DÉNOMINATION

Les observations qui précèdent offrent entre elles, à part de lég*ères différences, la plus g-rande analog*ie, et on ne saurait contester que toutes doivent être rapportées à une seule et même affection, non décrite Jusqu'à ce jow\ et caractérisée essentiellement par r existence dans la région crânienne d' une tumeur gazeuse^ s accompagnant dune lésion particulière des. os sousjacents.

De toutes les dénominations qui furent imposées à cette affection par les différents observateurs, nous préférons celle de Pneumatocèle du crâne^ qui, employée pour la première fois par les auteurs du Compendium de chirurgie^ fut adoptée ensuite par M. Voisin et le D'' Ghevance, de Wassy. L'expression de pneumatocéphale externe, proposée par le D"" Pinet, est trop compliquée pour jamais passer dans le lang-ag-e ordinaire , et les termes de tumeur venteuse , emphysémateuse , gazeuse , doivent être rejetés comme manquant de précision.

PATHOGéNIB.

L'emphysème, et par suite les tumeurs g'azeuses, peuvent se produire suivant trois modes différents : par pénétration directe de l'air extérieur au milieu des tissus , par formation spontanée de g-az, et enfin par l'issu des g-az contenus dans les différents org'anes.

L'absence de lésions des lég'umenls, capables de pennellre la pénétration directe de l'air atmosphérique sous les parties molles de la rég-ion crânienne, montre que le pneumatocèle du crâne ne saurait se produire de cette façon. Nous ne trouvons non plus , dans les circonstances qui sig-nalent le début de cette affection, aucune des conditions qui peuvent donner lieu à la formation spontanée de g^az dans l'org^anisme. Nous sommes donc amenés ainsi , par exclusion , à rechercher le mode de formation du pneumatocèle du crâne dans l'issue des g-az contenus dans les différents org*anes.

Mais, avant d'aborder cette question , nous commencerons par établir le siég"e du pneumatocèle, c'est-à-dire entre quelle couche des enveloppes du crâne il se trouve situé. Cette circonstance une fois connue , il nous sera plus facile de déterminer les conditions nécessaires au développement de cette affection.

Siège. — Parmi les faits que nous avons rassemblés , il en est six dans lesquels le traitement consista en l'incision de la tumeur. Là , par conséquent, se trouve indiquée d'une façon précise la couche des enveloppes du crâne qu'occupait le pneumatocèle. Dans ces observations, l'incision mit à nu les surfaces osseuses (Lecat, Balassa); et, lorsque le chirurgien la fît assez g-rande, pour permettre l'introduction du doig-t, il put s'assurer directement que le péricrâne était décollé des os du crâne, dans une étendue correspondante à celle de la tumeur.- L'incision, pratiquée par Lloyd, ayant donné lieu à une hémorrhag-ie, il l'agrandit de façon à introduire delà charpie entre le péricrâne et le crâne. Pinet ag-randit l'ouverture assez pour introduire très- facilement le doig't avec lequel ilatteig-nit les rég-ions mastoïdienne et temporale, et sentit très-distinctement les os dénudés et parsemés de rug^osités. Ribeiro Vianna divisa la tumeur crucialement : en écartant les quatre lam-

beaux, il en trouva le tond formé par /^'s- o.sv/w crâne. Un stylel inlroduil par M. Voisin, dans l'ouverture pratiquée avec le bistouri, accusa des surfaces osseuses dénudées.

On ne saurait nier que, dans les faits qui précèdent, la collection gmeuse était bien réellement située entre le péricrâne et les os du crâne. Mais peut-on affirmer qu'il en était de même dans les cas où. la constatation directe a fait défaut, comme dans notre observation, par exemple ? La simple analog*Ie permettrait déjà sans doute de répondre affirmativement à cette question. Il existe en outre, pour penser que, dans ces cas , la collection g-azeuse avait le même siég-e , des raisons que nous allons faire connaître.

Une collection g^azeuse de la rég-ion crânienne peut occuper soit le tissu cellulaire sous- cutané, soit la couche celluleuse qui sépare le péricrâne de l'aponévrose épicrânienne, ou bien encore être située entre le péricrâne et les os du crâne , ainsi que nous sommes portés à l'admettre pour le pneumatocèle. Le tissu cellulaire sous-cutané présente dans la rég-ion crânienne une texture tellement serrée, qu'elle ne saurait permettre la formation, en ce point, d'une collection g-azeuse de quelque étendue. Et, le pneumatocèle du crâne, débutant g-énéralement sur les parties latérales de la tête, le g'az qu'il renferme aurait, s'il était situé dans la couche sous-cutanée, une bien plus g-rande tendance à envahir le cou et la face qu'à former une tumeur sur le sommet de la tête. Nous en donnerons comme preuve l'observation suivante, que nous empruntons à Astruc (1) :

«Un liomme, qui avait mal à l'oreille, y mit un lardou et le poussa si avant qu'on ne put plus le retirer; ce lardon s'y pourrit et produisit dans le fond du méat auditif et peut-être au delà du tympan un ulcère qui enlama la peau.

(1) Traité des lumeurs et des ulcères^ t |[, p. 233; Paris. 1759.

« Comme le mal était léger, on le négligea très-longtemps ; mais on s'aperçut que le visage, la tète et le cou s'enflaient dans cet homme quand il parlait quelque temps de sulie; cette enflure, bien examinée, fut reconnue pour un pur emphysème bien caractérisé, et ce qui acheva de le prouver fui qu'on pouvait, par une compression douce et successive, chasser tout l'air qui enflait ces parties et le faire sortir par l'oreille, où était le mal. On fut donc convaincu que cet homme, en parlant, faisait passer une partie de l'air expiré, de la trachée-artère dans la cavité du tympan, par l'aqueduc ou trompe d'Eusiaclie; que cet air s'introduisait de là sous la j)eau de l'ulcère du méat auditif et s'étendait ainsi dans tout le visage , la tête et le cou., où il produisait un emphysème. Cet accident ne lui arrivait jamais quand il restait sans parler, parce que l'expiration étant alors plus lente plus faible, plus libre, tout l'air expiré sortait aisément par le nez, sans se détourner vers l'oreille; mais il lui arrivait toujours, par les raisons des contraires, quand il parlait et surtout quand il parlait avec vivacité, parce que l'expiration étant plus prompte, plus forte, plus soutenue, une partie de l'air expiré était forcée d'enfiler l'aqueduc et de se répandre par ce moyen sous la peau du visage, de la tête et du cou.»

La tendance à envahir le cou et le visag-e qu'a le gm épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané de la rég-ion crânienne, ne permet donc pas de considérer cette couche des enveloppes du crâne comme le siég^e du pneumatocèle. Dans aucune de nos observations, il n'y eut en effet d'infiltration g-azeuse du cou, de la face ou des paupières , ce qui n'eût pas manqué d'avoir lieu, surtout lorsque la tumeur avait envahi la rég'ion frontale , si le g-az eût occupé le tissu cellulaire sous-cutané.

