AYANT-PROPOS

L'affection, dont je me propose de tracer la description et que je désig-ne sous le nom de Pnewnatocèle du crâne, est, comme l'indique l'étymolog'ie du mot pneumatocèle (Trveujxa, * air, et jf/fX-/), tumeur), caractérisée par l'existence d'une tumeur g-azeuse dans la région crânienne. C'est une affection extrêmement rare et qui pour cette raison, sans doute, n'a pas encore trouvé place dans les traités de chirurg'ie.

La plupart des chirurg-iens qui ont eu l'occasion d'en observer un exemple se sont crus en présence d'un fait unique dans la science. Telle fut ég^alement ma pensée lorsque je vis pour la première fois le malade qui fait le sujet de l'observation qui m'est personnelle. J'entrepris alors des recherches bil)liogTaphiques qui me prouvèrent bientôt le contraire et je pus réunir un nombre d'observations suffisant pour tenter d'écrire l'histoire d'une affection jusqu'à ce jour laissée dans l'oubli.

Je fus encourag^é dans cette voie par mon excellent maître, M. le professeur Denonvilliers, auquel chaque jour je faisais part du résultat de mes recherches de la veille. C'est du reste dans nos entretiens quotidiens que s'est élaborée cette thèse que je soumets aujourd'hui à l'approbation de la Faculté et de mesjug*es. Qu'il me soit donc permis de rendre ici au maître vénéré la larg'e part qui lui revient dans ce travail, et de témçig'ner publiquement de ma profonde reconnaissance pour l'extrême bienveillance qu'il n'a cessé de montrer à

mon jig'ard pendant les deux années que j'ai passées près de lui en qualité d'interne.

Après avoir reproduit l'observation qui m'est personnelle, je diviserai ce travail en deux parties. Dans la première, sous le litre Historique et Observations rapporterai textuellement et par ordre chronolognque les différentes observations de pneumatocèle du crâne que j'ai pu réunir. La seconde partie sera consacrée à la discussion de ces observations et à la description de la maladie.

pi\eum:/VT0Cèle du crâne

Observation recueillie à l'hôpital de la Charité dans le service do M. le professeur Denonviliiers.

Le 16 mars 1863, le nommé Génard (Victor), âg-é de 29 ans, commis-marchand, se présentait à la consultation de l'hôpital de la Charité, et me demandait mon avis au sujet d'une tumeur dont il était porteur et qui occupait la moitié droite de la tête dans presque toute son étendue. Tout d'abord cette tumeur, qui, au dire du malade, était tout à fait indolente et s'était développée lentement, me parut fluctuante, autant que je pus enjug-er à travers une chevelure assez épaisse, etjecrus à l'existence d'un abcès du cuir chevelu symptomatique d'une altération osseuse. Je ne bornai cependant pas là mon examen et je cherchai la confiimiation de mon diag^nostic dans la sensation de flot que devait me donner la percussion si la tumeur était réellement ce que je pensais. Cette exploration ne me donna pas le résultat que j'en attendais et me fît éviter une erreur. La tumeur rendit sous mon doig"t un son tympanique très-prononcé. Je répétai cette exploration dans toute son étendue et partout je trouvai la même sonorité. En présence d'un fait aussi singulier et dont je ne connaissais pas alors d'exemple, j'insistai près du malade et le décidai à entrer à l'hôpital.

