OBSERVATIONS

Observation I (1). - PMe de la tête par arme à feu. Hémorrhagie. - Hemostasie par pincement. Guérison. — Le 3 septembre 1870, pendant la guerre, un blessé nous est amené au Val-de-Grâce, chez lequel un éclat d'obus avait enlevé la moitié de la région frontale, la presque totalité du périoste et les portions sous-jacentes des lobes antérieurs du cerveau. Au moment où il fut apporté dans mon service, quelques vaisseaux donnaient beaucoup de sang. L'hémorrhagie fut facilement arrêtée avec quelques pinces laissées en place pendant deux heures; les lambeaux furent appliqués avec soin et le malade, grâce aux précautions prises, guérit rapidement. A la fin de la guerre, nous le présenlâmes avec plusieurs autres, à l'Académie de médecine (Voy. Bulletin de i Académie de 7nédecine, 1811).

Obs. II. — Plaie de tête par arme à feu. Trépanation. Extraction de la balle et d'une partie du frontal enfoncé. — Un jeune homme, d'une vingtaine d'années, s'étant tiré un coup de revolver dans la région frontale, est amené dans le coma, en mars 1873, à l'hôpital Saint-Louis.

La balle avait perforé le frontal et refoulé la dure-mère jusqu'au niveau de la substance cérébrale en même temps qu'un éclat assez volumineux de la table interne. Des accidents de compression s'étant manifestés, la pe^e de substance faite à l'os, à travers la table externe

(1 ) Cette observation a été recueillie avec détails par M. le D^ Zambianchi, alors interne de notre service.

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restée intacte, étant trop petite pour qu'on puisse se rendreun compte exact des désordres, nous appliquons sur la table externe, au niveau du traumatisme, une couronne de trépan ; nous trouvons le sinus frontal rempli de sang, les méninges saignantes, lésées par la table interne dont nous faisons l'extraction ; du même coup nous retirons la balle qui était placée entre la dure-mère et le sinus frontal. Nous fûmes obligés dans ce cas de faire une incision cruciale à travers les parties molles, de mettre des pinces bémostatiques sur les vaisseaux saignants du crâne et de la dure-mère. Après deux heures, ces pinces purent être retirées et le malade retourna chez lui le vingtième jour. Obs. III, — Kyste pileux périostique de la région fronto-sourcilière. — Mme M... portait au niveau du sourcil droit une tumeur qui datait de l'enfance et qui avait atteint le volume d'un petit œuf de poule . Le toucher permettait de reconnaître qu'il s'agissait d'un kyste à parois épaisses, à contenu pâteux et que le périoste, sur tout son pourtour, formait un bourrelet irrégulier. Les parties molles de la région, la peau, le tissu cellulaire, les muscles étaient mobiles à la surface. Bien que la tumeur ne fût pas douloureuse, elle produisait une telle difformité que la malade, après avoir hésité pendant quelque temps, demanda ellemême l'ablation. Nous conservons dans notre musée la photographie de cette malade.

En raison du siège je pensai qu'il s'agissait d'un kyste pileux. Pour l'enlever, je fis une incision transversale parallèle au sourcil , et assez longue pour faciliter la dissection. La tumeur était située trop au-dessus du sourcil pour que l'incision pût être faite dans l'épaisseur même du sourcil. Elle intéressa successivement la peau, les couches sous-cutanée et musculo-aponévrotique et permit aisément d'énucléer les deux tiers antérieurs de la tumeur ; il n'en fut pas de même du t^ers postérieur; à ce niveau la paroi du kyste était constituée presque uniquement par le périoste lui-même; la face anté-' rieure du frontal était excavée et déformée. Les bords de l'excavation formaient une sorte de bourrelet irrégulier, tranchant, tandis que la couche recouverte du périoste ainsi que les faces amincies et la base étaient confondues avec la lame compacte superficielle; le fond de l'excavation était constitué, au contraire, par les couches de la table interne; à ce niveau, la table externe et le diploé manquaient complètement, comme s'ils avaient été usés et résorbés. La paroi du kyste, à ce niveau, n'était autre qu'une sorte de tissu fibreux aminci qui se continuait avec le périoste sur les bords : il fallut prendre les plus grandes précautions pour l'enlever complètement.

Une fois le kyste enlevé, la table osseuse sous-jacente restait à découvert. Nous appliquâmes à sa surface la peau et les couches superficielles qui formèrent une sorte de lambeau et nous suturâmes celuici avec un fil métallique à anses séparées. L'opération put être faite

sans perte de sang, grâce aux pinces qui furent placées sur les vaisseaux ouverts. Nous obtînmes une réunion immédiate.

Obs. IV. — Lipome de la i^égion sourciliere. Ablation. — H..., vingtsept ans, porte dans la région sourcillera droite une tumeur du volume d'un œuf de poule, qu'au premier abord on prend pour un kyste sébacé. Une première incisionestpratiquéedans le sourcil même, sur toute sa longueur ; une seconde est faite obliquement près de l'angle externe de l'œil. Une fois arrivés sur la tumeur, nous reconnaissons que nous avons affaire à un lipome profond qui s'était creusé une loge dans le périoste et qui se trouvait au-dessous des muscles frontal et orbiculaire : nous dûmes le sectionner. L'application de deux pinces hémostatiques, dans le cours de l'opération, et d'un bandage compressif, après la suture, suffit pour s'opposer à toute hémorrhagie. Réunion immédiate (Saint-Antoine, 14 septembre 1872).

Obs. V. — Kyste de la paupière supérieure. — M. ..âgé de trente ans, entre à Saint- Antoine, le 16 novembre 1872 ; il porte à la paupière supérieure droite un kyste mou, fluctuant, faisant une saillie considérable. La tumeur étant située sous le muscle orbiculaire, il faut l'inciser pour pouvoir l'énucléer. Cette incision est faite parallèlement aux fibres musculaires. La tumeur est énucléée facilement. Trois pinces hémostatiques laissées pendant une heure ont suffi pour empêcher toute hémorrhagie. Le malade est sorti quelques jours après.

Obs. YI. — Cancroïde du nez. Ablation. Autoplastie. — H . .., soixantedix ans, porte depuis huit ans sur le nez un cancroïde qui a débuté par un bouton verruqueux ressemblant à une pustule d'ecthyma et qui occupe aujourd'hui l'organe en entier. Au toucher on constate des adhérences avec le périoste.

Pour éviter la récidive, nous enlevons l'os tout entier. Trois pinces hémostatiques laissées pendant trois heures suffisent pour arrêter l'hémorrhagie.

Il reste une vaste perte de substance à combler et une fistule aérienne à fermer. A l'aide d'un débridement sur chaque joue, nous obtenons deux lambeaux latéraux épais que nous rapprochons sur la ligne médiane. Le malade ne perdit pas de sang, mais l'organe reconstitué n'eut pas la régularité désirable, ce qu'il faut attribuer sans doute au peu de vitalité des lambeaux résultant de l'âge avancé du malade (Saint-Louis, S juillet 1873).

Obs. YII. — Épithéliomade la racine duriez. — P..., soixante-dix ans, porte à la racine du nez une tumeur épilhéliale récidivée qui a déjà atteint l'os du nez. Nous enlevons largement cette tumeur à l'aide du bistouri ; nous enlevons également le périoste. Le bord inférieur de l'incision est ensuite réuni au bord supérieur. Grâce à l'emploi du pincement préventif et temporaire, cette opération a pu être faite sans écoulement de sang. Réunion par première intention ; le malade sort

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de l'hôpital dix jours après l'opération (Saint-Louis, 1" février 1873). Obs. VIII. — Epithélioma de la racine du nez. Ablation. — N..., âgé de soixante-onze ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 7 juin 1873. Il porte un epithélioma à la racine du nez. Pincement préventif avec deux pinces, incision avec le bistouri, application de trois pinces laissées pendant quatre heures, pas d'hémorrhagie. Les suites de l'opération sont des plus simples (Saint-Louis, 7 juin 1873).

Obs. IX. — Cancroïde du nez. Ablation complète du nez. Prothèse. Guérison. — La femme A..., soixante-cinq ans, entre à l'hôpital Saint- Louis, le 6 septembre 1873, pour se faire opérer d'un énorme cancroïde qui envahit le nez dans sa presque totalité. Nous pratiquons l'ablation complète de l'organe après avoir eu recours au pincement préventif. Vu l'âge avancé de la malade, nous ne jugeons pas opportun de combler la perte de substance; nous laissons à demeure six pinces destinées à assurer l'hémostasie défmitive et nous lui conseillons, une fois guérie, l'usage d'un appareil prothétique.

Nous avons depuis revu plusieurs fois cette malade. Elle paraît très-bien guérie et l'appareil prothétique qu'elle porte cache très-bien sa difformité.

Obs. X. — Cancroïde de la lèvre inférieure. — B..., quatre-vingtdeux ans, porte un cancroïde à la lèvre inférieure. Le 5 octobre 1872, après avoir appliqué deux pinces de chaque côté sur la lèvre (hémostasie préventive), nous faisons une incision en V, qui circonscrit le mal. La tumeur est enlevée ainsi sans que le malade perde une goutte de sang. La suture est pratiquée à l'aide de deux épingles, il sort guéri le 14 octobre (Saint- Antoine, octobre 1872).

Obs. XI. — Cancroïde de la lèvre. — E..., homme âgé, porte à la lèvre supérieure une tumeur cornée qu'on reconnaît facilement pour un cancroïde. Cette tumeur est opérée par le même procédé que dans la précédente observation. Les suites sont aussi satisfaisantes (15 mars 1872).

Obs. XII. — Cancroïde de la lèvre supérieure. — Un malade âgé de soixante-huit ans, également atteint d'un cancroïde à la lèvre inférieure, est opéré par le même procédé et avec le même succès (Saint-Louis, 5 juillet 1873).

Obs. XlII et XIV. — Cancroïde de la lèvre inférieure. — Le 15 novembre 1873, à Saint-Louis, nous opérons deux personnes âgées atteintes de cancroïdes labiaux ; hémostasie préventive avec deux pinces, large excision en forme de V, rapprochement avec des épingles par la suture entortillée, réunion par première intention.

Obs. XV. — Cancer des fumeurs. — M..., soixante-treize ans, grand fumeur de pipe est atteint d'un cancroïde labial qui commence à envahir les vaisseaux lymphatiques de la région; large excision, réunion des lèvres de la plaie et de la muqueuse à la peau par des

épingles très-rapprochées. Même procédé d'hémostasie préventive et temporaire. Réunion immédiate (Saint-Louis, 30 août 1873).

Obs. XVI. — Cancroïde labial. — Un homme âgé de soixante-dix ans entre, le 5 octobre 1873, à l'hôpital Saint-Antoine, portant à la lèvre inférieure une ulcération à bords saillants et taillés à pic, indurée par places, molle dans d'autres, qui au premier abord pourrait être prise pour un chancre ; mais l'âge avancé du malade et un examen attentif per'mettent de reconnaître que l'on a affaire à un cancroïde. Les ganglions sont encore intacts, ce qui n'empêche pas que nous enlevions les parties saines autour du mal dont nous dépassons les limites d'un cenlimètre environ. Môme procédé opératoire, môme moyen d'hémostasie préventive et temporaire, même suture, réunion par première intention (Saint-Antoine, octobre 1872).

Obs. XVIL — Cancroïde de la lèvre. Ablation. — M..., soixante-huit ans, entre, le 10 novembre 1873, à Saint-Louis ; il est opéré le 15 par le même procédé. Sort de l'hôpilal le lendemain 16.

Obs. XVIIL — Cancroïde labial. Ablation. — B..., soixante-trois ans, entre, le 3 décembre 1873, à Saint-Louis; il est atteint d'un cancroïde de la lèvre supérieure. Opéré le 13 décembre, il sort guéri le 31.

Obs. XIX. — Cancer des lèvres [cancroïdes des fumeurs). Opération. — L'amiral L..., soixante-dix ans, est opéré par nous avec l'assistance de MM. les docteurs Ricord, Calvo, A. Brochin et Poyet, le 3 janvier 1 876, chez les frères Saint-Jean de Dieu. Marin depuis l'âge de douze ans, M. L... a toujours été grand fumeur; il présente d'ailleurs dans la bouche le psoriasis blanc des fumeurs. Il est atteint d'un cancer qui occupe toute la lèvre supérieure jusqu'au voisinage des narines, du côté de la peau jusqu'au cul-de-sac labial et du côté de la muqueuse jusqu'au fond du sillon vestibulaire de la bouche. Ce cancer date d'un an; il a eu pour point départ le bord libre de la lèvre supérieure. La tumeur est actuellement ulcérée, violacée, saignante, ichoreuse et exhale une odeur caractéristique; les bords sont indurés.

Nous Texcisons largement ; la lèvre supérieure est enlevée en totalité. Pour combler la perte de substance qui en résulte, nous faisons une incision partant de chaque commissure et qui coupe de chaque côté la joue tranversalement sur une largeur de 4 à 5 centimètres. Ces incisions transversales sont dirigées un peu en bas. Au-dessus d'elles, les joues deviennent mobiles et peuvent être rapprochées au-dessous du nez, jusqu'à la ligne médiane, mais non sans résistance. Pour cette raison, au-dessous des narines, des incisions transversales parallèles aux précédentes sont faites de dedans en dehors de la plaie, à travers les joues, sur une longueur de 3 centimètres. 11 résulte de ces débridements un double lambeau, représentant de chaque côté l'étoffe nécessaire pour reconstituer la lèvre supérieure. Ces deux lambeaux sont rapprochés sur la ligne médiane et suturés, à la partie inférieure,

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avec trois épingles ; en haut ils sont suturés au pourtour des narines et en dehors des ailes du nez avec quatre ou cinq fils métalliques.

Une fois la lèvre reconstituée et les plaies transversales supérieures suturées, il restait à fermer les plaies transversales inférieures, tout en agrandissant la bouche : dans ce but les extrémités de la lèvre inférieure qui s'étaient trouvées détachées furent réunies à une certaine distance de la commissure, la peau adossée à la muqueuse, le tout à l'aide de sutures à anses métalliques.

L'opération et les sutures avaient pu être faites sans perle de sang grâce aux pinces hémostatiques. Cependant, quand toutes les plaies furent fermées, l'artère faciale gauche donna sur la muqueuse de la joue une petite hémorrhagie qui fut facilement arrêtée à l'aide d'une épingle passée au-dessous d'elle et maintenue parla suture entortillée. Cette épingle à acupressure fut retirée au bout de six heures.

Réunion par première intention. Cinq jours après, léger érysipèle qui reste limité au côté gauche de la face et qui guérit promptement. Le. 19 janvier, c'est-à-dire seize jours après l'opération, l'amiral L... est complètement guéri ; quatre mois après il succomba malheureusement à une pleurésie purulente.

Obs. XX. — Tumeur papillaire de la commissure droite des lèvres. — M... entre à Saint-Louis, le 11 octobre 4873, portant au niveau de la commissure droite des lèvres et sur la face interne de la joue du même côté une tumeur présentant tous les caractères des papillomes. Cette tumeur est sessile dans toute son étendue ; au niveau des points où elle est exposée à l'air, elle est recouverte de croûtes formées par des mucosités qui se concrèlent. Elle offre la forme d'une crête de coq. Au-dessous de la tumeur, la muqueuse et les tissus sous-jacents ont conservé leur souplesse normale. Dans la crainte que l'application d'un caustique ne suffise pas pour empêcher la récidive, nous enlevons largement la tumeur à l'aide du bistouri, après avoir tamponné l'arrière-bouche comme nous le faisons habituellement, et après avoir saisi les deux faces delà joue entre les mors de deux pinces hémostatiques. Plusieurs pinces sont en outre appliquées directement sur les vaisseaux divisés pendant l'opération. Elles y sont laissées après pendant quelques heures. Le malade guérit rapidement et sort peu de jours après de l'hôpital (Le moule est dans notre musée de Saint-Louis).

Obs. XXL — Bec-de-lièvre double. — Le 24 mai 1873, à Saint-Louis, nous est amené un enfant de dix-sept mois, robuste, bien portant, atteint d'un bec-de-lièvre double, avec présence d'un lobule médian composé d'une partie molle et d'une partie osseuse; cette dernière, constituée par l'os incisif, est suspendue à la sous-cloison. L'enfant ayant été endormi par le bichlorure de méthylène que nous expérimentions à cette époque, nous avivons de chaque côté, puis nous excisons le tubercule et de la muqueuse qui est au-dessous nous faisons une sous-cloison;

Le grand écartement qui résulte de l'excision du tubercule rend la réunion un peu difficile ; cependant, grâce à nos pinces qui, dans ce cas nous servent à la fois de moyen hémostatique et d'écarteurs, nous arrivons à rapprocher les deux bords de la plaie. Deux jours après nous enlevons les épingles et les remplaçons par des fils collodionnés qui servent h maintenir rapprochés les bords de la plaie. Réunion par première intention.

Obs. XXII. — Bec-de-lièvre unilatéral, complet. Opération. — M. M... (de Clermont-Ferranl), vingt-lrois ans, robuste etbien portant, entre dans les premiers jours de décembre 1873, chez les frères de la rue Oudinot pour se faire opérer d'un bec-de-lièvre congénital, unilatéral gauche, complet. Il existe un grand écartement au niveau de la fente labiopalatine gauche. Le maxillaire supérieur droit est muni de sa cloison, la portion de la lèvre correspondante est repoussée en avant par rapport à la moitié gauche de la lèvre supérieure et du maxillaire supérieur gauche. Il en résulte une difformité plus grande encore de ce côté de la face qui parait comme atrophié. L'aile du nez, étalée, était également entraînée très-loin de ce côté, ce qui ajoutait encore à la difformité, les incisives droites étaient projetées en avant et faisaient saillie, au niveau de l'hiatus, sur toutes les incisives gauches. Il fallut extraire ces dernières pour que les bords de la lèvre avivée pussent être rapprochés assez pour être mis en contact; cet avivement fut pratiqué en laissant un petit tubercule sur le côté droit et en faisant une perte de substance correspondante du côté opposé. Un débridement transversal fut fait sur la joue au niveau de chacune des narines, un autre sur la joue de chaque côté pour permettre le rapprochement. Une grande aiguille à tète de verre est passée à la partie supérieure et de petites épingles sur les autres parties. La réunion est obtenue par première intention. Après cinq jours les épingles sont retirées et remplacées par des bandelettes collodionnées.

Obs. XXIII. — Bec-de-liècre simple^ miilaté)'al. — Le 14 juin 1873, il l'hôpital Saint-Louis, un enfant de deux mois nous est amené qui est atteint d'un bec-de-hèvre simple unilatéral. Nous l'opérons suivant le procédé de Nélaton, mais en obtenante l'aide de nos pinces une hémostasie préventive et temporaire qui nous permet d'achever l'opération sans faire perdre de sang à l'enfant. Réunion immédiate.

Obs. XXIV. — Bec-de-lièvre congénital. — Une petite fille de huit mois nous est amenée à Saint-Louis, le 1" février 1873; elle est atteinte d'un bec-de-hèvre simple, unilatéral que nous opérons avec succès d'après le procédé que nous avons décrit.

Obs. XXV. — Lipome de la joue, —y Une jeune fille de vingt ans porte depuis l'enfance sur la joue gauche une tumeur sans coloration spéciale, se confondant avec les tissus voisins, s'étendant en avant jusqu'au sillon naso-jugal, en arrière jusqu'au bord postérieur du mas-

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séter, en haut jusqu'au canal de Sténon, donnant lieu, dans la bouche, aune saillie diffuse, sans limites précises; cette tumeur est d'une consistance graisseuse, indolente au toucher. L'opération est pratiquée à Saint-Louis, le 9 août 1873. Nous agissons autant que possible par l'intérieur de la bouche; cependant nous sommes obligés de faire une incision transversale qui prolonge la commissure. La tumeur est enlevée sans que nous ayons lésé le nerf facial. Nos pinces nous permettent d'achever l'opération sans écoulement de sang. Réunion par première intention; guérison rapide.

Obs. XXVL — Tumeur érectile de la joue. — Un enfant de quatre ans nous est présenté à Saint-Louis, le 18 août 1873, pour être opéré d'une tumeur érectile de la joue gauche. Celle-ci est prise entre les deux branches d'une pince en T, construite suivant nos indications par Guéride, dont une branche est appliquée sur sa face interne et l'autre sur sa face externe. La circulation étant arrêtée dans la tumeur, nous y pratiquons une injection de perchlorure de fer. Guérison rapide après suppuration.

Obs. XXVII. — Tumeur érectile de la joue. — Un petit enfant de deux ans porte à la joue gauche une petite tumeur érectile artério-veineuse que nous opérons le 13 juillet 1873, à Saint-Louis, à l'aide de nos pinces hémostatiques spéciales. Le résultat fut aussi satisfaisant.

Obs. XXVIIL — Sarcome encéphaloïde de la joue. — G..., so ixante-trois ans, entre à Saint-Louis, le 8 avril 1873; il est atteint d'un sarcome encéphaloïde sous-culané de la joue droite que nous opérons le 12 avril, suivant le procédé indiqué plus haut. Il sort guéri le l'^'" mai.

Obs. XXIX. — Tumeur^ de l'orbite. Sarcome de la glande lacrymale droite. — G..., soixante-cinq ans, alcoolique, entre à Saint-Louis, le 26 décembre 1873 ; nous constatons chez lui de l'exophthalmie et une petite saiUie au côté externe de l'orbite. MM. Gillette et Urdy constatent, à l'ophthalmoscope une atrophie de la rétine : il n'y a rien dans le globe de l'œil. Nous pensons avoir affaire à une tumeur fibro-plaslique ou mélanitique adhérente au globe de l'œil. C'est ce qui nous décide à pratiquer l'énucléation de ce dernier.

Agrandissement de la fente palpébrale, section du cul-de-sac conjonctival du côté de la paroi externe de l'orbite, section du muscle releveur de la paupière supérieure, énucléation du périoste ; excision avec les ciseaux de toutes les parties molles de l'orbite qui recouvrent la tumeur. Nous constatons que celle-ci est constituée en grande partie par du tissu fibroïde, qu'elle envoie des prolongements de divers côtés et qu'elle se confond avec le périoste. Nous procédons alors à l'énucléation complète du globe oculaire et des tissus intra-orbitaires en passant entre l'os et le périoste. C'étaient les parois interne et inférieure qui avaient été le plus complètement envahies par la tumeur, la partie supérieure n'étant pas en contact avec elle. L'examen his-

loloo-ique permit de reconnaîlre que nous avions affaire à un sarcome

de la glande lacrymale droite.

Huit pinces hémostatiques furent appliquées dans le cours de l'opération sur les branches de l'ophthalmique ; l'ablation achevée, nous les retirâmes, bien que le tronc principal de l'ophthalmique, qui n'avait subi qu'un léger pincement, saignât encore; nous étions convaincus que la compression suffirait pour amener l'hémostase définitive; c'est, en effet, ce qui eut lieu, le sang s'arrêta et à aucun moment de la journée on ne constata la moindre hémorrbagie. Mais, pendant la nuit qui suivit, le malade très-indocile, très-agité, arracha une première fois son pansement; peu de temps après une nouvelle hémorrhaoie se produisit qui fut facilement arrêtée par l'application d'un nouveau bandage compressif; le malade arracha de nouveau ce pansement et il eut de nouveau une hémorrbagie abondante qui l'épuisa et à laquelle il succomba. Sur une vingtaine d'ablations de tumeurs de l'orbite, c'est heureusement le seul cas de ce genre que nous ayons à enregistrer.

Obs. XXX. — Tumeur fibro-plastique du globe oculaire. Enucléation de /'^f/. Un petit enfant nous est amené à Saint-Louis, le 7 juin 1873; il est atteint d'une tumeur fibro-plastique de l'œil droit qui nécessite l'énucléation complète du globe oculaire. Grâce aux pinces, l'opération put être faite sans écoulement de sang. Ces pinces furent laissées pendant deux heures après l'opération. L'enfant guérit très-rapidement.

Obs. XXXI. — Tumeur fibro-plastique du maxillaire supérieur gauche. Résection de cet os. — M..., soixante-huit ans, porte depuis vingt ans au niveau du maxillaire supérieur gauche, une tumeur qui se propage aux parois supérieure et interne de l'orbite, à la lame criblée de l'éthmoïde et à la voûte palatine. Peu apparente à l'extérieur, cette tumeur fait dans l'arrière-bouche, du côté gauche, une saillie considérable.

Ce malade est opéré, le 3 décembre 1875, chez les frères Saint-Jean de Dieu. Nous faisons une incision qui, coupant la lèvre supérieure en deux moitiés sur la ligne médiane, contourne l'aile du nez du côté gauche et se prolonge le long de la. cloison, de façon à ce que la lèvre supérieure de ce côté puisse être complètement relevée. Quatre pinces hémostatiques suffisent pour arrêter l'hémorrhagie résultant de cette incision ; des éponges passées rapidement dans la bouche empêchent le sang d'y séjourner; deux éponges montées sur de fortes pinces et placées de chaque côté dans le sillon vestibulaire servent à empêcher le sang de tomber dans les voies aériennes. A l'aide du bistouri, de fortes pinces de Liston, de nos cisailles et de la gouge, successivement mis en usage, nous parvenons à réséquer complètement la mâchoire : huit à dix pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux divisés dans le cours de l'opération. Toutes ces pinces sont

ensuite retirées : l'hémostasie temporaire ayant suffi pour arrêter l'hémorrhagie, la plaie est fermée par quatre points de suture ; quatre jours après, réunion par première intention ; il n'y a eu aucune hémorrhagie consécutive. Le malade sort guéri quinze jours après l'opération,

Obs. XXXII. — Tumeur fihro- plastique du sinus, maxillaire.— ^...^ quarante-cinq ans, entre à Thôpital Saint- Antoine, dans les premiers jours de septembre 1872. Il présente sur la joue gauche un gonflement considérable; dans la fosse canine du même côté, se trouve une saillie ; la déformation s'étend aussi du côté du voile du palais ; sur l'arcade alvéolo-dentaire on aperçoit une masse fibroplastique considérable ; les dents à ce niveau sont déplacées, mobiles; une tumeur volumineuse s'étend de même sur le sillon naso-jugal. La maladie a commencé il y a un an. Pas de ganglions sous-maxillaires ou parotidiens, La tumeur s'étend loin sous la joue qui est gonflée et sous la paupière elle-même qui est tuméfiée.

Nous pratiquons l'ablation, le 21 septembre. L'opération préliminaire est pratiquée comme nous l'avons indiqué plus haut. Le maxillaire supérieur est réséqué à l'aide des grandes cisailles que nous avons fait construire il y a vingt ans dans ce but par M. Mathieu. Une hémorrhagie causée par la section de l'artère sphéno-palatine est facilement arrêtée à l'aide de deux pinces. Une vingtaine de pinces sont appliquées dans le cours de l'opération. Pas d'hémorrhagie secondaire: réunion par première intention. Guérison complète après quatorze jours. Difformité peu appréciable.