Le pneumatocèle peut en effet occuper le crâne dans toute " son étendue, mais, du moins, jamais il ne dépasse les limites de cette région. Jamais en effet, dans aucun des faits que nous avons recueillis et dans celui que nous avons observé, la tumeur g-azeuse ne s'étendit au-dessous de l'arcade sourciiière, de l'apophyse zyg-omatique, du conduit auditif, de la base de l'apophyse mastoïde et de la lig'ne courbe supérieure de l'occipitaL

Ces limites inférieures, que nous assig'nons au pneumatocèle du crâne, se trouvent ég-alement représentées par les insertions de l'aponévrose épicrânienne ; aussi l'objection que nous faisions à la couche sous-cutanée, considérée comme siég^e du pneumatocèle, ne saurait-elle être reproduite pour la couche celluleuse qui sépare l'aponévrose épicrânienne du péricrâne. Le gm épanché dans cette couche n'aurait en effet aucune tendance à g-ag-ner le cou ou la face, retenu qu'il serait par les insertions de l'aponévrose épicrânienne. Mais cette couche, destinée à favoriser le g-lissement de l'aponévrose épicrânienne sur les parties profondes, présente une extrême laxité et une texture lamelleuse trèsprononcée. Le g-az, qui y serait épanché, ne rencontrerait donc aucune résistance pour l'envahir d'emblée dans toute son étendue, et, au lieu d'une tumeur exactement circonscrite, sans infiltration g-azeuse à ses limites, et aug-mentant g-raduellement et lentement, ainsi que cela a lieu au début du pneumatocèle du crâne, la rég-ion crânienne serait uniformément soulevée, au fur et à mesure que le g*az épanché deviendrait plus abondant, dans toute l'étendue limitée par les insertions de l'aponévrose épicrânienne. La marche lente et g'raduelle du pneumatocèle indique donc une résistance plus g-rande que celle que présenterait au g-az épanché la couche lamelleuse sous-épicrânienne, et l'adhérence du péricrâne aux os du crâne permet de nous en rendre bien mieux compte. Ne doit-on pas voir encore une nouvelle preuve en faveur de l'opinion que nous soutenons, dans cette circonstance que les dernières parties de la rég-ion crânienne envaliies par le pneumatocèle sont ordinairement celles qui correspondent aux sutures des os du crâne, là oi!i l'adhérence du péricrâne aux os est plus prononcée encore?

Dans notre observation, le pneumatocèle s'arrêtait exactement sur la lig-ne médiane, et il en était de même dans les au-

très cas, où la tumeur n'avait envahi qu'un des côtés de la tête. Nous trouvons enfin dans l'observation de M. Voisin une disposition bien plus concluante encore. Toute la tête, y est-il dit, est envahie par la tumeur, à tel point que le malade semble coiffé d'un vaste turban. «Sur les côtés, la tumeur est bien plus prononcée que sur la lig-ne médiane, où l'on remarque une dépression, partant de la hauteur du front et se rendant à la protubérance occipitale. C'est comme une g-outtière peu profonde, lég-èrement encaissée de chaque côté et dans toute lalong'Ueur, par deux saillies très- étendues. » Pareille disposition ne saurait s'expliquer si la collection gazeuse n'était située entre le péricrâne et les os du crâne, et il est difficile de n'y pas voir le résultat de la plus g-rande adhérence du péricrâne au niveau de la suture sag'ittale.

D'après M. Costes, le gm serait infiltré, en même temps, sous le péricrâne et dans le tissu cellulaire ambiant ; par conséquent, dans la couche lamelleuse qui sépare le péricrâne et l'aponévrose épicrânienne. Mais, s'il en était ainsi^ il devrait exister de l'infiltration g^azeuse aux limites de la tumeur, ce qui n'a été sig'nalé par aucun observateur, tandis qu'un certain nombre en ont mentionné l'absence. Le g'az ne saurait en outre occuper à la fois ces deux couches des enveloppes du crâne; car^ rencontrant une extrême facilité à s'épancher dans la couche lamelleuse, il ne décollerait pas alors le péricrâne qui lui offrirait une bien plus g'rande résistance. Le g'az ne peut donc en même temps s'infiltrer sous le péricrâne et dans les mailles du tissu cellulaire ambiant; et comme nous avons démontré l'incompatibilité qui existe entre la laxité de la couche lamelleuse sous-jacente à l'aponévrose épicrânienne et la marche du pneumatocèle du crâne, nous sommes parfaitement autorisés à conclure que, dans cette affection, la collection gazeuse est. située entre le péricrâne et les os du crâne. Nous pouvons même ajouter que Fin-

tég'rité du péricrâne est une condition nécessaire à son développement.

Mode dù formation. ■ — Nous avons déjà établi, au début de ce chapitre, que le Pneumatocèle du crâne ne pouvait se produire que par issue de g-az contenu dans les org^anes et que ni la pénétration directe de l'air, ni la formation spontanée de g^az ne pouvaient rendre compte de sa formation. La réductibilité complète ou partielle de la tumeur et sa tension plus grande dans les efforts que fait le malade, sig-nes que nous trouvons mentionnés dans toutes nos observations^ sont en outre des preuves bien évidentes de la communication du pneumatocèle avec les voies aériennes.

Gomment s'établit cette communication? Notre attention se trouve tout naturellement appelée sur les cavités aériennes c[ui existent à la rég-ion crânienne : les cellules mastoïdiennes et les sinus frontaux. Supposons en effet une perforation de la lame externe de l'une ou de l'autre de ces cavités, avec intég'rité du péricrâne^ et nous trouverons réunies les conditions nécessaires à la formation d'une collection gmeuse entre le péricrâne et les os du crâne.

La communication des cellules mastoïdiennes avec le pneumatocèle du crâne n'a jamais été constatée directement. Le seul cas, dans lequel on eût été à même de le faire, est celui de Lecat, qui fît l'autopsie de son malade, mort proh)ablement d'infection purulente. Mais cet auteur n'en fait aucune mention. Nous trouvons, en revanche^ une preuve bien évidente de la communication des sinus frontaux avec le pneumatocèle, dans la fistule des sinus frontaux que conserva, après sa g-uérison, le malade de M. Jarjavay.

Mais, en l'absenee de la constatation directe, nous pouvons cependant admettre l'existence de la communication du pneumatocèle, soit avec- les cellules mastoïdiennes, soit avec

les sinus frontaux. Elle est démontrée par nn certain nombre de sig'nes que présente cette affection. Nous avons sigMialé déjà la réductibilité de la tumeur et sa tension plus gTande dans les efforts que fait le malade. Ceux qu'il nous reste à faire connaître permettent en outre de disting'uer avec laquelle de ces cavités aériennes communique le pneumatocèle. Ce sont, lorsque la communication a lieu avec les cellules mastoïdiennes, le début de la tumeur au voisinag-e du conduit auditif et le bruit de sifflement perçu par le malade, dans l'oreille du côté correspondant, lorsqu'on comprime la tumeur. L'auscultation a même permis dans quelques cas au chirurg-ien de percevoir, vers la rég-ion mastoïdienne ce bruit de sifflement, pendant la compression de la tumeur.

Lorsque la communication existe avec les sinus frontaux, c'est sur les parties latérales de la régnon frontale que débute la tumeur, et, pendant qu'on la comprime, l'auscultation, pratiquée sur la racine du nez, permet de percevoir un sifflement dont l'intensité est variable, selon le degTé de pression. Enfin, si l'on recommande au malade de se mouclier, l'oreille étant appliquée encore sur la partie inférieure de la rég'ion frontale, on peut percevoir le même sifflement, et parfois des craquements rares, comme ceux que donne un râle muqueux (Jarjavay).

L'existence d'une communication entre le pncumatocèle du crâne et les cellules mastoïdiennes ou les sinus frontaux une fois établie, il nous faut maintenant rechercber sous l'influence de quelle cause elle se produit.

M. Chevance, conduit comme nous à admettre une communication entre le pncumatocèle et l'oreille moyenne, pensa que, chez son malade, elle étaitle résultat d'unefracture transversale du rocher au niveau delà caisse du tympan. Mais il suffit de lire l'observation, et particulièrement la relation de l'accident survenu au malade, pour se convaincre que celui-ci

n'a jamais eu de fracture du crâne. Une pareille explication ne serait du reste applicable qu'à ce cas particulier, car, dans aucune autre de nos observations, le pneumatocèle ne saurait être reg-ardé comme consécutif à une fracture du rocher. De plus, nous ajouterons que cette affection ne saurait g-uère trouver dans la fracture, non -seulement du rocher, mais même des cellules mastoïdiennes ou des sinus fron taux, les conditions nécessaires à son développement, car, le périoste étant g-énéralement déchiré au niveau de la fracture, il se produirait alors bien plutôt de l'emphysème du tissu cellulaire, et non une collection g-azeuse entre le péricrâne et les os du crâne. Le travail de consolidation fermerait du reste bien vite une issue au g'az.

