CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE

Le pied creux est essentiellement caractérisé par l’exagération de convexité de la voûte plantaire.

Pour Jeanne, le pied doit être considéré comme creux lorsqu'il ne repose sur le sol pendant la station que par son talon antérieur et son talon postérieur, pas du tout par son bord externe:

De plus un pied creux repose sur une étendue bien moindre de ses deux talons. Sur le papier noirei à la fumée il laisse simplement deux taches éloignées et presque complètement isolées l’une de l’autre. Enfin l'indice de courbure de la voûte est considérable.

Ge qui frappe immédiatement, c’est l’exagération de convexité de la voûte plantaire. La déformation est survenue lentement, progressivement, en dehors de toute cause apparente, sans que l’on sache à quoi rattacher cette affection qui s'est aggravée peu à peu au point d’entraver le bon fonctionnement du membre.

Il s'agit le plus souvent d’adolescents dont la marche est devenue pénible, qui se fatiguent rapidement dans la station debout, et souvent les parents attribuent à des chaussures mal faites l'impotence fonctionnelle qu’entraine cette difformité.

Si l’on examine le pied, on voit qu'il est globuleux, ramassé en boule, plus court que l’autre.

Si les deux pieds sont creux, la déformation est toujours plus marquée d’un côté, et le pied gauche nous à paru plus souvent

atteint.

Sur la face dorsale du pied le cuboïde et les cunéiformes dessinent une saillie anormale et exagérée.

En regardant la face plantaire on note une augmentation de hauteur de la voûte du pied. Cet état, dit Fisher, ne présente pas une indication visible d’un défaut de structure, mais si l'on peut prendre une empreinte du pied, on découvrira en même temps qu’il existe une chose anormale.

La plante du pied est très contractée et l'étendue de la surface qui appuie sur le sol est considérablement moindre que celle du pied sain du même sujet. Cette diminution de la surface d’appui est due à la présence de quelques petites bandes d'aponévrose rétractées, s'étendant comme une corde d'arc à travers la plante du pied, ce qui l'empêche de s’étaler quand le pied repose sur le sol et cause un degré anormal de profondeur de l’arc.

Dans la concavité de La voûte du pied on sent, en effet, très nettement, l’aponévrose plantaire qui dessine une corde tendue du talon à la face plantaire du gros orteil.

En soulevant la tête du premier métatarsien on augmente la tension de cette bandelette fibreuse. Chez les sujets jeunes on peut souvent au moins partiellement réduire le pied creux, mais cette réduction est bientôt limitée par la tension de l'aponévrose plantaire, et dans les pieds creux anciens elle devient tout à fait impossible.

Le malade étant debout la difformité s’atténue un peu, mais on s'aperçoit alors que le pied creux prend moins contact avec le sol que le pied sain.

Pendant la marche et la station, le bord externe du pied ne touche pas le sol. C’est ce qu’ilest facile de mettre en évidence en faisant marcher le malade sur une feuille de papier enduite de noir de fumée. Le pied sain présente, au contraire, deux larges surfaces de contact au niveau du talon et destètes métatarsiennes, réunies par une large bande s'étendant du bord externe au milieu du pied. Dans le pied creux le talon postérieur est moins marqué, l'empreinte des têtes métatarsiennes est plus

DU PIED CREUX ESSENTIEL {il

étendue, car le pied est étalé à sa partie antérieure, et sur le bord externe l'empreinte manque ou est à peine marquée.

Jeanne a recherche l'indice de courbure de la voûte chez les sujets normaux et dans le pied creux.

Pour obtenir cet indice il faut déterminer la longueur de la voûte depuis Le profil postérieur du talon jusqu'à l'interligne métatarso-phalangien du gros orteil. La hauteur est donnée par celle du tubercule du scaphoïde au-dessus du sol. Ce n’est ni le milieu, nile point culminant de la voûte, mais il en est assez voisin et surtout il est facile à sentir à travers les téguments. Le rapport de la hauteur à la longueur est l'indice de courbure de la voûte.

Chez l'adulte il est, d'après Jeanne; en moyenne de 0,27, chez l'enfant de cinq ans de 0,207, chez l'enfant de dix ans de 0,235...