Obs. XXXIII. — E pithélioma du sinus maxillaire. Ablation. — G..., quarante-sept ans, entre, le 12 octobre 1872, à l'hôpital Saint-Antoine. Il est atteint d'une tumeur épithéliale qui a pris naissance sur les parois du sinus maxillaire. Nous en pratiquons l'ablation, le 26 octobre.

Le malade étant endormi, nous faisons une incision dans l'angle naso-jugal du côlé gauche qui se prolonge, en haut, le long du rebord orbitaire supérieur, en bas dans le sillon naso-labial, en contournant l'aile du nez jusqu'à la cloison d'oia elle se dirige directement en bas, en séparant la lèvre en deux. Nous disséquons ainsi un vaste lambeau que nous rabattons sur la joue. Des pinces hémostatiques sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts. Nous ouvrons ainsi une voie suffîsamnjent large pour nous permettre de réséquer toutes les parties du maxillaire supérieur qui nous paraissent atteintes ou seulement menacées par le mal. Un grand nombre de pinces sont placées dans la plaie pour assurer l'hémostase temporaire. Toutes ces pinces peuvent être ensuite retirées sans danger, l'hémostasie temporaire ayant suffi; la plaie est réunie dans toute son étendue, pas d'hémorrhagie consécutive, le malade sort complètement rétabli le 24 novembre 1872.

Mais la récidive ayant apparu peu de temps après, l'application de quelques flèches caustiques suffit pour détruire les parties suspectes. Un an après, le 14 octobre 1873, nous revoyons ce malade à l'hôpital Sainl-Louis. La récidive s'est faite du côLé du plancher de l'orbite. Nous enlevons l'orbite et les parties molles qu'il contient. Cette fois encore, le malade supporte très-bien l'opération, et les suites furent des plus simples.

Obs. XXXIV. — Lupus de la face en voie de guérison. Réparations autoplastiques. Blépharoplastie. — La femme T... est défigurée par un lupus scrofuleux. A l'aide d'un lambeau emprunté sur la joue nous reconstituons une paupière inférieure, nos pinces nous servent nonseulement pour empêcher tout écoulement de sang, mais aussi pour attirer et rapprocher les lambeaux. Les résultats de l'opération sont aussi satisfaisants que possible. Notre intention est de pratiquer ultérieurement une opération analogue pour le nez qui est en grande partie détruit par le lupus (Saint-Louis, 4 avril 1873).

Obs. XXXV. — Tumeur fibro-plastique de la région massétérine. — M..., chauffeur, âgé de soixante-treize ans, porte sur la joue gauche une tumeur dont le point d'implantation est dans la région massétérine. Pour l'enlever il suffit d'agrandir la commissure labiale gauche. Nous reconnaissons une tumeur fibro-plastique. Nous l'enlevons aussi largement que possible suivant le procédé que nous avons indiqué. Réunion par première intention (Saint-Louis, 12 avril 1873).

Obs. XXXVI. — Ulcération cancroïdale de la région temporale. Ablation. Autoplastie . — X..., ancien cuirassier, porte depuis dix-sept ans dans la région temporale gauche une ulcération de la largeur d'une pièce de deux francs qui a été cautérisée, il y a deux ans, sans succès. Cette ulcération étant de nature cancroïdale, nous nous décidons à enlever largement toutes les parties atteintes et nous comblons la perte de substance par un lambeau autoplastique emprunté à la joue. Grâce à nos pinces, cette opération peut être faite sans le moindre écoulement de sang. Le résultat fut aussi satisfaisant que possible (9 mars 1873).

Obs. XXXVII. — Tumeur érectile de la région tempof^le. — H.... entre à Saint-Antoine présentant dans la région temporale gauche une tumeur érectile qui offre plusieurs noyaux flbro-plastiques. Le 27 octobre 1872, nous enlevons largement cette tumeur à l'aide du bistouri et des pinces hémostatiques. Il ne fallut pas moins d'une dizaine de pinces pour arrêter l'hémorrhagie. Ces pinces furent laissées jusqu'au soir. Guérison en seize jours.

Obs. XXXVIII. — Tumeur fibro-plastique de la région parotidienne. — La femme D..., quarante-sept ans, domestique, entre le 13 septembre 1872 à l'hôpital Saint-Antoine. Elle présente dans la région parotidienne une tumeur qu'on reconnaît facilement pour être fibro-plas-

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tique. L'ablation est pratiquée suivant les règles que nous avons posées. Des pinces sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts, quelques-unes d'entre elles sont laissées à demeure. Contrairement à la plupart de nos opérés, cette malade fut prise cinq fois, consécutivement, d'hémorrhagies qui eussent été des plus graves si chaque fois les internes ne les avaient immédiatement arrêtées à l'aide de deux ou trois pinces.

En ce moment régnait à Saint-Antoine une épidémie d'érysipèles ; notre malade fut atteinte de celte maladie à laquelle elle succomba.

Obs. XXXIX. — Hypei'trophie de la glande pai^otide. Ablation. — Une jeune fille de seize ans entre à l'hôpital Saint-Louis, en juin 1873; elle porte dans la région parotidienne du côté gauche une tumeur volumineuse qui n'est autre qu'une hypertrophie de la glande parotide et dont elle veut être débarrassée. L'opération est pratiquée, le 21 juin 1873, par le procédé auquel nous avons recours dans ces cas. Douze pinces sont placées, pendant le cours de l'opération, sur les vaisseaux divisés; trois sont laissées à demeure jusqu'au soir. Il n'y eut aucune hémorrhagie. Réunion par première intention ; la malade sort le huitième jour (Saint-Louis, juin 1873).

Obs. XL. — Tumeur de la 'parotide. — H..., jeune tille de dixhuit ans, entre, le 6 octobre 1873, à Saint-Louis. Elle est atteinte d'une tumeur parotidienne qui, après avoir été incomplètement enlevée, avait récidivé deux mois après. Nous pratiquons largement l'ablation de cette tumeur en nous servant du bistouri et des pinces hémostatiques comme nous l'avons indiqué plus haut. Cette jeune fille sort de l'hôpital guérie quinze jours après l'opération (Saint-Louis, octobre 1873).

Obs. XLI. — Tumeur de la parotide. Ablation. — M..., trentequatre ans, entre à Saint-Louis, le 7 mai 1873, pour une tumeur parotidienne que nous enlevons le 10 mai d'après le même procédé. Il sort guéri le 18 mai (Saint-Louis, mai 1873).

Obs. XLII. — Enchondrome du pavillon de l'oreille. — La femme X..., quarante-cinq ans, porte sur le pavillon de l'oreille, au niveau de la paroi inférieure du conduit auditif externe, une tumeur du volume d'un oeuf de poule qui dédouble le lobule et le pavillon. Cette tumeur augmentant de volume et causant une grande gêne à la malade, nous en pratiquons l'ablation. Le pavillon étant saisi entre deux pinces de chaque côté de la tumeur (hémostasie préventive), l'opération peut être faite sans écoulement de sang (Saint-Louis, 9 août 1874).

Obs. XLIII. — Otite interne. Trépanation de l'apophyse mastoïde. Guérison. — B..., quarante ans, entre à Saint-Louis, le 20 octobre 1873, souffrant horriblement d'une otite interne purulente. Nous pratiquons la trépanation de l'apophyse mastoïde suivant le procédé que nous avons décrit dans le tome lll de l'ouvrage de Nélaton. Après avoir fait à la peau une incision cruciale, nous appliquons quatre pinces hémos-

tatiques qui arrêtent tout écoulement de sang et qui servent en même temps de rétracteurs, ce qui facilite singulièrement la trépanation. Une canule métallique est appliquée dans l'ouverture. Le malade la garde plusieurs semaines, et il sort, le 9 décembre, dans un état aussi satisfaisant que possible (Saint-Louis, 1873).

Obs. XLIV. — Tumeur de la région sterno-mastoïdienne . — Une jeune fille de dix-neuf ans porte dans la région sterno-mastoïdienne du côlé droit une petite tumeur sous-cutanée, très-douloureuse. Cette tumeur est ancienne et suit une marcbe chronique. Nous en pratiquons l'ablation, le 16 août 1873, à Saint-Louis, et nous constatons qu'elle contient des matériaux calcaires : trois pinces hémostatiques ont suffi pour empêcher toute hémorrhagie. Guérison rapide.

Obs. XLV. — Cancroïde gingival. Ablation. — Au mois de février 1871, je fus appelé avec MM. Nélaton, Barthez et J. Besnier auprès de M. C. de Ch...,57, boulevard de Strasbourg, âgé de soixante ans, pour pratiquer l'ablation des gencives, du périoste et de la partie antérieure de la branche montante du maxillaire inférieur pour un cancroïde gingival qui avait pris naissance dans les alvéoles des dernières molaires. L'opération fut faite par la bouche, après avoir pris soin de rétracter fortement les lèvres avec l'écarteur de Liier. Mais, en raison de la profondeur de la région, de la vascularité de la muqueuse, des muscles, du périoste, il fallut enlever une portion importante; nous eûmes de grandes difficultés; sans nul doute, le malade fût resté entre nos mains, pendant le cour de l'opération, tant il était faible, épuisé par des hémorrhagies répétées, si nous n'avions pas pris soin, chemin faisant, de pincer successivement les vaisseaux saignants et de placer des éponges sur les côtés de la langue, auprès des piliers du voile du palais. Grâce à ces précautions, les suites immédiates de l'opération furent des plus heureuses. Mais, après une quinzaine de jours, alors que le malade était guéri, un petit séquestre étant devenu mobile et ayant été extrait, un jet de sang provenant de l'artère maxillaire inférieure apparut qui fut aussitôt réprimé avec le perchlorure de fer. Les jours suivants de nouvelles hémorrhagies, partant du même point, furent arrêtées de la même façon. Malheureusement, ces pinces hémostatiques ne pouvaient servira ce niveau, parce que l'hémorrhagie avait pour point de départ le canal osseux du maxillaire. Nous crûmes un instant que tout danger avait disparu, quand il succomba brusquement à une perte de sang relativement peu importante. Sans nul doute, dans un cas semblable, instruit par l'expérience, nous conseillerions, non pas de chercher directement le bout du vaisseau pour le saisir avec des pinces, comme cela s'est fait, en pareil cas, en notre absence, mais bien de saisir l'artère et tous les tissus qui l'entourent, avant son entrée dans le canal osseux du maxillaire et de laisser ces pinces en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

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Obs. LXYL — Ky&te dentaire. Dent surnuméraire. — Madame T..., soixante-trois ans, rue de Bruxelles, 45, présente sur la gencive supérieure, un peu à gauche de la ligne médiane, un orifice formé par la gencive très-amincie et sur lequel on voit l'extrémité d'une dent cariée couchée horizontalement sur la face externe delà mâchoire; cette dent irrite la muqueuse correspondante de la lèvre supérieure et cause à cette femme de très-vives douleurs depuis plus de deux ans. Le volume et la forme de cette dent permettent de reconnaître une canine. Du côté opposé, à peu près au même niveau, la gencive bleuâtre semble recouvrir un petit kyste qui a été plusieurs fois vidé et même cautérisé sans succès. La malade étant endormie, nous pratiquons à ce niveau une incision cruciale, nous enlevons une lamelle osseuse et, avec le davier, nous extrayons cette canine couchée en travers. Il a suffi de deux pinces hémostatiques appliquées sur la gencive pour empêcher tout écoulement de sang (1875).

Obs. XLVn. — Epithélioma de la langue. Ablation par l'écraseur. Hémorrhagie immédiate arrêtée par les pinces hémostatiques . — S..., quarante-huit ans, entre, le 30 novembre 1872, à l'hôpital Saint- Antoine. Cet homme portait sur le côté droit de la langue près de la base, une tumeur dure, présentant tous les caractères extérieurs d'un epithélioma; pas de ganglions. Nous pratiquons l'opération, le 30 novembre 1872. Un fil étant passé dans l'épaisseur de la langue afin de pouvoir facilement la maintenir et l'attirer le plus possible en dehors, nous plaçons près de sa base une chaîne d'écraseur que nous manœuvrons avec une extrême lenteur. Malgré toutes les précautions prises, une abondante hémorrhagie se produit aussitôt que la partie malade est enlevée; six pinces hémostatiques sont placées sur les parties saignantes et laissées à demeure jusqu'au lendemain matin; pas d'héraorrhagie consécutive. Les suites de l'opération sont des plus simples. Le malade sort le 16 décembre 1872.

Obs. XLVIIL — Carcinome de la langue. Ablation. — M. B..., trente ans, avenue de Neuilly, 31, porte sur la moitié latérale droite de la langue, une tumeur qui présente tous les caractères de l'épithélioma.

L'opération est pratiquée, le 25 novembre 1874, en présence de MM. les docteurs Langlebert père et fds et A. Brochin.

Le malade étant endormi, deux fortes pinces (grand modèle) sont appliquées, de chaque côté, le plus près possible de la base de la langue ; une troisième sur le frein. L'excision de la tumeur est pratiquée avec de grands ciseaux courbes. Une douzaine de petites pinces placées sur les parties saignantes permettent d'enlever les grandes pinces et sont maintenues en place pendant vingt-quatre heures au moyen d'un bandage approprié. La nuit suivante une hémorrhagie se produit qui est facilement arrêtée par l'application de trois nouvelles pinces. Pas d'accidents consécutifs ; guérison rapide. Un an après, récidive dans les

ganglions, les parois de la carotide s'ulcèrent et le malade succombe subitement à une hémorrhagie produite par la perforation de ce vaisseau (1874 et 1875).

Obs. XLIX. — Tumeur de la langue. Ablation. Guérison. — M. D... (de Fosses) m'est adressé par le docteur Séailles. Cet homme porte depuis deux ans environ sur l'extrémité antérieure de la langue une tumeur dure, fibroïde, du volume d'une noix, qui est pour lui une cause de grande gêne. L'ablation est pratiquée le 25 septembre 1874.

Deux grandes pinces (grand modèle) sont placées de chaque côté, derrière la tumeur; celle-ci est excisée avec le bistouri et des ciseaux. Deux éponges montées, placées de chaque côté, dans le vestibule de la bouche, empêchent le sang de tomber dans le larynx. De petites pinces sont appliquées à mesure sur les vaisseaux ouverts. L'opération achevée, les grandes seules sont enlevées ;les petites, au nombre de dix, sont maintenues en place jusqu'au lendemain. Pas d'hémorrhagie; le malade guérit très-promptement. Depuis nous avons eu plusieurs fois des nouvelles de ce malade. Il ne s'est fait aucune récidive.

Obs. L. — Affection cancroïdale de la langue. — X... est opéré, le 3 janvier 1874, à Saint-Louis, d'une ulcération sur le plancher de la bouche, au voisinage du frein, offrant tous les caractères de l'épithélioma. Le mal est étendu et s'est déjà propagé au périoste alvéolodentaire ; cependant les ganglions ne sont pas envahis, ce qui nous décide à ne pas enlever entièrement la partie de la mâchoire qui se trouve en contact avec l'épithélioma, mais seulement la table interne et la portion alvéolaire de cet os en laissant le bord inférieur qui permettra encore la mastication. Hémostasie préventive et temporaire avec nos pinces, comme nous l'avons indiqué plus haut, pas d'hémorrhagie. Les suites de l'opération sont des plus simples. Le malade sort de l'hôpital six jours après. Nous ne l'avons pas revu (Saint-Louis, 1874).

Obs, LL — Tumeurs du frein de la langue. — K... entre à l'hôpital Saint-Antoine, le 20 septembre 1872; il porte une petite tumeur papillaire sur le frein de la langue, au voisinage des ranines. Nous enlevons cette tumeur, à l'aide du bistouri; deux pinces hémostatiques, laissées seulement pendant quelques instants, suffisent pour empêcher l'hémorrhagie. Le malade sort guéri quelques jours après (Saint- Antoine, 1872).

Obs. LIL — Epithélioma des piliers antétneurs du voile du palais. — Un homme âgé entre à Saint-Antoine, le 2 novembre 1872, présentant sur l'un des piliers antérieurs du voile du palais une petite tumeur dont il est difficile de déterminer à l'avance la nature. Cependant un examen attentif permet de découvrir de petits dépôts blanchâtres d'épithélioma. Cette tumeur est enlevée, le 23 novembre, à l'aide du bistouri boulonné et des pinces hémostatiques. Deux pinces sont appliquées préventivement et permettent d'achever l'opération sans écoulement

de sang; aucun accident consécutif. Le malade sort peu de jours après. Obs. lui. — Cysto-sarcôme de la mâchoire inférieure. — S..., soixantedeux ans, entre à Saint-Louis, le 26 avril 1873 : il porte à la mâchoire inférieure une tumeur que nous reconnaissons être un cysto-sarcôme. Nous pratiquons la résection du maxillaire inférieur, le 26 avril, en nous servant de nos pinces suivant les principes que nous avons posés. Pas d'hémorrhagie, pas d'accidents consécutifs ; le malade sort guéri le 7 mai.

Obs. LIV. — Blessures multiples graves, fracture comminutive de la mâchoire inférieur. Eextraction d'un grand nombre de séquestres. Guérison. — En janvier 1869, je fus appelé auprès de M. E.. ., fabricant de cannes, à Pantin, qui, quelques mois auparavant, avait eu la tête et les deux mains prises sous les roues d'un wagon de chemin de fer. Plusieurs doigts avaient été broyés et s'étaient gangrenés, l'un des yeux contus était cataracte. La mâchoire inférieure était le siège d'une fracture comminutive dont les fragments donnaient lieu à une suppuration qui menaçait l'existence à courte échéance. Le malade était sous l'influence d'une tîèvre hectique entretenue par la suppuration des séquestres de la mâchoire inférieure. Il s'agissait de les extraire sans perdre de sang. Dans ce but nous fîmes plusieurs incisions vers le bord inférieur de la mâchoire et nous retirâmes successivement une dizaine de séquestres qui, rapprochés les uns des autres, nour permirent de reconstituer environ les deux tiers de l'ancien maxillaire. Grâce à nos pinces hémostatiques qui nous servirent à la fois à rétracter les lambeaux et à faire de l'hémostase, nous fûmes assez heureux pour terminer chacune de ces opérations rapidement et sans perdre de sang. A partir de celte époque, la santé se rétablit; une portion de la mâchoire se reproduisit dans une étendue suffisante pour la prothèse et, grâce à une forte indemnité qu'il reçut de la compagnie des chemins de fer de l'Ouest, cet homme put reprendre ses occupations.

Obs. LV. — Hypertrophie de la luette. Excision. — Un jeune enfant nous est présenté, le 12 octobre 1872, à Saint-Antoine, chez lequel nous constatons une hypertrophie de la luette qui entraîne une grande gêne, de la toux, des envies de vomir, etc. La luette étant saisie à la partie supérieure entre les mors d'une longue pince hémostatique, nous l'excisons avec des ciseaux sans avoir le moindre écoulement de sang.

Obs. LVL — Carcinome du plancher de la bouche. — X... entre à l'hôpital Saint-Antoine, au commencement de juillet 1872. Il porte sur le plancher de la bouche, dans le voisinage de la langue, une ulcération à bords saillants, indurés, relevés en dehors, à surface irrégulière, anfractueuse, à fond saignant, sécrétant un ichor fétide, présentant, en un mot, tous les caractères d'une affection carcinomateuse. Les limites assez restreintes du mal, l'absence des ganglions, nous décident à opérer, le 13 juillet 1872.

Le malade étant anesthésié, un fort bouchon est introduit dans l'angle de la mâchoire, de façon à maintenir la bouche ouverte; les lèvres sont fortement écartées au moyen de rétracteurs, la langue est attirée le plus possible au dehors à l'aide d'une pince de Museux. Ceci fait, nous introduisons d'arrière en avant un trocart extrêmement courbe qui nous sert à passer la chaîne d'un écraseur. Malgré la précaution que nous prenons de couper très-lentement avec cet instrument, une hémorrhagie abondante se produit que nous arrêtons aussitôt par l'application de huit pinces hémostatiques et d'une ligature ; grâce à ces pinces l'opération peut être terminée sans accidents.

Aucune hémorrhagie ne s'est produite consécutivement ; mais à cette époque, légnait à Saint-Antoine une épidémie d'érysipèles. Ce malade en fut atteint bien quelégèrement. A la suite de cet érysipèle, il eut un phlegmon diffus auquel il succomba le 27 juillet.

Obs. LVII. — Tumeur ganglionnaire du cou. Ablation. Arrachement d'une anastomose insolite de la veine jugulaire externe. Hémorrhagie aussitôt arrêtée à l'aide d'une pince. — D..., valet de chambre, âgé de trente ans, se présente pour une hypertrophie ganglionnaire à forme caséeuse développée au-dessous du bord antérieur du sterno-mastoïdien. Nous pratiquons l'ablation de cette tumeur, à l'hôpital Saint- Antoine, en février 1872. La veine jugulaire externe envoyait une anastomose insolite dans la veine jugulaire interne; l'incision ayant été faite au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien, cette veine fut arrachée avec le ganglion et donna un jet de sang véritablement effrayant. Une pince d'attente fut aussitôt appliquée sur cette veine et y fut laissée pendant plusieurs heures. Les suites furent des plus simples. Le malade a parfaitement guéri et exerce encore actuellement sa profession.

Obs. LYIIL — Lipome enkysté de la région cervico-dorsale. — Le nommé P..., atteint de scoliose, est tombé d'un lieu élevé sur le dos. Depuis ce temps il porte dans la région cervico-dorsale une tumeur sous-cutanée, à plusieurs lobes, adhérente à la p^au qui est épaissie par places, mais qui a conservé sa coloration normale, adhérente aussi à la ligne des apophyses épineuses. Leur ponction donne issue à une sérosité sanguinolente dans laquelle se trouve une gelée tremblottante. Nous diagnostiquons un lipome enkysté. Nous en pratiquons l'ablation, le 14 juin 1874; nous faisons une incision cruciale, des pinces hémostatiques sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts, la tumeur est enlevée sans perdre une cuillerée de sang. La piaie est réunie et le malade sort guéri huit jours après.

Obs. LIX. — Hypertrophie ganglionnaire généralisée de la partie latérale droite du cou. Ablation. Guérison. — En novembre 1869, M. L..., étudiant en droit, âgé de dix-huit ans, nous est envoyé par M. Nélaton. Il est atteint d'une hypertrophie ganghonnaire généralisée de la partie

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latérale droite du cou. Il avait consulté plusieurs chirurgiens dont l'avis était que la multiplication des tumeurs qui occupaient tous les ganglions, depuis la parotide jusqu'au creux sous-claviculaire inclusivement, rendait l'opération impraticable. Ce malade ayant suivi sans succès les traitements médicaux les plus variés et les plus énergiques demandait à être opéré à cause de la difformité extrême, comme l'indique la photographie que nous conservons dans notre collection. Il fut convenu avec M. Nélaton que je ne ferais l'opération qu'en deux ou trois séances et que, pour éviter une perte de sang trop abondante, pour mieux voir et ménager les vaisseaux et les nerfs les plus importants de la région, nous nous servirions de nombreuses pinces hémostatiques. L'opération fut faite chez les frères de Saint-Jean-de-Dieu, en présence de confrères nombreux en deux mois d'intervalle. Dans une première séance, nous fîmes l'ablation d'une quinzaine de ganglions parotidiens, sous-maxillaires ou sous-mastoïdiens. Dans une seconde séance nous extirpâmes ceux qui étaient placés dans les régions soushyoïdienne, sous-maxillaire et ceux qui étaient au-dessous de la moitié supérieure du sterno-mastoïdien ; de ce côté nous en trouvâmes encore une quinzaine. Tous ces ganglions avaient le volume d'une noisette à un petit œuf de poule; ils étaient hypertrophiés avec tendance, par places, à la dégénérescence caséeuse, sans adhérences. Malgré la lenteur de la dissection et de l'énucléation, le malade qui était profondément anémique ne perdit pas de sang grâce à nos pinces hémostatiques qui nous servirent en même temps de rétracteurs. Nous n'eûmes besoin de faire aucune ligature et il suffit de laisser, après chaque séance, dix à douze pinces hémostatiques pendant douze heures. La réunion eut lieu par première intention.

A partir de l'époque oh l'opération fut pratiquée, l'état général s'améliora notablement. Quelques années plus lard, ce jeune homme pouvait se marier et il exerce aujourd'hui, dans le Midi, la profession d'avocat avec la plus grande distinction.

Obs. LX. — Tumeur du sein. Ablation. — Madame G...., avenue Saint-Louis (la Yarenne-Saint-Hilaire), portait depuis plusieurs années une tumeur carcinomateuse du sein droit. Cette tumeur fut opérée, le 11 avril 1869, avec l'aide de MM. les docteurs Piettre et Gandin. Pendant le cours de l'opération, nous appliquâmes huit pinces hémostatiques sur les vaisseaux divisés. Aucune ligature ne fut faite. Une fois l'opération terminée, nous retirâmes toutes les pinces et nous fîmes un pansement compressif. La malade guérit en vingt jours.

Obs. LXI. — Tumeur cancéreuse du sein. Ganglions axillaires. Ablation de la tumeur et des ganglions. — Le 29 novembre 1873, nous opérons à Saint-Louis une femme qui est atteinte d'une tumeur du sein droit. Cette tumeur qui date de plusieurs années a beaucoup grossi depuis cinq mois. La peau est vascularisée à sa surface. Le mamelon

et l'aréole sont indépendants, la tumeur siège dans la partie supérieure de la ré<^ion; elle est volumineuse, dure, adhérente seulement au toucher. On constate dans l'aisselle la présence de plusieurs ganglions. Nous enlevons d'abord la tumeur d'après le procédé habituel, les pinces hémostatiques suffisent pour empêcher toute hémorrhagie; puis une fois la tumeur enlevée, nous prolongeons notre incision dans l'aisselle et, à l'aide d'une pince longue et courbe, nous enlevons un chapelet de ganglions superficiels et profonds. Même procédé opératoire que pour les autres cas, même pansement compressif. Réunion par première intention. Guérison complèle en dix-huit jours.