La perforation de la lame externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux qui établit une communication entre ces cavités elle pneumatocèle du crâne, se produit plus lentement et n'a en outre aucune tendance à se fermer spontanément. 11 se faitlàune véritable fistule borg-ne interne, qui paraît succéder à la même cause qui produit les différences individuelles que présentent dans leur étendue et l'épaisseur de leurs parois les sinus frontaux et les cellules mastoïdiennes. Cette cause a déjà été admise par M. Jarjavay, et c'est ainsi qu'il explique la production d'une communication entre le pneumatocèle et les sinus frontaux dans le fait qu'il a observé et avec les cellules mastoïdiennes dans celui du D"" Ghevance.

Tous les anatomistes ont sig-nalé des différences individuelles, souvent très-prononcées, dans l'étendue des sinus frontaux. Les sinus frontaux, dit M. Velpeau (1), s'étendent quelquefois jusqu'à l'apophyse orbitaire externe ou en arrière et en haut jusqu'au pariétal, ainsi que l'a vu Ruysch, et que nous l'avons nous-même rencontré deux fois. Oii a observé, dit M. Jarjavay (2), un dédoublement des deux feuillets des fron-

(1) yinal. chirurg.^ l. I, p. 8; (825.

(2) Ànal.chirarg., I. Il, p. 10; 1S61

taux et des pariétaux jusqu'au sommet delà tête, en sorte que les sinus frontaux se continuaient jusqu'à ce point. On peut voir dans le musée de la Faculté de médecine un crâne sur lequel les deux feuillets du frontal sont dédoublés en ampoule dans l'apophyse orbitaire externe ; la séparation se propag'c même sur toute l'étendue delà voûte orbitaire.

Les mêmes différences se rencontrent pour l'oreille moyenne et les cellules mastoïdiennes. Les recherches de ïoynbee (1), reposantsur l'examen de 915 oreilles, nous montrent que quelquefois les parois de ces cavités font complètement défaut sur certains points, et que dans d'autres elles présentent un extrême amincissement. Huschke (2) a vu plusieurs fois la paroi de l'apophyse mas toïde épaisse seulement de 1/10 de lig-ne et de 1/2 à la base.

Tous ces faits nous montrent que, chez certains sujets, on rencontre une atrophie dès parois des cavités aériennes du crâne (oreille moyenne, cellules mastoïdiennes, sinus frontaux) assez prononcée dans certains cas pour en produire la raréfaction et même la perforation. Que cette atrophie se montre de préférence sur la lame externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux, et il y aura formation du pneumatocèle du crâne. C'est à cette cause que doit être rapporté cette affection ; quelle autre, en effet, pourrait amener cette perforation sans réaction inflammatoire, suppuration, ainsi que cela a lieu dans le Pneumatocèle dii crâne, où la destruction de cette paroi osseuse se fait lentement et le plus souvent tout à fait à l'insu du malade.

La cause de cette atrophie nous est par exemple tout à fait inconnue. Elle n'est en rapport, dit Husclike, ni avec l'âg-c, ni avec le sexe du sujet ou le volume de l'apophyse mastoïde

(1) Aiclih'es ij;cn. de inéd., 1" série, 1. XXII, p. 71.

(2) liiicycl, anal., t. V; S/>lunc/invlog:c, |). 708.

Un traumatisme antérieur ayant exercé son action sur le crâne, au niveau des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux pourrait peut-être être considéré comme favorable à cette atrophie. La contusion des os a pu quelquefois en effet en produire l'atrophie. Duvernay (1) a remarqué qu'il reste quelquefois aux jeunes sujets, après un coup ou une chute, une dépression sur un os du crâne, que l'on y remarque toute la vie, sans que la personne en ressente aucune incommodité. 11 rapporte qu'un particulier qui était dans ce cas, venant à être blessé à la tête dans un âge plus avancé, cette dépression fut prise pour une fracture, sur laquelle on appliqua deué trépans qui furent inutiles : parce que la fracture était à côte de la dépression, en sorte qujB leblessé étant mort quatre jours après, on reconnut, par l'ouverture de son cadavre, que la fracture était àun bon travers de doig^t de l'ancienne dépression. Nous trouvons sig'nalés, dans la plupart de nos observations, un coup ou une chute sur la tête plus ou moins long-temps avant l'apparition du pneumatocèle, mais il n'est nullement faitmention du point du crâne sur lequel s'est plus particulièrement exercée la violence extérieure; de telle sorte que nous ne pouvons affirmer que dans ces cas il y ait eu une relation entre ce traumatisme et l'atrophie de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux.

Le D"" Renard (2) a observé chez trois sujets adonnés à l'absinthe un amincissement et une translucidité remarquables des 03 du crâne, lésion qu'il est disposé à rattacher à l'alcoolisme. Mais, outre qu'un nombrede faits plus considérable serait nécessaire pour faire partag'er cette opinion, cette cause d'atrophie ne saurait être invoquée pour aucune de nos observations, excepté peut-être cependant pour celle de Lecat, dont le malade avait observé que quand il se livrait aux excès en li-

(1) Pallyn, Anal, chirurg., t. I, p. G8; Paris, 1753.

(2) Uccueil (le mâin. de indd. cl de chirurg. ini/it., .3'^ scrie, t. XII, p. 80,

queurs fortes, en. vin de Champag'ne, il sentait des douleurs dans le côté droi( de la tête. C'est enfin en 1739, quelque temps après une débaiidie de cette espèce, qu'il s'était aperçu qu'il avait en cette rég'ion une petite tumeur de la g-rosseur du pouce. MalgTé ce renseig^nement, nous ne voudrions pas établir une relation de cause à effetentre le pneumatocèle du crâne et l'abus des boissons alcooliques. De nouvelles recherches sont du reste nécessaires pour permettre de considérer l'assertion de M. Renard comme parfaitement démontrée.

Certains auteurs ont vu dans l'action, sur les cellules mastoïdiennes ou les sinus frontaux, de l'air, qui se trouve comprimé dans leur cavité pendant l'effort ou l'action de se moucher, la cause de l'atrophie et de la perforation de leur paroi externe.

Cette pression de l'air fréquemment répétée ne pourrait-elle avoir déterminé la rupture de la lamelle mince et frag^ile de l'orifice des cellules mastoïdiennes, tandis que la membrane du tympan, g'râce à son élasticité, aurait résisté? (Balassa.) Giitta cavat lapidem, non vi, sed sœpe cadendo (1). Nous répondrons à cette question par la suivante : si le pneumatocèle du crâne reconnaissait cette cause, comment alors expliquer sa rareté?

Nous ne refuserons cependant pas toute iniïuence à cette pression de l'air, dans la production du pneumatocèle du crâne. Et de même qu'on a vu la déchirure de la membrane du tympan être la conséquence d'un violent effort, nous admettons volontiers que la lame externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux, préalablement amincie et raréfiée, ne puisse pas résister davantag^e à cette action. C'est du reste ce qui semble avoir eu lieu dans rol)servation du D"" Chevance. La collection g-azcuze se montra six semaines

(1) Hyrll, De (a Déhisccnce sponlanée de la voùlc du tympan et des cellules ' mastoïdiennes {Acad. de Fiennc ; Comptes rendus, t. XXX, u" 10; 1858).

après une chute, dans laquelle la tête ne porta pas directement, mais le malade fît en tombant de violents efforts pour se retenir aux brandies de l'arbre sur lequel il était monté. Il sentit alors un bruit de craquement dans l'oreille droite et éprouva depuis en arrière de celle-ci une douleur fixe dans le point où six semaines plus tard débuta le pneumatocèle. Nous pensons donc que cet effort violent a pu déterminer la rupture de la lame externe des cellules mastoïdiennes préalablement amincie. C'est ce que semblent indiquer la marche même de l'affection, la douleur fixe qui l'a précédée, le bruit de craquement perçu par le malade au moment de l'accident, et par- dessus tout, la déchirure de la membrane du tympan du même côté qui se produisit pendant la chute.