Aussitôt après son admission dans nos salles, on lui rasa

la tête et on put facilement constater les signies suivants : 11 existe sur la partie latérale droite de la tête une tumeur s'étendant de la protubérance occipitale en arrière à l'apophyse orbitaire externe droite en avant, et de haut en bas - depuis l'apophyse mastoïde jusqu'au sommet de la tête. La tumeur n'atteint en haut la lig'ne médiane que dans sa moitié postérieure, elle s'en éloig'ne g*raduellement en avant pour se rendre en décrivant une lég-ère courbe à l'apophyse orbitaire externe. Elle ne descend pas en ce point au-dessous de l'arcade zyg'omatique. Elle n'est pas uniformément convexe, mais est divisée en trois saillies par de lég-ers sillons. Elle est limitée par un rebord dur, au-dessous duquel on trouve une dépression. Ce rebord, tout à fait analog-ue à celui qui limite les collections sang-uines de la voûte du crâne, n'est pas formé par les os, mais par les parties molles, et à la suite d'une pression un peu énergnque il conserve l'empreinte du doig't. La tumeur mesure 23 centimètres d'arrière en avant et 19 centimètres de haut en bas dans ses plus gTands diamètres. Elle est élastique, non fluctuante, complètement indolente et sonore dans toute son étendue. Au-dessus du conduit auditif externe on rencontre deux saillies du volume d'un pois, séparées par un sillon. Ces saillies, très-dures, paraissent faire partie de l'os. La pression exercée avec un peu de force derrière le conduit auditif au niveau de la base de l'apophyse mastoïde détermine une lég'ère douleur. C'est le seul point de la tumeur dont la sensibihté soit exag'érée, M. Denonvilliers a senti une seule fois à ce niveau une crépitation qu'il a cru osseuse.

Lorsqu'on exerce sur la tumeur, pendant quelques instants, une pression rég'ulière et g-raduclle avec les deux mains, elle semble devenir moins tendue. Le malade prétend entendre, pendant cette compression, un bruit de sifflement dans l'oreille droite. L'auscultation pratiquée sur les différents points

de la tumeur, soit qu'on comprime ou non, ne permet de percevoir aucun bruit. Lorsque le malade fait un effort en se bouchant le nez, ou lorsqu'il se mouche avec force, la tumeur devient plus tendue.

Cet homme, qui est robuste et bien constitué, me donne les renseig-nements suivants : Il est né de parents bien portants et n'a jamais fait de maladies graves. Il n'a jamais eu la syphihs, ni fait d'excès d'aucune sorte. Il vit sobrement et mène une vie rég-ulière.

A l'âg-e de 12 ans, il reçut sur la tête un coup de pied de cheval. Il ne peut indiquer avec précision sur quelle partie de la tête a porté le coup, tout ce qu'il peut assurer, c'est que c'est sur le dessus de la tête. 11 put se relever immédiatement après l'accident, ne fut pas forcé de s'aliter, et quelques jours après il était complètement remis.

Il y a un an environ, après avoir éprouvé pendant quelques jours du malaise et de la lourdeur de tête, il eut un étourdissement, tomba à la renverse et resta sans connaissance depuis huit heures du soir environ jusqu'au lendemain matin sept heures. Il reprit alors connaissance, put se relever et faire quelques pas, mais péniblement. A la suite de cette chute, dans laquelle il ne s'était fait aucune plaie à la tête, il fut alité pendant quinze jours et ne put reprendre ses travaux qu'au bout de six semaines.

Le traitement consista en applications de sang-sues derrière les oreilles et de vésicatoires sur le cuir chevelu.

Il s'est très-bien porté depuis cette époque et n'a pas cessé de travailler jusqu'à ce jour.

Il y a deux ou trois mois environ, il s'aperçut de l'existence d'une tumeur ayant à peu près le volume d'une noisette, indolente, et située à 1 centimètre environ au-dessus du pavillon de l'oreille droite. Cette tumeur existait depuis à peu près quinze jours, lorsqLi'ell(^ disparut complètement et spontané-

ment; mais elle reparut le lendemain. Si alors, dit le malade, je m'étais serré la tête afin de prévenir le retour de la g'rosseur, je crois que je me serais g'uéri. Mais il n'en fît rien et la tumeur a g-raduellement aug-menté de volume jusqu'à ce jour.