Obs. LXII. — Enorme tumeur du sein. Ablation. — Au mois d'août 1870, nous opérâmes avec les docteurs Morel, Blavot et Gaudin, une femme âgée de soixante-sept ans qui portait une tumeur hypertrophique du sein droit. Cette tumeur, pour laquelle on avait consulté plusieurs confrères, était tellemen-t volumineuse que depuis six mois elle retombait au devant des cuisses. La malade était obligée de se coucher sur le côlé droit pour ne pas être étouffée par le poids de sa tumeur ; pendant la marche elle portait un sac à bretelles qui avait été construit par M. Mathieu. Les veines sous-cutanées étaient très-développées au niveau de la tumeur. La peau n'était pas adhérente, mais dans le tissu cellulaire sous-cutané existait un œdème assez prononcé. Au milieu du tissu de consistance fibroïde dont étaient composés les divers lobes de la tumeur, on sentait des parties fluctuantes correspondant aux cavités kystiques. Nous ne pûmes entreprendre l'ablation d'une pareille masse sans être muni de pinces hémostatiques, et, grâce à une trentaine de pinces qui furent rapidement appliquées pendant le cours de l'opération, celle-ci put être terminée promplenient et sans perte de sang. Nous laissâmes à l'angle inférieur de la plaie cinq pinces hémostatiques qui furent retirées après vingt-quatre heures ; le reste fut fermé comme à l'ordinaire. La réunion se fit par première intention. L'année suivante, une récidive ayant apparu à l'une des extrémités de la plaie, cette nouvelle tumeur fut enlevée et, depuis, nous n'avons plus entendu parler de récidive.

La première tumeur, dont une portion importante a été déposée au musée du Yal-de-Grâce, pesait dix kilogrammes. Elle était composée, comme la plupart de ces grosses productions, par du tissu acineux hypertrophié, mélangé à du tissu fibro-plastique de la variété fibroïde et à du myxome . Il y avait, en outre, comme dans toutes les tumeurs de ce genre, de nombreuses cavités kystiques.

Obs. LXIIL — Carcinome du sein. Ablation. — Le 9 août 1873, nous opérons à Saint-Louis une femme âgée, d'une tumeur carcinomateuse du sein, d'un aspect chagriné de peau d'orange, avec rétraction du mamelon, adhérente à la peau et aux parties profondes, envoyant des prolongements étendus.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 91

Nous enlevons largement cette tumeur, en dépassant de tous côtés les limites du mal, et faisant à la peau une large perle de substance que nous comblons ensuite par un lambeau correspondant pris sur la région pectorale. Nous ne réunissons les plaies que dans une partie de leur étendue ; vu l'importance du traumatisme, nous laissons sur les plus gros vaisseaux six pinces hémostatiques qui sont retirées le soir. Pansement à l'alcool, compression. Guérison en un mois.

Obs. LXIV. — lumeur fihroïde du sein. Ablation. — Madame T... se présente chez moi au mois d'octobre 1872, portant au sein droit une tumeur du volume d'un œuf de poule, mobile et offrant tous les caractères d'un adénome. A ce moment l'opération aurait été des plus simples ; cependant elle la refuse et va trouver un autre chirurgien qui lui conseille la compression. Six mois après, en mars 1873, elle revient me trouver ; dans cet espace de temps sa tumeur a plus que doublé de volume ; elle a en outre contracté des adhérences avec le grand pectoral. La malade demande elle-même l'opération qu'elle a refusée il y a six mois. Nous enlevons cette tumeur en prenant les précautions habituelles, dix pinces hémostatiques servent à empêcher l'hémorrhagie; pour plus de sûreté nous enlevons la totalité du sein, bien que ces sortes de tumeurs aient moins de tendance à récidiver que le carcinome. Pas d'accidents consécutifs ; réunion par première intention. La malade guérit en vingt jours.

Obs. LXV. — Tumeur adénoïde du sein. — Une jeune flUe de dix-huit ans entre à Saint-Louis, le 2 août 1873. Elle porte au côté externe du sein gauche une petite tumeur dure, bosselée, qui adhère à la glande mammaire elle-même et qui est le point de départ de douleurs névralgiques intolérables. Nous enlevons cette tumeur suivant le même procédé. Pas d'accidents, réunion par première intention, guérison en seize jours.

Obs. LXVI. — Tumeur du sein. Ablation. — La femme T... entre à Saint-Louis, le 3 janvier 1873. Elle est atteinte d'une tumeur adénoïde du sein, qui est ulcérée, exhale une odeur gangreneuse et qui, si on l'abandonnait à elle-même, produirait promptement l'infection putride. Aussi n'hésitons-nous pas à l'enlever largement à l'aide du bistouri et des pinces hémostatiques. Pas de ligature, pas d'hémorrhagie. Réunion immédiate dans les quatre cinquièmes de son étendue. Pansement alcoolisé et bandage compressif.

Obs. LXYIL —Adénome du sein. Ablation. — Madame G,.., trentecinq ans, d'une bonne constitution, est atteinte dans le sein gauche d'une tumeur située au niveau de la partie supérieure et externe de ce sein, dans le tissu même de la glande mammaire, au-dessous de la couche adipeuse sous-cutanée. Cette tumeur de la grosseur d'une châtaigne, lisse, mobile, semble adhérer aux parties profondes par une sorte de pédicule. Elle offre au toucher la consistance des tumeurs

fibreuses. Elle date d'un an, mais depuis un mois surtout elle est le point de départ de douleurs très-vives. Elle offre tous les caractères d'une tumeur adénoïde bénigne.

La malade demande vivement à être débarrassée. Nous en pratiquons l'ablation, le 10 janvier 1876, avec l'aide de MM. les docteurs Grelat, Besançon et A. Brochin. Une incision transversale est faite au niveau de la tumeur, jusque sur son tissu ; la portion de mamelle sur laquelle elle est implantée est également enlevée. Pour éviter la rétention du sang ou du pus dans la plaie, dans le cas où elle viendrait à se produire, l'incision est prolongée sur la partie externe du sein. Le sang de deux artères sous-cutanées est facilement arrêté avec des pinces hémostatiques. La plaie est réunie dans les quatre cinquièmes de son étendue, par cinq points de suture entortillée. Pansement ordinaire. Réunion complète par première intention.

Obs. LXVIIL — Cancer du sein. Ablation. — U&Adime M..., trentehuit ans, est opérée, rue de la Santé, chez les dames Augustines, le 5 janvier 1876, d'un carcinome du sein gauche(squirrhe rameux des anciens). Nous enlevons la tumeur aussi largement que possible, ainsi que les ganglions axillaires. Nous appliquons dans le cours de l'opération douze pinces hémostatiques qui empêchent complètement toute hémorrhagie. Ces pinces sont successivement retirées ; pas de ligatures ; une dizaine de points de suture ferment la plaie dans les quatre cinquièmes de son étendue; pansement compressif ordinaire; réunion par première intention.

Obs. LXIX. — Carcinome du sein. Ablation. — Madame T..., cinquante ans, constitution lymphatique, porte dans la partie supérieure du sein gauche une tumeur qui soulève la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, sans en changer les caractères, et qui forme une saillie cylindrique, allongée dans le sens vertical et se perdant insensiblement sur tout son pourtour avec les parties voisines {Squirrhe circonscrit lardacé). Cette tumeur date de quatre mois, elle est le siège d'élancements douloureux ; dans l'aisselle on sent deux ganglions volumineux.

Le 12 janvier 1876, chez les sœurs Augustines, nous pratiquons l'ablation de cette tumeur et des ganglions par notre procédé habituel. Quatorze pinces hémostatiques sont appliquées dans le cours de l'opération sur les vaisseaux divisés. Toutes ces pinces peuvent être retirées ; suture de la plaie dans les quatre cinquièmes de son étendue ; pansement alcoolisé, bandage compressif; réunion par première intention.

Obs. LXX. — Tumeur ganglionnaire de la région axillaire se prolongeant dans le sein. — Une femme de soixante-trois ans entre à Saint- Louis, en septembre 1873 ; elle porte à la partie externe du sein gauche une tumeur qui se prolonge dans l'aisselle, adhérente à la peau, pré sentant tous les caractères des tumeurs ganglionnaires.

Une incision est pratiquée dans l'aisselle ; nous la prolongeons jus-

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que sur ]e côté externe du sein pour énucléer plus facilement la tumeur. Des pinces hémostatiques sont aussitôt placées sur les vaisseaux ouverts; suture de la plaie dans les quatre cinquièmes de son étendue; mèche alcoolisée; compresses. La malade sort guérie trois semaines après.

Nous nous contenterons de mentionner les faits suivants, sans entrer dans les détails de l'observation, puisque, dans chacun de ces cas, le procédé opératoire a toujours été le même.

Obs. LXXI. — N..., cinquante-deux ans, entrée à Saint-Louis, le 28 avril, est opérée d'une tumeur carcinomateuse du sein le 3 mai et sort guérie le 11 juin.

Obs. LXXIL — 0..., soixante ans, entre, le 27 septembre 1873, à Saint-Louis, pour y être opérée d'un carcinome du sein. Elle sort guérie le 2G octobre.

Obs. LXXllL — L..., quarante ans, atteinte d'un carcinome du sein, entre à Saint-Louis, le 31 décembre 1873. Elle est opérée le 3 janvier et meurt d'érysipèle le 20.

Obs. LXXIV. — H... est opérée, le 15 mars 1872, à Saint-Antoine, d'une tumeur sarcomateuse des ganglions de l'aisselle. Vu l'importance de la région, trois pinces hémostatiques nous rendent dans ce cas les plus grands services et nous permettent d'achever l'opération sans faire perdre à la malade une goutte de sang. Trois pinces sont laissées jusqu'au soir sur les plus gros vaisseaux.

Obs. LXXV. — Tumeur ganglionnaire de l'aisselle. — La femme D..., quarante-six ans, très-grasse, entre à Saint-Louis, en juin 1873. Elle porte depuis quatre mois et demi dans l'aisselle droite une tumeur solide, mobile, à peu près indolente, du volume du poing d'un adulte. Cette tumeur paraît seulement en rapport avec les côtes et les muscles intercostaux. On peut se demander si elle ne remonte pas jusque dans le sein du côté correspondant. Elle ne descend pas très-bas. Elle offre la consistance des tumeurs fibreuses. Son grand volume, sa marche rapide, font songer à une tumeur de mauvaise nature ou tout au moins à une tumeur fibro-plastique.

L'opération, pratiquée le 21 juin 1873, montre que la tumeur affecte de nombreuses adhérences avec le muscle dorsal; plusieurs ganglions de la région sont envahis. La tumeur, en outre, envoie de nombreux prolongements dans les parties environnantes.

Une douzaine de pinces sont appliquées sur les vaisseaux ouverts. Il n'y a pas la moindre hémorrhagie ; la cicatrisation se fait rapidement et la malade sort guérie trois semaines après l'opération.

Obs. LXXVI. — Tumeur fiàro-graisseuse du dos. — La femme N..., âgée

de plus de soixante ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, en juin 1873, présentant dans la région dorsale une tumeur adhérente à la peau qui est très-vascularisée et même ulcérée dans un point. Mais cette ulcéralion ne présente que des caractères négatifs. Il s'agit d'une tumeur fibro-graisseuse. L'ablation en est pratiquée le 21 juin 1873. Douze pinces, sont appliquées pendant le cours de l'opération pour assurer l'hémostasie temporaire et définitive. L'opération est achevée sans que le malade ait perdu de sang. Réunion par première intention.

Obs. LXXYIL — Ètr anglement interne. Entérotomte. — Dansle mois de janvier 1869, je fus appelé, pour opérer avec MM. Nélaton, Vieillard et Mouton , M. L . . . , âgé de dix-neuf ans, demeurant boulevard Richard-le- Noir, et qui depuis six jours présentait tous les symptômes d'un étranglement interne. Bien que le malade eût été épuisé par une péritonite orave qu'il avait eue les années précédentes et par les vomissements biUeux et fécaloïdes qu'il avait eus les derniers jours, il fut convenu que je ferais l'entérotomie dans la fosse iliaque droite, parle procédé de Nélaton. Grâce aux pinces hémostatiques, nous arrivâmes rapidement sur le péritoine sans perdre de sang; une fois celui-ci ouvert, nous vîmes que les anses intestinales correspondant à la terminaison de l'intestin grêle étaient dilatées, mais qu'elles étaient très-vascularisées et reliées entre elles par d'anciennes adhérences. Il était aisé de reconnaître que ces adhérences étaient la cause de la paralysie et de l'obstruction intestinales et qu'elles reliaient entre elles la plupart des anses de l'intestin grêle. Néanmoins, nous choisîmes une anse des plus dilatées ; nous la fixâmes à l'ouverture des parois et nous la suturâmes suivant les règles tracées par Nélaton. Trois pinces hémostatiques qui avaient été laissées en place sur les vaisseaux des parois furent retirées après six heures. Pendant les jours qui suivirent, la santé parut se rétabUr ; mais, vers le septième jour, sous l'influence d'un état diarrhéique qui s'établit, l'affaiblissement reparut et le malade ne tarda pas à succomber.

Obs. LXXYIIL — Obstruction intestinale. Entérotomie. — En février 1869, je fus appelé, avenue d'Italie^ avec les D" Roussin et De la Rosa (deSéville), auprès d'une malade âgée de cinquante-cinq ans, ancienne infirmière de l'Hôtel-Dieu, qui était atteinte d'un étranglement interne datant de trois jours. Les symptômes d'obstruction intestinale étaient menaçants, les vomissements étaient devenus fécaloïdes, les extrémités étaient refroidies, le ventre était considérablement ballonné et trèsdouloureux. La malade était chargée d'embonpoint, ce qui rendait l'entérotomie très-difficile. En présence des accidents inquiétants que nous constatons, il fut décidé que l'incision serait faite sur la ligne blanche du pubis à l'ombilic et que nous chercherions, en introduisant la main dans la cavité abdominale et en la portant dans la direction de l'intestin grêle, à faire disparaître l'obstruction au cours des

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matières. L'incision des parois fut faite sans perte de sang, grâce à nos pinces hémostatiqnes. Mais dès qu'elle fut terminée le paquet intestinal distendu par les gaz et les liquides, tendit à faire irruption au dehors et il ne fallut rien moins que l'habileté des confrères qui m'assistaient pour en empêcher l'issue. En même temps, j'introduisis la main dans la cavité abdominale, et je cherchai à reconnaître s'il était possible de découvrir l'obstacle au passage des matières fécales ; j'attirai successivement les anses dilatées qui correspondaient à la fin de l'intestin grêle avec toutes les précautions désirables ; mais, malgré toute m^n attention, je ne pus savoir si j'avais levé l'obstacle. Fallait-il alors suturer le ventre et attendre le résultat des manœuvres que nous avions faites ou bien, dans la crainte que l'obstacle n'eût pas été levé, n'était-il pas plus prudent d'attirer le bout de l'intestin grêle dilaté à l'angle inférieur de la plaie, de l'y suturer et de l'ouvrir en ce point pour établir un anus contre nature que nous ferions ensuite disparaître si le cours des matières fécales se rétablissait par les voies naturelles ? Cette dernière opinion prévalut et fut mise à exécution. Nous retirâmes ensuite les pinces et nous suturâmes comme à l'ordinaire toute la partie supérieure de la plaie à l'aide d'anses métalliques.

Les suites immédiates de l'opération furent des plus heureuses; dès le jour même les matières sortirent à la fois par l'anus artiiiciel et par l'anus normal. L'état général se releva, une douce moiteur apparut, le faciès prit un bon aspect, le pouls ne dépassa pas 100 pulsations, et la température 38°. Comme pansement, compresses d'eau glacée. Dès le huitième jour, les points de suture furent remplacés par des fils coUodionnés ; la malade n'eut aucun accident et nous la croyions guérie quand, sous l'influence d'un refroidissement, elle contracta une pneumonie double. Grâce aux soins éclairés du docteur Roussin et à un traitement énergique, la pneumonie entrait en voie de résolution rapide, quand, après quelques jours, sous l'influence des elTorts répétés d'expiration, de la densité des crachats et de l'obstruction des bronches, la mort eut lieu par asphyxie.

Obs.LXXIX. — Tumeur du testicule. Castration, — P..., trente-neuf ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 3 septembre 1873. Il porte dans le scrotum du côté droit une tumeur qui depuis trois mois s'est rapidement développée, qui est très-volumineuse, qui paraît solide et siège dansl'épidydime. Le malade nie énergiquement tout antécédent syphilitique. L'état général est atteint. Une intervention prompte et radicale nous paraissant nécessaire, nous nous décidons, le 13 septembre 1873, à pratiquer la castration par le procédé que nous avons décrit plus haut. L'opération nous permit de reconnaître que nous avions afî"aire à une variété d'orchite chronique. Nous laissons à demeure pendant deux heures six pinces qui assurent l'hémostasie définitive ; nous marquons d'un signe particulier celle qui se trouve sur le cordon. Celle

dernière est laissée en place pendant vingt-quatre heures. Grâce à ce procédé les suites de l'opération sont aussi satisfaisantes que possible ; le malade sort guéri le M octobre 1873.

Obs. LXXX. — Fongus du testicule, consécutif à une orchite suppwée. Ablation. — X..., terrassier, trente ans, d'une robuste constitution, porte au scrotum une tumeur formant une masse noirâtre, baignant dans du pus, entourée d'un cercle de tissus sains. Il est facile de reconnaître que l'on a affaire à l'une de ces tumeurs désignées autrefois sous le nom de fongus bénin. Nous en pratiquons l'ablation, le 9 novembre 1872, à l'hôpital Saint-Antoine. Le cordon spermatique est saisi entre les mors d'une pince, comme nous l'avons indiqué dans le cours de notre travail ; de petites pinces sont appliquées au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts. Réunion immédiate. (Le dessin de la pièce est dans notre collection.)

Obs. LXXXI. — Epithélioma de la verge. Amputation. — K..., quarante-sept ans, d'une robuste constiiution, se présente à nous avec une vaste dégénérescence épithéliale de la verge. Le gland, le prépuce, les corps caverneux sont en grande partie détruits ; légère induration du côté des ganglions du voisinage, état général satisfaisant, ulcérations bien distinctes des parties voisines, formation de bourgeons charnus se détruisant sur place, sécrétion ichoreuse, fétide, caractéristique. L'affection est de date ancienne, et détruit de plus en plus rapidement les tissus ambiants. Il ne faut pas hésiter à opérer largement. Nous coupons à l'aide de i'écraseur les téguments du corps caverneux et l'urèthre, sans prendre la précaution de couper celui-ci plus tard, persuadé que nous en retrouverons toujours le bout supérieur. Malgré l'emploi méthodique de I'écraseur, nous fûmes obligés d'appliquer une quinzaine de pinces hémostatiques dont deux furent laissées en place pendant vingt-quatre heures. Guérison rapide (Saint-Louis, 5 juillet 1873).

Obs, LXXXII. — Phimosis. Circoncision. — T..., seize ans, présente un vice de conformation qui consiste en une imperforation presque complète du prépuce, ayant pour conséquence de rendre très-difficile, même impossible, les rapprochements sexuels et même l'écoulement des urines.

Une sonde cannelée est introduite entre le dos du gland et le prépuce jusqu'au fond du cul-de-sac de la muqueuse préputiale; deux lignes courbes sont ensuite tracées à l'encre; incision droite médiane avec le bistouri, excision des deux parties latérales avec des ciseaux, application des serres-fines, petite hémorrhagie de l'artère du frein facilement arrêtée par l'application d'une pince hémostatique (Saint- Antoine, 5 octobre 1872).

Obs. LXXXIII. — Introduction d'un crayon dans le canal de Vurethre. Accidents graves. — T..., dix-huit ans, s'est introduit dans le canal de

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l'urèthre un crayo.n qui lui a éo.happé des mains, a complètement disparu dans l'intérieur du canal jusque dans la vessie ; dès le lendemain, des accidents graves de péritonite se déclarent. En raison de ces accidenls et de la nature du corps étranger, nous pratiquons la taille prérectale et la dilatation du col de la vessie ; nous attirons facilement le crayon au dehors. Grâce à nos pinces, l'opération put être faite sans que le malade ait perdu de sang ; néanmoins les accidents de péritcuiite persistèrent et le malade succomba le troisième jour.

L'autopsie nous révéla la cause de la mort. A la partie supérieure du bas-fond de la vessie, l'une des extrémités du crayon avait perforé la paroi vésicale et l'urine, par cette voie, était tombée dans le péritoine ; de là une péritonite purulente dont l'opération n^'avait pu arrêter la marche. (La pièce se trouve dans notre musée de Saint-Louis, 28 juin 1873) .

Obs. LXXXIV. — Polype de l'urèthre. Hémorrhagies rebelles. Miction pénible; névralgies syniptomatiques . Ablation. Guérison. — Au mois de mai 1869, je fus appelé avec MM. Barré et Gaudin, auprès de madame P..., tapissière, 37, rue des Grands-Augustins, pour l'opérer d'un volumineux polype de l'urèthre qui provoquait des hémorrhagies rebelles, rendait la mixtion des plus pénibles et donnait lieu à une névralgie symptomatique des plus intenses. Saisissant entre les mors de deux pinces, placées sur les côtés du polype, l'urèthre et la paroi antérieure du vagin, nous fîmes l'hémostasie préventive et nous pûmes exciser le polype qui envoyait un prolongement sur la paroi antérieure de l'urèthre, sans que la malade ait perdu de sang. Les pinces furent retirées six heures après. La malade se leva le sixième jour après l'opération. La guérison fut rapide.

Obs. LXXXV. — Plaies contuses du périnée. Déchirure de l'urèthre. Phlegmon urineux. Vréthrotomie interne. Taille hypogastrique. Guérison. — Au mois de décembre 1870, je fus appelé avec Nélaton, Ammon et Gaudin auprès du comte de... qui quelques jours auparavant étant à cheval avait été soulevé brusquement et était retombé sur le pommeau de la selle. Toutes les parties molles du périnée avaient été contuses et l'urèthre déchiré ; il en était résulté une vaste infiltration d'urine à travers le périnée et le bassin. De nombreuses incisions avaient été faites et avaient paré aux accidents primitifs. Mais on voyait au périnée, au scrotum, au pubis des fistules nombreuses* Nous cherchâmes vainement à passer une sonde dans la vessie, et nous fîmes l'uréthrotomie externe dans l'espoir de diminuer tout d'abord le nombre des fistules, ensuite de trouver le bout postérieur du canal déchiré pour conduire un mandrin et une sonde dans la vessie. Arrivé sur la portion bulbo-membraneuse de l'urèthre, nous la trouvâmes détruite sur une certaine longueur, mais nous ne pûmes retrouver le bout postérieur tant les tissus étaient phlegmasiés. L'opération eut

l'avanlage de faire disparaître le phlegmon urineux en ouvrant une voix lar"-e el directe à l'urine que le malade ne pouvait retenir. Les jours suivants, malgré tous les procédés mis en usage, nous fîmes encore de vaines tentatives pour introduire le conducteur jusque dans la vessie. Il fut alors décidé que je ferais la taille hypogastrique afin d'introduire par l'intérieur de la vessie une sonde qui permettrait de retrouver par le périnée le bout vésical de l'urèthi^ç divisé. Ceci fait, nous pûmes introduire, grâce à deux sondes ouverrtes aux deux extrémités, passées par le canal et sortant au dehors par le périnée, un mandrin conducteur jusque dans la vessie. Ce mandrin nous permit de retirer les sondes et d'introduire dans toute la longueur de l'urèthre et dans la vessie une sonde métallique ouverte par les deux bouts, très-fenestrée à son extrémité vésicale. Dans le cours de l'opération, nous eûmes recours aux pinces hémostatiques dont M. Nélaton se montra extrêmemen.t satisfait.

A partir de ce moment tous les accidents disparurent ; pendant les premiers jours le malade resta couché horizontalement, un cerceau étant placé au niveau du bassin, afin qu'il n'eût pas à supporter le poids des couvertures ; pansement à l'eau froide légèrement alcoolisée. La guérison de la plaie hypogastrique fut obtenue après six semaines. L'urine ne s'écoulait plus par les fistules périnéales.

Obs. LXXXVI. — Chute sur le périnée. Phlegmon urineux. Taille hypogastrique. — H... est tombé d'une certaine hiuteur à califourchon sur le périnée. Au moment de son arrivée, il présentait comme le précédent un état fébrile inquiétant et tous les symptômes locaux d'un phlegmon urineux, pelvien et périnéal. Même impossibilité de passer une sonde dans la vessie. L'urétîu'otomie externe fait cesser les accidents locaux et généraux menaçants. Mais après quelques soins, le phlegmon ayant cédé, voyant que nous ne parvenions pas à passer une sonde dans la vessie et que l'incision périnéale tendait à se combler, et les accidents locaux à reparaître, nous fîmes également la lailie hypogastrique qui nous permit de conduire un mandrin et une sonde dans la vessie par le même procédé que précédemment. Cette opération fut facilitée par l'emploi de pinces hémostatiques qui purent être retirées quelques heures après. Mêmes pansements. Réunion immédiate.

Obs. LXXXVIL — Abaissement utérin. Hypertrophie du col. Amputation. — H. .., femm.e de quarante ans, présente une hypertrophie type du col de l'utérus. On constate, en outre, sur la paroi inférieure de l'utérus l'existence d'un polype glandulr.ire.

Nous amputons le col utérin à l'aide de l'écraseur ; mais, malgré la lenteur avec laquelle nous procédons, cet instrument ne nous permet pas d'achever l'opération sans écoulement de sang et nous devons recourir à l'application de deux pinces hémostatiques, disposées comme

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nous l'avons figuré dans la monographie de MM. Deny et Exchaquet. Guérison radicale (Saint-Louis, 11 octobre 1873).

Obs. LXXXYlU. — Poli/pe utérin. Obstruction complète du col. Incision du museau de tanche. — La femme T... est atteinte d'un polype utérin qui obstrue complètement la cavité du col. Nous incisons de chaque côté le museau de tanche, ce qui nous permet d'examiner la cavité utérine à l'aide d'un dilatateur utérin en forme de spéculum auris. C'est alors que nous reconnaissons la présence d'un polype très-friable infiltré de sang, que nous enlevons à l'aide de ligatures métalliques. L'ablation une fois achevée, il suffit d'appliquer sur le col deux pinces pour assurer l'hémostasie. Guérison (Saint-Louis, 6 septembre 1873).

Obs. LXXXIX. —Polype utérin. Ablation. — La femme X... est atteinte d'un polype utérin en forme de sangsue implanté sur la lèvre antérieure du col et qui s'engage en partie dans la cavité cervicale. Après avoir enlevé ce polype, par notre procédé habituel, à l'aide du bistouri et des pinces hémostatiques, nous reconnaissons la présence d'un polype fibreux plus volumineux implanté sur la lèvre postérieure du col. Pour l'ablation de ce dernier, nous avons recours à la pincescie que nous avons fait construire dans ce but par M. Mathieu. Guérison rapide (Saint-Louis, 26 avril 1873).