Cette perforation de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux, de même du reste que les différences individuelles que présentent ces cavités dans leur étendue ou l'épaisseur de leur paroi, est la conséquence d'une atrophie dont la cause première nous est inconnue. Il y a là un trouble dans la nutrition de ces parties que nous ne saurions, en effet, rattacher à aucune des causes précédentes.

Nous rapprocherons à ce sujet du pneumatocèle du crâne une variété de tumeur sang'uine du crâne qui présente avec celui-ci la plus gTande analogie dans son mode de formation. Ce sont les tumeurs sang-uines du crâne communiquant avec le sinus long^itudinal supérieur.

Cette affection, décrite dans une très-bonne thèse par M. Dupont (1), consiste en une tumeur sang'uine de la rég-ion crânienne, réductible, aug'mentant dans les efforis que fait le malade et par la position déclive. Elle succède à la raréfaction du tissu osseux au niveau du sinus longitudinal supérieur. A l'autopsie d'un individu atteint de

(1) Thèse; Paris. 18.j8.

cette affection on trouva (1) : « sur le frontal, à 2 centimètres au-dessous de la -racine des cheveux, une dépression qui occupe une larg^eur de 5 centimètres sur 2 centimètres et demi de hauteur ; elle est tapissée par un périoste mince, très-celluleux. Le pourtour de la dépression est formé par un épaississement notable du tissu compacte ; le centre correspond à une portion d'os très-amincie, très-raréfîée. Une saillie de tissu compacte la divise en deux enfoncements, l'un à g-auche s'é tendant un peu au delà de la lig'ne médiane du frontal, il est rug-ueux, parsemé de petits trous borg^nes, l'autre du côté droit, le plus étendu, correspondant à un amincissement de la peau ; à ce niveau os et peau sont pour ainsi dire translucides, mais la lamelle osseuse est en outre criblée de trous et comjilètement dépouillée de F élément vasculaire. »

D'après l'auteur, cette lésion aurait une orig'ine traumatique. Sans vouloir contester l'influence de cette cause, nous pouvons du moins avancer que cette variété de tumeur sangHiine de la voûte du crâne a été observée sans qu'on pût invoquer une cause traumatique pour expliquer sa formation. Et sous ce rapport elle nous semble présenter une g-rande analogie avec l'affection qui nous occupe.

La perforation de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux d'une part, et d'autre part l'intég-rité du péricrâne, sont donc les deux conditions indispensables et nécessaires pour le développement du pneumatocèle du crâne. Le mécanisme suivant lequel se produit la collection g-azeuze est alors des plus simples. L'air comprimé dans les voies aériennes pendant un effort, dans l'action de se moucher, par exemple, trouvant une issue, s'infiltre sous le péricrâne.

(I) 3/cinoircs de la Sociélc de biologie, anucc 1851 : nicm. sur «ne varictc nouvelle (Je tumeur sanj^uine de la voùle du eràne, prie W G. Dufour.

11 est permis de supposer, dit Trœllscli (1), que si l'on employait les douches d'air chez un individu atteint de perforation de la lame externe des cellules mastoïdiennes, il pourrait en résulter un emphysème de toute la moitié correspondante de la tête, sans qu'il y eût de la faute du chirurg-ien. Nous admettons la possibilité de ce fait, dont il n'existe aucun exemple dans la science. Le pneumatocèle se produisant dans un effort ou dans l'action de se moucher reconnaît le même mécanisme que celui qui succéderait à une douche d'air poussée dans la trompe d'Eustache. Ce mode de formation très-simple ne saurait être contesté et on ne s'explique pas comment M. Bonnafont (2) a cherché une explication aussi compliquée à propos du fait de M. Ghevance. Il est vrai que dans ce cas il y avait déchirure de la memliràne du tympan, ce qui pourrait être considéré comme un obstacle à la formation du pneumatocèle. Mais cettfe déchirure était de peu d'étendue ; « la membrane du tympan était fendue transversalement, et lorsque le malade faisait une forte expiration, le nez et la bouche étant fermés, l'air sortait par l'oreille avec assez de force pour faire vaciller la flamme d'une boug'ie, mais passait en même temps dans les cellules mastoïdiennes et arrivait sous le péricrâne de façon à distendre la tumeur. »

Il nous reste pour en terminer avec la pathog-énie du pneumatocèle, à nous occuper de l'altération des os du crâne que nous avons sig-nalée comme constante dans cette affection et de la nature du g^az que renferme la tumeur.

Cette altération osseuse n'a aucun rapport avec celle qui amène la perforation de la lame externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux, et ne reconnaît pas la même

(1) Trdïllscli, Anal, de l'oreille, trad. par Van Bierwliel ; Bruxelles, 18G3.

(2) Union médicale, p. 253, année 1852.

cause; elle est au contraire intimement liée à l'existence de la collection g-azeuze. Elle se produit, en effet, toujours consécutivement à celle-ci. Elle envahit toute l'étendue de la tumeur, mais n'en dépasse jamais les limites. Si, en outre, on évacue par la ponction le g^az que contient la tumeur, et si on exerce une certaine compression, afin d'empêcher qu'elle ne se reproduise, l'altération osseuse disparaît rapidement, ainsi que cela a eu lieu dans notre observation, dans tous les points du crâne qui ont été soustraits à l'influence de l'air. Ces circonstances établissent de la façon la plus nette qu'il existe une relation entre cette altération des os du crâne et la présence de la collection g-azeuze, dont elle ne serait que la conséquence.

Cette altération consiste en saillies et en dépressions irrég*ulièrement disjDosées. Ces saillies peuvent atteindre le volume d'une noisette; elles sont tantôt mousses, tantôt terminées en pointe. Les dépressions qui les séparent sont proportionnées au volume de ces saillies. On observe quelquefois des sillons plus ou moins profonds, dirig-és en diA^erg-eant du voisinag^e du conduit auditif vers le sommet de la tête. Ces saillies d'une dureté osseuse font corps avec les os du crâne. Lecat fît l'autopsie de son nmlade et trouva sur certains points les os du crâne complètement perforés, mais il y avait eu pendant plusieurs mois une suppuration très-abondante de toute la cavité qui renfermait la collection g'azeuze, et cette perforation des os du crâne doit être rapportée bien plus à cette suppuration et à la nécrose qui a pu en être la conséqtience qu'au pneumatocèle du crâne.

L'observation de M. Ribeiro Vianna est bien plus concluante sous ce rapport. I^es os y furent mis â nu par une incision cruciale. «La circonférence de la tumeur, y est-il dit, était formée par des dépôts osseux disposés en arcades, parfaitement rég-ulières dans quelques endroits, et perpendieu-

laires aux os du crâne. Les colonnes de ces arcades étaient entièrement ossifiées, tandis que les arcs unis avec la paroi supérieure étaient à l'état cartilag-ineux. Vers le centre, il y avait comme des stalactites osseuses de formes variées et de hauteurs différentes; c'étaient ces saillies qu'on sentait à travers les parois de la tumeur. Toutes ces saillies, ainsi que les arcades, furent extraites avec plus ou moins de facilité : tantôt il suffisait de g-ratter avec le manche du scalpel , tantôt on était forcé d'employer le grattoir et même la lime. Au-dessous, on trouvait les os du crâne lisses et dans leur état normal. Pour enlever complètement toutes ces concrétions, il fallut racler le crâne depuis l'apophyse mastoïde jusqu'au voisinag*e de la suture occipito-pariétale. »

Nous avions pensé d'abord que cette altération des os du crâne pouvait être simplement le résultat de la compression exercée sur eux par le g-az renfermé dans la tumeur, et avec lequel ils se trouvaient en contact. Cette compression s'exerçant inégalement pouvait ainsi expliquer ces irrég-ularités. Cependant, la hauteur des saillies dépassant de beaucoup en certains points l'épaisseur des os du crâne, il fallait admettre en outre sur certains points un travail d'hypertrophie dont nous ne pouvions nous rendre compte.

