AVANT-PROPOS

Avant d'entreprendre cette étude qui fera le sujet de notre thése inaugurale, qu’il nous soit permis d'affirmer toute notre reconnaissance à nos maîtres des Hôpitaux, MM. Ollivier, Hanot et Monod, qui ont bien voulu nous laisser remplir, tour à tour, dans leur service, les fonctions d’externe. :

A l'hôpital des Enfants-Malades, où nous avons passé notre première année d’externat, M. Ollivier s’est efforcé de nous faire surmonter les difficultés qu’un débutant rencontre à chacun de ses pas. Il nous a fait profiter de sa longue expérience, en nous enseignant comment on peut parvenir à déchiffrer les problèmes de la clinique infantile chez ces petits malades qui n'ont encore, comme langage, que les cris et les gestes pour mettre le médecin sur la voie du diagnostic de leur localisation morbide.

Puis dans les salles de M. Hanot, à l'hôpital Saint-Antoine. nous avons, sous la direction de cet excellent maitre, abordé l'étude des affections médicales de l'adulte : c’est là que, chaque matin, au pied du lit du malade, nous avons pu suivre ses leçons si recherchées et si appréciées de ses élèves. Nous en avons retiré ces deux grands principes : que

les erreurs de diagnostic tiennent le plus souvent à une in-

suffisance d'examen et qu'un médecif ne doit jamais désespérer dans la lutte qu'il engage tous les jours contre la maladie.

Enfin notre dernière année d’externat a été consacrée à l'étude de la clinique et thérapeutique chirurgicales. Dans le service de M. Monod, nous avons pu constater les conquêtes de la chirurgie contemporaine ; auprès de ce maitre si affectueux, nous avons appris que le chirurgien peut et doit, aujourd’hui, par une prudente et consciencieuse intervention, arracher à la mort des malades qui, autrefois, eussent êlé irrémédiablement condamnés.

Que ces trois maîtres reçoivent ici, publiquement, l’hommage de nos plus sincères remerciements.

Nous avons fait aussi, pendant le cours de nos études médicales, différents stages dans les maternités ; dans le service de M. le Professeur Pinard, alors suppléé par M. Varnier, à la clinique Baudeloque, et dans celui de M. Budin, à l'hôpital de la Charité. Là. nousavons vu comment, par une antisepsie rigoureuse, ces deux maitres ont pu supprimer la grande cause de mortalité qui dévastait autrefois nos maternités,

Nous voudrions dire aussi à M. le Dr Delorme, professcur de clinique chirurgicale au Val-de-Gräce, combien nous lui sommes obligés pour la complaisance qu’il a mise à nous renseigner sur plusieurs points de notre travail et pour les observations qu’il a bien voulu nous commun iquer.

Enfin, que M. le Professeur Tillaux agrée l'hommage de notre respectueuse reconnaissance pour l'honneur qu'il

nous à fait en acceptant la présidence de cette thèse,

Se gnos ostiqua une angine de Ludwig. L’attention des chirur- + ens venait précisément d'être ramenée sur cette affection ar des discussions qui occupèrent à ce moment plusieurs es de la Société de Chirurgie. C’est alors que notre maitr nous donne: le conseil d'en faire le sujet de notre thèse inaugurale. EE à € Nous ne possédions qu'une seule observation personnelle : Fe avec un si mince bagage, nous hésitämes à entreprendre Re — l'étude d'une affection dont l'existence même était contestée. Nous nous mimes cependant à l'œuvre, et en feuilletaut la littérature médicale, nous avons rencontré un certain £ PES nombre wi observations, parmi lesquelles cependant nous ES nous sommes vu forcés de faire un choix. Il nous a semblé en effet que certaines d’entre elles, publiées sous l'étiquette LE «Angine de Ludwig », n'étaient que la relation de vulaires adéno-phlegmons ou autres affections de la région cervicale. - De Ja lecture de ces documents cliniques, nous sommes

«sortis CHRIS qu'il existait bien, quel que soit le nom

A re Ps juillet 1892, entraità Vhopital SattAntoine, on ; 2 leservice de M. le D' Monod, un malade chez lequel on dia- |

qu'on veuille lui donner, une affection à localisation spé ciale et à symptômes particuliers qui lui donnent droit à une place dans le cadre nosologique. C’est ce que nous allons démontrer dans les différents chapitres de ce travail.

| OBSERVATIOX d = “rie Luwre D.

e LES ge: > É.- , « -

© qu'alors toujours. florissante, eut, vers da fin de décembre C1835. à la “région cervicale gauche, près de la glande sousà maxillaire, une tumeur qui, au bout de quatre jours, avait. Does le volume d'un œuf de poule. Elle était DES DUR

cs | ae dk comme Re au bord de la mächoire. La peau Fe ke qui la recouvrait n'était point rouge. La malade attribuait " ee : AG de ppenent de cette grosseur à des refroidissements ; — répétés. s Le 5 g, Le En oduoe jour de la maladie), la dur | ne avait été frictionnée avec un onguent composé de liniet et d'onguent mercuriel, au lieu de diminuer,

see (1) Ueber eine neue Art von Halsentzundung Wurtemberg. Corresp. . blatt., 1836, €. VI, n° 4, p. 21. Gazelle médicale de Paris, 1836, p. 57).