Au moment de son apparition, Génard perçut pendant environ quinze jours de petits sifflements intermittents dans l'oreille droite. Actuellement il prétend entendre encore de temps en temps un bruit intermittent qu'il compare à un bruit de soufflet. Il ne percevrait ce bruit que depuis six semaines, époque à laquelle la tumeur a commencé à acquérir un volume assez notable. Jamais il n'a eu d'otite, de douleurs dans l'oreille droite, ni d'otorrhée. Il entend très-bien et aussi bien de l'oreille droite que de l'oreille g'auche.

Depuis un an le sens de l'olfaction est émoussé; Génard reconnaît très-bien qu'une chose est odorante, mais il ne peut déterminer quel g-enre d'odeur elle présente. Il n'existe pas de modification de g^oût. La vue n'est pas affaiblie. La sensibilité et la motilité sont normales. Il dort bien, mangue bien, et sa santé n'est nullement altérée.

Après avoir observé ce malade pendant quelques jours, M. Denonvilliers pratiqua, le 29 mars, une ponction dans la tumeur vers sa partie moyenne, avec un trocartplat à robinet. Après avoir retiré la lame, on adapta sur la canule une vessie en baudruche vide et qui fut sous l'influence d'une lég^ère pression très-rapidement remplie par le g'az qui distendait la tumeur. Il ne s'écoula aucune gwtte de liquide. La tumeur se vida complètement, les parties molles se réappliquèrent sur le crâne. Mais alors en promenant le doig-t sur les parties qu'occupait la tumeur avant la ponction, on constata dans toute l'étendue de celle-ci une série de saillies et de dépressions très-remarquables. Ces saillies, immobiles, indolentes, d'une dureté osseuse, semblaient faire corps avec les os du

crâne et affectaient la disposition suivante : au-dessus du conduit auditif , dans une étendue de 3 ou 4 centimètres, elles étaient hémisphériques ou coniques ; les plus grosses présentaient le volume d'une noisette; elles étaient disposées irrégulièrement et séparées par des dépressions plus ou moins profondes suivant leur volume. Au-dessus de ces saillies, on rencontrait trois sillons demi-circulaires, se dirig-eant en diverg-eant du voisinag-e du conduit auditif vers le sommet de la tête. Ces sillons pouvaient log-er une g-rosse plume d'oie; leur concavité était dirigée en avant, et dans leur intervalle on trouvait les mêmes saillies et les mêmes dépressions que n.ous avons sig-nalées au voisinag-e du conduit auditif. Dans aucun point du crâne, autre que ceux qui correspondaient à la tumeur, on ne trouvait de saillies osseuses ou de dépressions analog-ues.

Après la ponction, on appliqua sur la tête du malade, préalablement recouverte d'une couche de coton, une bande de toile assez serrée. Le bandag-e de toile se desserrant trop facilement, on fit par-dessus celui-ci un autre bandag-e avec une bande de caoutchouc de façon à exercer une compression plus énergique et permanente.

Leg-az contenu dans la tumeur et recueilli après la ponction fut analysé par M. Fordos, pharmacien en chef de l'hôpital de la Charité. Ce g-az était composé d'un mélangée d'azote, d'oxyg-ène, d'acide] carbonique, sans traces de g-az inflammable, dans les proportions suivantes :

Cette composition n'est pas toutefois exactement celle du g-az contenu dans la tumeur. Celui-ci n'a pu être recueilli sans l'introduction d'une petite quantité d'air extérieur dans

Azote

Osy^jène

Acide carbonique

la vessie destinée à le recevoir. La proportion entre l'azote , Foxyg^ône et l'acide carbonique devrait donc s'éloig'ner encore plus de celle qui existe dans la composition de l'air atmosphérique , que ne l'indique le résultat de l'analyse de M. Fordos. En résumé , le g'az de la tumeur contenait une proportion d'azote et d'acide carbonique plus g^rande que celle que contient l'air atmosphérique et une proportion moindre d'oxyg'ène.