Nous proposons l'explication suivante : le g-az qui s'échappe sous l'influence d'un effort des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux, par la perforation que présente leur paroi externe, est oblig'é de décoller le péricrâne dont l'adhérence aux os du crâne ne laisse pas que de lui opposer une certaine résistance. Le péricrâne, suivant nous, ne se décollerait pas uniformément et d'emblée dans toute l'étendue de la tumeur et conserverait encore en certains points des adliérences avec les os du crâne. Au niveau de ces adhérences, le péricrâne continuerait à jouer son rôle dans la nutrition des os et sous l'influence des tiraillements auxquels il serait soumis, il y aurait

roi'ination de dépôts carLilag-ineux, puis osseux. De telle sorte qu'en ces points la paroi osseuse suivrait pour ainsi dire le péricrâne au fur et à mesure qu'il tendrait à s'éloig-ner des os du crâne et serait soulevé par la collectiou g'azeuse.

Cette explication permet, il nous semble, de se rendre compte des altérations décrites par M. Ribeiro Vianna. Ainsi, ces arcades cartilagnneuses adhérant à la paroi supérieure, par conséquent au péricrâne, et par leurs extrémités à des colonnes osseuses perpendiculaires aux os du crâne, nous paraissent être des indices de ce mode de formation. Les dépressions ne sont que les conséquences des saillies. On peut cependant admettre en outre que la compression produite par l'air qui s'infiltre et décolle le péricrâne contribue à leur formation. Ainsi on ne saurait nier que dans notre observation les trois sillons qu'on sentait et qui, partant du voisinag'e du conduit auditif, se rendaient au sommet de la tête, représentaient la voie suivie par le g-az pour décoller peu à peu le péricrâne.

En un mot, cette altération osseuse est la conséquence d'un épancliement g-azeux entre le péricrâne et les os du crâne. Elle disparaît du reste rapidement lorsqu'on évacue ce g-az, et que par la compression on prévient la reproduction de la tumeur. Elle consiste en dépressions et en saillies plus ou moins volumineuses à la surface des os du crâne. Les dépressions indiquent les points oiile péricrâne a cédé complètement dès le début, et par conséquent la voie qu'a suivie le g-az. Les saillies, au contraire, sont le résultat de productions osseuses ou cartilag'ineuses dans les points où le péricrâne a conservé plus ou moins longtemps, ou conserve encore par leur intermédiaire, des adhérences avec les os du^crâne. Je m'occuperai maintenant de la nature du g'az contenu ' dans le pneumatocèle du crâne.

L'analyse chimique du g-az contenu dans lè pneumatocèle du crâne n'a été faite que trois fois. Dans l'observation du

D' Pinet, il est dit :«que le roiirnit à l'analyse tous les caractères de l'acide carbonique», et rien de plus. Il nous semble qu'il n'eût pas été superflu de donner quelques-uns de ces caractères. Une tumeur gazeuse ne contenant que du g'az acide carbonique est un fait assez rare, si tant est qu'il existe , pour mériter de plus gTands détails.

M. Ghevance, de Wassy, fut plus explicite : la tumeur contenait un g-az dont il a pu recueillir trois éprouvettes, et que., l'analyse chimique lui a montré être de l'air atmosphérique. «En effet, dit-il, ce gm est incolore, inodore, ne brûle pas à l'approche d'une boug-ie, et n'éteint pas les corps en combustion. » M. Ghevance, de Wassy, s'est trop pressé de conclure que le g-az qu'il a recueilli était de l'air atmosphérique. Je lui accorderai volontiers que ce gm était un mélangée d'azote, d'oxyg'ène, voire même d'acide carbonique ; mais pareil mélangée ne peut être considéré comme de l'air atmosphérique qu'autant que l'azote, l'oxyg-ène et l'acide carbonique y existent dans des proportions déterminées. Il manque à l'analyse de M. Ghevance, de Wassy, pour être complète, la proportion des éléments qui entraient dans la composition du g^az qu'il a recueilli.

L'analyse, que je donne dans mon observation, reste donc la seule complète qui ait été faite, et, pratiquée par le savant pharmacien de l'hôpital de la Gharité, M. Fordos, elle offre des g-aranties que personne ne song-era à lui contester. Le g'az recueilli était composé d'un mélang-e d'azote, d'oxyg'ène, d'acide carbonique, sans traces de g*az inflammable, dans les proportions suivantes :

Azote 87,28

Oxyfiène '. 10,88

Acide carlx)nique . . , . |,84

Cette analyse n'est cependant pas l'expression exacte de la composition du g'az que contenait le pneumatocèle ; et l'erreur, lég-ère du reste, dont elle est entachée, lient à ce que le g'az ne put être recueilli sans l'introduction d'une petite quantité d'air dans la vessie destinée à le recevoir : mais il est facile de rectifier cette erreur. Si l'on compare la composition de l'air atmosphérique (1) avec Je résultat de l'analyse de M. Fordos, on voit que ce mélang-e n'a pu avoir d'autre effet que de rapprocher un peu la composition du g*az de celle de l'air atmosphérique, c'est-à-dire d élever la proportion de l'oxyg-ène en diminuant celles de l'azote et de l'acide carbonique. Aussi pouvons-nous dire que dans notre observation le g'az du pneumatocèle du crâne différait de l'air atmosphérique dont il contenait les mêmes éléments, par une proportion moindre d'oxyg'ène (moins de 10 p. 100), et par une proportion plus gTande d'azote (plus de 87 p. 100), et d'acide carbonique (plus de 1 p. 100). .

Cette analyse ne saurait être considérée comme incompatible avec le mode de formation du pneumatocèle que nous avons indiqué, c'est-à-dire la pénétration de l'air atmosphérique entre le péricrâne et les os du crâne, à travers une solution de continuité de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux ; car la différence de composition qu'elle accuse entre l'air atmosphérique et le gscz que renfermait le pneumatocèle que j 'ai observé est sensiblement la même que celle que présente l'air atmosphériqueaprès un séjour de ving't-quatre ou quarante-huit heures dans les mailles des tissus vivants. Ce chang*ement dans la composition de l'air a été établi dans des expériences sur les

Azote .

Oxygène

Acitle carboaique

3 à G dix millièmes.

animaux, par MM. Demarquay et Lecomte, du mémoire desquels nous extrayons le passag-e suivant :

« Dès que l'air est introduit dans le tissu cellulaire ou daus le péritoine d'un animal, il est modifié dans sa composition ; les modificalions portent sur tous les éléments, mais principalement sur l'oxygène et l'acide carbonique,

« L'oxygène diminue d'une manière progressive; avec quelques oscillations cependant, depuis les premiers instants qui suivent l'injection jusqu'au terme de quarante huit heures, oîi la proportion de ce gaz demeure constante. Dans toutes nos expériences, nous avons conslamment retrouvé après vingt-quatre heures, pour l'oxygène, les nombres 9, 8, G pour 100, avec des fractions plus ou moins élevées, et, à partir de ce terme, la quan-* (lié de ce gaz contenue dans le mélange retiré de l'économie a oscillé entre A et 5 1/2. Arrivé à un certain minimum qui se manifeste entre vingtquatre et quarante-huit heures, le chiffre de ce gaz reste au-dessous de 6 et ne descend pas au-dessous de 4 pour tOO du gaz analysé.

