ETAT ACTUEL DE LA METHODE DU PINCEMENT

Messieurs,

Yoos savez que j'applique le pincement, sans exception, à toutes les opérations sanglantes, et je crois vous avoir démontré que c'est de toutes les méthodes d'hémostase la plus simple dans son application, la plus sûre dans ses résultats. Cette opinion est aujourd'hui basée sur plusieurs années d'expérience et sur un très-grand nombre d'observations : si, en effet, je passais en revue ma pratique chirurgicale depuis une dizaine d'années, tant en ville qu'à l'hôpital, il me serait facile de réunir un nombre de faits très-considérable ; je me contenterai de vous rappeler quelques exemples empruntés pour la plupart aux leçons cliniques que j'ai faites devant vous à Lourcine, à Saint-Antoine et à Saint-Louis dans ces dix dernières années.

A Lourcine, notre service était principalement composé^ comme vous le savez, de femmes jeunes, pour la plupart syphilitiques; nous y avons pratiqué, dans l'espace de quatre années, de 1868 à 1872, un grand nombre d'opérations de toutes sortes. Les régions sur lesquelles portaient plus particulièrement ces opérations étaient la cavité buccale, le cou, le sein, la vulve, le vagin, l'utérus, l'anus et le rectum, toutes régions vasculaires et sur lesquelles il est difficile d'appliquer des hgatures. C'est ainsi qu'avec l'aide de MM. Malassez,

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Hubert, Ur'dy et Tilluy qui ont été mes internes à cette époque, Kohn et Gros-Fillay internes provisoires, j'ai opéré, dans cet hôpital, un grand nombre de tumeurs du cou, du sein, de fistules périnéales, d'ulcérations anales, de fistules vesico-vaginales ; j'ai pratiqué des ablations partielles ou totales du rectum et un très-grand nombre de débridements ou de résections du col de l'utérus, soit pour des oljlitérations, soit pour des hypertrophies avec allongement, soit pour des végétations simples ou éléphantiasiques, des fongosités, des polypes, des productions sarcomateuses, épithéliales ou autres. Nous nous servions, pour ces opérations, du bistouri, des ciseaux, de l'écraseur, du cautère actuel et du galvanocautère que nous avons souvent employé avec mes confrères et amis MM. les docteurs Chéron etMoreau ; puis nous appliquions sur les vaisseaux saignants, à mesure qu'ils étaient ouverts, des pinces hémostatiques. Lorsqu'il s'agissait de cavités telles que la bouche, le rectum et surtout le vagin, je me servais de la pince à arrêt de Charrière. Vous savez, Messieurs, que depuis cette époque je me sers, dans ces cas, de pinces longues, droites ou courbes que j'ai fait construire spécialement pour cet usage. Plusieurs de ces pinces étaient laissées en place après l'opération, ce qui n'empêchait pas, pour la cavité vaginale, en particuher, de pratiquer en même temps le tamponnement avec des éponges. Depuis plus de dix ans, nous ne nous sommes jamais servi d'autres moyens d'hémostase pour toutes les opérations sur la vulve, le vagin, l'urèthre ou l'utérus et je n'ai pas souvenir que nous ayons jamais eu une hémorrhagie qui nous ait donné véritablement de l'inquiétude.

Pendant les tristes événements qui ont marqué les années 1870-71, nos pinces hémostatiques nous ont rendu les plus grands services. Malheureusement le nombre des opérations que nous pratiquions dans une seule journée à cette époque, était tel qu'il nous était impossible d'avoir autant de pinces qu'il en aurait fallu. Toutefois il est bon de faire remarquer que ces pinces sont extrêmement avantageuses comme moyen hémostatique pour les blessures de guerre, par suite de la

facilité et de la rapidité de leur application. Aucun autre moyen n'est, en effet, aussi sûr ni aussi prompt pour arrêter des bémorrhagies sur un champ de bataille. Aussi avonsnous eu la satisfaction de les voir adopter par le conseil de santé de l'armée et par la société internationale de secours aux blessés ; nous sommes convaincu qu'elles sont appelées à rendre les plus grands services aux chirurgiens militaires.

A l'hôpital Saint-Antoine, en 1872, nous eûmes un service très-important et nous y pratiquâmes un grand nombre de graves opérations, pour la plupart desquelles nous nous servnïies de nos pinces hémostatiques ; MM. Hybre et Faure, qui furent mes internes à cette époque, s'en servaient eux-mêmes avec lesplusgrandsavantages. Je ne passerai pas en revue toutes les observations de cette année 1872, je ferai seulement remarquer qu'il n'en est pas une seule qui mentionne une hémorrhagie mortelle. Gomme vous le verrez par les quelques exemples que je citerai plus loin, déjà à cette époque nous avions complètement abandonné la ligature pour le pincement, et nous pratiquions surtout l'hémostasie temporaire et défniitive à l'aide de nos pinces.