£: Ms] FD ITR » «?:

ie N., 6 d' une bonne consttiution et De santé j jus-

s'était au contraire étendue en arrière jusqu’à l'angle de la machoire inférieurc,ct en bas jusqu’au bord de l'os hyoïde ; elle était devenue plus. saillante. L'ouverture de la bouche était un peu génée. Le docteur Ludwig reconnut bientôt, non sans quelque crainte, Ja véritable nature du mal; il conseilla aussitôt à la madade de garder le:lit, quoique rien dans son état général n'indiquät encore la gravité de la maladie, et que le pouls fût à peine excité. Il fit appliquer six sangsues sur la tumeur, qu'on recouvrit ensuite de sachets de son échauffé ; à l’intérieur il recommanda l’esprit de Mindererus par cuillerées à café dans une infusion de tilleul.

Le sixième jour, la tumeur, dont les bords sont toujours - durs et tranchés, s’avance vers le menton; la muqueuse pharyngienne présente une couleur érysipélateuse ; la déglutition est difficile; la paroi inférieure de la bouche se gonfle, devient rouge, et présente tout le long du bord interne de l'os maxillaire inférieur un gonflement et une dureté caractéristiques. Fièvre intense, soif, enduit blanc jaunâtre de la langue: Sueurs; urine et selles naturelles. (Application d’une chaleur sèche sur la tumeur; vésicatoire à là nuque ; eau de guimauve miellée pour gargarisme; à l'in téricur tartre émétique, acétate de potasse et vin d’antimoine dans une infusion de camomille.)

Du septième au neuvième jour, le mal local s’accroit dans toutes les directions ; la tumeur s’étend à gauche jusqu’à Ja glande parotide, à droite jusqu'au delà de la sous-maxillaire de ce côté, sans que ces organes eux-mêmes soient tuméfiés. En bas, elle dépasse le larynx qu'on ne retrouve plus, et elle fait en dehors une saillie considérable, La paroi

‘inférieure de la bouche est d’un rouge foncé, et le bourrelet calleux qui contourne intérieurement l'os maxillaire inférieur, a repoussé la langue en haut et en arrière ; celle-ci se meut avec peine dans la cavité buccale. La difficulté de la déglutition a augmenté : la voix est altérée et a un son crou- pal; l'ouverture de la bouche permet à peine l'introduction d'un doigt. A partir du septième jour, les signes d’inflammation de la muqueuse pharyngienne avaient presque entièrement cessé; mais il s'était formé une sécrétion abondante de mucus dans le gosier. Fièvre vive, continue; sommeil souvent interrompu; rêves. effrayants : parfois soubresauts des tendons; face rouge, yeux saillants, soif in- tense; les vomissements qui avaient suivi l'administration de l’émétique ont cessé. Des frictions faites avec deux par- ties d'huile de croton tiglium etune partie d'huile d'amandes douces, ainsi que des cataplasmes irritants, ont produit sur la tumeur et dans les parties environnantes un érythème très intense et très douloureux, ainsi qu’une éruption de forme miliaire. Comme la tumeur menace de passer à l’état de gangrène, on applique quinze sangsues et un cataplasme émollient; on augmente la suppuration du vésicatoire à la nuque, et on place sur le milieu de la tumeur un morceau de pierre infernale de la grandeur d’une pièce de cinq sous: A l’intérieur, on administre le tartre stibié associé à l'ipécacuanha ; et après l’effet du vomitif, une mixture composée de la potion de Rivière, de vin d’antimoine et de manne, dans une d‘coction de valériane.

Dixième jour. Vomissements abondants et plusieurs selles bilieuses suivies d’un sentimentde reposet debien-être: fièvre