« En même temps que l'oxygène disparaît, l'acide carbonique apparaît dans le mélange en quantité très-notable; l'exhalation de ce gaz est constante, seulement avec des oscillations souvent sensibles par rapport à sa quantité. On ne constate pas dans ces expériences une relation sensible entre l'augmentation de la quantité d'acide carbonique exhalé et la diminution de l'oxygène de l'air, ce qui exclut l'idée de la transformation directe de ce gaz en acide carbonique. L'exhalation de l'acide carbonique oscille entre 0,96 et 4,80 pour 100, et ne s'élève jamais au delà de ce chiffre.

rt L'exlialalion de l'azote est plutôt ap[)arente que réelle; ce gaz, en effet, au lieu de reconnaître pour cause de l'élévation du cliiffre qui le représente dans la composition une exhalation du sang, est certainement dû à la disparition de l'oxygène» (I).

L'air introduit daus les mailles des tissus vivants subit donc dans sa composition une modification telle que la proportion d'oxyg-ène diminue et tombe de 6 à 9 pour 100, tandis que

(1) Éludes chimiques sur l'action physiologifjnc et pathologique des gaz injectés dans les tissus des animaux vivants, par Ch. Lecomte et J. Demarquay {Archives gén. de méd., t. XIV, p. 432; 185»),

la proporlioii d'azote et d'acide carbonique s'élève. Si l'on rapproche de ce résultat l'analyse que nous avons donnée du g-az du pneumatocèle, on voit que les éléments de l'air y oscillent sensiblement dans les limites indiquées par IVLM. Demarquay et Lecomte. Nous ne saurions voir là une simple coïncidence, mais bien la confirmation de ce que nous avons dit précédemment sur le mode de formation du pneumatocèle du crâne,

SYMPTOMATOLOGIE.

' Le pneumatocèle du crâne débute par un soulèvement des parties molles ou par une tumeur, tantôt au voisinag^e du conduit auditif, tantôt au niveau de la région frontale, suivant qu'il résulte de la raréfaction de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou de celle des sinus frontaux. Cette tumeur est le plus souvent le premier signe qui appelle l'attention du malade. Mais il n'en est pas toujours ainsi : elle peut être précédée d'une douleur fixe, continue ou intermittente dans le point oii plus tard elle se montrera.

Nous trouvons dans l'observation de M. Jarjavay que « le malade (alors âgé de 25 ans) a eu, dès l'âge de 9 ans, des douleurs sourdes dans la région frontale, douleurs qui l'empêchaient de porter une coiffure quelque légère qu'elle fût. Plusieurs fois, après avoir tenté de se couvrir la tête, il a été obhgé, vers le soir, de se coucher sans avoir pris son repas, ou bien de vomir les matières qu'il avait prises, s'il avait eu l'imprudence de mang'er. Ces douleurs n'étaient point permanentes, mais elles se renouvelaient, à des intervalles inégaux , laissant au malade la faculté de travailler, de porter même d'assez lourds fardeaux. Les douleurs , devenues plus vives vers l'âge de 24 ans, appelèrent son attention vers l'apophyse orbitaire externe. Cette partie était manifestement plus volumineuse. » L'apparition du pneumatocèle a donc ici été

précédée, pendant une période de quinze ans, d'une douleur fixe dans la régnon qu'il devait occuper plus lard. Le malade de Lecat éprouva aussi, plusieurs années avant l'apparition de toute tumeur, des douleurs dans le côté droit de la tête, mais seulement lorsqu'il avait fait des excès alcooliques. Dans l'observation du D'' Ghevance , à la suite d'une chute dans laquelle la tête n'avait cependant pas eu à subir de violence extérieure, le malade éprouva une douleur fixe derrière l'oreille, pendant six semaines, après lesquelles survint une collection g'azeuse dans cette rég-ion.

Lorsque le pneumatocèle du crâne succède à une lésion des cellules mastoïdiennes , il peut être précédé en outre par un bruit de sifflement perçu par le malade, dans l'oreille, du côté correspondant à celui que la tumeur occupera plus tard. Ce bruit peut accompag-ner la douleur fixe que nous venons de mentionner ou exister sans elle. Ainsi notre malade, qui n'accusa jamais de douleur au voisinag-e du conduit auditif, perçut, pendant quinze jours, ce sifflement dans l'oreille droite, au moment où la tumeur commença à paraître. Cette sensation, qui est due au passag-e de l'air à travers l'ouverture de la lame externe des cellules matoïdiennes, accompag-ne plutôt la formation du pneumatocèle qu'elle ne précède en réalité son apparition.

Mais, comme nous l'avons dit, ces sig^nes prodromiques peuvent manquer, et c'est alors une saillie anormale, soit de la rég'ion frontale, soit de la rég-ion mastoïdienne ou temporale , qui appelle d'abord l'attention du malade. Lorsque la tumeur débute dans la rég'ion frontale, gTace à son siég-e, le malade s'en aperçoit plus tôt que lorsqu'elle se forme au voisinag-e du conduit auditi'f; il ne soupçonne guère alors son existence que lorsque déjà elle a acquis un certain volume.

A la suite de la lésion des cellules masioïdiennes , le pneumatocèle du crâne peut se montrer d'abord, à la partie posté-

Heure du conduit auditif, dans la rég-ion mastoïdienne (Chevance), ou plus en arrière encore (Pinet, Lloyd). Une fois, il a débuté dans la rég'ion temporale (Balassa); mais, le plus souvent, c'est au-dessus et un peu en arrière du conduit auditif qu'apparaît la collection g-azeuse (Lecat, Voisin, Ribeiro , Vianna, Thomas). Nous rappellerons à cette occasion qu'il existe ordinairement chez les individus jeunes, à une certaine distance au delà de la membrane du tympan , en dehors, des cellules osseuses remplies d'air, qui correspondent à la paroi supérieure du conduit auditif osseux (1). Les cellules osseuses remplies d'air ne sont donc pas limitées à la rég-ion mastoïdienne; on comprend ainsi que le pneumatocèle du crâne débute au-dessus du conduit auditif. Ce qu'on pourrait du reste expliquer encore par l'infiltration, sous le péricrâne, du gm, qui ne se collectionnerait qu'à une distance plus ou moins éloig^née de l'ouverture osseuse qui lui a livré passag"e.

Le pneumatocèle du crâne ne débute pas toujours par une tumeur unique, il peut se former en même temps ou successivement une seconde tumeur ; c'est ce qui avait lieu chez le malade de M. Balassa. Il présentait deux tumeurs séparées par l'insertion semi-circulaire du muscle temporal, et la compression exercée sur l'une des tumeurs ne déterminait pas une plus forte distension de l'autre. L'explication précédente nous paraît trouver ici son application.

Si le point de départ du pneumatocèle du crâne est la perforation de la paroi externe des sinus frontaux, c'est sur les parties latérales de la régnon frontale que se forme la saillie qui annonce son apparition, vers l'une des apophyses orbitaires externes (Jarjavay).

La tumeur présente ordinairement, alors que le malade s'aperçoit de son existence, le volume d'une noisette-, d'une

(1) Trœllscli, loc. vil., |). 69.

noix ou d'un œuf de pig*eon. Elle est lisse, sans chang-ement de couleur à la peau, non fluctuante, élastique, sonore à la percussion, et complètement indolente. Le seul sentiment pénible est une sensation de poids dans la partie tuméfiée (Jarjavay) ou de g"êne causée par la distension de la peau (Pinet). Un effort, l'action de se moucher, aug-mentent sa tension ; la compression produit l'effet inverse. Elle peut être complètement réductible ; quelquefois même elle peut dispai*aître spontanément, puis reparaître au bout d'un ou plusieurs jour*.

