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L'observation suivante recueillie le 2 octobre 1917 au Centre de Kinésithérapie de Nancy en est un exemple typique (1).

Emile L....., blessé le 4 août 1916, par un éclat d’obus qui lui a fracturé le tibia droit au tiers moyen et lui à sectionné le jambier antérieur, présente un pied bot équin.

Il n’y à aucune atrophie musculaire, aucune paralysie, aucune contracture,. |

L'impotence fonctionnelle consiste dans l'impossibilité de la flexion active du pied ; elle est due à l'insuffisance de la contraction du jambier antérieur limité dans son raccourcissement par la cicatrice qui le bride à la peau et par sa division en deux parties dont l’inférieure seule, la moins importante, a une action effective mais faible sur le relèvement du pied.

La raideur de ‘l'articulation tibio-tarsienne qui s'était associée à la déviation a disparu par le traitement kinésique. À

En présence donc d’une section des muscles fléchisseurs du pied sur la jambe, on devra avoir soin de maintenir le pied fléchi à angle droit ou même aigu, de façon à permettre une bonne cicatrisation par adhérences fibreuses des deux chefs musculaires ; mais il est à craindre que même dans ce cas, l’action du triceps sural ne produise par la suite un équinisme plus ou moins accentué.

Dans l’observation relatée plus haut, on voit qu’une

(1) Nous tenons ici à remercier le Docteur Hanriot, chef du Centre

de Kinésithérapie des 20° et 21e Régions qui à eu l’obligeance de nous communiquer celte observation,

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certaine raideur articulaire était survenue contre laquelle on avait pu heureusement lutter ; en effet, à la longue, la mauvaise position du pied tend à se fixer et non seulement par raideurs ‘articulaires, mais encore par rétraction du tr:ceps jambier.

2° Les pieds équins dus à une rétraction des muscles extenseurs du pied sur la jambe. À la suite d’une blessure du mollet, le plus souvent légère, on peut voir le pied se placer très rapidement en équinisme, quelques heures après le traumatisme. Il ne s’agit pas dans ce cas de rétraction musculaire, mais de contracture —

Nous étudierons ces contractures au Chapitre III ; mais dès maintenant, nous voulons insister sur la différence fondamentale qui existe entre les contractures et les rétractions.

Les premières sont d’origine nerveuse, les secondes d’origine purement musculo-tendineuse.

Cliniquement, il est possible de les distinguer par le sommeil chloroformique : tandis que les museles rétractés ne sont pas influencés, les muscles contracturés se relâchent immédiatement, et il est facile alors de constater qu’ils ont gardé leur volume et leur souplesse normaux. Cependant, certaines contractures cèdent mal à la narcose, et seulement dans la période d’anesthésie profonde, dans ces cas, le diagnostic est malaisé, il se complète par la recherche des signes mis en évidence par M. Babinski qui s’est particulièrement attaché à cette étude, et qui consistent prineipalement en une surexcitabilité mécanique, voltaïque et faradique des muscles atteints, et en des troubles

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vaso-moteurs et trophiques qui témoignent de Ja lésion nerveuse.

La rétraction des muscles du mollet, cause de l’équinisme, peut être en quelque sorte directe et tenir à la cicatrisation défectueuse d’une large plaie de ces muscles.

Elle peut provenir aussi de leur infection, et il semble bien que ce soit ainsi qu’il faille expliquer le pied bot phlébitique.

Elle peut être le résultat d’une striction de la jambe par un garrot ou un appareil trop serré.

Elle peut enfin se rencontrer à la suite d’une lésion quelconque du membre inférieur, fracture de cuisse par exemple, elle est alors due à une immobilisation défectueuse et à un manque de surveillance de l’attitude du pied.

Nous étudierons donc successivement :

a) La rétraction cicatricielle ;

b) La rétraction inflammatoire ;

c) La rétraction ischémique ;

d) La rétraction par position vicieuse prolongée dun pied.

Rétraction cicatricielle.

Un projectile, éclat d’obns ou balle tirée à courte Hstance, a labouré les museles du maollet, la cicatri sation s’opère lentement s’accompagnant d’une sup puration abondante. Les muscles infectés dégénèrent, leurs éléments nobles se transforment en tissu sclé-

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reux, et la vaste perte de substance se comble par un t'ssu fibreux rétractile qui peu à peu, au cours de sa formation attire le pied en extension si l’on n’a soin de le maintenir à angle droit sur la jambe.