Obs. XC. — Hypertrophie du col utérin. Résection. — La femme T... présente une hypertrophie en longueur du col utérin (variété sousvaginale de Huguier). Le 4 octobre 1873, à Saint-Louis, nous saisissons ce col entre deux pinces longues et courbes pour faire l'hémostasie préventive ; ceci fait, nous réséquons la partie inférieure du col avec des ciseaux courbes. Guérison prompte (Saint-Louis, 1873).

Obs. XCI. — Polype volumineux de l'utérus. Ablation. — La femme T... entre à Saint-Louis en avril 1873. Elle est atteinte d'un polype volumineux de l'utérus que nous opérons, le 1" mai, par le même procédé. Pas d'hémorrhagie : pas d'accidents consécutifs; guérison rapide.

Fistules anales. — Le procédé dont nous nous servons pour l'opération de la fistule à l'anus étant toujours le même, incision avec le bistouri sur la sonde cannelée, application de SIX à huit pinces sur les vaisseaux divisés, etc., je me con tenterai devons signaler quelques-uns des nombreux malades que nous avons eu à traiter dans notre service.

Oes. XGII. — F..., quarante-trois ans, imprimeur, entré le 2 septembre 1872, à Saint-Antoine, est opéré le 14 de plusieurs fistules anales et sort guéri le 22 novembre.

Obs. XCIIL— L..., trente-quatre ans, entré le 5 octobre 1872 est opéré le même jour d'une fistule anale, et sort guéri le 2 novembre.

Obs. XCIY. — D..., quarante ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 27 janvier 1873. Il est atteint de fistule anale. Nous l'opérons par le procédé habituel. Il sort guéri le 7 juin.

Obs. XCV. ->- S,.., trente-cinq ans, entré le 26 février, est opéré le 8 mars d'une fistule anale profonde et sort guéri le 5 avril .

Obs. XCVI. — J... Marie, trente-cinq ans, entrée à Saint-Louis, le 11 avril 1873, est opérée le 12 d'une fistule anale et sort guérie le 13 mai. L'orifice externe de cette fistule était très-éloigné de l'anus, au niveau de l'ischion gauche, au-dessus du sphincter. Il y avait un autre trajet éloigné de l'anus. 11 y avait en outre dans le bassin un abcès volumineux dont le pus s'écoulait en abondance par le rectum. Débridements, incisions multiples, pansements à plat. Guérison.

Obs. XGVII. — F. Marie, vingt-quatre ans, couturière, entre h l'hôpital Saint-Antoine le 28 juin 1872. Elle est alie'mte de fistules anales multiples avec'condylomes, rétrécissement du rectum consécutif à des ulcérations anales (V. Des ulcérations anales, par Péan et Malassez). Cette femme est opérée, le 6 juillet, par l'écrasement linéaire. Elle succombe dix jours après à un accès de delirium tremens.

Obs. XGVIII et XGIX. — Le 24 mai 1873, à Saint-Louis, deux malades sont opérés de fistules anales par l'incision simple avec le bistouri et les pinces hémostatiques. Guérison rapide.

Oes. g. — Le 5 octobre 1872, à Saint-Antoine, nous opérons par le même procédé un malade atteint d'une fistule à l'anus développée directement sur la ligne médiane. Guérison prompte.

Obs. ci. — Le 14 septembre 1872, nous opérons une jeune femme qui porte à l'anus une fistule, dont l'orifice est énorme, les bords rentrés en dedans. A un centimètre de cet orifice se trouve une ulcération. Débridement avec le bistouri ; emploi des pinces hémostatiques qui servent en même temps d'écarteurs. Guérison.

Obs. cil — Le même jour, nous opérons un homme de quarante ans qui présente des fistules multiples. Incisions multiples ; pinces ; mèche longue avec tube de caoutchouc. Guérison rapide.

Obs. cm. — Fistule vésico-vaginale . — La nommée L..., vingtsept ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine dans les premiers jours du mois d'octobre 1872. Cette femme, treize jours après un accouchement très-difficile, est prise d'incontinence d'urine; on l'examine et on reconnaît l'existence d'une fistule vésico-vaginale. Celle-ci occupe le bas-fond de la vessie; le canal de l'urèthre est intact. Opération le 12 octobre 1872 ; nous avivons les bords de la fistule, nous appliquons deux pinces hémostatiques sur des vaisseaux qui donnent du sang; nous réunissons ces deux bords par la suture, à l'aide du chasse-fil de Mathieu, puis nous retirons les pinces. Une sonde en gomme est introduite dans la vessie oii elle est maintenue à l'aide de deux tubes de caoutchouc qui sont fixés sur un bandage de corps.

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Les fils sont relirés douze jours après l'opération; la réunion est complète; quelques jours après, c'est-à-dire trois semaines après l'opération, cette femme était sur le point de partir lorsqu'elle contracta une pleurésie à laquelle elle succomba. L'autopsie permit de constater les bons résultais de l'opération. (Le dessin de la pièce est dans notre collection.)

Obs. CIV. — Fistule, vésico-vaginale. — La femme P..., trente-deux ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, le 14 octobre 1872, pour s'y faire opérer d'une large fistule vésico-vaginale. Pendant l'opération, quatre pinces hémostatiques durent être appliquées sur des vaisseaux ouverts. Réunion immédiate : la malade sort guérie trois semaines après l'opération.

Obs. GV. — Fistule vésico-vaginale. Opération. — M..., trente-deux ans, entre à Saint-Louis, le 8 février 1873, pour y être opérée d'une fistule vésico-vaginale profondément située. L'opération est pratiquée le 13 mars avec trois pinces hémostatiques. Sort guérie le 9 avril.

Obs. GVL — Tumeur hémorrhoïdaire. Ablation avec le galvanocuutère. Hémorrhagie arrêtée par les pinces. — La femme F..., âgée de quarante-trois ans, entre à Saint-Louis, le 5 novembre 1873 ; elle est atteinte d'une fissure à l'anus dont la cicatrisation est rendue impossible par la présence, à ce niveau, d'une grosse tumeur hémorrhoïdaire. Nous enlevons celle-ci avec le galvano-cautère; mais, malgré l'emploi de cet instrument, nous dûmes, après l'opération, appliquer trois pinces héaiostatiques sur des vaisseaux qui saignaient abondamment. Ces pinces furent laissées en place pendant deux heures. Guérison rapide.

Obs. g VIL — Hémorrhoïdes. Ablation avec récraseur. — La malade entre à Saint-Louis, le 10 novembre 1873, pour se faire opérer d'hémorrhoïdes qui lui donnent des crises insupportables. Nous saisissons ces tumeurs hémorrhoïdaires entre les branches de trois pinces (grand modèle) qui nous servent à fixer la chaîne de l'écraseur. L'ablation put être faite sans écoulement de sang. Guérison,

Obs. CVIII. — Végétations anales de nature cancéreuse. Ablation. — En mars 1871, je fus appelé avec MM. Nélaton, Moreau, Ghéron etDuval, auprès de M. F..., négociant à Elbeuf, qui portait des végétations cancéreuses situées à huit centimètres au-dessus de l'anus. Ces végétations, dont le siège avait été méconnu, donnaient lieu depuis plusieurs années à des hémorrhagies continuelles et à une anémie profonde. Au toucher et au spéculum, bien que très-volumineuses et obstruant complètement le rectum sur une hauteur de huit centimètres, elles paraissaient développées uniquement dans la muqueuse et ne pas envoyer de prolongements dans la tunique musculeuse. Nous servant du spéculum, nous excisâmes d'abord les productions les plus volumineuses après les avoir saisies avec de longues pinces hémostatiques qui furent

laissées en place pendant huit heures. Mais, ayant reconnu que la muqueuse du rectum était couverte de productions semblables, plus petites, d'aspect papillaire, jusqu'au voisinage de l'extrémité supérieure, je fis construire par M. Mathieu un long spéculum qui nous permit de porter à la surface de cette muqueuse de longues tiges métalliques par lesquelles nous limes passer des courants dynamiques. Nous finies de la sorte un grand nombre de séances, le malade étant chaque fois endormi, et nous détruisîmes successivement et sans danger les végétations de la muqueuse sur tout son pourtour. Nous lûmes assez heureux pour voir le malade guérir, reprendre des forces et pouvoir se livrer de nouveau à ses occupations. Mais, l'année suivante, de nouvelles végétations et de nouvelles hémorrhagies ayant reparu, le malade ne voulut plus se soumettre à ce traitement, préféra recourir à d'autres soins que les nôtres et finit par succomber.

Obs. CIX. — Plaie de la radiale. — P..., vingt-six ans, est amené à Saint-Louis le 3 novembre 1873. Il présente à la partie supérieure de l'avant-bras une section partielle de la radiale qui saigne abondamment ; deux pinces sont appliquées sur le vaisseau et y sont laissées pendant vingt-quatre heures ; elles sufOsent pour arrêter l'hémorrhagie sans qu'on soit obligé de recourir à la ligature. Le malade sort guéri le 16 novembre (Saint-Louis, 1873).

Obs. CX. — Phlegmon gangreneux de la main. Hémorrhagies spontanées de l'arcade palmaire profonde. — Au mois de juillet 1866, je fus appelé par le D'' Souchard auprès d'une femme de soixante-huit ans, qui, à la suite d'un phlegmon spontané de la main, à marche subaiguë, était mourante d'hémorrhagie. Au moment oii j'arrivai, le pus et les eschares sortaient par plusieurs fistules, et, malgré la compression exercée sur l'humérale, du sang artériel s'écoulait en abondance. Pensant qu'il s'agissait d'une hémorrhagie de l'arcade palmaire superficielle, nous fîmes la ligature de cette arcade à ses deux extrémités ; l'hémorrhagie parut s'arrêter, mais le lendemain elle avait reparu et, en agrandissant nos incisions pour nos recherches, nous reconnûmes que le jet artériel venait de l'arcade profonde : deux pinces à arrêt (modèle Gharrière) furent laissées sur les bouts pendant vingt-quatre heures et suffirent à arrêter définitivement l'hémorrhagie.

Obs. CXL — Affection cancroïdale de la paume de la main. Large excision. — X... porte à la paume de la main droite une affection de nature cancroïdale. Nous en pratiquons largement l'ablation et, grâce aux pinces, nous ne prenons aucune précaution pour ménager l'arcade palmaire superficielle.' Deux pinces laissées en place pendant vingtqaatre"heures suffisent pour arrêter l'hémorrhagie à laquelle ne pouvait manquer de donner lieu l'opération (HôpiL Saint-Antoine, 22 novembre 1872). (Le dessin se trouve dans notre collection.)

Obs. CXIL — Enchondrome de la troisième phalange du médius. Am-

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putation de la deuxième et de la troisième phalange. — L.. entre à l'iiôpilal Saint-Louis, le 8 février 1873, et porte sur la troisième phalange du médius droit une tumeur qui présente tous les caractères des enchondromes . Nous pratiquons l'amputation entre la première et la deuxième phalange. Deux pinces hémostatiques laissées pendant deux heures suffisent pour assurer l'hémostase temporaire et définitive. L'opéré sort guéri dix jours après.

Obs. CXIIL — Phlegmon des doigts nécessitant V amputation des deux derniers doigts et métacarpiens de la main droite. — G..., cinquante-trois ans, entre à Saint-Louis, le 5 mai 1873. Les deux derniers doigts et les deux derniers métacarpiens de la main droite sont en partie détruits par un vaste phlegmon qui n'a pas été ouvert en temps opportun. Nous devons pratiquer l'amputation de ces deux doigts et métacarpiens; quatre pinces hémostatiques laissées en place deux heures suffisent pour arrêter l'hémorrhagie ; aucune ligature; réunion immédiate. Le malade sortie 18 mai.

Obs. CXIV. — Écrasement de la partie inférieure du bras. Amputation. — E..., quarante-deuxans, entre à Saint-Louis, le 18 décembre 1873; il a eu le bras pris dans un engrenage ; les désordres sont tels que l'amputation est jugée nécessaire; elle est pratiquée par la méthode ù deux lambeaux le 21 décembre : douze pinces sont appliquées sur les vaisseaux divisés; une seule ligature à anses métalliques perdues est placée sur l'artère humérale ; les pinces appliquées sur les autres vaisseaux sont retirées le lendemain matin; pansement ouaté compressif. Pas de complication. Le malade sort, le 29 mars 1874, avec un bras artificiel.

Obs. CXV. — Tumeur blanche du genou. Amputation de la cuisse. — dix-huit ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 16 juin 1873. Il est atteint depuis deux ans d'une tumeur blanche du genou, donnant lieu à une suppuration abondante. Le malade est menacé de cachexie : abandonné à lui-même il est voué à une mort certaine, ce qui nous décide à pratiquer l'amputation de la cuisse comme la seule chance de salut, bien que l'amputation elle-même offre peu de chance de succès. Cette opération est pratiquée le 21 juin 1873. Nous cherchons autant que possible à obtenir l'hémostasie preveniive par a compression digitale ; l'hémostasie temporaire est obtenue par l'application d'une vingtaine de pinces hémostatiques; nous en retirons une douzaine environ après l'opération. .\u. moment de les retirer, nous pratiquons la torsion sur quelques-uns des vaisseaux et nous appliquons deux ligatures métalliques coupées au ras sur les plus grosses artères; les autres pinces sont enlevées le soir même. La plaie est pansée à plat, sans que nous cherchions à oblenir la réunion par première intention. Le moignon est imm^obilisé dans une gouttière; pansements rares; pas d'hémorrhagie ni pendant, ni après l'opération ; mais, le 26 juin, ce malade succombe h la fièvre traumatique.

Obs. CXVI. Tumeur papiUaire du talon. Ablation du calcanéum. —

La leranie K..., soixante neuf ans, porte depuis quatre ans une ulcéralion dans la région plantaire du pied droit; vers le milieu de cette ulcération existe une tumeur sphérique, fongueuse, vasculaire ; les capillaires sont dilatés à ce niveau ; toute la région calcanéenne est douloureuse ; nous avons affaire à une affectio:! caractérisée anatomiquement par une hypertrophie des papilles avec dégénérescence épithéliale. Pensant qu'il y a avantage dans ces cas à opérer largement et de bonne heure pour éviter autant que possible l'infeciion du système lymphatique, nous pratiquons l'ablation du calcanéum : grâce à l'application de dix pinces et à un pansement ouaté compressif, aucune hémorrhagie ne se produit, ni pendant ni après l'opération (Saint-Louis, 26 avril 1873).

Obs. CXVIL — Fongus malin des synoviales. Incision. Ènucléation. Amputation de Chopart: Récidive. Amputation de la jambe. Guérison. — X..., vingt ans, se présente à nous vers la fin de l'année 1872 avec une tumeur située sur le dos du pied, sur le trajet de l'un des tendons extenseurs des orteils; nous faisons l'incision et l'énucléalion d'une partie de la gaine synoviale. Six mois après, de nouvelles fongosités s'étaient développées dans la plaie laissée ouverte, et avaient gagné les parties voisines. Nous pratiquons l'amputation de Chopart. Six mois après, apparition d'une nouvelle tumeur fongueuse sous-culanée, qui nous oblige à pratiquer l'amputation de la jambe à la partie inférieiire. Dans les trois opérations successives qu'a subies ce malade et dont il s'est fort bien relevé, il a suifl de laisser sur les vaisseaux ouverts des pinces hémostatiques pendant trois heures pour assurer l'hémostase définitive et de recourir à un pansement ouaté (Saint-Antoine, 1872, et Saint-Louis, 1873). (Le moule de la "pièce est dans notre musée.) Obs. CXVllI. — Fracture compliquée de la jambe droite. AmpMtation. — P..., soixante ans^, est tombé sous une voiture. Il est amené à Saint- Louis, le 7 mai 1873; on constate une fracture compliquée de la jambe droite. Nous essayons d'abord, par tous les moyens mis en usage en pareil cas, de conserver ce membre ; mais un phlegmon diffus à forme gangreneuse survient qui nous obligea pratiquer l'amputation, le 7 juin. Nous appliquons des pinces hémostatiques sur les vaisseaux ouverts : il n'y eut pas d'hémorrhagie ni pendant, ni après l'opération ;.mais, les jours suivants, la fièvre hectique persista et le malade succomba le 14 juin.

Obs. CXIX. — Carie des os du tarse. Déformation consécutive. Luxation permanente de V astragale. Amputation sus-malléolaire. — P..., trentecinq ans, entre à Saint-Louis, le 20 avril 1873. Ce malade avait eu, plusieurs années auparavant, une fracture comminutive de l'extrémité inférieure de la jambe avec écrasement des malléoles et luxation de l'astragale. La déformation n'avait pas été corrigée, la marche était

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impossible. Celte région était devenue le siège d'arthrites et de caries multiples des os du ta^:^e. L'état général commençait à être très-détérioré. L'amputation sus-malléolaire était indiquée. Elle fut faite, suivant la métlîode elliptique de Marceliin Duval. Plusieurs pinces furent appliquées sur les vaisseaux ouverts ; elles furent retirées après l'opération, sauf celles qui étaient placées sur la pédieuse et la tibiale postérieure; ces dernières furent laissées à demeure pendant trente-six heures et suffirent à assurer l'hémostasie définitive. Ce malade sortit guéri le 8 août.

Obs. CXX. — Carie de V extrémité inférieure du tibia. Amputation sus-malléolaire. — L..., jeune homme de vingt ans, robuste, bien portant d'ailleurs, est atteint depuis six ans d'une carie totale de l'extrémité inférieure du tibia. Nous lui proposons l'évideraent par la méthode de Sédillot. Il préfère l'amputation comme devant le retenir moins longtemps à l'hôpital. Nous pratiquons l'amputation sus-malléolaire suivant le procédé de M. Marceliin Duval. Une douzaine de pinces sont appliquées sur les vaisseaux pendant le cours de l'opération; deux d'entre elles sont remplacées par des ligatures avec des fils métalliques à anses perdues ; les autres sont retirées deux heures après l'opération. Dès ce moment le pansement alcoolisé provisoire est remplacé par un pansement ouaté compressif. Le malade est rapidement guéri (Saint- Louis, 8 novembre 1873).

Obs. CXXI. — Tumeur blanche du coude. Résection. — X..., quinze ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, en octobre 1873, présentant une tumeur blanche du coude compliquée de carie des extrémités osseuses. Le 24 octobre, nous pratiquons la résection des surfaces malades d'après notre procédé ; quatre pinces laissées pendant deux heures suffisent pour obtenir l'hémostasie temporaire et défini'ive. Guérison rapide.

Obs. CXXII. — Tumeur fibro -plastique du bras. Ablation. — K. ., quarante-cinq ans, porte depuis cinq ans une petite tumeur au bras gauche, circonscrite, de consistance pierreuse, adhérente à la peau, mobile sur les couches profondes. L'ablation de cette tumeur pratiquée à Saint-Louis, le o avril 1873, permet de reconnaître un fibroplaxome. On pratique l'excision avec une petite perte de substance à la peau ; deux ou trois pinces hémostatiques suffisent pour arrêter toute hémorrhagie ; on les enlève après l'opération; on fait la suture, un tube en caoutchouc est placé dans le fond de la plaie ; puis on exerce sur le membre une légère compression et le malade sort guéri huit jours aprsè.

Obs. CXXII L — Lipome de la partie antérieure de la région du coude. — M..., vingt ans, porte au côté interne du pli du coude une tumeur lipomateuse; la teinte jaunâtre, la consistance de la tumeur ne laissent aucun doute. Il s'agit bien d'un lipome, bien que ces sortes de tumeurs soient rares dans cette région.

L'énucléalion présente ici quelques difficullés à cause des arlères et des veines importantes de la région. Nous la pratiquons en passant plus près de la tumeur que des parlies profondes; trois ou quatre pinces suffisent pour arrêter le sang que donnent quelques petites arlères ; aucun vaisseau important n'ayant été ouvert, les pinces sont retirées après l'opération. On pratique la suture. Pansement alcoolisé. Guérison rapide (Saint-Louis, 30 aoiit 1873).

Obs. CXXIV. — Tumeur fi bro- graisseuse érectile de la plante du pied. Énucléation. — Un malade se présente à Saint-Louis, en janvier 1873, portant sur la plante du pied une tumeur du volume d'un marron, d'une teinte bleuâtre, dont la surface est parsemée de taches mélaniques. Cette tumeur fait corps avec la couche dermique et la couche aponévrotique, mais elle est indépendante de l'os. Le malade nous apprend qu'elle date de l'enfance. Une ponction exploratrice ne donne que du sang. Le Ï8 janvier 1873, nous en pratiquons l'énucléation. Six pinces appliquées pendant deux heures sur les vaisseaux ouverts suffisent pour s'opposer à toute hémorrhagie; la guéri.son est rapide.

Obs. CXXV. — Fibro-lipôme de la partie interne de la cuisse gauche. — M,. ., trente-quatre ans, entre, le 3 novembre 1873, à l'hôpital Saint- Louis. Il porte à la partie interne de la cuisse gauche une tumeur librograisseuse. Cette tumeur est enlevée, le 15 novembre, par le même procédé opératoire que pour celle du bras. Deux artères volumineuses situées dans son pédicule sont pincées pendant six heures, et retirées ensuite. Pansement alcoolisé, ouaté et compressif. Le malade sort guéri le 28 novembre.

Obs. CXXVI. — Cane du premier métatarsien. Évidement de cet os, Hémostasie par les pinces. — R..., quinze ans, entre, le 8 janvier ■1873, à Saint-Louis; il est atteint d'une carie du premier métatarsien qui détermine une suppuration intarissable. Le 18 janvier, nous pratiquons l'évidement de cet os. Les quelques vaisseaux ouverts sont saisis entre des pinces qui vont être retirées après l'opération ; pansement alcoolisé et compressif. Le malade sort guéri le 10 mars.

Obs. CXXVII. — Carie des os du pied. Résection du calcanéum. — P..., trente-cinq ans, entre le 12 février 1873 à Saint-Louis; il présente une vaste carie qui envahit une partie des os du pied. Le 8 mars, nous pratiquons la résection du calcanéum; huit pinces suffisent pour empêcher l'hémorrhagie, quatre sont laissées jusqu'au soir; même pansement que pour le précédent. Le malade sort guéri le 16 juin.

Obs. CXXVIII. — Volumineux séquestre du fémur. Extraction. Guérison. — En 1869, j'opérai, avec M. Nélaton, M. E... (de Périers sur Andelles), âgé de dix-neuf ans, d'une constitution lymphatique et qui portait dans le fémur un séquestre occupant la moitié inférieure de cet os. L'opération fut faite avec le concours du H' Sorel et de plusieurs confrères ; il s'agissait de faire de longues incisions pour mettre à nu

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Je fémur, le Irépaner, eL fracUirer le long séquestre qui eu occupait la cavité. Le malade, épuisé par une suppuration abondante durant depuis de longues années, était arrivé au dernier degré de l'anémie; il était donc bien important de ne pas perdre de sang dans le cours de l'opération. Nous eûmes soin, en faisant les incisions, de suivre les interstices musculaires, de saisir chacun des vaisseaux avec nos pinces hémostatiques qui servaient en même temps de rétracteurs pendant le cours de l'opération. Une fois l'opération achevée, toutes les pinces furent retirées sauf deux qui furent laissées en place vingt-quatre heures. Celle-ci, de la sorte, fut considérablement abrégée, et nous pijmes l'achever sans que le malade etît perdu beaucoup de sang. Pour terminer, nous passâmes à travers l'os, la cavité des abcès et nos incisions, un long tube à drainage formant une anse attachée en arrière de la cuisse et qui servit, pendant un an, à faire des injections de teinture d'iode. L'année suivante, un petit séquestre s'étant reformé, nous dûmes de nouveau l'extraire et depuis lors le malade a toujours conservé une santé parfaite.

Obs. CXXIX. — Kyste du jarret. Ablation. Un jeune homme de dix-sept ans, vint nous consulter pour une tumeur sous-aponévrotique du jarret présentant au premier abord tou§ les caractères des tumeurs fibro-plastiques, mais qui n'était autre qu'un kyste qui faisait saillie sous les téguments du jarret. La gêne et les douleurs occasionnées par cette tumeur pendant la marche sont telles que nous sommes obligés d'intervenir. Nous incisons la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose en évitant d'atteindre la saphène ; nous pratiquons la dissection etrénucléation de latumeuravec une spatule, l'hémostasie temporaire est obtenue à l'aide de quatre pinces. Pendant l'énucléation de la tumeur, nous reconnaissons qu'elle doit sa dureté à l'excessive distention de la bourse séreuse et à l'abondance de la synovie. L'opération est pratiquée sans perte de sang. La plaie est immédiatement réunie avec des bandelettes collodionnées, un petit tube est placé sous la peau, à la partie déclive ; pansement ouaté, compression, réunion par première intention ; guérison en quinze jours (Saint-Antoine, février 1872).

Obs. CXXX. — Tumeur de la fesse avec prolongements dans le bassin. Ablation. Hémostasie avec les pinces. Guérison. — C..., cinquantecinq ans, cocher, porte depuis quatorze ans, sur la fesse droite, une tumeur dure, du volume de la tête d'un fœtus à terme. Cette tumeur augmentant toujours de volume et étant pour lui une cause de grande gêne, il désire vivement en être débarrassé. Le 3 janvier 1873, à Saint-Louis, nous en pratiquons l'ablation avec le bistouri, en appliquant des pinces hémostatiques sur les vaisseaux au fur et à mesure que nous les ouvrons. La partie saillante de la tumeur ayant été mise à découvert, noi]s nous aperçûmes qu'elle prenait naissance dans la fosse ischio-rectale et qu'elle était encore plus développée du côté du

i08 QUATRIEME LEÇON.

bassin que du côté de la fesse. Nous sommes donc obligé d'introduire la main dans le bassin, d'allirer la tumeur au dehors et de l'enlever. Un f rand nombre de pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux saignants; grâce à elles, l'opération, peut être menée abonne fin. La tumeur, qui était en partie sous-péritonéale, avait la forme d'un sablier dont une moitié, la plus volumineuse, s'était développée dans la fosse ischio-rectale, et dont l'autre moitié était venue faire saillie au dehors.

Le malade ne perdit presque pas de sang; aucune ligature ne futfaite; quelques pinces furent seulement laissées à demeure jusqu'au soir. La guérison fut rapide. Nous eûmes l'occasion de revoir l'opéré plusieurs fois : son élat de santé est aussi satisfaisant que possible.

Messieurs,

Vous nous avez entendu déjà exposer devant vous rhistorique du pincement des vaisseaux que nous nous sommes efforcé de vous présenter aussi complet que possible. Vous n'aurez pas, sans doute, été sans vous apercevoir alors du soin religieux que nous avons apporté en vue de rendre à chacun des chirurgiens qui se sont occupés de cette question la part qui nous paraissait lui être légitimement due. D'un autre côté, vous avez été témoins des efforts soutenus que nous avons faits pour ériger le pincement en véritable méthode destinée à prendre place dans la pratique journalière, afin d'abréger la durée des opérations et de supprimer définitivement la ligature.