Sur cent sujets sains de chaque catégorie : enfants, adolescents, adultes, nous avons trouvé une moyenne un peu supérieure": 0,28 chez l’homme, 0,215 chez l'enfant, 0,242 chez l'adolescent. Get indice nous à paru aussi un peu plus élevé chez la femme : 0,29 en moyenne chez la femme adulte.

Dans les cas de pied creux cetindice est très élevé : 0,50 dans le cas de Jeanne.

Sur cent pieds creux où nous l'avons cherché il variait entre 0,30 et 0,60 avec une moyenne de 0,40 variant surtout avec les déformations osseuses dans les anciens pieds creux, alors que le scaphoïde, la tête et Le col de l’astragale, le cuboïde et les cunéiformes font saillie à la face dorsale du pied.

À un degré plus avancé le pied creux présente la déformation en griffe des orteils, caractérisée par l'hyperextension des pre- mières phalanges sur les métatarsiens, la flexion des deux dernières phalanges sur les premières. L'hyperextension des premières phalanges apparait souvent longtemps avant la flexion des deux dernières, en tous cas elle la précède toujours et ce fait a unetrès grande importance comme nous le verrons en étudiant la p: thogénie du pied creux.

La déformation est surtout marquée au niveau du gros orteii; sa première phalange étant subluxée sur le métatarsien au point

dé lui être parfois presque perpendiculaire, et le gros orteil prend alors la forme d'un 7.

Si le pied creux est invétéré, s'il existe une rétraction considérable de l’aponévrose plantaire, la déformation du pied et des orteils ne peut être corrigée. Mais, au début, si l'on soulève le talon antérieur formé par les têtes des métatarsiens on voit les orteils reprendre leur direction normale, en même temps que s’atténue la concavité de la voûte du pied. :

Cette déformation en griffe des orteils entraîne la formation de durillons à la face plantaire.

Comme le montrent les empreintes, le pied repose surtout sur le talon antérieur, sur les têtes métatarsiennes qui doivent supporter presque tout le poids du corps. Progressivement le coussinet adipeux plantaire qui répond aux têtes des métatarsiens s'atrophie, il se forme au même’point des durillons qui ne tardent pas à devenir douloureux.

Le malade est alors obligé de se reposer, s’il continue à marcher avec! des chaussures ordinaires le durillon s’enflamme, s'ouvre, et 1l se forme à la plante du pied une plaie qui s’infectera facilement, entrainera une impotence fonctionnelle pendant de longs mois, et si le malade reprend son travail sans chaussures spéciales, le durillon reparaitra et s’enflammera à nouveau.

C'est ce qui fait que des malades atteints de pieds creux invétérés, non soignés, finissent par devenir des infirmes, obligés qu'ils sont de garder le lit ou la chambre.

Ces durillons apparaissent d'abord au niveau de la tête métatarsienne du gros orteil, mais ils se montrent ensuite sous les autres orteils. En même temps sur la face dorsale des orteils rétractés, à l'union de la première avec la deuxième phalange, se forment des cors très douloureux et pouvant aussi s’enflammer.

Fréquemment, dans le pied creux, d'après M. le professeur Kirmisson, il existe un léger degré d’équinisme, et parfois un peu d'adduction de la pointe du pied.

Cette nouvelle déformation est due à la rétraction du tendon d'Achille, rétraction facilement perceptible à la main qui palpe le tendon pendant que l’on imprime au pied des mouvements de

flexion et d’extension. Mais cette rétraction du tendon d’Achille n'existe pas dans les pieds creux récents et peu déformés. Elle n'apparait que tardivement dans les pieds creux invétérés. C'est une déformation secondaire due à l'attitude nouvelle prise par le pied.

Dans les pieds creux très anciens se produisent des déformations osseuses. Outre la subluxation des premières phalanges sur les métatarsiens, des deux dernières phalanges sur les premières, les os du tarse ont tendance à se subluxer. Les surfaces osseuses articulaires, ne se correspondant plus, modifient leurs formes ; il se produit de nouvelles facettes articulaires.