Quatre jours après la ponction, la tumeur s'était reproduite au-dessus du conduit auditif, dans une hauteur de 3 à 4 centimètres , et depuis l'apophyse mastoïde jusqu'à l'apophyse orbitaire externe droite, dans le sens transversal. La collection g'azeuse était du reste peu tendue. Dans les parties qu'occupait primitivement la tumeur, et oii elle ne s'était pas reproduite, le cuir chevelu ne s'était pas recollé ; on pouvait le faire g-lisser sur les parties sous-jacentes , et on trouvait encore en ce point quelques bulles de gm isolées. Les saillies osseuses étaient à ce niveau moins volumineuses et plus lisses. La compression fut continuée les jours suivants.

Le 10 avril, la tumeur avait diminué de volume; elle n'atteig*nait plus en avant l'apophyse orbitaire externe , et s'arrêtait à la tempe. Elle mesurait seulement 7 ou 8 centimètres dans le sens transversal, et 3 ou 4 de haut en bas. Le péricrâne était recollé dans tous les points où la tumeur ne s'était pas reproduite, et au-dessous de lui les saillies osseuses avaient presque complètement disparu. On continue la compression.

Le 13 avril la collection gmeusen'apresque pas diminué d'étendue depuis le 10; seulement les os du crâne du côté droit, au niveau des points qu'occupait primitivement la tumeur , sont presque aussi lisses que ceux du côté opposé. Mais, si on déprime la tumeur encore existante , on peut s'assurer que les os sous-jacents présentent à ce niveau les mêmes inég-a-

lités que l'on avait constatées précédémment. Le malade quitte l'hôpital.

Génard revient à la consultation le 23 avril. Depuis sa sortie de l'hôpital il a continué à comprimer, avec une bande , la tumeur qui a diminué de volume. Elle est limitée à une surface demi-circulaire de 3 centimètres de rayon, entourant la moitié supérieure du conduit auditif. Dans cette étendue , il existe toujours des saillies et des dépressions osseuses comme précédemment; partout ailleurs les os du crâne sont' aussi lisses que ceux du côté opposé. Notons toutefois que l'état du malade n'est pas aussi satisfaisant qu'il pourrait l'être. Il a eu, nous dit-il, deux étourdissements depuis sa sortie de l'hôpital, et il entend de l'oreille droite un peu moins bien qu'avant.

Le 18 mai , malgTé la compression qui fut toujours continuée, la tumeur n'a pas diminué de volume, et reste toujours limitée au voisinag*e du conduit auditif. La difficulté de la compression en ce point est-elle la cause de son état stationnaire ? C'est ce que nous sommes autorisés à croire, car chaque fois que nous vîmes Génard nous pûmes nous assurer que le bandag-e qu'il s'appliquait autour de la tête ne portait pas immédiatement au-dessus du conduit auditif; dans tous les points oij il exerçait son action, la tumeur avait complètement disparu. Les tég'uments du crâne sont recollés dans tout le reste de leur étendue, et les os sous-jacents parfaitement lisses. La collection g'azeuse qui existe encore diminue sous l'influence de la pression, et le doig-t arrive sur des saillies et des dépressions osseuses déjàsig-nalées. Les bulles de gaz qui restent lorsqu'on a comprimé la tumeur, produisent de la crépitation, en cheminant à travers les anfractuosités de la surface osseuse. Cette tumcuraug-mentedans les efforts que fait le malade. Il se plaint encore d'éprouver de temps en temps des étourdissements.

Ici s'arrête notre observation. La tumeur a-t-clle disparu

complètement? Nous l'ig'norons. Malgré les promesses qu'il nous avait faites, Génard n'est pas revenu à la consultation, et toutes nos recherches pour le retrouver ont été infructueuses.

Nous ne ferons suivre cette observation d'aucune des réflexions qu'elle nous a sug'g'érées; elles seront mieux placées dans la seconde partie de ce travail. Nous nous bornerons, pour le moment, à appeler l'attention sur ce fait, qu'on peut reg^arder comme caractérisant surtout le pneumatocèle du crâne : existence dans la rég'ion crânienne, d'une tumeur g-azeuse s'accompagnant d'altération des os sous-jacents.