Aussi me laissai-je aller à vous dire, à l'époque dont je vous parle, que je me considérais comme suffisamment récompensé de mes efforts en voyant que bon nombre de mes collègues des hôpitaux de Paris, au nom très-justement estimé, avaient adopté l'usage de mes pinces, et que la majorité des chirurgiens, non moins estimés dans les pays étrangers, avaient fait de même. J'ajoutai, comme autre argument trèsprobant des réels services que rendent mes pinces hémostatiques, que nos fabricants d'instruments parisiens, qui les expédient, non-seulement en France, mais dans tous les pays, ne cessaient de recevoir des demandes de fourniture en grand nombre, et que toujours ces instruments étaient désignés par

mon nom. Si je reviens sur ces faits, c'est moins pour y puiser quelque motif de satisfaction personnelle que pour vous mieux faire saisir, par un fait matériel, la rapide et large généralisation qu'a éprouvée, en quelques années, la méthode du pincement des vaisseaux.

Après tant de démonstrations quotidiennement répétées en public, après les travaux publiés par moi ou par mes élèves, après une telle notoriété, car il faut bien dire le mot, acquise à la méthode, à sa sûreté, à l'excellence des résultats qu'elle procure, il vous aurait été difficile d'imaginer, pas plus que je ne l'aurais fait moi-même, que quelque chirurgien pût tenter de s'attribuer la part qui me revient. Le fait a pu pourtant se produire ! Il a pour auteur un chirurgien de Strasbourg, à qui nous n'avions jamais ménagé les marques d'estime. Ce chirurgien n'avait jamais songé jusque-là à nous parier de faits semblables tirés de sa pratique. Malgré cela, il ne craint pas aujourd'hui, oubliant sans doute que la science ne peut s'accommoder de simples affirmations, mais qu'elle exige des faits piobants à l'appui, il ne craint pas, disons-nous, de venir nous disputer, dans un pays qu'il a presque renié, la part du mérite qui peut revenir à notre initiative et à nos efforts constants, il se fonde sur quelques hgnes de ses écrits, que nous nous étions fait un devoir de signaler dans notre premier travail, et sur quelques rares observations, dont nous vous reparlerons bientôt, et au sujet desquelles vous aurez à décider s'il est possible d'y entrevoir la moindre donnée d'une méthode générale.

Du reste, ce n'est pas une revendication que soutient M. Kœberlé, car j'ai l'affliction de vous dire que c'est de lui qu'il s'agit ; c'est une controverse des plus aigres et même injurieuse, qu'il voudrait susciter, 11 ne se contente plus de dire, comme il l'avait fait jusqu'à ce jour, que, depuis plusieurs années, dans quelques ovariotomies, il s'était servi des pinces à pansement, pourvues d'un arrêt, de Charrière, apphquées sur les petils vaisseaux pour abréger la durée des opérations ; il ne se borne plus à dire, ce qui est pourtant vrai, que, dans un cas, il a laissé accidentellement et par nécessité, une de ces

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pinces sur un vaisseau qu'il ne pouvait parvenir à lier ; M. Kœberlé a actuellement d'autres visées. Il voudrait faire entendre que ces faits tout à fait excepiionneh de sa pratique représentent sa manière de faire habituelle. Sans vergogne, il voudrait généraliser après coup ses réclamations, et à peu de frais. Il ne se borne pas à dire, ce qui est son droit, que les pinces de mon modèle sont moins bonnes pour faire de l'hémostasie que les pinces de Charrière qu'il continue d'employer ; il va plus loin et il insinue qu'il m'aurait fait connaître les pinces à arrêt de ce fabricant, alors qu'il est patent que ce dernier a assisté presque chaque semaine, pendant une quinzaine d'années, aux opérations que je pratiquais dans les hôpitaux. Voilà, pourla partie matérielle, la pince. Quant à la création de la méthode générale, notre adversaire serait presque tenté de croire ou de faire croire qu'il s'est parfois servi des pinces pour faire de l'hémostasie préventive avant nous et même qu'il a songé, depuis un temps déterminé, h faire de l'hémostasie définitive par leur moyen.

Je n'ai eu connaissance du mémoire de M. Kœberlé que par les Bulletins de la Société de chirurgie où il a été inséré (1). Le ton qui y domine est tellement en dehors des plus vulgaires convenances à conserver dans toute discussion scientifique qu'il suffirait à me dispenser d'y répondre. Mais le silence et le dédain ne sont pas assez devant certaines insinuations et il est des récriminations qu'il faut savoir réduire à leur valeur sous peine de les voir se propager et s'étendre par un travail souterrain. C'est ce qui m'a décidé à adresser à la Société de chirurgie la lettre que je vais vous hre et qui se trouve honorablement déposée dans ses archives.

Voici cette lettre :

A Monsieur le Président de la Société de chii^urgie.

Monsieur le Président,

Dansledernierfascicule des Bulletins delaSociété de chirurgie (n^iO, S janvier 1877), je lis une communication de M. Kœberlé dans laquelle

(I) BulL et mém. de la Soc. de ehir. de Paris. Nouv. série, t. II, p. 767 ts. 1876,

en termes peu conformes à l'urbanité habituellement admise dans les discussions des sociétés savantes françaises, et, comme s'il s'agissait pour lui de plaider une mauvaise cause, il cherche à déverser le ridicule sur les pinces hémostatiques dont je me sers et à me dénier les progrès aue je me suis efforcé d'accomplir, en supprimant la ligature pour la remplacer par la forcipressure. J'ai d'abord l'honneur d'oflrir à la Société de chirurgie deux exemplaires des leçons que j'ai professées sur ce sujet, en 1874, et qui ont été recueillies par deux de mes anciens internes, MM. les docteurs Deny et Exchaquet.

Au dire de M, Kœberlé, les pinces dont il s'attribue l'invention diilereraient des pinces à pansement et à arrêt de Gharrière. Il suffît de consulter le catalogue imprimé par ce fabricant en 1862 pour s'assurer qu'il n'en est rien. Suivant M. Kœberlé encore, mes pinces ne seraient qu'une contrefaçon malheureuse des pinces de Gharrière, ce qui ne l'empêche pas pourtant de se montrer tenté d'en revendiquer pour lui la priorité de l'invention. S'il ne l'a pas fait, ce n'est peut-être bien que par suite de l'impossibilité dans laquelle il se trouvait d'en présenter la figure dans aucun catalogue. Au contraire, les pinces de mon modèle sont représentées, depuis 1868, dans ceux de M. Gaéride et de M. Malhieu. Mais il serait sans utilité de prolonger davantage une contestation qui serait dépourvue d'intérêt scientiflque. Il me suffira sans doute de rappeler que les principaux fabricants d'instruments de chirurgie s'accordent à affirmer que, depuis cette époque, mes pinces servent exclusivement dans les hôpitaux de Paris, qu'elles sont les seules demandées par les chirurgiens étrangers, qui toujours les désignent de mon nom, pour les relever du dédain que semble leur opposer le chirurgien de Strasbourg.

Le premier, dans les leçons cliniques que j'ai successivement faites à' Lourcine, à Saint-Antoine et à Saint-Louis, en présence de nombreux médecins français et étrangers, j'ai posé en principe que la forcipressure peut être érigée en méthode générale pour procurer, dans les opérations les plus variées, rhémoslasie préventive,, l'hémostasie temporaire et l'hémostasie définitive. J'ai eu la satisfaction de voir cette division, dont la mention a été faite en janvier l87o, dans la Gazette médicale de Paris, être adoptée depuis par tous ceux qui ont traité le même sujet.

Nul que je sache, au moment même oii cette publication a été faite, n'avait dit un mot de l'hémostasie préventive. Tout au plus pourrait-on établir une exception en faveur d'un ou de deux instruments fort différents, tels que la pince à anneaux de Desmarres, qui n'a aucune analogie avec la destination des instruments qui nous occupent ici.

En ce qui concerne l'hémostasie temporaire, pendant la durée des grandes opérations, je savais, et le fait est soigneusement mentionné

DU PINCEMENT HEMOSTATIQUE. H3

dans mes leçons cliniques sur la forcipressure (1), que divers moyens ont été proposés pour abréger la durée des opérations, par exemple que Vidal de Cassis recommandait l'usage de ses serres-fines, que MM.Sédillot, Legouest, Follin conseillaient de recourir aux serres-fortes, et je n'omettais pas de noter que M. Kœberlé se servait, dans le même but, des pinces à arrêt de Gharrière (2). D'ailleurs, celles dont il vient de donner la figure dans la Gazette médicale de Stixisbourg (1876), sont exactement semblables au modèle que ce fabricant plaçait dans les petites trousses. Les miennes, au contraire, ofi'rent des dimensions et des formes variées, ce qui tient évidemment à ce qu'elles n'étaient pas uniquement destinées, comme celles des chirurgiens dont nous venons de parler, à servir de pinces d'attente pour réprimer temporairement l'hémorrhagie et faciliter ensuite la ligature, mais bien à remplacer la ligature elle-même : leurs formes et leurs dimensions devaient nécessairement être appropriées à la destination qu'elles pouvaient recevoir.

Eu fait d'invention de pinces hémostatiques, je m'en suis donc toujours tenu exclusivement à la revendication des avantages qui me paraissent appartenir à l'élasticité des branches et au mode de contention des pinces de mon modèle. Je persiste à considérer leur emploi comme beaucoup plus simple et plus commode que celui de tous les autres modèles présentés et je n'hésite pas à avancer que c'est à ces avantages qu'est due la généralisation qu'a subie leur usage.

Qu'on me permette maintenant de considérer une autre phase de l'histoire de la forcipressure. Ce que personne n'ignore à Paris, et ce qui pourra être certifié par ceux de mes collègues qui ontété en môme temps que moi à Saint-Antoine, à Saint-Louis et qui font partie de la Société de chirurgie, particulièrement MM. de Saint-Germain et Gruveilhier, c'est que, au lieu de réserver l'emploi de mes pinces hémostatiques à quelques opérations exceptionnelles, je les ai, le premier, appliquées couramment à la pratique de toutes les opérations sanglantes. Avant de me servir des pinces à anneaux et à crémaillère, telles que je les ai fait construire en 1868, je me suis longtemps servi, comme beaucoup d'autres, des pinces de Gharrière, qui étaient dans toutes les trousses, ou des pinces à verrou, les seules qui existassent alors. J'avais employé aussi des serres-fortes, quand il s'agissait de saisirdes vaisseaux délicats, comme ceux de l'intérieur du ventre. Du reste, j'ai mentionné l'usage que je faisais des serres-fortes, en les faisant dessiner, dans la relation d'une opération d'ovariotomie pratiquée, non en 1868, comme M. Kœberlé voudrait le faire entendre, mais en juillet 1866 (3).

(1) Voyez pages 36 et suivantes.

(2) Voyez p. 37.

(3) L'observation entière est dans mon mémoire Ovariotomie et splénotomie, Paris, 1869, pp. 51 et 52.

il4 CINQUIÈME LEÇON.

Il n'est pas douteux que tous les chirurgiens qui employaient alors ces instruments se dispensaient, comme je le faisais moi-même, de lier, à la fin de l'opération, les vaisseaux qui ne saignaient plus. Mais, tandis que les observations publiées par M. Kœberlé jusqu'en 1874, dans la Gazette hebdomadaire et dans la Gazette médicale de Strasbourg, prouvent qu'il n'appliquait ses pinces que pour éviter de lier les vaisseaux de petit calibre et que, lorsqu'il lui est arrivé, dans de très-rares occasions, de les laisser en place sur de gros vaisseaux, c'est uniquement après qu'il avait reconnu l'absolue impossibilité de les étreindre dans un fil, j'ai, le premier, démontré en France que, quel que soit le volume des vaisseaux divisés, on pouvait se dispenser, une fois l'opération terminée, de les serrer dans une ligature à la condition de maintenir les pinces pendant un temps relativement très-court.

Celte manière de faire n'est pas devenue tout d'un coup ma règlede conduite. Ainsi, en 1865 et même en 1868, il m'arrivait encore souvent de lier des vaisseaux qui gênaient pour obtenir la réunion immédiate. Mais depuis, en modifiant les modes de pansement, j'ai pu donner la preuve pratique qu'on pouvait abandonner complètement la ligature pour toutes les opérations. J'ai montré qu'il suffisait pour cela de laisser les pinces à demeure pendant un temps que, après expérimentation, j'avais pu, le premier, fixer rigoureusement. J'établissais ainsi que l'on pouvait obtenir, à l'aide de la seule forcipressure, ce que, dans mes leçons cliniques, j'ai nommé l'hémostasie définitive.

Cette conviction, rapidement partagée par les chirurgiens français et étrangers qui suivaient de près ma pratique, a rencontré moins facilement et surtout moins vile un égal crédit auprès de mes collègues des hôpitaux de Paris. Toutefois plusieurs d'entre eux l'ont partagée et aucun n'ignore certainement que c'est à mon exemple qu'ils agissent ainsi.

Ce que je viens demander à la Société de chirurgie, ce Q'est donc pas de discuter à qui peut bien appartenir la forcipressure de nécessité •qui a élé pratiquée à diverses époques; c'est de reconnaître que j'ai fait tout ce qui était nécessaire pour ériger ce procédé, accidentel jusque-là, en une véritable méthode; que je me suis imposé la tâche de vulgariser celle-ci, en en montrant tous les avantages, en en exposant le manuel opératoire et les applications générales, tant par ma pratique en public que par la parole et par le livre. Si ce fait n'était déjà •connu de tous, il me serait facile d'en établir la réalité en publiant par centaines les observations recueillies par les élèves qui se sont succédé dans mon service. Je pourrais ajouter, comme un autre argument, que, depuis la publication, faite dans la Gazette médicale, de mes leçons cliniques de 1874, les conclusions que j'ai posées se trouvent être invariablement adoptées, quant au fond, par tous ceux qui ont écrit sur ie même sujet.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. Ho

En conséquence des faits qui précèdent, je désirerais, monsieur le Président, que la Société de chirurgie, dans son impartialité, voulût bien insérer dans ses Bulletins la présente lettre en réponse aux revendications désobligeantes et injustes qui ont paru dans le fascicule dernier.

Veuillez agréer, etc..

Bien que cette lettre nous ait paru, ainsi qu'à bon nombre de membres de la Société de chirurgie, assez explicite quant au fond du débat, et les remarques que nous y faisons, quant à la forme donnée à l'attaque, assez motivées pour que les membres de cette Société aient exprimé le regret de voir un de leurs correspondants descendre à des termes d'une violence aussi excessive, il ne saurait nous convenir de nous abstenir d'examiner devant vous et avec vous la valeur des affirmations produites par le chirurgien de Strasbourg dans son factum, la réahté et la validité des faits qu'il allègue, et de vous donner le spectacle entier de sa loyauté scientifique et de sa bonne foi. C'est ce que nous allons faire dans cette séance en le suivant pas à pas dans son Mémoire. Nous allons donc prendre les unes après les autres les diverses allégations émises par M. Kœberlé, et, vous mettant les faits devant les yeux, nous aurons à vous montrer comment le plus grand nombre d'entre elles sont inexactes et, le plus souvent, hélas ! volontairement erronées. Mais, trêve à ces appréciations personnelles ; elles sont par trop pénibles pour nous. Venons immédiatement aux faits ; ils ont par eux-mêmes une suffisante signification qui, fort heureusement, nous dispensera de tout commentaire.

§ 1^'. Que M. Kœberlé a inventé la pince à pression continue^ connue sous le nom de Charrière. — Cette prétention tient une grande place dans l'argumentation de M. Kœberlé, car il paraît croire que, s'il peut arriver à établir qu'il est l'inventeur de la pince à pression continue, il lui deviendra facile de faire admettre qu'il a dû, par cela même, découvrir toutes les applications de cette pince touchant Ihémostase par pincement, et, conséquemment, formuler toutes les règles de la méthode.

Vous savez, Messieurs, combien les prétentions de ce genre sont malheureusement communes en chirurgie, de même

qu'en médecine ; vous n'avez peut-être pas oublié encore les revendications violentes qui se produisirent, il y a cinq ou six ans au sujet des aspirateurs et de la méthode des ponctions capillaires avec aspiration, imaginée par notre excellent confrère M. Dieulafoy. On lui déniait tout titre à l'invention, parce qu'il n'avait pas été le premier à appliquer l'aspiration en médecine ; on cherchait à ramener l'invention à la construction du premier corps de pompe ; en un mot, on ne voulait considérer que l'instrument, en évitant avec soin de faire porter la discussion sur la méthode. Si on contraignait les argumentateurs à prendre enfin celle-ci pour objectif, ils répondaient que l'aspiration avait été employée en chirurgie, bien avant l'invention de M. Dieulafoy, pour le traitement des abcès froids. Ce n'était pas du tout la même chose, puisque la nouvelle méthode avait principalement des applications médicales; mais, peu importait, on avait fait le possible pour embrouiller la question et faire dévier la discussion au profit des détracteurs. Malgré tout, quand les criailleries furent un peu apaisées et que la discussion put se faire froidement et sans passion, M. Dieulafoy triompha.

Voulez-vous un autre exemple encore plus récent? Notre distingué confrère, M. Alphonse Guérin, imagina le pansement ouaté comme corollaire de sa théorie sur l'action nocive des germes charriés par l'air sur les plaies. Qu'arriva-t-il ? C'est que, cette fois encore, on ne voulut pas voir la théorie, et qu'il se trouva quelqu'un pour vouloir réduire la question à l'introduction de la ouate en chirurgie. M. Guérin était dépossédé, car il était notoire qu'on n'avait pas attendu jusqu'à lui pour employer le coton cardé dans la confection des appareils et des pansements. De la théorie nouvelle, il né devait pas être question ; ces choses-là ne se voient pas, ne se touchent pas ; on peut les détourner sans qu'il en reste des traces palpables. Mais ramener la discussion à un objet de forme ou de consistance définies, voilà qui frappe tous les yeux, voilà le procédé d'évidence par excellence.

Notre adversaire, M. Kœberlé, a cru habile de faire de même. C'est pourquoi il s'efforce d'étabhr d'abord que, étant

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 117

l'inventeur d'une pince à pression continue, il ne peut, conséquemment, qu'être l'inventeur de toute la méthode d'hémostase par pincement des vaisseaux. Vous allez voir bientôt comment le raisonnement est absolument le même.

Mais, avant tout, M. Kœberlé est-il bien réellement l'inventeur de la pince à pression continue, comme il le dit ? Il fixe lui-même, dans son Mémoire (1), la date de l'invention de sa pince au 17 décembre 1865. Or, nous vous avons suffisamment démontré dans l'historique, pour n'avoir plus besoin d'y revenir, que c'est Charrière lui-même qui avait inventé, en 1858 (2), une pince à pansement de trousse, susceptible de fournir une pression continue au moyen d'unarrêt obtenu parun enchquetage disposé à la face interne des anneaux. Charrière faisait de ces pinces, comme de tous les instruments destinés à figurer dans les trousses, deux modèles différents : l'un grand et l'autre plus petit. Voici le dessin de ces pinces, tel qu'il figure dans les premiers catalogues de Charrière.

Fig. 24. — Pince à pansement pourvue d'anneaux h pression continue imaginée par Charrière en 1858. (D'après un cliché emprunté au catalogue de la maison Charrière pour 18GT, p. 18 du catalogue.)

(1) Bull, et Mém. de la Soc. de chir., t. II, p. 773, année 1876.

(2) Nous avons dit à tort, dans notre lettre à la Société de chirurgie, que •cette invention de Charrière remontait à 1862. Elle était plus ancienne encore et datait de 1838, comme l'apprend cette note, qui figure à la suite du chché, dans le catalogue de la maison Charrière édité en 1867 (page 18) : « Cet instrument, dont l'usage est dans la pratique générale depuis 1858, <c sert tout à la fois de pince à pansement ordinaire, de pince à polypes, de « tire-balle, de pince à ligatures profondes, de porte-aiguilles et épingles, scms M que le point d'arrêt s'engrène involontairement ; ses branches, aplaties dans « le sens opposé à la pression, donnent tout à la fois l'élasticité, la résiste tance et la pression continue pour saisir les corps étrangers tels que les « esquilles, les séquestres. Pour fixer les deux branches, il suffit d'engager )) le clou B, placé près des anneaux, dans un des trous percés sur l'autre « branche. »

j48 CINQUIÈME LEÇON.

M.Kœberlé, qui revendique pour lui le mérite de l'invention, a-t-il, au moins, apporté à latin de 1865 un perfectionnement ou même une modification quelconque à l'instrument imaginé par Charrière en 1858, quelque chose enfin qui légitimerait l'apparence d'une prise de possession ? — Ecoutez ce que répond M. Kœberlé lui-même, voici ses propres paroles :

« C'est alors, en 1865, que je fis fabriquer par M. Elser, « d'après un modèle confectionné par moi-même., des pinces (( assez analogues comme forme aux pinces à pansement des (( trousses de Charrière, avec des anneaux pour les doigts, à {( articulation fixe et munies d'un encliquetage destiné à les « maintenir fermées et à permettre de saisir avec la même « pince des tissus à la fois épais ou très-minces avec une « très-forte compression et avec précision (1). »

(( Assez analogues » nous paraît constituer un euphémisme remarquable autant que hardi. Pour nous, dans tout cela, nous ne voyons que deux choses qui puissent appartenir en propre à M. Kœberlé : c'est la pince qu'il a pris le soin de confectionner de ses propres mains pour l'adresser ensuite à M. Elser comme un modèle. C'est encore la disposition donnée aux œillets d'arrêt, il est bien vrai que^ à l'imitation d& Charrière, M. Kœberlé en a placé deux sur une des branches de la pince et qu'il y a ajouté un cran forcé. Mais il faut bien reconnaître que ce mode d'encliquetage est fort difficile à manœuvrer, tant il est défectueux, et M. liœberlé en convient lui-même. Il avoue qu'il exige quelque habitude. Mais ce n'est là qu'un des moindres inconvénients. En y regardant de plus près, on voit que la pince de fabrication strasbourgeoise, arrêtée au premier œillet, donne entre ses mors un écartement de 7 millimètres ; que, fixée au second œillet, les mors présentent encore un écartement de 3 millimètres 1/2, comme l'indiquent les deux figures ci-contre (fig. 25). D'oîi il résulte que la pince dont nous parlons, arrêtée aux deux premiers degrés, est tout au plus propre à faire de la compression temporaire, en agissant en masse sur des tissus très-épais et peu

(1) Loc. cit., p. 773.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. llîT

réductibles, et à y interrompre momentanément le cours du sang. Il faut donc, avec cet instrument, en yenir au troisième degré ou au cran forcé pour obtenir \& 'pincement . D'où il résulte encore que celui-ci ne peut être pratiqué qu'à un seul degré.

Fig. 25. — Pinces de M. Kœberlé. L'inférieure fixée au premier œillet montre Fécartement des mors qui correspond à ce premier arrêt. La supérieure, arrêtée au deuxième œillet, montre l'écartement correspondant.

puisque les branches de la pince sont absolument rigides et que M. Kœberlé nous reproche, comme un grave défaut, d'avoir cherché à donner aux branches des nôtres la plus grando élasticité possible. Il existe encore une troisième différence, quenous allions omettre, dans la pince confectionnée par les mains du chirurgien de Strasbourg. Mais celle-là, quoi qu'en dise notre contradicteur, est si peu importante, que nous eussions peut-être été pardonnable de la passer sous silence. Toutefois, nous la signalerons, puisque M. Kœberlé la juge digne de quelque intérêt. En 1838, Gharrière généralisait les applications de son mode d'articulation des instruments à deux branches parle tenon rivé, qu'il considérait comme plus sûr pour la manœuvre et comme plus commode pour l'entretien delà propreté des instruments de chirurgie. M, Kœberlé^ en 1863, pour faire montre de nouveauté et de la fécondité de son génie inventif, aurait jugé avantageux de repousser ce progrès et de revenir à l'ancien système, c'est-à-dire à l'articulation inamovible par la yIs. Là est la dernière différence

entre la pince à pansement et à arrêt de Gharrière et la pince que M. Kœberlé nous présente comme m pince hémostatiquCo Encore une fois jugez des faits, en comparant vous-mêmes les deux espèces d'instruments en cause (fig. 26).

Eh bien, Messieurs, c'est en décembre 1865 que M. Kœberlé aurait fait cette mémorable création. Il le déclare, du moins, au monde savant, dans le Mémoire qu'il vient de lire à la Société de chirurgie de Paris, et, il faut bien le croire, car, jusque-là, c'est-à-dire pendant onze ans, rien n'a été pubhé nulle part qui puisse venir à l'appui de cette affirmation. Ceci est d'autant plus fâcheux que M. Kœberlé n'est pas de ceux — et il faut lui en savoir gré, au nom de la science — qui ont négligé de faire connaître les acquisitions nouvelles qui leur paraissaient susceptibles de prendre place et de pénétrer dans la pratique. Ainsi, en dépit des moyens de pubhcité si

Fig. 26. — Lca figure supérieure représente la pince à pansements à anneaux et à pression continue de Cliarrière, déjà figurée ci-dessus. L'inférieure est la pince de M Kœberlé, arrêtée au cran forcé, c'est-à-dire au seul degré où elle soit susceptible de produire le pincement.

nombreux à notre époque et qui souvent font connaître les inventions nouvelles, sans même que leurs auteurs en soient avertis, pas un catalogue de fabricant, aucune présentation

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 121

aux sociétés savantes, pas la moindre figure intercalée dans un texte, pas même une désignation spéciale^ si écourtée fûtelle, au cours d'une observation publiée, ne peuvent faire foi de la réalité de cette date. Notre contradicteur produit son dire, et ce devrait être assez.

Mais résumons la comparaison entreprise, par le chirurgien de Strasbourg, entre la pince à pression continue de Charrière et celle qu'il voudrait entendre dire sienne et que, bien malgré lui, il est obligé de convenir être « assez analogue. )» Nous trouvons : identité de forme, anneaux pour les doigts sur l'une et sur l'autre, encliquetage pour les fermer, également formé, sur l'une et sur l'autre, d'une tige métallique qui va s'engager dans l'un ou l'autre trou porté par la branche opposée ; à part le mode de contention des branches, et nous avons déjà vu que celui qui avait été adopté ne pouvait constituer ni une invention ni un progrès, vous ne pourrez découvrir d'autre différence que les deux degrés /ires d'écartement, d'ailleurs peu concevables quant aux applications qu'ils sont susceptibles de recevoir, et qui sont donnés lorsque la pince est arrêtée à l'un ou à l'autre de ses deux premiers œillets ; de telle sorte qu'on a, comme nous l'avons déjà dit, un instrument de compression temporaire^ mais non un organe de pincement. M. Kœberlé revendique pour son prétendu modèle la faculté d'en obtenir une « très-forte compression et de la précision. » Une très-forte compression, voilà donc, enfin, une fois le mot propre ! mais est-ce à. dire que les pinces de Charrière étaient dépourvues de ces deux qualités ? Eh bien, Messieurs, vous remarquerez qu'une partie des pinces de cette provenance portent sur la face interne de leurs mors des sillons creusés qui indiquent qu'elles étaient destinées à saisir et à conduire des épingles et des aiguilles ; nous vous laissons à penser s'il faut de la précision et une énergique compression pour y réussir. Alors oii se trouve l'innovation ou l'améhoration qui légitimerait l'opinion d'un instrument nouveau? Pour mon compte, elle m'échappe entièrement.