Le malade de M. Jarjavay raconta que deux fois, au moyen d'une compression qu'il avait exercée avec son poing* sur la tumeur, il avait pu la faire disparaître en gTande partie. M. Jarjavay obtint lui-même cet affaissement de la tumeur. Dans l'observation de M. Balassa il est dit que la tumeur diminuait parfois sensiblement quand le malade se couchait du côté droit. Chez notre malade , la tumeur, fort volumineuse alors que nous le vîmes , était irréductible , mais sous l'influence d'une pression un peu prolong-ée eUe devenait moins tendue. Peu de temps après son début, elle se réduisit une fois spontanément, puis elle reparut le lendemain, pour ne plus disparaître. La même circonstance est mentionnée dans l'observation de M. Ribeiro Vianna : a La tumeur disparut subitement, en même temps qu'il survint un écoulement de liquide puriforme (?) par le conduit auditif» ; mais, peu de temps après, la tumeur reparut et aug-menta gTaduellement. L'écoulement de liquide puriforme par l'oreille doit être considéré ici comme une simple coïncidence ; l'observateur fait du reste suivre cette assertion d'un point d'interrog-ation qui prouve qu'il n'était pas convaincu de l'exactitude de ce renseig-nement que lui avait fourni son malade.

La réduction de la tumeur, sous l'influence de la pression, s'accompag-uc, lorsqu'elle a débuté au voisinag-e du conduit

auditif, d'un bruit de sifflement que perçoit le malade dans l'oreille correspondante. Ce bruit aurait pu même être entendu dss assistants; mais ce récit du malade de Lloyd peut être reg'ardé comme empreint d'exag'ération : ce chirurgien , malgTé plusieurs tentatives , ne put même pas arriver à réduire la tumeur. Outre ce bruit de silflement perçu par le malade, la réduction peut déterminer un étourdi ssement ou bien encore de la suffocation. Sous l'influence de la compression, le malade de M. Jarjavay, dont le pneumatocèle communiquait avec les sinus frontaux, «semblait sentir (pour employer son lang-age) quelque chose qui courait dans l'apophyse orbitaire externe , puis profondément dans la face , au niveau de l'os malaire du côté droit. De là ce courant g^ag-ne la partie antérieure du cou, oii il cause un certain chatouillement, presque aussitôt suivi de suffocation, toux violente, roug-eur de la face et larmoiement. Quand la compression était faite brusquement et avec force, l'ang-oisse qui avait son siég^e dans la poitrine était si g-rande que le patient se débattait sous les mains des aides. Cet état pénible diminuait ou cessait en tièrement quand la pression était rendue moins forte ou quand le malade ouvrait larg-ement la bouche, sans doute parce qu'alors les g-az, trouvant une libre issue, n'étaient pas refoulés en aussi g-rande quantité et avec autant de force vers la cavité thoracique. »

Le pneumatocèle du crâne aug*mente lentement, il lui faut toujours plusieurs mois pour envahir tout le côté de la tète, où il a débuté; il semble alors éprouver un temps d'arrêt dans sa marche avant d'envahir le côté opposé. Cet envahissement commence ordinairement en arrière, et déjà la plus g-rande partie du crâne est envahie, que la lig-ne médiane, correspondant à la suture sagittale, présente encore un sillon divisant la tumeur en deux parties. La tête semble alors coiffée d'un vaste turban (Pinet, Voisin), et la tumeur a pour

limites inférieures les lignies courbes supérieures de l'occipital , les apophyses mastoides, les conduits auditifs, les arcades zyg'omatiques et sourcilières. Chez le malade de M. Jarjavay, la collection g'azeuse semblait même avoir décollé le périoste de la voûte orbitaire; l'œil droit était plus proéminent et repoussé au-dessous du niveau de celui du côté opposé.

Lorsque la tumeur g'azeuse a atteint ces limites , elle cesse d'être réductible ; une pression un peu prolong*ée la rend cependant moins tendue, tandis que les efforts que fait le malade, l'action de se moucher, produisent l'effet contraire. La compression s'accompag-ne encore d'un bruit de sifflement perçu par le malade, dans l'oreille, du côté où a débuté la tumeur. L'auscultation pratiquée dans la rég-ion mastoïdienne a même pu permettre au chirurg'ien de percevoir ce bruit ; ce sig-ne n'existait pas chez notre malade. En auscultant au niveau de la racine du nez, on entendait, chez le malade de M. Jarjavay, un sifflement lorsqu'on comprimait la tumeur, et, lorsqu'il se mouchait ou faisait effort, le même bruit ou encore quelques bulles comme celles du râle muqueux.

La circonférence de la tumeur présente quelquefois un rebord dur, œdémateux, cédant à la pression et conservant l'empreinte du doig-t; en dedans de ce rebord, on peut sentir des saillies osseuses irrég'uhôres, à moins que la tumeur ne soit trop tendue, ainsi que cela avait heu chez notre malade. Cette recherche sera rendue plus facile, si elle est précédée pendant quelques instants de la compression de la tumeur, qui en aura diminué la tension. Nous n'insisterons pas davantag-e sur cette altération osseuse que nous avons décrite dans le chapitre précédent.

D'après Astruc (1), dans l'emphysème, le malade souffre toujours un peu quand il s'approche du feu ou qu'il est trop

(I) Traité des Inmcurs et des ulcères, l. H, p. 235.

chaudement dans son lit, et il souffre beaucoup moins quand il s'expose au froid , ce qui vient de ce que la chaleur raréfie l'air contenu sous la peau , et aug^mente par conséquent la distension des cellules , au lieu que le froid , en condensant l'air, diminue cette distension. Ce fait, qui nous paraît être plutôt une simple vue de l'esprit que le résultat de l'observation directe, n'a été mentionné par aucun des chirurg'iens qui ont observé un exemple de pneumatocèle du crâne.

L'état g'énéral des malades atteints de cette affection n'en est nullement influencé. Toutes les fonctions s'accomplissent rég'uhèrement : ils n'éprouvent aucun trouble soit de la sensibilité , soit de la motilité , à l'exception cependant d'étourdissements de peu de durée, qui surviennent à des intervalles plus ou moins éloig^nés. L'ouïe est conservée du côté, où se développe la tumeur. Il y eut de la surdité chez le malade du D*" Chevance ; mais il existait une déchirure de la membrane du tympan, qui s'était produite, dans une chute, six semaines avant l'apparition du pneumatocèle du crâne. Le malade de M. Jarjavay avait perdu l'odorat , mais la membrane pituitaire aA^ait conservé sa sensibilité.

ÉTIOLOGIE.

Autant qu'on peut en jug-er par les neuf observations que j'ai rassemblées, il existe une g-rande différence dans la fréquence du pneumatocèle du crâne, sui^^ant qu'il résulte de la perforation de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou de celle des sinus frontaux. Une seule fois, en effet, il succéda à cette dernière lésion (obs. de M. Jarjavay). L'affection se montra chez un jeune homme de 25 ans, après avoir été précédée, pendant plusieurs années, de douleurs dans la rég-ion frontale, et sans qu'on pût la rattacher h aucune cause bien évidente.

Le pneumatocèle du crâne survient particulièrement dans l'âg'e adulte. Le plus jeune de nos malades avait 16 ans, le plus âg'é 57. L'anatomie nous enseig-ne du reste- que c'est vers lag^e de 16 ans, quelquefois plus tôt, ainsi que l'a observé M. Richet, que s'établit la communication entre les cellules mastoïdiennes et l'oreille moyenne.

Une seule fois, sur neuf cas, le pneumatocèle du crâne s'est montré sur une femme (obs. de Lloyd).