La rétraction de ce tissu cicatriciel est très grande et elle peut produire non seulement l’équinisme, mais encore une flexion plus ou moins marquée du genou si la plaie se trouve au voisinage de celui-ci, à la partie supérieure de la jambe.

Aussi doit-on attentivement surveiller l’attitude de tout le membre et ne pas se contenter de prendre garde à la bonne position du pied.

Le mécanisme de la rétraction est dans ce cas bien facile à comprendre et il n’y a rien là qui puisse nous étonner : avant la guerre nous connaissions des faits analogues ef nous savions le danger des longues suppurations pour les muscles. Baignant dans le pus, ils subissent une dégénérescence de leurs éléments nobles et de leur sarcolemme qui se transforment en un tissus fibreux rétractile ; la même dégénérescence frappe les tissus conjonctifs voisins. Le muscle entier est atrophié et la belle couleur rouge de sa chair à disparu pour faire place à une teinte gris-rosé. Les tendons se fusionnent à leur gaine enflammée. Les nerfs et les vaisseaux sont comprimés par la sclérose et déterminent des troubles vasculaires et trophiques de l’extrémité du membre consistant en un œædème plus ou moins accusé avec coloration violacée de la peau.

Rétraction inflammatoire.

L’infection grave des muscles aboutit, nous venons de le voir, à la formation d’un tissu fibreux rétractile ; une infection plus légère peut avoir le même résultat.

Une plaie en séton du mollet a peu ou pas suppuré, cependant à la suite, on voit le pied se mettre en équinisme. On ne constate pas de: contracture, mais une véritable rétraction ; la déviation ne s’est pas constituée en une fois, mais c’est au bout d’un certain temps qu’elle s’est établie alors que l’on aurait pu espérer la guérison complète du blessé.

Mises à part toutes les causes, que nous étudierons plus loin, de rétraction par vice de position, par mauvaise attitude du membre, il y a souvent ici une cause directe tenant à la lésion des gastrocnémiens.

Ceux-ci ont subi une dégénérescence fibreuse, ils étaient le siège d’une infection atténuée qui a agi chroniquement sur eux déterminant une myosite selérosante dont l’aboutissant a été la rétraction musculaire et consécutivement l’équinisme.

Ceci est assez particulier aux blessures de guerre et tient à ce fait que la virulence de leurs microbes pathogènes est souvent atténuée, torpide, et de même qu’elle est capable de se réveiller subitement en déterminant des phénomènes d'infection aiguë, de même inflammation chronique qu’elle entraîne dans les tissus amène de leur part une réaction fibreuse.

Cette myosite sclérosante n’est pas toujours sous

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la dépendance d’une lésion primitive du muscle, elle peut être le résultat de la propagation par l’intermédiaire des veines et des lymphatiques d’une infection dont le point de départ est tout différent.

Lymphangite et phlébite ne produisent le pied bot équin que par l’inflammation qu’elles communiquent aux muscles extenseurs du pied sur la jambe.

Rétraction ischémique,

A côté des rétractions cicatricielles et inflammatoires, il semble qu’une place doive être faite à la rétraction ischémique.

Un garrot, un appareil trop serré ont ralenti ou même interrompu la circulation dans le membre, un hématome diffus comprimant les vaisseaux peut agir dans le même sens, et à la suite de cette ischémie, on voit les muscles dégénérer et se rétracter.

Quelle est la part qui dans cette dégénérescence revient aux altérations nerveuses ? Elle est sans doute grande, mais ces altérations n’agissent peut-être pas primitivement sur la fibre musculaire.

Enfin, il est probable que le rôle de l’infection ne soit pas négligeable, car le ralentissement de la crculation a permis aux agents pathogènes de se développer librement et leurs toxines ont pu léser les tissus dans lesquels elles se produisaient.

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Rétraction par position vicieuse prolongée du pied.

Y’est malheureusement une des causes fréquentes de l’équinisme,

Des lésions extrêmement variables sont à son origine et elles ont ceci de commun qu’elles ne paraissent avoir aucun rapport direct avec la difformité.