Maintenant, si vous le pQrmettez, nous allons, Messieurs, aborder la question de l'invention des pinces hémostatiques

SOUS un autre point de vue. Pour bien marquer, sans doute, ses titres d'inventeur, et vous venez de voir ce qu'ils valent, M. Kœberlé ajoute ceci : « Je n'ai pas cru devoir modifier de- « puis la forme et les proportions (de ces pinces), qui ont été « d'ailleurs conservées par ceux qui les ont contrefaites (1). » C'est par ces derniers mots que M. Kœberlé nous fait entrer en scène personnellement. Vous avouerez que le tour choisi est délicat. Mais nous vous avons promis de dédaigner les invectives.

Or, quoique, ainsi que vous allez le voir tout à l'heure, nous ne soyons pas sans avoir fait subir aux pinces à pression continue de Charrière des modifications qui constitueraient plus sûrement une invention que la fameuse vis substituée par M. Kœberlé au tenon pour l'articulation des branches, et que les deux premiers degrés d'arrêt, dont nous sommes encore à nous demander les applications possibles, nous n'avons jamais eu, pour notre compte, la prétention d'avoir inventé la pince à anneaux, à arrêt et à pression continus. Nous avons fait mieux que cela : en nous servant, comme tout le monde, mais plus largement certainement que tous les autres, des pinces à pression continue pour obtenir l'hémostasie temporaire, nous avons le premier pratiquement, puis expérimentalement, découvert le moyen d'arriver à l'hémostasie définitive et à l'hémostasie préventive par le pincement. L'institution de la première nous préoccupait d'une façon toute particulière en vue de supprimer complètement la hgature, et nous continuons à affirmer qu'elle constitue par excellence un grand progrès en chirurgie. Aussi ne nous sommes nous pas borné à constater les faits que le hasard nous fit d'abord apercevoir pour l'hémostasie définitive. Nous avons interprété ces faits, nous les avons reproduits expérimentalement ; nous en sommes venu ensuite à pouvoir formuler certaines règles ; nous avons pu, enfin, arriver à présenter tout un corps de méthode complète, et c'est elle que nous avons exposée dans nos leçons de 1874.

Ainsi donc, si nous entreprenons devant vous la discussion

(I) Loc. cit., p. 773.

du parallèle que notre contradicteur a cru devoir faire des pinces qu'il appelle de son modèle et de celles du nôtre, ce n'est pas pour revendiquer pour nous l'invention première de l'emploi d'une pince à arrêt et à anneaux pour arrêter le sang ; elle ne nous appartient pas plus qu'elle n'appartient au chirurgien de Strasbourg, et vous le verrez plus loin, mais c'est pour vous démontrer que, quand on y regarde de près et sans passion, rien de l'argumentation de M. Kœberlé ne peut rester debout. De toute cette campagne inique, il ne restera pour lui que le regret d'avoir employé d'inqualifiables procédés.

Maintenant, permettez-nous de vous rappeler en quelques mots l'histoire des pinces de notre modèle, que vous connaissez tous pour nous les voir employer sans cesse, et que plusieurs d'entre vous connaissent d'autant mieux qu'ils ont eu à les apphquer eux-mêmes sur les vaisseaux ouverts, en nous assistant dans nos opérations. Nous les avons fait construire en 1868 pour les substituer aux serres-fortes, que nous avions employées jusque-là concurremment avec la pince à verrou et avec la pince à pression continue de Charrière. Nous vous dirons, dans un paragraphe suivant, quels motifs nous portèrent à abandonner ces deux derniers agents d'hémostase. Depuis 1868, les pinces hémostatiques de notre modèle figurent avec l'indication de notre nom dans les catalogues des fabricants, dans celui de M. Guéride d'abord, et peu après dans celui de M. Mathieu.

Voici le modèle tel qu'il a été fait au début par M. Guéride et reproduit sur le premier dessin qui en fut donné dans son catalogue. M. Kœberlé serait fort empêché d'établir de la même façon l'état civil

de celles qu il prétend être rig. 2T. — Pince hémostatique de notre mo-

siennes. Nous pouvons aiou- ^^l*^' '^^^^^ ^^ '^'f"^ ^^^ï \?s)i^l^.t« ^■°-

•T J rigme dans le catalogue de M. Gueride.

ter que, depuis cette même

époque, nos pinces ont toujours été unanimement désignées, dans le commerce et parles chirurgiens qui les employaient, par notre nom. Enfin, nous pouvons dire, sans trop d'immo-

destie, que l'exemple que nous donnions des avantages que l'on peut retirer de leur usage a si bien contribué à les vulgariser, qu'en quelques années il s'en est vendu un nombre considérable.

A titre d'argument historique, permettez-nous encore de vous rappeler que, peu de temps après et pour répondre aux exigences de l'extension que nous donnions à la méthode d'hémostase par pincement des vaisseaux, nous augmentions notre arsenal de forcipressure d'un certain nombre de modèles nouveaux ayant une destination particulière : pinces à branches courbes (Mathieu), pinces à pression hnéaire, dites en T,

Fig. 28. — Divers modèles de pinces hémostatiques construites

sur nos indications :

I. Pince hémostatique ordinaire représentée ouverte ; — 2. Pince à mors en losange;

3. en anneaux. — 4. en triangle ; — 5. à mors linéaires, dites en T ; — 6. en cœur.

pinces en cœur, en trapèze, pinces à transtixion, pinces à branches courbes articulées (Guéride). Presque tous ces derniers modèles étaient destinés à faire de Thémostasie préventive, et quelques-uns seulement de l'hémostasie temporaire.

DU PINCEMENT HÉMOSTaTImUE, l2o

Voulez-vous savoir maintenant ce que M. Kœberlé pense des pinces fabriquées sur nos indications ? Écoutez :

« Ces pinces étaient mes pinces, il est vrai contrefaites et (( estropiées. Les mors en sont d'une confection ,arossière et (( ne pincent pas d'une manière régulière. L'articulation des « branches a été l'endue mobile, ce qui est complètement « inutile ; la partie des branches comprise entre l'articulation (( et les anneaux est trop mince, trop élastique, trop peu ré- « si s tante ; l'encliquetage est à crémaillère ou à crochets ré- « ciproquement engrenés, ce qui rend moins facile leur 0 désarticulation et, par suite, l'enlèvement des pinces. L'enclia quetage est disposé de telle sorte, qu'on ne peut pincer « que des objets réductibles à un ou deux millimètres au f( plus. Les pinces contrefaites sont plus courbes ; elles se (( faussent facilement dès qu'on veut pincer des parties rela- « tivement trop minces, mais, au fond, ce sont exactement mes <( pinces quant à la forme, aux dispositions générales, à la <( grandeur, etc. i . v

Vous Yoyez que notre contradicteur ne nous ménage pas plus les mots désobligeants que les critiques. Peut-être remarquerez-vous que, de son aveu même, les différences signalées par lui entre nos pinces et celles qu'il dit être siennes sont autrement nombreuses et importantes que celles qu'il TOUS a été donné de pouvoir entrevoir entre ces dernières et les pinces à pression continue de Charrière. Si ce que M. Kœberlé a fait relativement à la pince de Charrière suffisait à lui constituer un droit d'invention, à plus forte raison serionsnous fondé à nous considérer à notre tour comme un inventeur. Mais, encore une fois, nous n'avons pas de telles prétentions. Ce qu'il y a de plaisant dans les lignes que nous venons de hre, c'est que le chirurgien de Strasbourg, tout en n'ayantpas assez de pitiépour ces pauvres pinces o estropiées); , tient à les' dire siennes. Comme ces pères trop tendres, il voudrait reconnaître ses enfants jusque dans les défauts qu'ils peuvent présenter. Les pinces construites sur nos indications

(1) Loc. cit., p. 783 et 784.

sont détestables, et, malgré cela, M. Kœberlé ajoute : « Elles sont néanmoins à même de rendre de bons services, lorsqu'on ne s'en sert que pour pincer des tissus peu épais (1). » Mais voyons un peu la valeur de ces critiques. « Nos pinces ne pincent pas d'une manière régulière. » Vous avez une épreuve bien simple à faire : comparez l'empreinte laissée par nos pinces et par celles de M. Kœberlé sur une membrane mince, ou même simplement sur une feuille de papier. — « L'articulation des pinces rendue mobile est inutile. » Pourquoi? — « Nos pinces sont trop minces, trop élastiques, trop peu résistantes. )> Nous répondrons à ce reproche plus loin; suivant nous, ces qualités ne constituent pas un défaut, mais un avantagé. « L'encliquetage à crémaillère est peu commode. » Nous l'avons choisi pour la raison inverse. La cheville de Charrière avec les deux trous portés par la branche opposée est peu facile à engager; en outre, ce mode de contention a l'inconvénient de lâcher prise souvent dès que les branches des pinces sont un peu faussées, ce qui arrive fatalement et après peu d'usage. La crémaillère ne lâche pas. Dans son intention bien arrêtée de nous faire toujours venir après lui, M. Kœberlé a soin d'insinuer ailleurs qu'il avait luimême essayé l'arrêt à dents s'accrochant l'une dans l'autre, mais qu'il dut l'abandonner comme insuffisant (1). En y regardant de plus près, on voit que ces dents appartenaient à une pince de Charrière antérieure à 1865. En outre, les deux dents en question ne forment qu'un double crochet, disposé face à face et ne fournissent qu'un degré de pression, tandis que nos crémaillères donnent une pression graduée à trois degrés. Aussi comprenez-vous l'injustice de cet autre reproche qu'on ne peut pincer avec nos instruments que des objets réductibles à un ou deux millimètres au plus. Cette injustice est d'autant plus criante que la pince de M. Kœberlé ne possède et ne peut donner qu'un seul degré de pincement, lorsqu'elle est serrée au cran forcé, l'arrêt aux deux premiers œillets ne pouvant produire, comme l'inventeur en convient

(1) Loc. cit., p. 784.

(2) Ibid., p. 774.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 127

lui-même, que la compression de parties épaisses et réductibles à 7 ou à 3 1/2 millimètres au moins. Au contraire, ce que dit notre contradicteur de l'extrême réductibilité que devraient présenter les parties à pincer au moyen de nos pinces est inexact. M. Kœberlé oublie, dans son raisonnement, de tenir compte de la grande élasticité des branches de nos instruments, élasticité qu'il vient de condamner si durement il n'y a qu'un instant, sans doute parce qu'il n'en avait compris ni les avantages ni les applications. Vous avez, du reste, tous les jours la preuve qu'on peut, sans inconvénient, pincer en masse, à l'aide des instruments de notre choix, des parties d'une épaisseur assez grande. Il en est de même des autres arguments, et il serait vraiment puéril de prolonger davantage une telle discussion.

Voyons donc quels avantages M. Kœberlé attribue aux pinces qu'il déclare de son invention. Il insiste surtout et principalement sur le mode d'encliquetage qu'il a adopté et qu'il €st bien forcé d'avouer n'être que celui de Charrière (1). Nous avons déjà répondu en partie à ce point. Il décerne à cet enchquetage, pourvu de trois degrés d'accroc, sur une étendue de 8 millimètres, la faculté de fournir une pression graduelle. Mais, encore une fois, c'est là une affirmation absolument inexacte. La pression ne peut être graduelle puisqu'il n'y a qu'un seul degré de pincement, les deux autres points, fixes et très-écartés, ne pouvant produire que de la compression utilisable dans quelques cas seulement pour l'hémostase temporaire et d'atteinte. Au contraire, nos pinces donnent réellement le pincement graduel et à trois degrés. 'C'est pour cela que nous avons fait placer trois crans aux crémaillères de nos pinces, sur une étendue de 7 milhmètres, afin d'étendre sensiblement cette faculté qui se trouve, en outre, considérablement accrue par l'élasticité fournie par nos branches légères et flexibles, sans que, pour cela, elles perdent rien de leur sohdité, grâce à la disposition aplatie, dans le sens de l'effort, qui leur a été donnée. L'écartement, que nous obtenons ainsi,

- (1) Loc. cit., p. 774. -^ -,

nous suffit pour comprimer en masse, sans trop les contondre, des orfjanes réductibles, pourtant assez épais et relativement très-friables, la langue, par exemple. S'il nous faut agir sur des parties qui, pincées, conserveraient une grande épaisseur, nous nous bornons à comprimer directement les vaisseaux à leur entrée dans l'organe en les saisissant au milieu des tissus qu'ils traversent, sans nous astreindre à la précaution de ne pas saisir avec eux les portions de tissus qui les avoisinent immédiatement. Cela est sans inconvénient.

Ainsi notre contradicteur n'a pas vu ou n'a pas voulu voir que notre crémaillère, tout en se prêtant beaucoup mieux au mouvement d'accroc, conservait encore, par suite de sa longueur et de l'espacement des trois crans qu'elle porte, un jeu étendu pour le degré de pincement de l'instrument. De même, au lieu de ne vouloir voir dans l'élasticité de nos branches qu'un défaut, il aurait pu pourtant se douter de quelle manière elle devient ici une très-précieuse qualité. Il aurait pu s'expliquer encore comment il se fait que nos mors s'appliquent graduellement l'un sur l'autre, d'avant en arrière, ne se touchant que par leur extrémité antérieure, alors que la crémaillère n'est qu'au premier ou au second cran, et n'arrivent à se toucher par toute leur surface qu'au moment où la pince reçoit sa constriction maximum, au dernier cran.

§ 2. Quel usage M. Kœberlé a-t-il fait des pinces hémostatiques 1 — Les a-t-il jamais employées^ avant la publication de nos leçons^ dans un but autre que celui cF obtenir F hémostasie temporaire et de nécessité ? — Dans quelle mesure les a-t-il utilisées fjour F hémostasie temporaire ?

Nous croyons vous avoir prouvé qu'il est impossible de concéder à M. Kœberlé, comme il le voudrait, qu'il ait eu réellement la conception originale d'un modèle particulier de pinces construites dans un but déterminé.

11 nous reste à examiner maintenant l'usage que M. Kœberlé a fait des pinces à pression continue jusqu'à ces derniers temps ; à rechercher si, comme il le prétend, il les a véritablement employées d'une façon suivie et d'après un esprit de méthode ; — ou bien si, au contraire, il ne s'est pas borné

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 129

à recourir à leur emploi dans un but d'hémostasie temporaire, pendant le cours de quelques opérations, les ligatures devant, à la fin, fournir le moyen d'arriver à l'hémostasie définitive ; à rechercher enfin, si dans les cas où M. Kœberlé a dû laisser à demeure, pendant un ou plusieurs jours, des pinces sur des vaisseaux divisés, il ne l'a pas toujours fait par contrainte et nécessité, en présence d'une impossibihté avérée, dans tous les cas, de placer des hgatures. En un mot, nous allons rechercher avec vous, dans toutes les observations publiées par le chirurgien de Strasbourg, si la forcipressure y figure à un autre titre que celui d'un procédé d'attente et purement accidentel ou si, au contraire, elle y est représentée comme offrant un ensemble de moyens, répondant à des indications diverses, distinctes et susceptibles d'être groupées pour former un corps de méthode complet et bien défini.

Pour entreprendre une telle discussion, il n'est pas possible de s'accommoder des quelques rares citations que M. Kœberlé a coufusément produites en les empilant pêle-mêle dans son récent Mémoire. Entendez-le bien, Messieurs, nous ne voulons récuser d priori aucun des faits qui y figurent. Bien loin de là, nous sommes disposé aies examiner tous. Nous demandons seulement à les ramener, pour la commodité de la discussion, à un ordre méthodique, et cet ordre sera celui que nous avons déjà adopté dans nos leçons cliniques de 1874. iXous allons donc mettre successivement notre contradicteur en présence des trois variétés d'hémostase que nous avons décrites : hémostasie temporaire, définitive et préventive.

A. Hémostasie temporaire. — Vous avez vu dans celle de nos précédentes leçons, qui est consacrée à l'historique de la forcipressure, que l'idée d'obturer temporairement, au cours d'une opération, l'orifice d'un vaisseau divisé, au moyen d'un . instrument compresseur destiné à être remplacé à la fin par une ligature, s'était présentée depuis longtemps à l'esprit des chirurgiens. M. Kœberlé nous dit que, dès 1862, et à l'imitation de M. le professeur Sédiilot, qui employait les serres fortes dans ses opérations, notamment pour l'ablation des tumeurs du sein, il se servait, lui aussi, d'instruments semblables.

Mais ces serres-fortes étaient employées, cela n'est pas douteux, uniquement dans un but d'hémostase temporaire, et leur détachement devait être suivi de l'application d'un fil à hgature. Comme il devient impossible pour M. Kœberlé de revendiquer sur ce point la moindre priorité, nous passons outre. M. Kœberlé faisait, dès cette époque, à l'exemple de M. Sédillot, de la forcipressure temporaire, et nous le reconnaissons volontiers ; reste à examiner de quelle façon il la faisait et quel parti il savait en tirer ; c'est ce que nous verrons plus loin.

M. Kœberlé nous dit encore que, en cette même année 1862, il eut l'idée, dans un cas de force majeure, en présence d'une artère ovarique profondément située, qui donnait, au cours d'une ovariotomie, et qu'il ne pouvait her, de saisir cette artère dans une pince à pression continue de Charrière (1). « Je me suis servi, écrit-il, de quatre de ces pinces concurremment avec des serres fortes jusqu'à 1865. » Vous vous rappelez que c'est à la fin de l'année 1863, que M. Kœberlé déclare avoir imaginé la pince de son modèle et de son choix, bien qu'il n'ait fait, tout au plus, que de se procurer un plus grand nombre de pinces h pression continue de Charrière. « Je les appliquais (les pinces) de préférence sur les tissus qui saignaient fortement, pour arrêter )72omenianément Vhémorrhdigie, pour limiter rapidement la perte de sang, avcmi de placer les ligatures (2) . ))

Ainsi, au commencement de 1866, et en prenant les faits tels que M. Kœberlé nous les présente dans son Mémoire, il y aurait eu trois ans que" le chirurgien de Strasbourg se serait exercé à la forcipressure temporaire. Il ajoute enfin que, depuis le 17 décembre 1865, il se trouvait en possession d'un nombre suffisant d'instruments, qu'il avait même perfectionnés au point d'y voir une création nouvelle ; il le prétend, du moins. Voyons donc, comme notre contradicteur nous y en-

(1) Mém. de M. Kœberlé, p. 772, des Bull, de la Soc. de chir., et in Opérai. d'ova7Hotomie,Vans, 1863, p. 61. Nous aurons à revenir sur cette observation, à propos de l'hémostasie définitive.

(2) Bull, et Mém. de la Soc. de chir., p. 772.

DU PINCEMENT HEMOSTATIQUE. i31

gage, quel parti, dès cette époque, il savait tirer des pinces pour Fhémostasie temporaire et avec quelle fréquence et quel succès il les faisait intervenir dans ses opérations, dans les relations desquelles il avertit que nous en retrouverons la trace « presque à chaque cas. »

Si vous voulez vous livrer à cet examen en parcourant les diverses publications dans lesquelles M. Kœberlé a plus particulièrement publié ses observations, la Gazette des hôpitaux de Paris, la Gazette médicale de Strasbourg et la Gazette hebdomadaire^ vous ne tarderez pas à acquérir, comme nous, la conviction que le nombre des cas, dans lesquels notre contradicteur a mentionné l'emploi des pinces hémostatiques, pour obtenir l'hémostasie temporaire, loin de représenter la majorité, ne peut figurer qu'à titre d'exception, dans la somme. Et ce fait se trouve exact, non-seulement pour une période que l'on pourrait encore considérer comme un début, l'année 1866 par exemple, mais aussi pour les années suivantes, en 1867, en 1868, 1869.

Si, pour ne pas prolonger outre mesure cette discussion, nous prenons, au hasard, tout le groupe de faits réunis dans la collection annuelle d'une des publications dont nous parlions plus haut, le fait deviendra très-facile à saisir. Ainsi l'année 1869 de la Gazette des hôpitaux comprend un groupe de neuf gastrotomies pratiquées par M. Kœberlé depuis le 22 mai 1868, jusqu'au 5 octobre de la même année. Combien de fois, dans ce petit groupe, croyez-vous qu'il a été question des pinces et d'hémostase temporaire par forcipressure? Dans deux cas seulement (1). Dans tous les autres, il n'en est pas dit un mot. Et n'allez pas vous imaginer que ce silence correspond toujours à des cas simples et dans lesquels l'opérateur n'eut pas à lutter contre l'hémorrhagie soit en nappe, soit en jet. Vous vous tromperiez absolument. Ainsi, le 31 août 1868 (2), M. Kœberlé entreprend l'extirpation d'une tumeur fibro-cystique de l'utérus. La tumeur est vo-

(1) Observations d'ovariotomie publiées sous les n°^ LXIX et LXXIIf, dans la Gas. des hop.

(2) Gaz. des hôp.

lumineuse; elle présente, nous dit-il, des adhérences étendues et très-vasculaires dont le décollement ou la rupture lui offrent de grandes difficultés. En pratiquant la libération de la tumeur des organes voisins, il a à lutter si fortement contre l'hémorrhagie que, Xq?) pinces exceptées, il a recours à tous les moyens d'hémostase : ligatures en masse, partielles, faites avec des fils métalliques, ligatures perdues faites de fils de soie de Chine et même de fils de fer fin, cautère actuel et clamp, badigeonnage au perchlorure de fer... Le chirurgien, troublé sans doute, n'omit qu'une chose : le moyen sûr et rapide par excellence, les pinces hémostatiques.

Mais, mettons que ce soit là une exception, soit qu'il y ait eu omission ce jour-là de la part du chirurgien, soit que, pour un motif quelconque, il se soit trouvé pris au dépourvu et privé de ses pinces, et voyons quels services il sait en obtenir . et de quelle façon habile il s'en sert dans les deux observations oii il nous dit qu'il y eut recours.

Voici les passages de la première observation (1), qui sont le plus capables de nous éclairer. Il s'agissait d'une malade portant une tumeur kystique sur chaque ovaire et un corps fibreux sur l'utérus. « Les adhérences étaient tellement intimes dans le bassin que les tumeurs ovariques ne formaient qu'une seule masse avec la matrice et les parties voisines. Il me semblait d'abord impossible de mener l'opération à bonne fin; mais, à force de persévérance, en divisant peu à peu les adhérences entre deux ligatures, je parvins à me débarrasser de l'ovaire droit. L'ovaire gauche fut attaqué de la même manière; il fut enlevé en deux portions et excisé intégralement.

« L'hémorrhagie fut arrêtée soit à l'aide de pinces maintenues momentanément sur les parties saignantes, soit à l'aide du perchlorure de fer appliqué avec le bout du doigt, soit par cautérisation linéaire au fer rouge par l'intermédiaire d'un clamp, soit enfin par la hgature en masse des gros vaisseaux par du fil de soie de Chine. Une dizaine de hgatures furent ainsi faites. Les extrémités des fils et les tissus liés furent

(1) Observation LIXX : Ovariotomie double avec corps fibreux de l'utérus, in Gaz. des hop., année 1869, p. 78.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 133

divisés tout près de la ligature. Par surcroît de précaution, on cautérisa au fer rouge les tissus des plus grosses ligatures. »

Vous reconnaîtrez que, dans ce cas, l'opérateur ne paraît pas avoir su obtenir des pinces une action ni bien rapide, ni bien efficace au point de vue de l'hémostasie temporaire et qu'il n'a aucunement songé à utiliser leur intervention pour obtenir l'hémostasie préventive, au moment de rompre les adhérences vasculaires. C'est aux ligatures qu'il a recours. La perte de sang totale subie par la malade, pendant la durée de cette opération, est évaluée à 2,000 grammes par M. Kœberlé !

Passons à la seconde observation, datée de l'année 1868, dans laquelle le chirurgien indique qu'il s'est servi des pinces hémostatiques. Cette opération fut pratiquée le 7 août et figure sous le n° LXXIII de la série (1). Il s'agissait d'un kyste de l'ovaire. « Des adhérences abdominales et épiploïques trèsfortes et très-vasculaires donnèrent lieu à une hémorrhagie grave que l'on eut beaucoup de peine à faire cesser. L'hémostase de la paroi abdominale fut partiellemeiit obtenue à l'aide de mes pinces et de \n.caittérisation au fer rouge . V hémorrhagie persistant toujours sur une assez large surface, malgré tous les moyens emiiloyés pour F arrêter^ on eut recours à la fîlopresmre... Les parties saignantes de l'épiploon furent comprises dans une hgature perdue. » La perte du sang indiquée est d'zm kilogramme .

Vous conviendrez que ces deux seuls exemples, qu'il nous est possible de découvrir dans la pratique d'une année entière d'un chirurgien qui a toujours eu la précaution de soigneusement recueillir les moindres détails des opérations auxquelles il s'est livré, ne sont pas faits pour donner une haute idée de la puissance du procédé hémostatique employé ou, du moins, de l'habileté avec laquelle ce procédé, que nous savons être excellent, a été conduit. Peut-être M. Kœberlé eût-il gagné à ne pas renvoyer à ses premières pubhcations et à ne pas tenter votre curiosité, surtout si on réfléchit que, d'après son dire,

(1) (iat. deshôp., p. 2o4.

(1) Publiée 171 Gaz. des hop., année 1869, p. 2b4.

il aurait eu déjà, en 1868, au moins six années d'expérience de la forcipressure.

Mais, puisque le chirurgien de Strasbourg nous a présenté toute sa pratique passée comme un témoignage en sa faveur, en nous conviant à y rechercher les éléments de notre édification, qu'il nous accuse très-durement d'avoir beaucoup trop de peine à former, examinons, au moyen d'autres groupes d'opérations, s'il y a réellement, de notre fait, incrédulité coupable et parti pris condamnable.

Le 26 novembre 1866, en pratiquant une ovariotomie, M. Kœberlé rencontre une large « adhérence épiploïque qui renfermait des vaisseaux volumineux. Elle fut divisée par le cautère actuel (!). » Il n'est pas question des pinces, ni comme moyen dhémostasie temporaire, ni comme procédé d'hémostasie préventive pour séparer l'épiploon de la tumeur.