Les avantages que nous procurait cette méthode ne firent que nous encourager à la pratiquer exclusivement et, lors de notre passage de Saint-Antoine à Saint-Louis, en 1873, c'était pour tous mes élèves une méthode courante ; ils n'en employaient plus d'autres pour arrêter une hémorrhagie. Toutefois à cette époque (1873), aucun autre chirurgien des hôpitaux de Paris n'y avait encore recours ; c'est là du moins ce que peuvent affirmer mes internes qui venaient d'autres services, ceux de mes élèves ou les fabricants d'instruments de chirurgie qui assistaient à d'autres cliniques chirurgicales. De même en ville ou en province, je n'avais pas jusqu'à ce moment rencontré un seul praticien qui employât notre méthode ou quelque procédé analogue. Vous le voyez. Messieurs, alors que depuis plusieurs années le pincement était pour nous d'une apphcation journahère, aucun autre chirurgien de la ville ou des hôpitaux n'en connaissait encore l'emploi.

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Si les événements nous avaient permis de publier, comme nous le faisons maintenant et comme nous avions Finlention de le faire dès cette époque, les leçons cliniques que nous faisions chaque semaine en présence d'un grand nombre d'auditeurs, nous n'aurions pas besoin de revenir aujourd'hui sur ce sujet. Mais, devant les prétentions qui se sont élevées, je liens à fixer déliuitivement, par des faits, la part qui me revient dans l'emploi de cette méthode; c'est pourquoi, ayant devons faire connaître les résultats de notre pratique hospitalière de ces dix-huit derniers mois, nous allons revenir sur le passé et rappeler ce que nous avons fait devant vous dans les années précédentes.

Permettez-moi d'abord, xMessieurs, de vous rappeler encore quelques considérations générales.

De tous les moyens d'hémostase, nos pinces permettent seules d'obtenir, à la fois, V hémostasie préventive, Yhémostasie temporaire et Y hémostasie définitive. Je n'insisterai pas sur cette division que nous avons établie les années précédentes et que nous avons eu la satisfaction de voir adopter par ceux de nos collègues qui depuis ont écrit sur ce sujet.

Vous connaissez les modèles de pinces auxquels je donne la préférence. Je me contenterai de vous rappeler que j'emploie le plus souvent la pince de petit modèle ordinaire que j'ai fait figurer dans le premier volume de clinique (voy. Forcipressure, p. 28, fig. 6). Lorsqu'il s'agit de cavités, de la bouche, du vagin, du rectum, outre ces pinces, j'en emploie de plus longues, droites ou courbes à leurs extrémités, suivant les cas. Enfin je réserve pour des cas spéciaux les pinces en T, à mors mobiles, courbes ou plats, etc. (1).

Le nombre de pinces nécessaire pour une opération est évidemment très- variable suivant les cas. Mais vous ne devrez jamais avoir à votre disposition moins de dix à douze pinces et dans certains cas il vous en faudra plus de cent et de plusieurs modèles ou grandeurs. Ces pinces devront être confiées à un aide spécialement chargé de les passer au chirurgien ou, tout

(1) Toutes ces pinces sont représentées dans les leçons publiées par MM. Deny et Chaquet sur la Forcipressure.

au moins, devront être placées à saportée. Dans les opérations graves telles que les gastrotomies, plusieurs aides exercés devront eux-mêmes en appliquer sur les vaisseaux divisés qui se trouveront à leur portée, artères, veines ou capillaires. S'il s'agit de l'ablation d'une tumeur il ne faut pas attendre, quelque petite qu'elle soit, que cette ablation soit achevée pour appliquer les pinces hémostatiques ; dès le début de l'opération, dès l'incision de la peau, aussitôt qu'un vaisseau donne du sang, un aide me passe une pince ou l'applique lui-même sur ce vaisseau. Cette application est faite de telle façon que les anneaux des pinces puissent être facilement maintenus écartés du champ de l'opération et ne gênent en rien le chirurgien. Les pinces apphquées sur des petits vaisseaux seront retirées les premières, une fois l'opération terminée, ou même avant, suivant les besoins ; celles qui seront appliquées sur de gros vaisseaux seront laissées le plus longtemps possible et souvent après l'opération.

