant, à mon avis, tirer les conclusions suivantes :

1° L’ancienne chirurgie avait pour indication prini pale dans le traitement des plaies, de préserver de >ute altération les liquides sécrétés à leurs surfaces, s employaient pour cela des agents conservateurs et ; mettaient ainsi à l’abri d’une foule d’accidents: in- ■ction purulente, inflammation trop vive, etc.

2° L’alcool, agent essentiellement conservateur et oagulant, répond à cette indication et peut remplaîr avantageusement tous les topiques anciens destiés à la remplir.

3° Appliqué sur les plaies saignantes, il arrête (es émorrhagies capillaires, favorise la réunion imméiate, modère l’inflammation, diminue la quantité de us et favorise la formation de bourgeons charnus de onne nature.

4° Sur les surfaces déjà en suppuration, il fait disara î tre la fétidité du pus, tarit rapidement sa sécréon, empêche les fusées purulentes, hâte les adhé- 2nces entre les bourgeons charnus.

•5° Il est particulièrement utile dans les plaies

atteintes cle complications immédiates ( contusioi étendues, fractures des os, plaies de tête, plaies en poisonnées, etc.).

6° Employé dès le début des plaies, il prévient o il combat les complications qui viennent entraver lei marche.