Le 21 septembre 1867, M. Kœberlé tente d'extirper par la gastrotomie une volumineuse rate hypertrophiée. Les parois abdominales incisées, il s'assure, en engageant la main, que les adhérences qui existent ne sont pas « de nature à contreindiquer l'opération. » Il lie une petite portion du grand épiploon ; pareillement il lie en six ou sept portions les vaisseaux de la scissure de la rate ; à part, il lie encore l'artère splénique et la veine splénique principale. La partie supérieure de la rate adhérait sur toute sa surface au diaphragme ; elle fut détachée, non sans difficulté, et la rate extirpée. Voici maintenant, décrit par l'auteur lui-même, le tableau de l'hémostase. 11 n'est question nulle part des pinces hémostatiques, et l'auteur n'a pas plus écrit leur nom dans le courant de l'observation que dans les réflexions dont il l'a fait suivre. « Pendant le cours de l'opération, il se perdit une quantité très-considérable de sang ; les moindres vaisseaux, notamment ceux de l'incision abdominale^ continuaient à saigner en nappe... Les lèvres de l'incision abdominale paraissaient noirâtres. Les adhérences déchirées du diaphragme fournissaient du sang en nappe en grande quantité. L'opérée pouvait être

(1) Gaz. hebdom., année 1867, u° 7, p. 97.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 13o

considérée comme perdue. Il était impossible de songer à lier, tant à cause de la profondeur de la concavité du diaphragme au-dessus du rebord des côtes (10 centimètres environ), que de la multiplicité des petits vaisseaux qui saignaient. Je portai en vain une éponge imbibée d'alcool à 40° contre les surfaces saignantes. L'iiémorrhagie se continuait, quoique moins forte. La respiration devenait embarrassée. Je pris alors le parti de refouler les viscères abdominaux contre la surface saignante pour exercer une compression sur les vaisseaux, et de réunir l'incision après avoir coupé ras tous les fils de ligature, et après avoir épongé autant que possible la cavité abdominale La perte de sang a été de 3 kilogrammes environ ! a La malade succomba quelques instants après la fin de l'opération, et, à l'autopsie, on trouva encore « un épanchement de oOO grammes de sang dans la région qui avait été occupée parla rate (1) . »

Ainsi pas de pinces ; des ligatures qu'on ne peut suffire à placer, tant sont nombreux les vaisseaux qui saignent, en désespoir de cause, une éponge imbibée d'alcool à 40°, dont l'action reste insuffisante, et M. Kœberlé veut que nous concluions de là qu'il savait, dès cette époque, qu'il suffisait d'appliquer des pinces liémostasiques pendant 10 à 13 minutes sur des vaisseaux de petit calibre pour obtenir l'hémostasie définitive ! La vérité est qu'il ne sut même pas se procurer une hémostasie temporaire !

Faut-il multiplier ces exemples? Mais ils foisonnent dans les observations de M. Kœberlé. Si cet auteur a pu, pour les besoins de sa cause, en détacher quelques passages qui, isolés, deviennent ambigus, et qui ont trait tout au plus à l'hémostasie définitive faite par nécessité, au moyen d'une pince laissée à demeure, parce qu'il y avait impossibilité délier, on acquiert vite, en le lisant, la certitude qu'il n'a, pendant longtemps, employé qu'avec une extrême rareté et la plus grande parcimonie, la forcipressure temporaire et qu'il était surtout très-loin de soupçonner tous les avantages inappréciables que

(i) L'observation complète in Gaz hebdom. du 23 oct. 1867, ii° 43, p. 680.

l'on peut retirer de son usage généralisé et constant. S'il en était autrement, notre contradicteur ne se fût pas hasardé à dire, comme il l'avance dans son dernier mémoire (1), qu'on peut, à l'aide « de 15 à 20 pinces » suffire aux exigences « des opérations les plus compliquées, » et à ajouter que les autres chirurgiens qui en emploient un plus grand nombre n'ont d'autre but que d'établir une mise en scène de mauvais aloi. Cette critique malveillante recèle en elle-même la véritable condamnation de celui qui Ta émise.

Dans ce même mémoire, M. Kœberlé parait compter plus encore sur le témoignage de M. le docteur Révillout, qui le vit opérer, à Strasbourg, dans le courant de 1868, que sur la lecturedeses propres observations, pour entraîner la conviction. Voici le passage de l'article (2) de M. Révillout, tel que nous l'avions déjà cité : « L'ovariotomiste saisit la surface saignante à t'aide cïwie innce à pamement semblable à celle de Charrière, et qu'un écrou (3) maintient fixée au cran voulu. . Une dizaine de pinces de cette espèce furent fixées ainsi à la surface interne de la paroi abdominale, chez une des malades opérées devant nous pendant que nous étions à Strasbourg, et leur application, qui arrêta parfaitement l'écoulement san- :guin, fut des plus faciles et des plus promptes. »

Vous remarquerez, dès à présent, Messieurs, que le rédacteur de l'article se borne à indiquer que l'apphcation des pinces arrêta parfaitement Thémorrhagie, ce qui ne peut faire doute pour personne, sans ajouter si leur ablation fut suivie ou non de ligatures. Vous remarquerez également que M. Révillout, qui note l'application d'une dizaine de pinces, ne dit pas davantage s'il s'agissait d'un cas à peu près simple ou très-compliqué. Il a vu, en 1868, le chirurgien strasbourgeois employer des pinces analogues à celles de Charrière, mais c'est tout ce que l'on peut déduire de cette citation. Rien n'y indique, comme M. Kœberlé voudrait le faire entendre,

{\)'Bull. etMém. de la Soc. dechir., p. 778.

(2) Gaz. des hôp., 1868, n° 73, p. 297.

(3) M. Kœberlé conteste l'exactitude du mot écrou qu'il dit avoir été improprement employé par M. Révillout. Il eût voulu le mot « encliquetage. » Cette nuance est sans intérêt, quant au fond.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 137

que ce chirurgien eut, dès cette époque, méthodisé le procédé d'hémostase par la forcipressure, même à l'état temporaire. Au contraire, tous les faits que nous vous avons cités, et d'autres très-nombreux que nous pourrions vous produire encore, prouvent l'inverse. Mais comme il deviendrait aussi fastidieux qu'inutile de prolonger plus longtemps cet examen, nous vous demandons, pour terminer, la permission de mettre sous vos yeux un relevé des plus significatifs, qui émane de notre contradicteur lui-même.

Vous nous avez vu, à maintes reprises, et notamment dans les gastrotomies les plus graves et les plus compliquées, employer la forcipressure pour obtenir l'hémostasie, et vous savez à combien peu de chose se réduit la perte de sang, même dans les opérations les plus prolongées. 11 est vrai que vous n'avez pas été sans vous apercevoir du soin et de la hâte que nous apportons à appliquer nos pinces, dès l'apparition d'un écoulement du précieux liquide. Que pensez-vous de la pratique d'un chirurgien qui se dit habile et passé maître à manier les pinces hémostatiques et dont les pertes de sang se chiffrent, par les nombres, que vous allez entendre, dans l'exécution d'une m.ême opération? Ces nombres, nous vous en avertissons, sont tirés des tableaux statistiques publiés par M. Kœberlé (1) lui-même, en 1869, par la plume de son chef de clinique, M. le docteur Taule, pour établir l'histoire des 120 premières ovariotomies qu'il a pratiquées.

Nous découvrons, par l'analyse de ce tableau, que 33 malades seulement sur 120, soit un quart, n'ont perdu qu'an poids de sang inférieur à 100 grammes; que 58 autres ont perdu entre 100 et 500 grammes; que 7 ont perdu environ 500 grammes du même liquide; que chez 12, la perte a varié entre 500 et 800 ^r«/?2w?es; chez sept, entre 1,000 etl ,500^r«mmes; qu'une a perdu \,S00 grammes et deux autres plus de 2,000 grammes î Vous vous rappelez que la première splénotomisée de M. Kœberlé, en tenant compte du sang qui fut trouvé épanché à l'autopsie, avait fait une perte sanguine évaluée à

(1) In. Ch. West., Lee. sur les mal. des femmes, traduction de Mauriac. Note communiquée, p. 713, Paris, 1870.

au moins 3,500 grammes ! Sont-ce là des résultats véritablement en rapport avec les ressources et la certitude que fournit un emploi bien entendu des pinces pour obtenir l'hémostase temporaire? Aucun de vous, qui êtes familiarisés avec l'usage de ce procédé si simple et si sûr, ne voudrait l'affirmer, pas plus que nous-même. Voulez-vous un autre argument? M. Kœberlé déclare que ce qui doit détourner d'aborder l'ablation des gros fibromes sous-péritonéaux de l'utérus par la gastrotomie, c'est ia crainte de ne pouvoir se rendre maître des hémorrhagies. Et, de fait, si vous prenez connaissance des opérations de ce genre entreprises par ce chirurgien, et qui sont relatées dans la thèse de M. Cathernault^ vous voyez que toutes ses opérées sont mortes des suites de cet accident. Bel exemple d'un judicieux emploi du pincement !

Un dernier point nous reste à traiter avant d'en avoir complètement fini avec l'hémostasie temporaire par la forcipressure. M. Kœberlé qui, dans tout ce débat, a paru vouloir se poser en légitime inventeur, en ancien et en maître, dont on aurait cherché à se parer des dépouilles, M. Kœberlé insinue que les serres fortes qu'il tenait, lui, de la pratique de M. le professeur Sédillot, n'étaient même pas connues de moi «trèsprobablement» avant l'année 1868, en août. Et pour donner une plus grande apparence de vérité à cette insinuation, mon contradicteur a pris la peine de paraître compulser mes premières observations. Naturellement, ce faisant, M. Kœberlé a eu le soin d'omettre de voir ce qui pouvait le gêner.

Or, Messieurs, voici les dates de mes premières opérations de gastrotomie: l^"" novembre 1863; 2 juillet 1865; 1" août 1865; 3 juillet 1866. Eh bien, dès cette quatrième opération, c'està-dire moins de deux ans après mon début, je me servais déjà des serres-fortes ou pinces presse-artère, comme en fait foi la mention spéciale qui se trouve dans notre quatrième observation, et le dessin des pinces dont je me me servais alors, qui y figure intercalé dans le texte (1). Notre contradicteur est d'autant moins excusable d'avoir commis cette omission, que l'on

(1) Voyez Ovariotomie et splénotomie, p. b2, Paris, 1869.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 139

serait tenté de croire calculée, qu'il a su fort bien retrouver cette même figure, quand il s'est agi de la plaisanter quelques lignes plus loin, dans son Mémoire, en se trompant sur la date à laquelle nous avions employé ces instruments pour la première fois. (( M. Péan les avait adoptées (les pinces presseartères) également à cette époque (août lS68),à mon exemple, mais en faisant élargir les mors que j'avais fait rétrécir pour obtenir plus de précision dans le pincement, et en faisant percer d'un trou, invention admirable, l'extrémité qu'il a enrichie d'un anneau remorqueur à travers lequel il passait le fil que je me contentais de faire passer entre les deux branches pour retenir ces instruments en toute sécurité afin de ne pas les égarer dans la cavité abdominale (1). » Vous conviendrez, Messieurs, que ces railleries de notre adversaire sont plus qu'injustes et qu'elles dépassent toute mesure. Mais leur exagération même ne nous déplaît pas. Elle ne fait que mieux ressortir l'iniquité de la cause qu'il entreprend, et prouve son peu d'érudition, comme le démontre la figure tirée de Porter et reproduite plus haut, p. 15. Cette figure indique que déjà ce chirurgien passait le fil comme le chirurgien de Strasbourg parait s'imaginer que j'ai été le premier à le faire. Sur qui retombe maintenant son admirable plaisanterie?

(1) Bull, et Mém. de la Soc. dechir., p. 702.

B. Hémostasîe définitive. — Vous venez de voir clans quelles limites étroites M. Kœberlé paraît avoir recouru, nonseulement au début, mais encore à une période beaucoup plus avancée de sa pratique^ aux pinces pour obtenir l'hémostasie temporaire. En laissant de côté ses affirmations pour ne s'en tenir qu'aux faits, qui sont contenus dans les observations mêmes auxquelles il nous renvoie, on se convainc qu'il n'a toujours découvert dans leur emploi qu'un expédient commode, dont il apprécie, d'ailleurs, assez bien les services qu'on est en droit d'en attendre au cours de certaines opérations, quand il faut ménager le sang des malades ou éviter la pénétration de ce liquide dans certaines cavités, celle du péritoine, par exemple, dans la gastrotomie, mais que tout indique qu'il n'a jamais entrevu, dans ce qui ne fut toujours pour lui qu'un simple procédé» la matière d'une méthode susceptible de recevoir des applications générales et d'acquérir, pratiquement, une rigueur absolue.

Malgré ce que pouvaient avoir de très-gênant pour lui ces preuves écrites, notre adversaire comprenant enfin, après la publication en fascicules de nos leçons de 1874 et le retentissement qu'elles obtinrent, toute la valeur et toute la portée du pincement des vaisseaux que nous avions élevé à la hauteur d'une méthode complète et si sûre qu'elle permettait nonseulement d'obtenir l'hémostase temporaire, mais encore l'hémostase définitive, en supprimant la ligature; notre adversaire, disons-nous, qui ne s'était pas laissé arrêter par

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 141

l'usage aussi peu sagace que peu efficace qu'il avait fait de la première, n'a pas iiésité davantage à réclamer pour lui la priorité de la conception et de l'application de la seconde. Que disons-nous? la priorité! Il ne saurait même pas s'agir de cela, à entendre M. Kœberlé. « Je ne dis pas mes droits de priorité, écrit-il, parce qu'il n'y a pas eu invention successive ou simultanée, mais mes droits de propriété exclusive (I). )) Vous le voyez, Messieurs, la prétention n'est pas mince ; notre adversaire nous met absolument hors de cause ; c'est son invention, son procédé pratique; pour nous, il ne resterait qu'un honteux plagiat dont nous nous serions rendu coupable avec une audace inouïe ! Examinons donc les faits, recherchons le plagiaire et que le coupable demeure confondu.

Il faut distinguer, quand on parle d'hémostasie définitive, sur quel ordre de vaisseaux on l'obtient. S'agit-il de vaisseaux d'un très-petit cahbre et se rapprochant sensiblement des dimensions des capillaires, vous arriverez par n'importe quel moyen, au moins dans le plus grand nombre des cas, à y interrompre définitivement le cours du saug. L'action du froid, une simple exposition à l'air de quelques instants, peut suffire à procurer ce résultat. Faut-il, au contraire, arrêter l'écoulement sanguin fourni par des vaisseaux ayant quelque importance, présentant le diamètre d'une plume de corbeau, par exemple, et à plus forte raison celui des grosses artères de l'économie, alors vous n'y parviendrez qu'au moyen d'un agent véritablement puissant, qui sera, si vous voulez, la hgature, la torsion, le pincement, mais qui sera toujours un agent bien déterminé et dont l'action sera maintenue pendant un temps plus ou moins long.

Dès lors, que M. Kœberlé se soit abstenu d'apphquer des ligatures sur des capillaires divisés ou sur des vaisseaux de peu d'importance qui étaient restés comprimés pendant quelques minutes par des pinces et qui ne saignaient plus au moment où il venait à retirer celles-ci, il n'y a rien là que de

(l) Bull, et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, t. II, p. 784.

fort naturel. Que ce chirurgien ajoute qu'en agissant ainsi, il faisait de l'hémostasie définitive, nous n'en disconvenons pas et nous reconnaissons volontiers qu'on trouve la trace d'une telle pratique dans quelques-unes de ses observations. « Après laligature du pédicule, écrit M. le docteur Taule (à l'article Hémostase définitive delà note qu'il a rédigée, à la fin de 1869, sur le Manuel opératoire de l'ovarioiomie, suivi par son maître, M. Kœberlé), on enlève les pinces laissées à demeure sur les parties saignantes, que l'on tient le plus souvent exposées pendant quelque temps au contact de l'air (1). »

Mais cette pratique si simple et d'une exécution si facile et si sûre est- elle invariablement suivie par M. Kœberlé dans tous les cas et lui paraît-elle répondre à tous les besoins ? Notre contradicteur voudrait bien le donner à entendre aujourd'hui, et pourtant voilà ce qu'ajoutait, immédiatement après, l'auteur fort exphcite de la note que nous venons de désigner : « Lorsque l'hémorrhagie se reproduit, on place des ligatures sur les parties qui peuvent être retenues au dehors, et l'on cautérise au fer rouge les parties profondes, ou l'on y jette des ligatures perdues. On peut aussi faire cesser Hiémorrhagie des petits vaisseaux en les comprimant légèrement pendant quelques instants avec la pulpe du doigt enduite dune solution de perchlorure de fer à 40" (2). » Vous venez d'entendre dans son entier tout le paragraphe consacré à l'hémostase définitive et vous conviendrez que même pour l'hémostase dans les capillaires, — car il ne peut s'agir d'arrêter le cours du sang dans un vaisseau d'un certain diamètre par la compression du doigt enduit de perchlorure de fer, — l'intervention très-efficace des pinces hémostatiques n'y apparaît ni d'une façon bien prépondérante, ni à l'état d'un procédé bien sûr, et d'une apphcation tout à fait générale. C'est pourtant tout ce que vous pourrez découvrir dans cette note et c'est là ce qu'il y a de plus significatif dans tous les écrits de M. Kœberlé antérieurs à i876.

(I) Ch. West, Leç. sur mal. des femmes, traduct. de Ch. Mauriac. Appendice et notes, p. 709. Paris, 1870.

[l)lbid., p. 709 et 710.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 143

Que faut-il penser lorsque M. Kœberlé, qui tire un si médiocre parti des pinces hémostatiques pour arrêter le sang dans les vaisseaux du plus petit calibre, vient déclarer qu'il s'en sert avec non moins d'avantages, depuis 1867, pour obtenir l'hémostase définitive dans les vaisseaux les plus volumineux? Ici, notre adversaire a eu recours à un subterfuge que nous Hvrons à votre appréciation. Il émet une affirmation, sans plus parler de ses observations publiées où il ne serait pas possible de rien découvrir de semblable. Mais, en trois circonstances différentes et à des époques éloignées, s'étant trouvé en présence de volumineux vaisseaux qui donnaient et qu'il lui était matériellement impossible délier, comme il T eût désiré faire, il se décida, en désespoir de cause et en présence d'un péril prochain, à les saisir dans des pinces et à laisser celles-ci à demeure, une fois pendant six jours et une autre fois pendant deux. C'est sur ces trois faits isolés et qui sont tout à fait exceptionnels dans sa pratique que M. Kœberlé appuie ses prétentions. Or, chacun de ces faits est antérieur à l'année 1867, époque à laquelle notre contradicteur prétend avoir commencé à appliquer d'une façon courante l'hémostase définitive par les pinces, et précisément, depuis ce temps, on n'en trouve plus trace dans les observations qu'il a publiées, ce qui ne l'empêche pas de dire aujourd'hui : « En 1867, j'ai appliqué ainsi mes pinces d'une manière courante, non plus seulement pour l'hémostase temporaire, mais ^om V hémostase défiidtive sans intermédiaire. Les hgatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares (2). »

^(( En 1866, a-t-il eu le soin de dire un peu avant dans le même Mémoire (3) et pour se préparer la voie, je n'osais encore recourir que très-timidement à l'usage de mes pinces, qui, ayant été construites en vue de la gastrotomie, furent, je le répète, d'abord apphquées aux parties saignantes de la paroi abdominale, de l'épiploon, etc., pour arrêter vite l'hé-

(t) 'Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 777.

(2) Nous aurons à examiner plus loin le crédit qu'il est juste d accorder a cette dernière assertion .

(3) Bull, de la Soc. de chir., p. 774.

j4i SIXIÈME LEÇON.

morrhaoie avant de procéder à l'hémostase définitive à l'aide de lioatures, parce que je n'avais pas alors confiance dans leur action définitive, quand même l'hémorrhagie paraissait être arrêtée d'une manière parfaite. »

Eu regard de ces affirmations produites par M. Kœberlé à la fin de l'année 1876 pour les besoins de sa cause, nous allons vous rappeler ce qu'écrivait sous ses yeux, à la fin de 1869, son chef de clinique, M. le docteur Taule :

« Dès que l'anesthésie est complète, on incise les tissus, en ayant soin de comprimer, à mesure qu'on les coupe, les vaisseaux qui donnent du sang. Cette compression momentanée, qui suffit dans la plupart des cas pour arrêter l'hémorrhagie, est pratiquée par M. Kœberlé à l'aide de pinces à pression continue d'un modèle spécial, qu'on laisse à demeure, jusçu à ce quon soit en mesure d effectue?' F hémostase définitioe (1). » Or, vous n'avez pas oublié comment, dans le paragraphe consacré dans la même note à l'hémostase définitive, et que nous vous avons déjà cité plus haut, on obtient cette hémostasie définitive : « Lorsque l'hémorrhagie se reproduit, y est-il dit, on place des ligatures sur les parties qui peuvent être retenues au dehors, et l'on cautérise au fer rouge les parties profondes, ou l'on y jette des ligatures perdues (2), » Ce passage contredit déjà suffisamment, vous le voyez, cette affirmation donnée par M. Kœberlé, concernant sa pratique dès 1867 : « Les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares. »

Maintenant, voulez-vous savoir, dans les trois seuls cas oii il l'ait fait pour de gros vaisseaux, dans quelles circonstances M. Kœberlé a laissé des pinces à demeure pendant un temps plus ou moins long? Vous j ugerez par là si c'était de sa part le résultat d'un raisonnement suivi, l'application d'une méthode préconçue, ou, au contraire, la conséquence d'une nécessité fortuite et imprévue, un expédient commandé par une force majeure.

La première fois, ce fut en 1862, à une époque oîj, même d'après les prétentions qu'il exprime aujourd'hui, notre ad-

(i) Ch. West, Lee. sur les mal. des femmes, p. 708. (2) i6zd.,p. 709.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 145

Yersaire n'avait pas encore songé à appliquer les pinces à pression continue à l'hémostase. « Ayant dû arrêter une hémorrhagie de l'artère ovarique 'profondément située, je fis usage d'une pince à anneaux de Charrière, munie d'un arrêt à dents... La pince fat maintenue en place et se détacha spontanément le sixième jour (1). »

La seconde fois, en 1866 : «J'avais ouvert, dit-il, au cours d'une opération césarienne, de très-larges sinus utérins en plusieurs points en faisant l'incision. Comme Un était pas possible d appliquer des ligatures, les yaisseaux qui avaient été maintenus momentanéînent par la pression des doigts furent saisis en masse par des pinces à chquet qu^on laissa à demeure. Les pinces apphquées sur les vaisseaux utérins furent enlevées au bout de deux jours (2). » Voici maintenant le troisième fait : « La même année (1866), en enlevant une tumeur ganglionnaire du creux axillaire, une veine très-volumineuse du têtre divisée presque au ras de la veine axillaire. Il fut impossible d appliquer une ligature. La veine put être saisie à l'aide d'une de mes pinces qui demeura en place pendant vingt-quatre heures. »

Ces trois cas exceptés, et vous noterez que M. Kœberlé n'omet pas de les produire lui-même, bien qu'ils soient tous antérieurs à l'époque (1867) oii il prétend avoir eu la notion d'une méthode complète d'hémostase fondée sur l'emploi des pinces, vous ne trouverez plus rien dans les observations pubhées par ce chirurgien, qui se rapporte à l'hémostase définitive des gros vaisseaux obtenue par le pincem.ent. Vous remarquerez encore que, dans les. trois cas, si ce chirurgien eut recours aux pinces laissées à demeure, ce ne fut jamais, en dépit de l'insinuation qu'il produit tardivement dans son Mémoire de 1876, et qui constitue un argument au moins aussi fragile qu'il est un procédé déloyal ; ce ne fut jamais^ disons-nous, que devant un danger très-pressant et après

(1) BmZL rlp la Soc. de chir., t. Il, p. 772, et Kœberlé, Op. d'ovariot. Paris, 1863, p. 61.

(2.) Relation d'une opération césarienne 'pratiquée avec succès. Strasbourg, 1866, p. 11.

l'impossibilité bien reconnue d'appliquer une ligature, celle-ci restant toujours, ainsi que nous vous le démontrerons bientôt avec le fer rouge, les seuls procédés d'hémostase définitive.

Au moins, dans ce Mémoire de revendication yiolente qu'il produit à la fin de i 876, deux années après que nous avons publié nos leçons sur ce sujet, M. Kœberlé comprend-il bien par quel mécanisme les pinces appliquées sur l'extrémité divisée des vaisseaux peuvent produire l'hémostase? Eh bien! non, Messieurs, l'explication qu'il donne du phénomène n'est pas la vraie, elle a le tort de n'être aucunement physiologique, partant pas acceptable. Il est vrai que, nous-même, nous avions omis de nous expliquer sur ce point dans nos leçons, et sans doute le défaut de pratique de la méthode, de la part de M. Kœberlé, ne lui a pas permis de suppléer par une suffisante observation à notre silence. Suivant lui, « le pincement excessif des pinces dessécherait en quelque sorte la partie comprimée, ferait cesser dans un espace de quinze à \ino^t minutes, d'une manière définitive, l'hémorrhagie dés vaisseaux de petit et de moyen calibre, et permettrait de faire rapidement la plupart des opérations sans recourir à une seule ligature (1). » C'est ce même mécanisme qu'il exphque encore de la même façon, quelques pages plus loin : « Ayant aperçu que sous l'influence d'une compression forte, à même de desséche?' les tissus, les vaisseaux, même volumineux, cessaient définitivement de donner du sang au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure, je m'enhardis..., etc. (2). »

Qu'est-ce donc. Messieurs, qu'une partie desséchée, si ce n'est une portion de tissu frappée de mortification et destinée par cela même à être éhminée après qu'elle aura subi, sur les points de la périphérie qui la relient encore aux tissus restés vivants, ce travail ulcératif que nous voyons toujours précéder le détachement de l'eschare ? Et vous admettriez que pendant qu'un tel travail se produit dans l'épaisseur d'une plaie, on put obtenir la réunion par première intention! De même il

(1) Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 769.

(2) îbid., p. 77o.

serait possible que le détachement d'un nombre parfois énorme de ces petites eschares venant à se faire à l'intérieur de la cavité péritonéale, lorsqu'il a fallu appliquer, par exemple, un nombre considérable de pinces hémostatiques sur les feuillets séreux au cours d'une gastrotomie comphquée, restât sans résultat sur les suites de l'opération? Franchement, ceci est plus qu'inadmissible et dit assez que l'exphcation proposée ne vaut rien.