L'’attitude normale de repos est au genou la flexion et au pied l’extension, Elle a pour résultat de relâcher les muscles de la partie postérieure de la jambe et en particulier le triceps sural.

Si cette position est gardée pendant de longues semaines sans que l’on ait pensé à la corriger, on s’aperçoit au bout d’un certain temps qu’elle s’est fixée et qu’on ne peut plus réduire la déviation qui en résulte.

Le premier obstacle qui se présente à cette réduction est la rétraction du triceps jambier qui s’est adapté à son raccoureissement et qui a subi une certaine dégénérescence avec atrophie en vertu de cette loi générale que tout organe qui ne fonctionne pas dégénère.

L’inaction n’est peut-être pas uniquement en cause dans cette dégénérescence, car il semble qu’un rôle puisse être attribué à l'infection à distance.

Tous ces facteurs : adaptation au raccoureissement, dégénérescence par inaction et infection eoncourent à créer la rétraction musculaire.

Mais cette rétraction n’est pas seule dans la constitution de l’attitude équine, ear souvent la section du. tendon d’Achille ne permet pas de la corriger.

Au niveau de l’articulation tibio-tarsienne, il s’est produit, en effet, une rétraction des ligaments postérieurs et latéraux et une mauvaise adaptation de la mortaise à la surface astragalienne, Comme le rappelle M. Hardouin (1) : (la région antérieure de la surface articulaire de l’astragale est plus large que sa partie postérieure. Pendant le séjour prolongé du plateau tibial sur cette région articulaire postérieure, il se fait une adaptation nouvelle, et lorsqu’on voudra redresser le pied en bonne position, une certaine difficulté surviendra, à vouloir faire avancer sur la poulie astragalienne une mortaise devenue trop étroite ».

Tel est donc le mécanisme, suivant lequel se produit l’équinisme dans ces cas de blessures des membres inférieurs : c’est la mauvaise attitude du pied qui en est la cause directe.

Cette mauvaise attitude est prise involontairement par le blessé couché, car, outre qu’elle permet d’éviter le poids des couvertures si pénible à la longue, elle est, comme nous l’avons dit plus haut, une attitude normale de repos. À plus forte raison une lésion douloureuse de la face postérieure de la jambe la déterminera, car c’est alors que la souffrance paraîtra le plus supportable.

Les blessés au lit devront done être surveillés de très près, et on devra leur immobiliser leur jambe dans une gouttière, Mais les gouttières du Service de Santé sont toutes à angle obtus (gouttières en treillis métallique à 95° ou 100°, gouttières de Delorme ou Raoul- Deslongehamps à 105°), elles favoriseraient donc un

(4) HARDOUIN (P.). — Loc. ci.

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certain équinisme si on n’avait soin de les fléchir à angle aigu avant de les employer (Lance) (1).

A côté de l’immobilisation défectueuse au lit, une autre cause d’équinisme est dans le lever précoce et non surveillé. La douleur ou même la simple gêne qu’ils ressentent au niveau de leur blessure empêche les blessés de poser à plat la plante du pied sur le sol ; ils marchent sur la pointe, sur le talon antérieur, ou même ne posent pas le pied à terre et s’avancent à l’aide de béquilles, le genou demi fléchi et le pied en extension.

Levés, ils éétyent la mauvaise attitude qu’ils gardaient dans leur lit, alors qu’avec un peu de courage ils seraient parvenus à marcher correctement.

Dans la fixation définitive de la déviation, à côté de toutes les causes de rétractions, intervient donc un facteur psychique : l’habitude.

@ L’habitude crée l’aptitude à l’attitude »

(H. Meige) ; les blessés s’accoutument à se passer de l’usage de leur membre et malgré la guérison de leurs blessures, ils continuent à présenter les mêmes troubles fonctionnels. Ces troubles sont bien réellement psychiques à une période de leur formation, l’épine organique sur laquelle ils se sont greffés a disparu alors qu’ils persistent encore, et peu à peu se produisent les rétractions musculaires ainsi que la nouvelle adaptation de la mortaise à la poulie astragalienne la déviation devient irréductible.

(1) LANCE (M.). — Sur l'équinisme consécutif aux plaies de guerre (Presse Médicale, 8 novembre 1917).