et soif diminuées ; langue moins blanchätre. Le caustique a

produt une large escarre: l’éruption produite par l'huile de croton est des plus vives : le mal local n'a point augmenté ; il y a même moins de difliculté dans la déglutition. (Mixture et cataplasme comme les jours précédents). À partir de ce jour, la tumeur et Ja fièvre vont toujours en diminuant, quoique avec lenteur : d’abord le muscle sterno-cleido-mastoidien, puis le larynx, commencent à se dégager; la bouche s'ouvre plus facilement; la rougeur de sa paroi inférieure diminue : le rebord calleux le long du côté interne de la mâchoire inférieure se ramollit de derrière en avant; lalangue devient plus libre, la parole plus facile ; plus tard la tumeur à entièrement quitté le côté droit du cou, et ne s'étend plus qu'au menton : on observe qu’elle suit, en diminuant, la même marche que dans son dévelopnement. La résolution se fait graduellement et d’une manière égale dans toute l'étendue de sa circonférence, de manière que partout ses bords durs et tranchés restent en Contact immédiat avec les portions déjà revenues à leur: état nature], On peut remarquer ici encore que ce ne sont pas les glandes sous-maxillaire et sub-linguale, mais bien lour tissu cellulaire environnant qui avait été altéré. La dureté de la bouche se dissipe de la même manière ; l’exanthème diminue, On fait suppurer la plaie produite par la chute de l’escarre sur la tumeur même, et on donne à lintérieur alternativement le tartre stibié à doses refractées et une poudre de rhubarbe, de sel ammoniac et de soufre doré d'antimoine; diète sévère, régime chaud. Les cataplasmes Sont encore continués pendant quelques jours, puis on les remplace par des sachets chauds. La tumeur revenue à sa £rosseur primitive, ne se dissipe que lentement et d’une ma-

on + ub ct presque insensible, Trois semaines après . nièr M" (

Le le. commencement de la maladie, alors que Madame N. it repris déjà toutes ses forces, il existait encore quel-

es v vestiges de tumeur, qui n'auront PR£ tardé à disparat, “ :

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Me avons js à réptoduice telle que n nous l'avons trou- vée dans la Gazette médicale de Paris, la première obsera de cette affection à laquelle le professeur Ludwig a

“marche et de sa symptomatologie. Quant au traitement, si

bar , «

ie : TRS ; rous l'avons transcrit point pour point, c'est pour mieux le ETAPE faire comparer à celui 4 nous CDD à la fin de cette sat. - LÉCRIe tud ra F k é TEE Êe PAS LT EE ae FF 1æ

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Orservariox IL — Pror. Him (1).

ec | terie de constitution robuste, sans antécédent morbide, est

admis à l'hôpital le 15 août 1823, pour une tuméfaction in- Ve durée de tout le côté gauche du cou. La tumeur, attribuée à . un refroidissement, avait débuté quelques jours auparavant pe dans région de la glande sous-maxillaire gauche. Au moment de l'admission, la peau ne présentait aucune rougeur ; Ja tumeur était très dure, au point que la pression du doigt

(1) Bæhler G. Thèse de Paris, 1884-85, p. 17.

| laissé | son nom, parce quelle donne une idée très juste de sa

RE RTS EE Dh

. Steinbein, âgé de 32 ans, officier au 6° régiment d'infan-

née our a VE

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ne laissait pas de trace sur la peau. Les mouvements de la bouche étaient limités et douloureux, la déglutition gènée dès le début; le malade ne pouvait avaler que des liquides. Dans la cavité bucco-pharyngienne, ni rougeur, ni gonflement. Respiration normale.

Les jours suivants, la tumeur ne cessa de s'accroître en tous sens, au point qu’elle était descendue jusque sur le larynx et jusqu’au dessous de la clavicule.

La dureté et la plénitude du pouls augmentent ainsi que la gêne de la respiration. |

Le 20. Anxiété de plus en plus grande du malade, face congestionnée, respiration génée.

Au bout de deux jours, on percoit un peu de ramollissement'à la partie la plus inférieure ; incision à ce niveau, il s'écoule de la plaie un liquide purulent, très fétide.

L'ouverture de l’abcès ne procura aucun soulagement au Malade, la tête devint absolument immobile, la déglutition impossible. Pouls petit, fréquent : respiration très gênée, dyspnée intense, Mort par asphyxie le 28 août, le treizième jour de son séjour à l'hôpital. |

Autopsie. L’abcès sous-maxillaire s'était ouvert en plusieurs points isolés, tant à l'extérieur que dans la cavité pharyngienne ; il s'écoulait de toutes ces ouvertures du pus extrêmement fétide avec des débris de fibres musculaires détruites et de tissu cellulaire gangréné. La peau était saine. Une incision longitudinale depuis le menton jusqu’au sternum permit de voir la mortification complête de tous les muscles situés au- -dessus et au-dessous de l'es hyoïde ; les muscles du larynx étaient presque complète-

ment détruits, En arrière les destruct'ons s’étendaient jus-

image | de la carotide et des veines jugulain du maxillaire inférieur tous les muscles cellulaire environnant étaient transformés mages putride, très fétide, qui communiquait au ni- 1 de l'angle du maxillaire, avec le pharynx. La mu- NE du Jarynx et de la trachée était colorée en noir, mme gangrenée. Les ventrieules de Morgagni contenaient de mucosités épaisses, gris noirâtre. Autres GHRAN ES nor-

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En fant de LR ans. Es tumeur occupe principalement le a cellulaire qui entoure la glande sous- maxillaire, elle a Je volume d’ un petit œuf de poule et est dure comme la = | pierre. Ses dimensions augmentent encore les jours suire vants. Plancher de la bouche soulevé. Dysphagie. Dys- “È phone. Fièvre ré intense.