Dans son observation de pied creux congénital, Jeanne a trouvé l’astragale très aplati, le grand axe de la tête horizontal, la facette articulaire pour Le scaphoïde presque entièrement rejetée sur la face interne. Le tibia portait surtout sur la partie postérieure de l’astragale. La face antérieure et la face inférieure du scaphoïde, d'habitude bien distinctes étaient fusionnées en une seule antéro-inférieure, sur laquelle s’articulaient les trois cunéiformes. Le tubercule du scaphoïde était à une faible distance de la malléole interne. Le cuboïde présentait une facette articulaire pour l’astragale, créée au voisinage de l'extrémité interne de sa face postérieure, aux dépens de sa face supérieure. La face antérieure extrêmement réduite n’était pas articulaire. Les surfaces où s'appuient les quatrième et cinquième métatarsiens s'étaient faites à la face inférieure. Il existait donc une anomalie des articulations scapho-cunéennes et cuboïdo-métatarsiennes.

N'ayant pu disséquer de pieds creux dont l'examen électrique ait été fait et l'observation prise, nous avons eu recours pour l'exploration des lésions osseuses à la radioscopie et à la radiographie.

Dans la plupart des cas, en dehors des lésions de la grilfe, nous n'avons pas trouvé de déformations osseuses prononcées. Dans quelques cas de pieds creux invétérés, la radiographie nous a seulement montré une subluxation des cunéiformes sur le scaphoïde, des métatarsiens sur le cuboïde. Mais dans les pieds

creux récents ces moyens d'exploration ne nous ont permis de déceler aucune lésion osseuse.

Comme nous avons laissé en dehors de notre statistique tous les cas qui ne nous ont pas paru rentrer dans le cadre du pied creux essentiel, nous n'avons pas à signaler d'atrophies musculaires. £

Les muscles de la jambe et du pied étaient normaux et les examens électriques ont montré dans tous ces cas, comme nous le verrons plus loin, qu'il n'y avait pas de réaction de dégénérescence.

Aux courants galvaniques, comme aux courants faradiques, les muscles de la jambe et du pied réagissaient normalement.

Fisher distingue deux variétés de pied creux : dans la première la concavité de la voûte plantaire est exagérée mais la partie antérieure du pied est encore sur le même plan que le talon; dans la deuxième variété la partie antérieure du pied est abaissée au-dessous du niveau du talon (pied bot plantaire de Tubby). |

Partant de cette distinction nous diviserons les pieds creux essentiels en deux classes :

1° Le pied creux premier degré. — Caractérisé par l'aug-

Pied creux droit premier degré,

mentalion moyenne de convexité de la voûte, indice de courbure élevé, rétraction de l’aponévrose plantaire réductible, tendance légère à la griffe marquée seulement par l’hyperextension de la première phalange, avant-pied sur le même niveau que l’arrière-pied, ou plutôt chûte de l'avant-pied que l’on peut facilement ramener au même niveau que l’arrièrepied. Dans ce pied creux il n’y à jamais de durillon sous les métatarsiens ; le coussinet adipeux plantaire est seulement un peu atrophié. Le malade ne souffre pas, mais se fatigue rapidement dans la marche et la station debout.

. 2° Le pied creux deuxième degré. — Caractérisé par l’abaissement de la partie antérieure du pied au-dessous du talon sans possibilité de la ramener au niveau normal, il s'accompagne toujours de griffe très marquée. La rétraction de l’aponévrose

Pied creux deuxième degré. Pied bot plantaire (Tubby) (1).

plantaire ne peut être corrigée. Des cors sur la face dorsale des orteils, des durillons à la face plantaire des métatarsiens ont apparu. Il y à tendance à l’équinisme, le tendon d'Achille est souvent rétracté, et les lésions osseuses surviennent. Dans ces cas de pied creux deuxième degré qui font suite au (ti Ces figures sont extraites du Précis de chirurgie infantile de Me le professeur Kirmisson qui à bien voulu mettre ses clichés à notre disposihon. Nous

sommes heureux de pouvoir le remercier de la bienveillance qu'il nous à toujours témoignée.

pied creux premier degré au bout d’un temps plus ou moins long, variant ordinairement avec la profession du sujet, parfois des années, le malade est devenu un infirme que la douleur, linflammation des durillons et des cors, l'impossibilité de porter des chaussures ordinaires empêchent de marcher.

A ces deux degrés de pied creux essentiel conviendront deux modes de traitement différents.