Ayant admis précédemment que le point de départ du pneumatocèle ducrâneétait la perforation delà paroi externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux et que cette per foration est la conséquence de l'atrophie de cette paroi, je devrais rechercher ici quelles sont les influences sous lesquelles cette atrophie peut se produire. Mais je ne pourrais que répéter ce que j'ai déjà dit à propos de la pathog-énie du pneumatocèle. La cause première de cette atrophie nous échappe complètement, ainsi du reste que celle des différences individuelles souvent si prononcées que présentent les cavités aériennes du crâne.

De toutes les causes que nous avons énumérées précédemment, un effort violent nous a seul paru pouvoir jouer un rôle en amenant la rupture de la paroi externe de ces cavités préalablement amincie.

Je me poserai maintenant cette question : une affection, autre que l'atrophie, produisant la perforation de la paroi externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux, pourrait-elle être suivie de pneumatocèle? Et à ce sujet je reproduirai deux observations, qui méritent, à ce point de vue, d'être rapprochées de celles qui sont consig^nées dans la première partie de ce travail :

Histoire des symptômes survenus à une dame à l'occasion d'un remède appliqué

pour des dartres, par Duverney (1).

Une dame, qui avait des dartres sur les mains depuis huit ou dix ans, s adressa à un homme qui lui donna d'une eau claire comme de l'eau de Fontaine, dont elle se servit sans précaution. Les dartres disparurent. « .'usque-là, cette dame avait été en rèf^le; alors cet écoulement péiiodique cessa, une fluxion érysipélateusc envahit les côtés du nez, puis le nez et les lèvres grossirent, les paupières enflèrent, les yeux furent fermés durant plusieurs mois, toutes les sources de la salive se gonflèrent, loutes es dents de la mâchoire inférieure et la plus grande partie de celles de la supérieure tombèrent sans avoir changé de couleur, le nez resta écrasé, sans qu'il y ail eu aucune suppuration et sans qu'on ait vu sortir aucune esquille. »

Douze ans après, apparition de « quelque chose de dur et d'inégal le long de la gencive de la mâchoire inférieure. » Cette saillie, qui s'ébranla et fut enlevée, « était une exfoliatioo de presque toute la mâchoire iirférieure, dont les porosités étaient remplies et chargées en partie d'une matière t&rtreuse et en par lie filamenteuse, »

« Le 6 juin de la même année, cette dame se plaignit d'une douleur au front, où il survint de l'enflure qui s'étendait jusqu'au milieu du nez avec changement de couleur à la peau, et, y étant mandé, je trouvai de la fluctuation et du bruit. »

Je fis serrer le nez à la malade et souffler dans sa main; la peau de la racine du nez et des environs s'enfla beaucoup, l'ouvris cette tumeur à la racine du nez, il en sortit du vent et des matières de différentes couleurs, et la peau, qui resta comme celle d'une vessie collée sur l'os, le laissait sentir inégal et raboteux comme une |)ierre ponce. Je n'eus point de curiosité, peut-être un peu dangereuse en ])arcille occasion, je ne découvris point l'os. Tout fut rétabli en dix ou douze jours.

Enij>lifséinc des siriiix frontaux, par le D'' Igonuct de Sainte- Foi (2\

Pauline F âgée de 12 ans, fille d'un maître valet habitant la commune de Sainte-Foi, est forte et bien constituée. Elle n'a aucune trace de scrofules et n'a eu dans son enfance que (]uelques gourmes, à l'âge de

(1) Mi'ni. (le. l'Jcad. royale des scicnecs^ p. 18, année 170.3.

(2) Comptes rendus des tracoiix de la Société médic. de Toulouse, p. 83;

6 mois. Ses parents sont saias; elle est occupée à garder les moutons. Au commencement de mars 1856, elle fut prise d'une forte rhinite, accompagnée d'une violente céphalalgie, qui dura une douzaine de jours et pendant laquelle elle rendait quelques gouttes de sang. Elle mouchait abondamment, mais je n'ai pu savoir de quelle nature étaient les mucosités rendues. Tout à coup en se mouchant, en toussant, elle sent et ses parents voient se former une bosse sur le milieu du front; elle accuse en même temps une vive douleur; la plus légère pression la fait disparaître, mais elle reparait en s'agrandissant toujours, jusqu'à ce qu'un jour l'enflure s'étendit, non sans de grandes douleurs, jusqu'à la paroi inférieure de l'orbite et jusqu'aux oreilles.

C'est dans cet état qu'elle me fut amenée dans le milieu d'avril ; la peau était tendue, luisante, emphysémateuse. D'après les renseignements obtenus je soupçonnai, sans en avoir jamais entendu parler, une perforation du coronal, qui seule pouvait me donner le mot de cet emphysème. Je prescrivis une compression graduée avec ordre de ramener l'enfant dès que le gonflement serait diminué de manière à reconnaître la perforation soupçonnée. Quelques jours après, je pus parfaitement constater sur la ligne médiane, au beau milieu du front, une ouvertui e arrondie semblable à celle que pourrait faire une balle de pistolet d'arçon. Le doigt y refoulait le tégument du front, qui avait sa couleur normale.

La première indication était de s'opposer au retour de l'emphysème, en oblitérant autant que possible cette ouverture. Pour cela, j'enveloppai une pièce de cuivre de ciuq centimes dans un morceau de linge, et, au moyen d'un ruban, je comprimai la peau du front sur cette ouverture. Je fis tousser, moucher la petite malade, et je ne vis plus apparaître le mouvement alternatif de sortie et de rentrée de l'air suivant les phases de la respiration. La peau ne pouvait plus se gonfler; ne voyant pas la moindre trace de cachexie, je ne prescrivis rien à l'intérieur. Au bout de six semaines l'ouverture s'était oblitérée, il n'existait plus qu'une légère dépression qui a disparu au moment oià je rédige cette observation.

Si nous n'avons pas placé les deux observations au nombre (le celles qui font la base de ce travail c'est quelles en diffèrent : la première, par le liquide que contenait la tumeur g-azeuse ; la seconde, par l'absence d'altération des os sous-jacents, et enfin toutes deux parleur g-uéi^ison rapide et facile sous l'influence des moyens thérapeutiques les plus simples. Si cepen-

dant on veut y voir des exemples de pneumatocèle du crâne, il faudra alors admettre deux variétés de cette afiéction : l'une succédant à une altération des sinus frontaux de nature inflammatoire ét amenant une perforation de leur paroi externe qui guérit facilement et vite par l'incison ou la compression; l'autre au contraire étant le résultat de l'atrophie de la paroi externe des cavités aériennes du crâne, et présentant, comme nous le verrons plus loin, de g*randes difficultés pour obtenir l'oblitération de l'ouverture qui en est le poin t de départ et une extrême tendance à se produire. Cette première variété ne mérite pas les honneurs d'une description isolée et doit, comme l'emphysème qui suit les fractures de ces cavités, être sig-nalée simplement comme une complication possible de l'ostéite et de la carie des sinus frontaux ou des cellules mastoïdiennes. Les affections dénature inflammatoire amenant la destruction de la paroi externe des sinus frontaux ne s'accompag^nent g'uère en outre de l'intég-rité du péricrâne qui est nécessaire, comme nous l'avons vu, pour qu'il y ait formation du pneumatocèle du crâne.

Nous avons déjà dit précédemment que les fractures des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux ne pouvaient non plus, à cause de la déchirure du périoste à leur niveau, et du travail de consolidation qui viendrait fermer l'issue qu'elles pourraient offrir à l'air, être considérées comme le point de départ du pneumatocèle. Pour que cette affection existe avec tous ses caractères, il faut qu'elle communique avec les cellules mastoïdiennes et les sinus frontaux par une ouverture qui ne soit le résultat d'aucun travail inflammatoire et n'ait aucune tendance à s'oblitérer.