Sauf de très-rares exceptions nécessitées par des cas particuliers, j'ai pour habitude de réunir par la suture entortillée les plaies dans les quatre-cinquièmes au moins de leur étendue, puis de laisser, toujours à la partie déchve, une ouverture par laquelle j'introduis une mèche ou un tube destinés à favoriser l'écoulement des hquides. Cette manière de faire pourrait paraître, au premier abord, incompatible avec l'hémostasie définitive, qui, comme vous le savez, consiste à laisser à demeure sur les vaisseaux divisés une ou plusieurspinces. Il n'en est rien. Messieurs; il est très-aisé, en effet;, si l'on veut laisser plusieurs pinces à demeure, de ramener leurs branches et leurs anneaux dans l'ouverture laissée à la partie déchve. Ces pinces ainsi placées, ne gênent en aucune façon ni l'introduction de la mèche, ni l'écoulement des liquides, ni même l'apphcation d'un bandage ouaté compressif; pas plus que des pinces laissées dans le vagin n'empêchent de pratiquer le tamponnement. C'est ainsi que pendant plusieurs années, j'ai toujours laissé une ou plusieurs pinces à la suite d'opérations sanglantes ; je me suis constamment bien trouvé de cette manière de faire. Depuis longtemps déjà, dans les cas où il est possible, grâce à

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la présence d'un plan résistant, d'établir une compression énergique au niveau de la plaie, j'ai pris l'habitude de ne plus laisser aucune pince, l'hémoslasie temporaire suivie de cette compression, suffisant pour mettre l'opéré à l'abri de toute hémorrhagie ultérieure.

Ce procédé est surtout avantageux dans les cas oii l'on doit pratiquer successivement plusieurs opérations etoii, par conséquent, il est impossible de se priver de toutes les pinces qu'on peut avoir à sa disposition. Mais il n'est applicable que si la région permet une compression énergique et inoffensive pour le malade; il est inapplicable, au contraire, dans les autres régions comme, par exemple, dans l'ablation partielle de la langue. Dans ces cas, l'hémoslasie définitive et l'hémostasie préventive nous rendent les plus grands services comme vous avez pu en juger vous-mêmes par les opérations que vous nous avez vu pratiquer.

On a dit, ^Messieurs, que les hémorrhagies étaient plus dangereuses quand elles se produisaient dans les tissus enflammés, parce qu'on avait plus de peine à les arrêter, par suite du ramollissement des tuniques vasculaires qui s'opposerait à la coagulation du sang; suivant nous, c'est le contraire qui est la vérité et nous pouvons affirmer qu'en pinçant les vaisseaux au milieu des tissus enflammés, mâchés, cautérisés, non-seulement on se dispense d'une dissection longue et laborieuse, mais encore on obtient plus rapidement la coagulation du sang que lorsqu'ils ont été simplement divisés par l'instrument tranchant au miheu de tissus sains. C'est, en effet, ce que nous observons chaque fois que nous employons le couteau incandescent; avant d'apphquer nos pinces, nous voyions quelquefois des jets de sang fournis par des vaisseaux qui, en raison de leur profondeur et du voisinage d'organes importants , seraient difficiles à cautériser et à lier ; il suffit de les comprimer avec une pince laissée en place pendant quelques heures pour obtenir une hémostasie complète et définitive : c'est là, sans contredit, une des plus grandes ressources que nous ayons pu retirer du pincement. L'expérience pour nous est faite sur ce point, comme sur tous les autres.

Lorsque yous pratiquerez une opération sanglante chez des sujets hémophyliques, il est un certain nombre de précautions à prendre ; il faut d'abord ne pas craindre de placer dans ces cas, un grand nombre de pinces hémostatiques, une centaine même, si la surface saignante est étendue. S'il s'agit d'une plaie qu'il est nécessaire de fermer, d'une plaie abdominale, par exemple, il faut attendre longtemps, aumoins deux heures,avant de retirer les pinces profondes et de pratiquer la suture. Au besoin, vous placerez quelques ligatures perdues sur les vaisseaux de quelque importance. S'il s'agit, au contraire, d'une plaie moins profonde et dont une partie peut sans inconvénient ou même avec avantage, rester béante, il vous suffira de laisser les pinces en place pendant douze ou vingt-quatre heures, en les attirant vers l'angle inférieur de la plaie. Vous les retirerez ensuite, pour peu que, parmi les vaisseaux pinces, il n'y ait pas d'artère plus volumineuse que la radiale; on les laisse au contraire plus longtemps, s'il s'agit d'artères plus volumineuses. Quand on les retire de bonne heure, il est bon d'arroser la plaie avec un peu d'alcool pur pour arrêter le suintement sanguin. Ces précautions seront suffisantes dans tous les cas et vous permettront de mener à bonne fin les opérations chez les sujets hémophyhques.

Nous allons maintenant, Messieurs, passer rapidement en revue les différents groupes d'opérations dans lesquels vous nous avez vu recourir au pincement. Nous examinerons successivement celles qui se pratiquent sur la tête, le troïic et les membres.