Traitement : : Vomitif, sangsues, dense 2 ce Au bout de quatre à cinq jours, regression des phéno-

mènes sans ‘qu ‘il ait eu Ho us .

200 Bœer G. Thèse de . Le p.21.

OBSERVATION IV, — HœRING (1).

Enfant de 2 ans, malade depuis dix à douze jours.

Il s'était montré au-dessous du maxillaire gauche, une tumeur qui avait progressivement envahi toute la moitié du Cou.

L'enfant avait perdu connaissance. Respiration rälante, visage pâle, joues et lèvres livides, paupières à moitié fermées, pupilles très dilatées. La bouche était presque complètement fermée. La mâchoire inférieure immobile, à chaque expiration 1l se pressait entre les lèvres un: écume brunâtre, Pouls extrêmement petit et irrégulier. |

Au niveau du cou la tumeur, très proéminente, s’étendait depuis le maxillaire inférieur, auquel elle adhérait solidement, jusqu'à la clavicule. Elle était très dure; cependant il semblait qu'il y eut un peu de fluctuation en quelques points isolés.

Mort au bout de deux heures. Pas d’autopsie.

(1) Bœhler G. Thèse de Paris, 1885, p. 21.

OBSERVATION V. — LEUBE (1).

Catherine F..., 28 ans, domestique, d’une bonne santé habituelle, se sentait depuis quelque temps très fatiguée. Detemps en temps, douleurs dans les membres et dans la région lombaire. Néanmoins, elle a encore travaillé dans le jardin, ces jours derniers, par un temps pluvieux et froid. Quand je vis la malade le 6 juin, je lui trouvai de la fièvre, de l'inappétence et de la courbature. Elle se plaignait en outre de maux de tête et d'une douleur dans Ja gorge au moment de la déglutition. À part une insignifiante rougeur de la muqueuse bucco-pharyngienne, je ne trouvai rien d’anormal au cou. Pouls lent et dur ; langue humide et recouverte d’un enduit blanchätre; peau sèche, brûlante au front; sur le reste du corps température normale, Saignée, solution de sel de Glauber, élixir de Haller.

7 juin. — Etat général le même que la veille. Déglutition encore plus difficile. Comme la faible-rougeur de la gorge n'était pas en rapport avec la difliculté de la déglutition, j'examinai plus minutieusement la région du cou, et je trouvai derrière le menton, sous la langue, une induration peu appréciable. Infusion de séné. 4

8 juin. — La nuit avait été agitée et troublée parles rêves CR TP M een Le. jet

(1) Bœller G. Thèse de Paris, 1885, p. 30.

les plus pénibles, Gêne de la respiration, anxiété, Du côté gauche, bouflissure de la face et, de plus, l'induration si peu marquée la veille, avait la grosseur d’un gros œuf de poule et occupait tout l’espace situé entre le maxillaire et l'os hyoïde. La peau sus-jacente était mobile, sans rougeur, ni chaleur, pas de douleur à la pression. Sur les côtés, au-dessous des oreilles, le cou était très peu tuméfié, et nulle part, surtout sous l'angle du maxillaire inférieur, dans la région qui correspond aux amygdales, la pression du doigt ne provoquait de douleur. Mouvements de la bouche limités: la langue peut être tirée à peine au-delà de l’arcade dentaire, mais elle n’est pas tuméfiée. Sous la langue, à la face interne du maxillaire inférieur, bourrelet rouge, bleuâtre et très dur. Au toucher, aucune région de la bouche ne paraît douloureuse, et l’examen des dents ne montre rien d'anormal,

Deux fonctions paraissaient particulièrement troublées par cetie affection locale : la déglutition et la phonation. La première n’était pas aussi douloureuse que difficile. La ma- Jade arrivait encore, au prix de grands efforts, à avaler une première cuillerée de liquide, mais à la seconde il lui semblait qu'elle avait dans la gorge une montagne qui rendait impossible tout mouvement de déglutition. La voix et l’articulation des sons étaient caractéristiques : toutes les lettres linguales, mais surtout celles qui sont formées par la racine de la langue, ne pouvaient être prononcées que difficileinent, ou devenaient presque absolument incompréhensible.

A ce moment, les principaux symptômes étaient les suivants : pondant le jour, fièvre modérée, nullement en l'apport avec l'agitation et l'anxiété; température presque normale, pouls régulier mais dur ; haleine ni brûlante ni fébrile,

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