Mais vous avez remarqué comme nous que, lorsqu'on a appliqué des pinces, fût-ce pendant quelques minutes seulement, sur des tissus très-vasculaires, la surface pincée apparaît brunâtre et comme ecchymosée au moment oii on vient à détacher la pince. Ce phénomène est surtout fort apparent sur les lèvres de section de la peau, parce que la coloration blanche de celle-ci fait mieux ressortir la coloration brune de l'ecchymose. Or, que s'est-il donc produit? Que signifie ce point noir, qui se reproduit toujours, si méticuleuse qu'ait été la propreté des mors de la pince au moment oîj celle-ci a été apphquée et serrée? Il signifie que, en même temps que Tattrition des tissus a été produite par la compression et par le mâchement déterminés par l'instrument, une extravasation de sang, qui s'est aussitôt coagulé, s'est faite dans les tissus saisis. Par le même mécanisme, les tuniques des vaisseaux, au moins la moyenne et l'interne, ont été rompues et brisées et se sont recroquevillées en remontant du côté du centre, contribuant ainsi à affermir l'obturation. Ainsi, rupture des tuniques des vaisseaux, formation d'un caillot par le sang extravasé sous l'efPort de la pression, caillot qui est susceptible de subir plus tard et rapidement la résorption, tels sont les deux phénomènes initiaux qui assurent l'hémostase définitive dans les vaisseaux de petit et de moyen calibre après une pression par les pinces de quelques minutes.

Le mécanisme de l'hémostase définitive des gros vaisseaux obtenue à l'aide des pinces seules est encore le même; maislà, en raison du cahbre du vaisseau, il faut faire intervenir un troisième phénomène, et c'est pour cela qu'il est nécessaire de maintenir les pinces pendant un temps plus long. Comme

la pelite surface représentée par les mors de la pince n'est plus dans un rapport suffisant avec l'étendue des parois du vaisseau à saisir, comme aussi sa force de compression n'est pas davantage en rapport avec la résistance beaucoup plus grande que présentent les tuniques qui forment les parois d'un gros vaisseau, et que, en conséquence de ces conditions, il résulte que l'ecchymose et l'extravasation du sang, qui devrait former le caillot externe au vaisseau, ne peuvent ni être obtenues aussi facilement, ni surtout sur une étendue en rapport avec le volume du vaisseau, ce qu'il serait d'ailleurs défectueux de tenter, il faut déterminer l'oblitération de la lumière par un mécanisme particulier. C'est pour cela que vous nous voyez laisser alors la pince en place pendant un temps suffisant pour qu'un caillot se forme à l'intérieur du vaisseau, au-dessus du bouchon déjà produit parles tuniques moyenne et interne rompues par la pince, et que celle-ci ne devra être détachée qu'au bout de quatre, six, douze, vingt-quatre et même trente heures, suivant le calibre et l'importance du vaisseau saisi. On s'explique de la sorte que des vaisseaux obturés, suivant un tel mécanisme,- n'aient rien à fournir à l'élimination nécrosique, qu'ils ne suppurent pas, que les caillots sanguins ainsi formés puissent être repris plus tard par absorption, et que les tissus pinces eux-mêmes viennent à s'organiser par la suite, soit en tissu fibreux ou de cicatrice, soit de toute autre manière.

Mais que nous sommes loin, comme vous le voyez, du dessèchement excessif et de ses conséquences, qui seraient non moins pernicieuses qu'elles sont en contradiction avec les faits qui ont été mis en avant par M. Kœberlé !

C'estpourquoi, après cette appréciation aussi insuffisante que peu vérifiée du mode d'action du pincement des vaisseaux, ne serez- vous que peu étonnés de voir, en lisant le Mémoire publié, à la fin de l'année dernière, par le chirurgien de Strasbourg, pour tenter de se faire attribuer le mérite de la conception de la méthode, qu'il établit, au sujet de l'hémostase définitive des gros vaisseaux, des réserves et des craintes qui ne sont aucunement légitimées par l'observation des faits.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 149

Comment! M. Kœberlé prône l'excellence d'une méthode qu'il dit sienne; il s'en déclare en pleine possession par une pratique continue de près de dix années ; il la dit sûre, expéditive; il lui reconnaît de très-nombreux avantages, non-seulement immédiats, mais pour les suites de l'opération, et quand il s'agit des cas oii la méthode peut rendre les plus appréciables services, il écrit ceci : « Relativement aux trèsgros vaisseaux, je crois qu'il est toujours prudent^ sinon toujours nécessaire, d'appliquer des ligatures, à moins de laisser les pinces à demeure pendant un temps assez long, un à deux jours, ou plus si on le juge nécessaire (1) ! »

Comment! c'est là le degré de confiance et de certitude qu'inspire à M. Kœberlé ce moyen merveilleux d'hémostase, à lui qui aurait été d'autant mieux à même d'en comprendre et d'en apprécier tous les avantages qu'il voudrait en être déclaré le père ! Que M. Kœberlé nous permette de le lui dire : il parle inconsidérément et avec défiance de la méthode, parce que, malgré nos pubhcations, il ne la connaît qu'imparfaitement. Oui, il est bien vrai que sur les très-gros vaisseaux, les pinces doivent être tenues à demeure pendant plusieurs heures : six, huit, douze, dix-huit et vingt-quatre heures, dans quelques cas exceptionnels même pendant trente-six heures. Mais, à la suite de ce temps, quand on vient à retirer les pinces, on est à l'abri de toute hémorrhagie. Et qu'est-ce que le maintien, pendant une durée relativement si courte, d'instruments tout à fait inoffensifs par leur présence dans les plaies, faciles à manier et à placer dans le pansement, en comparaison des inconvénients, des retards pour la cicatrisation et des suppurations interminables que déterminent, par leur séjour, les fils à hgature ? « Il €st toujours prudent, sinon toujours nécessaire, » dit notre contradicteur! S'il avait appliqué, ne fût-ce qu'une fois, les pinces hémostatiques dans les conditions dont il s'agit, il se serait bien gardé de formuler une telle appréciation. Mais il s'en est tenu -aux seules inductions que lui permettait de faire son inexpérience; il a raisonné d'après le petit groupe de faits conser-

(1) Bull, de la Soc. de chir., p. 778.

vés par son souvenir : une pince laissée à demeure pendant six jours sur un vaisseau du calibre médiocre d'une artère ovarique et dont on attend avec effroi le détachement spontané ! Puis, partant de là, et tout ému des frayeurs passées, cet homme d'initiative et de pratique hardie ne trouve encore rien de tel qu'un bon fil pour lui procurer quelque quiétude !

En ceci, et malgré lui, M. Kœberlé revient à la conduite qu'il a toujours tenue, quoi qu'il veuille alléguer aujourd'hui ; ici perce le bout de l'oreille. M. Kœberlé a parlé magistralement tant qu'il s'est agi de faits énoncés dans notre enseignement et dont il lui a été possible depuis de vépifîer toute l'exactitude par des essais et une pratique suffisamment répétés. Mais quand il arrive à d'autres faits qu'il n'a plus été à même de contrôler aussi bien, il hésite et se tient dans une prudente réserve.

Eh bien! en agissant ainsi, notre contradicteur, s'il ne prouve pas ce qu'il désirerait pourtant si bien étabhr, qu'il possède à fond la science d'obtenir l'hémostasie définitive par les pinces, fait du moins acte de sagesse, car il a entrepris une étude toute spéciale de la ligature des vaisseaux et de l'art de disposer les fils dans les plaies avec le moins d'inconvénients possibles. Cette étude, il la produisait, en juillet 1874, dans une allocution prononcée devant la Société médicale de Strasbourg. Il est vrai que dans ce discours, tardivement publié depuis, et seulement en juillet ou août 1876, l'auteur fait intervenir, à cette dernière époque, sans doute à titre de document pouvant lui être utile pour aider à faire interpréter l'histoire comme il voudrait qu'on la comprît, quelques lignes calquées sur nos propres conclusions, à propos de la méthode générale d'hémostasie à l'aide des pinces. Quelles apphcations étendues croyez-vous qu'ait pu faire de la forcipressure le chirurgien qui prononçait les paroles que vous allez entendre, et qui alors énumérait ainsi les cas oii il recourait à la hgature, en dépit des grands avantages qu'il déclare aujourd'hui appartenir à la forcipressure?

« Les fils des hgatures devront être dirigés, écrit-il, par le trajet le plus court à travers l'incision, entre les points de su-

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 151

tiire, isolés ou réunis ; on peut aussi les faire passer à travers un tube à drainage. Il faut les tirailler quelque peu à chaque pansement, afin de constater qu'il ne s'amasse pas de liquides le long de leur trajet, et afin de leur donner issue, s'il y a lieu. Dans quelques circonstances, dans les moignons des amputés, dans les extirpations de la glande mammaire, des tumeurs, etc., il est parfois avantageux de faire, pour certains fils, une ouverture spéciale à travers la peau. On abrège ainsi la durée de la cicatrisation en obviant aux accidents consécutifs provenant du long trajet des fils (I). »

Et quelle conclusion peut-on tirer en voyant le chirurgien qui déclare, en 1876, que « les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares » dans ses opérations, depuis 1867, s'occuper avec tant de soin, en 1874, des quahtés que doit présenter un bon fil à hgature, si ce n'est qu'il avait souvent à mettre celles-ci à profit? Or, eu juillet 1874, dans l'allocution citée, M. Kœberlé disait ceci : « Relativement aux ligatures, aux sutures profondes, à la filopressure, je donne la préférence au fd en soie de Chine légèrement ciré, d'une force variable suivant les circonstances. Les autres substances, telles que : le chanvre, le hn, la soie ordinaire, l'argent, lui sont très-inférieures. Le fil doit être net, propre et lavé, si c'est nécessaire, dans l'eau et l'alcool (2). »

Cet ensemble de témoignages vous paraît-il suffisant. Messieurs? Est-ce assez que d'avoir établi devant vous que, à part les publications faites, dans un but intéressé, depuis moins d'un an, par M. Kœberlé et dans lesquelles il a calqué servilement nos propres conclusions, rien dans ses travaux antérieurs et rien non plus dans les observations qu'il a publiées en si grand nombre ne peut, non pas établir, mais même donner à penser qu'il ait eu la conception de chercher à obtenir l'hémostasie définitive de vaisseaux de quelque importance par l'application plus ou moins prolongée des pinces? Les trois faits de la pratique de notre adversaire qui pourraient se rapporter à l'hémostasie définitive sont antérieurs à

(1) Mém. de la Soc. de méd. de Strasbourg, t. XII, p. 19. Strasbourg, 1876.

(2) Ibid., p. 17.

1867 ; dans chacun de ces cas, l'auteur avoue ne pas avoir agi de propos délibéré et en vertu d'une idée préconçue, mais avoir obéi à une nécessité et en se pliant aux exigences des faits. Et, à partir de 1867, date qu'il voudrait assigner à l'origine de sa pratique de l'hémostasie définitive sans intermédiaire, plus une seule observation à produire à l'appui de son dire, rien que des faits d'une signification opposée qui percent çà et là dans ses écrits !

G. Hémostasie préventive. — M. Kœberlé ne dit que peu de choses, dans le corps de son Mémoire, au sujet de l'hémostasie préventive à instituer par les pinces avant d'entreprendre certaines opérations portant sur des organes très-vasculaires et susceptibles de se prêter au pincement en masse. C'est pourtant là, d'après la disposition donnée à ses pinces, l'apphcation à laquelle elles paraissent plus particulièrement pouvoir convenir. Il faut sûrement voir dans ce fait le résultat d'une omission tout à fait involontaire de sa part, car le procédé a trop d'avantages, dans certains cas, pour mériter d'être négligé, et notre contradicteur nous a appris qu'il ne fallait pas compter sur sa réserve.

M. Kœberlé se borne donc à indiquer que les pinces peuvent être utilisées « pour la compression temporaire préventive en masse dans des opérations variées, pour mettre à l'abri de l'hémorrhagie ou pour comprimer préalablement le tissu que l'on se propose de cautériser au fer rouge (1). o Pour le dire en passant, cette mention de la cautérisation au fer rouge d'un tissu divisé, malgré l'apphcation préalable des pinces, qu'il serait si facile de tenir directement en place, pendant quelques heures, sur les orifices des vaisseaux ouverts, prouve bien, encore une fois, le faible parti que le chirurgien de Strasbourg sait tirer du pincement pour obtenir l'hémostasie définitive. Mais il montre aussi péremptoirement que, en apportant au mode d'agrafe des pinces à pression continue de Charrière les modifications qui fixent successivement ses mors à 7 milhmètres et à 3 miUimètres et demi d'écartement, M. Kœberlé

(i) Mém. de la Soc. de méd. de Strasbourg, t. XII, p. 778.

DU PhNCEMENT HÉMOSTATIQUE. 153

a tout spécialement eu en vue la compression temporaire. En dehors de cette action passagère et incomplète, puisqu'elle appelle forcément après elle la ligature ou le cautère actuel, le procédé n'a plus de portée. Et qu'on ne vienne pas dire que si, dans quelques circonstances, M. Kœberlé a recours au fer rouge, c'est afin de ne pas laisser dans la plaie, ne fût-ce que pendant un certain temps, des corps étrangers qui empêcheraient de la fermer immédiatement et pourraient s'opposer à la réunion immédiate. Cette raison serait inacceptable, puisque chacun sait qu'on n'obtient pas la réunion par première intention des surfaces cautérisées. Du reste, notre contradicteur ledit lui-même un peu plus loin : « Les tissus cautérisés au fer rouge ne peuvent être réunis d'une manière immédiate (1), w tandis qu'il a soin de noter que la présence d'une pince ne s'oppose pas à ce que cette réunion soit obtenue. Alors quel avantage M. Kœberlé trouve-t-il donc à agir ainsi? Je vais vous le dire : cet avantage est immense pour lui, car il lui donne le moyen d'obtenir l'hémostase dans des tissus trèsvasculaires où il se verrait certainement condamné à échouer à moins de recourir à la ligature. Écoutez-le plutôt : « Le fer rouge ou tout autre cautère actuel arrête difficilement l'hémorrhagie des vaisseaux un peu volumineux, si on ne peut pas produire une hémostase par compression préalable des tissus à cautériser (2). » Ainsi voilà qui est net : M. Kœberlé fait du pincement temporaire, pour obtenir une hémostase préventive en vue d'arriver enfin à l'hémostasie définitive par le fer rouge !

Nous vous le demandons, ^Messieurs, ceci ressemble- t-il en rien à notre pratique, et nous avez-vous vu jamais comphquer ainsi à l'extrême nos manœuvres hémostatiques par méfiance de nos pinces? Nous avons dans leur emploi, vous le reconnaîtrez, et plus d'assurance et plus de certitude.

Voilà donc déjà, suivant le chirurgien de Strasbourg, l'une des apphcations du pincement faite en vue d'arriver à l'hémostasie préventive. C'est, sans doute, à ses yeux l'une des prin-

(1) Bull, et Mém. de la Soc. de chir., loc. cit., p. 783.

(2) Ibid., p. 783.

cipales, puisqu'elle est la seule qui soit citée par lui dans le corps de son Mémoire, et pourtant, on croirait, en les voyant, que c'est tout spécialement dans ce but que les pinces de Charrière ont été modifiées par lui. Mais comme M, Kœberlé s'est imposé la tâche de ne laisser de côté aucune partie de notre méthode, aucun point de vue de notre travail, sans les revendiquer aussitôt comme siens, il ne pouvait s'en tenir à cette application d'un intérêt fort médiocre et qui avait, en outre, le tort de ruiner tout un groupe de ses prétentions antérieurement exposées.

Nous avions, vous le savez, consacré un chapitre de nos Leçons sur la fordpressure à établir tous les avantages que l'on peut obtenir- du pincement pour produire l'hémostasie préventive. Nous donnions, comme preuves à l'appui, quelques observations de malades ayant subi devant vous des opérations portant sur des régions très-vasculaires (l'utérus, les lèvres, les joues, la luette, la langue, les tissus érectiles), et dans lesquelles le pincement préventif des vaisseaux nous avait procuré un succès aussi certain que facile. Nous produisions même devant vos yeux à ce sujet quelques modèles nouveaux de pinces que nous avions imaginés dans ce but : les pinces à

Fig. 29. — Pinces à mors ax-ticulés.

mors articulés pour les lèvres et les parties étalées ou membraneuses (fig. 29), les pinces à broche pour transfixer la base de la langue et en comprimer les vaisseaux (fig. 30 et 31).

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 155

Et enfin, dans nos conclusions présentées d'abord à l'Académie de médecine (1), puis consignées quelque temps après à la

Fig. 30. — Pinces à transfixion et à crémaillère (petit modèle).

fin delà monographie de MM. Deny et Exchaquet, nous résumions notre opinion en disant :

« Les pinces permettent d'obtenir V hémostasie préventive

Fig. 31. — Pinces à transfixion d'une grande puissance et manœuvrées au moyen d'un écrou.

dans un certain nombre d'opérations sur la langue, les

(1) Séance du 19 janvier 1875.

lo6 SIXIÈME LEÇON.

joues, etc., et, d'une façon générale, dans les ablations de tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser (1). »

Or, que dit M. Kœberlé, en 1876, dans les conclusions de ce Mémoire, oii il fait mieux voir son esprit inventif pour les procédés de chicane que son génie d'inventeur? Il note, en cherchant à s'attribuer le mérite de la découverte, la possibilité d'obtenir l'hémostasie préventive par les pinces, sans oser pourtant la désigner du nom que nous lui avons donné et qui est le seul qui permette d'en bien faire saisir les appHcations.

(( On peut, écrit-il, utihser ces mômes pinces pour l'hémostasie temporaire en comprimant en masse les parties molles de tous les organes minces, saillants, peu épais, en plaçant deux de ces pinces à angle plus ou moins aigu, de manière à se toucher par leur extrémité (2). »

On, allez-vous nous dire, c'est le vague, l'indéterminé, vous peut-être que l'auteur a voulu désigner par ce vocable impersonnel... Erreur! car ce chapitre de conclusions commence par ces mots formels : « Mes pinces hémostatiques agissent d'après le principe^, etc., etc. (3), » et tout ce qui suit, d'après le rédacteur, représente l'œuvre de M. Kœberlé.

Il est vrai que les pinces ne sont pas l'invention de M. Kœberlé, qui leur a tout au plus fait subir quelques modifications peu avantageuses sous le rapport de la pratique, nous vous l'avons démontré ; que le principe sur lequel ce chirurgien appuie sa prétendue méthode est faux, vous l'avez vu ; que cette méthode n'est qu'une fiction ou mieux qu'une prétention faussement produite, car celui qui la revendique comme sienne est assez peu familiarisé avec les applications qu'elle est susceptible de recevoir, pour qu'il ne puisse jamais parvenir à l'exposer d'une façon ferme et sans contradiction, ni à l'établir par des groupes de faits entrepris en connaissance de cause, décidés en dehors des nécessités survenues au cours d'une opération, et tirés de sa pratique personnelle.

Et malgré l'évidence de ces arguments irréfragables, M. Kœ-

(1) De la forcipressure, par Deny et Exchaquet, p. 68.

(2) Bull, et Mém. de la Soc. de chir. Nouv. série, t. II, an. 1876, p. 786.

(3) Md.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. Id?

berlé n'hésite pas à faire magistralement étalage de ce qu'il appelle sa méthode. Il nous accuse de l'en avoir spolié! Sa méthode! Ah! une dernière fois, Messieurs, récapitulons encore les faits ensemble, ce sera prononcer le jugement et fermer le débat.

Pincement et hémostasie temporaires. — Pratiquée aux cours des opérations et seulement pour réprimer temporairement le cours du sang, la conception de ce procédé est fort ancienne. Le seul mérite que puisse revendiquer la chirurgie contemporaine est d'avoir su en généraliser l'application à la pratique de toutes les opérations, et, sans vouloir en désigner autrement le principal initiateur, ce ne fut certes pas M. Kœberlé.

Hémostasie définitive par le pincement — Ici, il y a deux points de vue très-différents, suivant que l'on considère l'hémostasie obtenue sur les petits vaisseaux et celle à obtenir sur les vaisseaux d'un certain calibre et sur les gros vaisseaux. La première n'est que peu intéressante, puisqu'elle peut, en général, être facilement obtenue par un grand nombre de moyens autres que le pincement. La seconde, au contraire, est d'un extrême intérêt puisqu'elle permet, grâce aux pinces, de supprimer la ligature et les graves inconvénients ultérieurs que celle-ci peut présenter; qu'elle se prête, dans un grand nombre de cas, à la réunion immédiate, et qu'elle rend possibles un certain nombre d'opérations qui, à son défaut, n'auraient que peu de chances de réussir. Comme tout le monde, M. Kœberlé a entrevu la première. Quant à la seconde, loin d'en être l'inventeur, elle lui est encore assez peu famihère pour qu'il n'en connaisse pas toutes les applications ; pour qu'il ne puisse formuler les règles précises qui doivent présider à son emploi ; pour qu'enfin il n'en parle toujours qu'avec une méfiance qui n'est qu'une preuve trop certaine de son peu d'expérience à ce sujet.

Pincement et hémostasie préventifs. — Signalés seulement et incidemment en deux passages du riant Mémoire de M. Kœberlé comme représentant une chose possible, un peu plus il les passait complètement sous silence. Dès le moment qu'on émettait des prétentions d'invention de méthode, c'était pour-

tant un point de vue qu'il était indispensable de considérer, puisqu'il se trouvait implicitement contenu dans les deux f^roupes des applications du pincement qui précèdent. Mais notre contradicteur, dans l'aventure odieuse qu'il a entreprise, avait trop de vraisemblances à imaginer et à établir pour pouvoir également s'attacher au fond et à la forme. Il nous a emprunté le fond; son initiative se borne à avoir écrit le plaidoyer. Elle est peu enviable !

Maintenant, un dernier mot, car, à prolonger plus longtemps devant vous cette discussion écœurante, le dégoût vous prendrait. Je vais vous lire, Messieurs, les conclusions qui furent présentées à l'Académie de médecine en janvier 1875, au moment même oii deux de mes élèves, MM. Denyet Exchaquet, publiaient les leçons que j'avais professées, l'année précédente, sur la forcipressure ; en regard je vous présenterai les conclusions dont M. Kœberlé a fait suivre son mémoire, ennovembre 1876. Ces deux documents en main, vous les comparerez et vous examinerez si le chirurgien strasbourgeois a ajouté un mot, une idée, un aperçu même, s'il a apporté une modification, si petite qu'elle soit, à ce que nous avons fait, ou s'il s'est borné à en faire une copie servile, à commettre une action déloyale !

Conclusions présentées jjar nous en janvier 1873 à l'Académie de médecine et reproduites telles qu'elles figurent à la fin du Mémoire sur la forcipressure publié d'après nos leçons professées en 1874 à l'hôpital Saint-Louis, de MM. Deny et Exchaquet.

« Nous pourrions rapporter encore un grand nombre de faits oii les pinces hémostatiques ont été employées avec avantage, car c'est par centaines qu'il faudrait compter les opérations dans lesquelles M. Péan les a appHquées depuis plusieurs années. Toutes les personnes qui ont assisté à ses chniques ont été frappées comme nous des avantages réahsés par ce procédé d'hémostase. Infiniment plus simple et plus facile à exécuter que la hgature ou la torsion, la forcipressure ne le cède pas davantage à ces procédés par les résultats définitifs qu'elle donne. Elle permet, en outre, de pratiquer les opérations en

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. i'69

perdant moins de sang qu'avec toute autre méthode, et ne cause aucune douleur au malade, grâce aux procédés perfectionnés qui servent à l'exécuter.

« Nous croyons donc pouvoir, en terminant, tirer des faits exposés dans ce travail les propositions suivantes :

(( r La forcipressure ne peut être confondue avec aucun autre procédé d'hémostase.

(( 2° D'origine ancienne, elle n'a été employée que dans ces dernières années, pour remplacer dans les opérations chirurgicales les procédés d'hémostase généralement usités, tels que la ligature, la torsion, etc.

« 3' Elle n'a pris véritablement rang dans la science qu'à partir du jour où M. Péan a fait construire, pour l'exécuter, des pinces spéciales àiiQ^ jnnces hémostatiques.

« 4° Ces pinces permettent d'obtenir Yhémostasie préventive dans un certain nombre d'opérations sur la langue, les joues, etc., et d'une façon générale dans les ablations de tumeurs pédiculées ou faciles à pédicuhser {forcipressure préventive) .

« 0° Appliquées sur l'extrémité des vaisseaux divisés dans le cours d'une opération ou par le fait d'un traumatisme accidentel, ces pinces produisent Yhémostasie temporaire (forcipressure temporaire) .

« 6'^ Laissées en place sur ces vaisseaux pendant quelque temps, le plus souvent de douze à trente-six heures, elles déterminent Yhémostasie définitive, et peuvent ainsi remplacer avantageusement, dans la plupart des cas, la torsion et la ligature, leur séjour dans les plaies ne déterminant jamais d'accidents (forcipressure définitive). »

Conclusions insérées par M. Kœherlé à la fin du Mémoire qu'il a lu à la Société de chirurgie dans la séance du 29 novembre 1876.

« Mes pinces hémostatiques agissent d'après le principe d'une compression excessive, et produisent ainsi l'hémostasie définitive des vaisseaux divisés par dessication des parties pincées.

« Leur usage simplifie d'une façon notable la pratique des opérations chirurgicales.

« Destinées dans le principe à produire simplement une hémostasie temporaire et à faciliter l'hémostasie définitive à l'aide de ligature, je les ai employées depuis 1867 dans les opérations les plus variées pour produire directement l'hémostasie définitive par une application de quelques minutes sur les vaisseaux divisés. Pour les gros vaisseaux, il est prudent de les laisser pendant quelques heures, un jour au plus.

(( On supprime ainsi, d'une manière à peu près complète, les hgatures, si toutefois on juge à propos d'en faire dans certaines circonstances. De toutes manières, l'emploi des pinces hémostatiques facilite Fapphcation de ces hgatures et permet de restreindre autant que possible la perte de sang et d'abréger la durée des opérations.

« Après l'ablation des pinces, qui représentent en quelque sorte une ligature amovible à volonté, il ne reste aucun corps étranger dans les plaies.

(( On peut utiliser ces mêmes pinces pour l'hémostasie temporaire en comprimant en masse les parties molles de tous les organes minces, saillants, peu épais, en plaçant deux de ces pinces à angle plus ou moins aigu de manière à se toucher par leur extrémité.

« L'apphcation des pinces est d'une exécution facile, rapide, et peut dispenser du concours d'aides. »

3937-77. — CoRBïiL, imp. de Crète.

DE

LA FORCIPRESSllRE

IMl'Itl.lllCISIH DE E. MARTINET, RUE MIGNON, 2.